История урологии
 Скачать 6.12 Mb.
|
Глава 15 НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ15.1. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА Почечная колика - острый болевой синдром, возникающий вследствие внезапного нарушения оттока мочи из чашечно-лоханочной системы почки в результате обструкции мочеточника. Этиология и патогенез. Наиболее часто препятствием к пассажу мочи являются камни почечной лоханки и мочеточника, поэтому типичная почечная колика служит одним из достоверных признаков уролитиаза. Однако она может возникнуть и при любой другой обтурации мочеточника: сгустками крови, слепками мочевых солей, скоплением гноя, слизи, микробов, казеозными массами при туберкулезе почек, кусочками опухоли, оболочками кист и др. Выраженный нефроптоз с перегибом мочеточника, рубцовые сужения и сдавливания его извне новообразованиями или увеличенными лимфатическими узлами также могут явиться причиной почечной колики. Механизм развития почечной колики следующий. В результате появления препятствия для оттока мочи происходит задержка ее пассажа из почечной лоханки, в то время как мочеобразование продолжается. Как следствие возникает перерастяжение мочеточника, почечной лоханки и чашечек выше места обструкции. Мышечные сокращения, переходящие в спазм чашечек, почечной лоханки и мочеточника в ответ на препятствие, еще больше повышают давление в мочевых путях, в связи с чем возникают пиеловенозные рефлюксы, начинает страдать почечная гемодинамика. Нарушается кровоснабжение в почке, развивается значительный интерстициальный отек, проявляющийся гипоксией паренхимы. Таким образом, расстройство уродинамики нарушает почечное кровообращение, страдает трофика органа. Отечная почечная ткань сдавливается внутри окружающей ее плотной фиброзной капсулой. Перерастяжение и сдавливание нервных окончаний в почке, лоханке и мочеточнике приводят к возникновению сильных приступообразных, почти всегда односторонних болей в поясничной области. Приступ почечной колики может случиться неожиданно при полном покое. Из предрасполагающих факторов, способствующих его возникновению, следует отметить физические напряжения, бег, прыжки, подвижные игры, езду по плохой, тряской дороге. Симптоматика и клиническое течение почечной колики характеризуются внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение. Возбуждение и беспокойное поведение пациентов является характерной особенностью почечной колики, и этим они отличаются от больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Иногда боль может локализоваться не в области поясницы, а в подреберье или во фланге живота. Типичная иррадиация ее - вниз по ходу мочеточника, в подвздошную и паховую области с той же стороны, по внутренней поверхности бедра, в яичко, головку полового члена у мужчин и в большие половые губы у женщин. Такая иррадиация болей связана с раздражением ветвей n. genitofemoralis. Отмечена определенная зависимость локализации и иррадиации боли при почечной колике от нахождения камня в мочевых путях. При его расположении в лоханке или прилоханочном отделе мочеточника наибольшая интенсивность боли отмечается в поясничной области и подреберье. По мере прохождения камня по мочеточнику усиливается иррадиация вниз, в половые органы, бедро, паховую область, присоединяется учащенное мочеиспускание. Чем ниже расположен камень в мочеточнике, тем более выражена дизурия. Диспептические явления в виде тошноты, рвоты, задержки стула и газов с вздутием живота нередко сопровождают приступ почечной колики и требуют проведения дифференциальной диагностики между почечной коликой и острыми заболеваниями органов брюшной полости. Температура тела чаще нормальная, однако при наличии инфекции мочевых путей возможно ее повышение.
Неожиданно начавшись, боли так же внезапно могут прекратиться вследствие изменения положения камня с частичным восстановлением оттока мочи или его отхождения в мочевой пузырь. Чаще, однако, приступ стихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая затем исчезает или вновь обостряется. В некоторых случаях приступы могут повторяться, следовать один за другим с короткими промежутками, совершенно изматывая больных. При этом клиническая картина почечной колики может меняться, что зависит от продвижения камня по мочевыводящим путям. Однако не всегда приступ почечной колики бывает типичным, что затрудняет его распознавание. Диагностика почечной колики и заболеваний, вызвавших ее, основывается на характерной клинической картине и современных методах обследования. Немаловажное значение имеет правильно собранный анамнез. Следует выяснить, были ли у больного раньше аналогичные приступы болей, проходил ли он обследования по этому поводу, наблюдалось ли ранее отхождение камней, имеются ли другие заболевания почек и мочевыводящих путей. Объективное обследование в ряде случаев позволяет прощупать увеличенную болезненную почку. При пальпации в момент приступа почечной колики отмечаются резкая болезненность в поясничной области и соответствующей половине живота и нередко умеренное напряжение мышц. Симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне приступа (симптом Пастернацкого) положительный. Весьма характерными при почечной колике являются изменения в моче. Появление кровавой, мутной мочи с наличием обильного осадка или отхождение камней во время приступа или после него подтверждают почечную колику. Гематурия может быть различной интенсивности - чаще микро- и реже макроскопической. Эритроциты в моче, как правило, оказываются неизмененными. При наличии инфекции в мочевых путях в моче могут обнаруживаться лейкоциты.
Следует иметь в виду, что даже при наличии инфекции в почке, если просвет мочеточника полностью обтурирован, состав мочи может оказаться нормальным, так как в мочевой пузырь поступает моча, выделяемая только здоровой почкой. В крови могут наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Для установления причины, вызвавшей приступ почечной колики, выполняют ультразвуковые, рентгенорадионуклидные, инструментальные, эндоскопические обследования и МРТ. Трудно переоценить значение ультразвукового исследования, которое позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, ширину паренхимы. Ультразвуковая картина при почечной колике характеризуется разной степенью выраженности расширения чашечно-лоханочной системы. Камень может быть лоцирован в лоханке, расширенном прилоханочном или предпузырном отделе мочеточника. При динамической сцинтиграфии отмечается резкое снижение или полное отсутствие функции почки на стороне колики. Исключительное значение для диагностики имеет рентгеновское обследование. Достаточно информативным оказывается обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих путей. Важно, чтобы на снимке в поле зрения попали все отделы мочевой системы, поэтому его следует делать на большой пленке (30 х 40 см). При хорошей подготовке на обзорном снимке видны четко очерченные тени почек, края пояснично-подвздошных мышц. При почечной колике на обзорной рентгенограмме в проекции предполагаемого расположения почек, мочеточников и мочевого пузыря могут быть обнаружены тени конкрементов. Интенсивность их может быть различной и зависит от химического состава камней. Рентгенонеконтрастные уратные камни встречаются до 7-10 % случаев. Экскреторная урография позволяет уточнить принадлежность определяемой на обзорном снимке тени предполагаемого конкремента к мочевыводящим путям, раздельное состояние выделительной функции каждой почки, влияние камня на анатомическое и функциональное состояние почек и мочеточников. В тех случаях, когда приступ почечной колики обусловлен другими заболеваниями мочевой системы (гидронефроз, нефроптоз, перегиб, стриктура мочеточника и др.), с помощью урографии можно установить правильный диагноз. Анатомическое состояние почек и мочеточников при экскреторной урографии может быть определено в тех случаях, когда почка функционирует и выделяет с мочой контрастное вещество. На высоте почечной колики функция почки в результате высокого давления в чашечно-лоханочной системе может временно отсутствовать (блокированная, или «немая», почка). В таких случаях наличие камня, в том числе и рентгенонегативного, а также анатомическое состояние почек и мочевых путей позволяют установить мультиспиральная КТ и МРТ.
Важное место в диагностике почечной колики, а также заболеваний, которые ее вызывают, принадлежит цистоскопии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточника и ретроградной уретеропиелографии. При цистоскопии может быть видно ущемление конкремента в интрамуральном отделе мочеточника, нередко устье бывает приподнято, края его гиперемированы, отечны. Эта отечность распространяется и на окружающую слизистую мочевого пузыря. Иногда в зияющем устье удается видеть ущемленный конкремент (рис. 16, см. цв. вклейку). В отдельных случаях из устья может выделяться слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью. Определение функции почки и мочеточников путем хромоцистоскопии (рис. 14, см. цв. вклейку) является наиболее быстрым, простым и достаточно информативным методом, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнение, проводят катетеризацию мочеточника. При этом катетер может остановиться около камня или иногда его удается провести выше. После чего делаются обзорные рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Диагноз уретеролитиаза устанавливается, если на снимках тени предполагаемого конкремента и катетера совмещаются. Несовпадение указанных теней исключает наличие конкремента в мочеточнике. В тех случаях, когда катетером камень удается продвинуть вверх в лоханку и тень его исчезает из проекции мочеточника, появляясь в области почки, а приступ почечной колики сразу проходит, диагноз уролитиаза не вызывает сомнений. Для уточнения диагноза, а также для получения информации о состоянии чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника проводят ретроградную уретеропиелографию.
Дифференциальную диагностику почечной колики чаще всего приходится проводить с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, ущемленной грыжей, перекрутом кисты яичника, внематочной беременностью. Эти острые хирургические заболевания требуют экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям, в то время как при почечной колике допустима и часто эффективна консервативная терапия. Боль при аппендиците может напоминать таковую при почечной колике в случае высокого ретроцекального и ретроперитонеального расположения червеобразного отростка. Важными дифференциально-диагностическими признаками являются характер развития и интенсивность боли. При аппендиците она чаще развивается постепенно и редко достигает такой силы, как при почечной колике. Даже в тех случаях, когда боль бывает достаточно сильной, она все-таки терпима. Больные с острым аппендицитом, как правило, лежат спокойно, в выбранной позе. Пациенты с почечной коликой чаще беспокойны, беспрерывно меняют положение тела, не находят себе места. Дизурия при остром аппендиците появляется редко, хотя при тазовом расположении червеобразного отростка она возможна. Характерным признаком острого аппендицита является тахикардия, которой почти никогда не бывает при почечной колике. Рвота при том и другом заболевании имеет место почти всегда, но при аппендиците она чаще однократная, а при почечной колике повторяется много раз на высоте продолжающихся приступов боли. Глубокая пальпация живота в правой подвздошной области при остром аппендиците вызывает отчетливую боль, определяются положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и др.) , которые при почечной колике отсутствуют. Для почечной колики характерна болезненность при поко-лачивании по поясничной области с соответствующей стороны (симптом Пас-тернацкого), что при остром аппендиците не наблюдается. Острый аппендицит, как правило, не сопровождается изменениями в анализах мочи, в то время как для почечной колики характерны эритроцит- и лейкоцитурия, ложная протеинурия.
В дифференциальной диагностике почечной колики и острой хирургической патологии органов брюшной полости используется хромоцистоскопия. При остром аппендиците функция почек не нарушена, и через 3-6 мин после внутривенного введения 3-5 мл 0,4 % раствора индигокармина из устьев мочеточников выбрасываются струйки окрашенной в синий цвет мочи (рис. 14, см. цв. вклейку). В случае почечной колики вследствие нарушения проходимости мочеточника при хромоцистоскопии на пораженной стороне выделение индигокармина резко запаздывает или отсутствует. Возможны трудности в дифференциальной диагностике почечной колики с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое значение в таких случаях имеют анамнез и клиническая картина заболевания. Прободная язва характеризуется «кинжальным» характером болей в эпигастральной области. Типичным для данного заболевания является редкая, однократная и необильная рвота или ее отсутствие в противоположность почечной колике, при которой рвота бывает почти постоянно. Началу заболевания, как правило, предшествует длительный язвенный анамнез. Больные малоподвижны, они как бы боятся изменить положение тела в постели. Брюшная стенка в подложечной области, а иногда и по всему животу напряжена, резко выражены симптомы раздражения брюшины. Наблюдается исчезновение печеночной тупости, а при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в правом поддиафрагмальном пространстве. Иногда почечную колику приходится дифференцировать с острым холециститом, желчнокаменной коликой, острым панкреатитом. Боли при холецистите и желчнокаменной колике локализуются в правом подреберье, при панкреатите чаще носят опоясывающий характер. Живот вздут, отмечается его болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Иногда удается прощупать увеличенный, болезненный желчный пузырь. Деструктивные формы холецистита и панкреатита сопровождаются картиной гнойного перитонита.
Довольно трудно бывает отличить почечную колику от непроходимости кишечника. Это объясняется тем, что в клинической картине этих заболеваний имеется немало общего: резкое вздутие живота, рвота, метеоризм, парез кишечника, задержка газов и стула. Однако при кишечной непроходимости состояние больного, обусловленное интоксикацией, более тяжелое. Боли при непроходимости кишечника носят схваткообразный характер, в отдельных случаях через брюшные покровы видна его перистальтика, чего не наблюдается при почечной колике. Клиническая картина ущемленной пупочной или паховой грыжи может быть сходной с таковой при почечной колике. Установить диагноз помогает тщательно собранный анамнез, так как в большинстве случаев больные знают о существовании у них грыжи. Пальпаторное исследование передней брюшной стенки пупочной области и паховых колец позволяет обнаружить ущемившийся напряженный, болезненный грыжевой мешок. В настоящее время основными методами дифференциальной диагностики почечной колики и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости являются лучевые методы исследования (УЗИ, обзорная и экскреторная урография, мультиспиральная КТ с контрастированием) МРТ и хромоцисто-скопия, позволяющие в подавляющем большинстве случаев установить правильный диагноз. Лечение. Купирование почечной колики следует начинать с тепловых процедур. К ним относятся: грелка, горячая ванна (температура воды 38-40 °С). Тепловые воздействия интенсифицируют кожное дыхание, крово- и лимфообращение. Содружественная реакция гладких мышц, сосудов кожи и внутренних органов особенно четко проявляется при местных тепловых гидропроцедурах (например, при согревании поясничной области одновременно расширяются кожные сосуды, сосуды почек, расслабляются гладкие мышцы мочеточника).
Тепловые процедуры комбинируют с нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак по 50-75 мг внутримышечно, кеторолак по 10-30 мг внутримышечно), спазмолитиками (баралгин, спазган, но-шпа) и растительными препаратами (цистон, цистенал, фитолизин), которые позволяют хорошо купировать почечную колику. Хлорэтиловая и внутрикожная новокаиновая блокады. Действие парентерально вводимых лекарств (исключая внутривенные инъекции) начинает проявляться лишь через 20-40 мин, поэтому весьма рационально одновременно провести быстро проявляющие свои свойства хлорэтиловую или внутрикожную новокаиновую блокаду. Особого внимания заслуживает паравертебральная хлорэтиловая блокада, которая является хорошим пособием в ургентной помощи как обезболивающее средство, так и в качестве дифференциально-диагностического теста для отличия почечной колики от острых хирургических заболеваний брюшной полости. Обезболивающий эффект хлорэтилового орошения объясняется воздействием термического фактора на вегетативные образования кожи (сосуды, рецепторы, потовые железы, сосочковые гладкие мышцы и т. п.) в зоне Захарьина-Геда, имеющие ту же сегментарную вегетативную симпатическую иннервацию, что и взаимосвязанные с кожными покровами соответствующие внутренние органы. Как известно, симпатическая иннервация почки и мочеточника относится к X-XI-XII грудным и I поясничному сегментам спинного мозга, проецируясь на кожные покровы зоной от соответствующих позвонков кпереди через реберно-подвздошный промежуток на переднюю брюшную стенку. В тех случаях, когда почечная колика не купируется, проводится новокаи-новая блокада семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин (блокада по Лорин-Эпштейну), что особенно эффективно при локализации камня в нижней трети мочеточника.
|