История урологии
 Скачать 6.12 Mb.
|
|
Рис. 15.8. Антеградная пиелоуретерограмма справа.
Экстравазация контрастного вещества (стрелка) в результате повреждения прилоханочного отдела мочеточника поврежденного мочеточника не выделяется. Катетеризация мочеточника позволяет установить степень и локализацию его повреждения. При УЗИ выявляют гидроуретеро-нефроз при перевязке мочеточника или наличие жидкости (мочи) в па-ранефральной клетчатке и брюшной полости. Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием для выполнения неотложной экскреторной урографии или КТ с внутривенным контрастированием, а при необходимости - ретроградной уретеропиело графии. Характерным признаком пересечения или краевого повреждения мочеточника является экстравазация рентгено-контрастного вещества (рис. 15.8), а при перевязке - отсутствие его выделения. Лечение повреждений мочеточников зависит от их вида, локализации и времени, прошедшего с момента травмы. При открытых травмах требуются отведение мочи путем пункционной нефростомии и дренирование мочевого затека. После заживления раны выполняют операцию по восстановлению проходимости мочеточника. Краевые повреждения мочеточника, произошедшие в результате эндоурологических операций, после установления стента закрываются самостоятельно. Ятрогенные повреждения мочеточника, диагностируемые во время операции, подлежат немедленной коррекции, которая зависит от вида повреждения. Краевой дефект мочеточника ушивают узловыми викриловыми швами, при более обширных дефектах или перевязке мочеточника выполняют резекцию его измененных участков с уретероуретероили уретероцистоанас-томозом. Если ятрогенное повреждение мочеточника не замечено во время операции, исходом его могут быть мочевой затек, перитонит, рубцовые сужения и мочеточниково-влагалищные свищи. В таких случаях, и особенно при развитии постренальной анурии, показана чрескожная пункционная не-фростомия с дренированием мочевых затеков. В дальнейшем, в зависимости от протяженности и локализации сужений или облитераций мочеточника, выполняют реконструктивно-восстановительные операции: уретероурете-роанастомоз, уретероцистоанастомоз (рис. 52, 53, см. цв. вклейку), а при протяженных или двусторонних сужениях - кишечную пластику мочеточников (рис. 54, 55, см. цв. вклейку).
15.7.3. Повреждения мочевого пузыря Повреждения мочевого пузыря относятся к тяжелым травмам живота и таза. Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с травмами других органов и опасными осложнениями, обусловленными затеком мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Классификация. Повреждения мочевого пузыря делят на закрытые и открытые, изолированые и сочетанные. Они могут быть непроникающими и проникающими, когда повреждаются все слои стенки мочевого пузыря и моча выделяется за его пределы. В мирное время преобладают закрытые травмы мочевого пузыря. Они могут быть внутрибрюшинными, внебрюшинными и комбинированными, когда имеет место одновременный внутри- и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Эпидемиология. Частота повреждений мочевого пузыря при закрытой травме живота составляет от 3 до 16 %. В большинстве случаев наблюдаются внебрю-шинные разрывы органа. Этиология и патогенез. Закрытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев (70-80 %) являются следствием переломов костей таза. При таком механизме травмы превалируют внебрюшинные разрывы, которые происходят в результате внезапного перемещения пузырно-простатических и боковых связок мочевого пузыря. Резкое натяжение плотных анатомических образований, какими являются его связки, приводит к разрыву более податливой мягко-эластической стенки мочевого пузыря. Возможно также прямое повреждение его стенки сместившимися костными фрагментами. Внутрибрю-шинные повреждения имеют иной механизм развития. Разрыв происходит в результате гидродинамического удара по стенке переполненного мочевого пузыря. Такое повреждение происходит даже при минимальном травматическом воздействии на низ живота (внезапный удар) при расслабленной передней брюшной стенке.
Повреждения мочевого пузыря, как и мочеточников, нередко носят ятро-генный характер. Особенно часто его ранения происходят при акушерско-ги-некологических операциях. Симптоматика и клиническое течение. Для повреждений мочевого пузыря характерны болевые ощущения в нижних отделах живота, которые особенно выражены при переломах костей таза. Яркая симптоматика костной травмы, особенно с развитием шокового состояния, маскирует проявления внутритазо-вых органных повреждений, в том числе повреждений мочевого пузыря. Следует помнить, что у больных с переломами костей таза чаще всего происходят разрывы мочевого пузыря и/или мембранозного отдела уретры. Эти травмы следует в первую очередь исключить при обследовании такого рода пострадавших. Клиника острого живота служит основным проявлением внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Наличие большого количества мочи в брюшной полости вызывает характерный симптом «ваньки-встаньки» . Попытка уложить пострадавшего приводит к резкому усилению болей по всему животу, что связано с раздражением большого количества нервных окончаний из-за перемещения жидкости в верхние отделы брюшной полости. В результате он стремится принять вертикальное положение. Проникающие разрывы мочевого пузыря всегда сопровождаются расстройствами мочеиспускания, выраженность которых напрямую связана со степенью образовавшегося дефекта. Несмотря на учащенные настоятельные позывы, самостоятельное мочеиспускание невозможно. Попытка помочиться приводит к перемещению мочи за пределы органа, сопровождается резким усилением болей и отсутствием или минимальным выделением ее с примесью крови по мочеиспускательному каналу. При позднем обращении и не распознанных вовремя повреждениях развиваются тяжелые септические осложнения: при внебрюшинном повреждении - флегмона таза, а при внутрибрюшинном - разлитой мочевой перитонит.
Диагностика. Сбор анамнеза позволяет установить характер травмы (наезд транспорта, падение с высоты, сильный удар в область живота). Состояние больного тяжелое, пальпаторно определяются болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При внутрибрюшинном разрыве определяются выраженные симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Ректальное пальцевое исследование позволяет исключить разрывы прямой кишки, выявить ее пастозность и нависание передней стенки, обусловленные затеком мочи. Женщинам необходимо провести влагалищное исследование. УЗИ при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости при плохой визуализации недостаточно наполненного мочевого пузыря. Внебрюшинный разрыв характеризуется деформацией стенки мочевого пузыря и наличием жидкости за его пределами. Катетеризация мочевого пузыря и проведение ретроградной цистографии - один из основных и наиболее достоверный метод диагностики разрывов мочевого пузыря. Предварительно следует убедиться в отсутствии травмы уретры, так как при этом проводить по ней инструменты противопоказано. Признаками повреждения мочевого пузыря при его катетеризации являются: ■ отсутствие или малое количество мочи в мочевом пузыре больного, который длительное время не мочился; ■ выделение большого количества мочи с примесью крови, превышающее максимальную емкость мочевого пузыря (иногда 1 л и более); ■ содержание в выпущенной жидкости, которая представляет собой смесь мочи и экссудата, большого количество белка (до 80 г/л); ■ несоответствие объема вводимой и выводимой по катетеру жидкости (симптом Зельдовича). Катетеризацию мочевого пузыря выполняют на рентгеновском столе, чтобы после оценки ее результатов сразу перейти к ретроградной цистографии. Перед ее началом производится обзорная рентгенография тазовой области, что позволяет определить характер и степень костных повреждений. Особенности выполнения ретроградной цистографии следующие:
■ высокая концентрация вводимого контрастного вещества во избежание потери информации в результате растворения его в большом количестве  Рис. 15.9. Ретроградная цистограмма. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря жидкости, содержащейся в брюшной полости; ■ тугое наполнение мочевого пузыря с введением не менее 300 мл рентге-ноконтрастного вещества; ■ оценка объема выведенного контрастного вещества. Рентгенограммы выполняют в следующей последовательности: в прямой, полубоковой (латеропозиции) проекции, после пальпации области мочевого пузыря и после его опорожнения. Признаками проникающего вне-брюшинного разрыва мочевого пузы- ря являются деформация его стенок и затеки рентгеноконтрастного вещества за его пределы (рис. 15.9). При внутрибрюшинных разрывах бесформенные затеки контрастного вещества определяются в брюшной полости. Экскреторная урография при повреждениях мочевого пузыря малоинформативна из-за недостаточного контрастирования мочевого пузыря на нисходящей цистограмме, однако в ряде случаев ее целесообразно выполнить, чтобы исключить повреждение почек и верхних мочевых путей. Достоверную информацию можно получить с помощью КТ, особенно при ретроградном контрастировании мочевого пузыря. Цистоскопия при разрывах мочевого пузыря из-за его недостаточного заполнения, болевого синдрома и гематурии малоинформативна.  Рис. 15.10. Способы дренирования клетчатки малого таза через надлобковую рану (1), запирательное отверстие (2) и промежность (3) Лечение. При непроникающих разрывах мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер на 3-5 дней, назначают гемостатическую и антибактериальную терапию. Проникающие разрывы требуют экстренного оперативного вмешательства. Выполняют ушивание имеющихся дефектов мочевого пузыря двухрядным непрерывно-узловым викриловым швом, широко дренируют мочевые затеки в полости малого таза, а при внутрибрюшинном разрыве - санируют брюшную полость и дренируют ее, если с момента травмы прошло меньше 12 ч. Если с момента травмы прошло более 12 ч и имеет место мочевой перитонит, целесообразно выполнить экстраперитонизацию мочевого пузыря, чтобы отделить ушитую рану мочевого пузыря от брюшной полости. Дренирование малого таза осуществляют через надлобковую рану, запира-тельное отверстие по Мак-Уортер-Буяльскому и промежность (рис. 15.10). Операцию заканчивают эпицистостомией, которая является универсальным и наиболее надежным методом отведения мочи. Дренирование уретральным катетером возможно, если с момента травмы прошло не более суток и будет обеспечено квалифицированное послеоперационное наблюдение. Более оправдан данный вид дренирования мочевого пузыря у женщин.
15.7.4. Повреждения мочеиспускательного канала Вследствие анатомического строения уретры в клинической практике в основном встречается повреждение мочеиспускательного канала у мужчин. В последнее время в связи с широким внедрением эндоурологических вмешательств участились ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала. Этиология и патогенез. Теоретически может быть поврежден любой отдел мочеиспускательного канала. На практике в основном встречаются повреждения двух его отделов: промежностного - при прямом ударе и мембранозного - при переломе костей таза. Передняя уретра (висячий, промежностный и бульбозный отдел) чаще повреждается при прямом травматическом воздействии: падение промежностью на твердые предметы (край скамейки, забора, крышки колодезного люка, раму велосипеда), задние отделы (мембранозный и простатический) - вследствие перелома костей таза. Именно поэтому разрывы передней уретры носят, как правило, изолированный характер при относительно удовлетворительном состоянии пострадавшего. Повреждения задней уретры при переломах костей таза нередко сочетаются с разрывами других расположенных рядом органов (мочевой пузырь, прямая кишка) и сопровождаются тяжелым, часто шоковым состоянием пациента. Как правило, при переломе костей таза повреждается мембранозный (перепончатый) отдел уретры. Этот отдел не закрыт кавернозными телами и состоит только из слизистого и подслизистого слоя, окруженного соединительной тканью и связочным аппаратом таза. Перелом переднего тазового полукольца сопровождается резким растяжением и отрывом его связок с разрывом плохо защищенного мембранозного отдела уретры. В ряде случаев происходит повреждение смещенными костными фрагментами. Повреждения мочеиспускательного канала у женщин встречаются редко. Их причинами являются переломы костей таза, бытовая травма, половой акт, осложненные роды.
Классификация. Различают открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала. В зависимости от локализации выделяют повреждения переднего или заднего отдела уретры. Клинико-анатомическая классификация: Непроникающие разрывы (надрывы части стенки уретры): внутренний (со стороны слизистой оболочки); наружный (со стороны фиброзной оболочки). Проникающие разрывы: полный (циркулярный); неполный (разрыв одной из его стенок). Такое разделение очень важно для определения лечебной тактики, так как при непроникающих разрывах проводят консервативную терапию, а при проникающих - оперативное лечение. Симптоматика и клиническое течение. Пострадавшие жалуются на боли в промежности, внизу живота, в половом члене, резко усиливающиеся при попытках к мочеиспусканию. Боли особенно выражены и носят многофакторный характер при переломах костей таза и сочетанном повреждении внутритазовых органов. Характерным симптомом повреждения уретры является уретроррагия (истечение крови из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания). При непроникающих разрывах, когда акт мочеиспускания сохранен, уретрор-рагия сочетается с инициальной гематурией. Мочеиспускание невозможно при полных проникающих разрывах уретры. Задержка мочи сопровождается сильными позывами, попытки помочиться - безуспешны, при этом моча изливается в парауретральные ткани и окружающие клетчаточные пространства. В последующем развивается мочевой затек, а при его инфицировании - мочевая флегмона и уросепсис. Диагностика. Общее состояние пациента при изолированных повреждениях страдает мало. На первый план выходят местные проявления: боли в области поврежденного отдела уретры, уретроррагия и нарушение мочеиспускания. При осмотре отмечаются кровоподтеки, синюшность кожи промежности, мошонки и полового члена, отек окружающих уретру тканей. В области наружного отверстия мочеиспускательного канала - запекшаяся кровь. Тяжелое состояние пострадавших наблюдается при разрывах уретры, связанных с переломами костей таза и сочетанном повреждении внутритазовых органов. У многих пациентов развивается шоковое состояние. Они бледны, адинамичны, неадекватны, отмечаются частый пульс и гипотония.
Рентгенография устанавливает локализацию и степень выраженности переломов костей таза. Ретроградная уретрография является основным методом диагностики разрывов уретры. Она позволяет определить локализацию и степень повреждения мочеиспускательного канала. При проникающих травмах рентге-ноконтрастное вещество обнаруживается за пределами уретры в виде бесформенных затеков (рис. 15.11). Если разрыв ее полный, экстравазация более выражена, при этом отсутствует контрастирование мочеиспускательного канала  Рис. 15.11. Ретроградная уретрограмма. Затек рентгеноконтрастного вещества в результате разрыва мембранозного отдела уретры (стрелка) проксимальнее места повреждения и контрастное вещество не поступает в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря с целью диагностики разрыва уретры малоинформативна, может привести к инфицированию и переводу непроникающего разрыва в проникающий. Лечение. Тактика лечения разрывов уретры зависит от тяжести состояния пострадавших, степени повреждения и времени, прошедшего с момента травмы. Консервативное лечение проводится при непроникающих разрывах и состоит в назначении обезболивающих препаратов, ге-мостатической и антибактериальной терапии. Проникающие разрывы служат показанием к экстренному оперативному вмешательству. Во всех случаях необходимо отвести мочу путем эпи-цистостомии и провести дренирование парауретральных мочевых затеков. Операция может быть расширена за счет выполнения первичного шва уретры. Подобная тактика возможна при следующих условиях: 1) если с момента травмы прошло не более 12 ч; общее состояние пострадавшего стабильное (шок отсутствует); имеется квалифицированная бригада урологов с опытом проведения операций на мочеиспускательном канале. Операция заключается в перинеотомии, ревизии и санации раны, освежении и мобилизации концов поврежденной уретры и формировании уретро-уретроанастомоза на катетере, введенном в полость мочевого пузыря (лучше на двухходовой дренажной системе).
Осложнениями разрывов уретры являются стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала. Они развиваются у всех пациентов с проникающими ранениями, за исключением тех, которым был выполнен первичный шов уретры. 15.7.5. Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала Стриктурой уретры называется сужение ее просвета в результате замещения стенки мочеиспускательного канала рубцовой тканью. Облитерацией считается полное замещение участка уретры рубцовой тканью. Стриктуры и облитерации уретры ввиду своей распространенности, наличия мочевых свищей, склонности к быстрому рецидивированию и высокой  Рис. 15.12. Ретроградная уретрограмма. Стриктура промежностного отдела уретры (стрелка) частоте развития эректильной дисфункции являются сложной медицинской и социальной проблемой. Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобретенные сужения уретры. Последние встречаются значительно чаще. По причине образования их подразделяют на: поствоспалительные, химические и посттравматические. Поствоспалительные преобладали до начала внедрения антибиотикотерапии. Они чаще локализуются в передней уретре и, как правило, бывают не единичными. В настоящее время в большинстве случаев встречаются посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала. Симптоматика и клиническое течение. Основное проявление стриктур мочеиспускательного канала - затрудненное мочеиспускание. Напор струи мочи по мере развития заболевания и увеличения степени сужения просвета уретры уменьшается. При стриктурах, располагающихся в задних отделах уретры, струя мочи слабая, отвесно ниспадает, время мочеиспускания удлиняется. Характерный симптом сужений передних отделов - разбрызгивание струи мочи. При облитерации уретры самостоятельное мочеиспускание невозможно, у больного для отведения мочи имеется постоянный надлобковый мочепузыр-ный свищ, в котором установлен катетер Фолея или Пеццера.
Диагноз устанавливают на основании уретрографии (рис. 15.12) и уретроскопии (рис. 3, см. цв. вклейку). С помощью этих исследований определяют ло- кализацию, протяженность и степень выраженности сужения. Ретроградная уретрография в сочетании с ан-теградной цистоуретрографией позволяет оценить размеры облитериро-ванного участка уретры (рис. 15.13). Дифференциальную диагностику сужений мочеиспускательного канала у мужчин следует проводить с заболеваниями, которые также характеризуются затрудненным мочеиспусканием, - доброкачественной гиперплазией, склерозом, раком предстательной железы, аномалиями, камнями, опухолями уретры. Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное  Рис. 15.13. Ретроградная уретрограмма с антеградной цистоуретрограммой. Дефект контрастного вещества в результате облитерации мембранозного отдела уретры (стрелка) заключается в бужировании уретры. Этот метод применяется с давних времен. Он является паллиативным и показан при коротких (не более 1 см) сужениях. Бужирование заключается в насильственном проведении специально разработанных для этой цели жестких инструментов, которые называются бужами, через рубцово-суженные участки мочеиспускательного канала. Бужи имеют возрастающую величину (диаметр) и могут быть эластическими и металлическими (см. гл. 4, рис. 4.42) Чтобы буж проходил легче, а болевые ощущения снизились, в уретру вводят специальный гель с анестетиком и антисептиком (инс-тиллагель, катеджель). В ряде случаев применяют наркоз. Бужирование уретры требует осторожности, так как выполняется вслепую, и может сопровождаться рядом осложнений: разрывами неизмененной стенки, образованием ложного хода, уретроррагией, уретральной лихорадкой и развитием эпидидимита и орхита. Бужирование дополняют назначением противовоспалительных и рассасывающих препаратов.
Хирургическое лечение. Плановую операцию по восстановлению проходимости мочеиспускательного канала больным с посттравматическими стриктурами и облитерациями уретры производят через 4-6 мес после устранения мочевых затеков, перифокального воспаления и консолидации переломов костей таза. Операцию выполняют эндоскопическим или открытым способом. Эндоскопическая операция заключается во внутренней оптической (под контролем зрения) уретротомии (рис. 4, см. цв. вклейку) и реканализации уретры. Ее применяют при непротяженных (до 2 см), в том числе множественных сужениях мочеиспускательного канала. Она является паллиативным вмешательством, так как рубцо- вая ткань полностью не удаляется. С целью профилактики рецидивов после эндоскопического рассечения стриктуры в уретру устанавливают специальный эндопротез (стент). Он представляет собой пружинку, которая, плотно прилегая к стенкам уретры, не позволяет рубцовой ткани сузить ее просвет (рис. 15.14). Радикальным методом лечения сужений и облитераций является резекция уретры. Операция заключается в полном иссечении рубцовой ткани и сшивании мобилизованных неизмененных ее концов. Эта операция легко выполнима при локализации сужения в переднем (промежностном) отделе мочеиспускательного канала (резекция уретры по Хольцову). Значительно сложнее произвести резекцию за-  Рис. 15.14. Обзорная рентгенограмма. Эндопротез (стент) уретры (стрелка) дней уретры, для чего используются специальный инструментарий и техника операции. При более протяженных сужениях производят кожную или буккальную (участком слизистой щеки) пластику уретры. Прогноз при своевременно выполненном радикальном оперативном лечении благоприятный. Больные с сужениями мочеиспукательного канала должны находиться под постоянным наблюдением уролога в связи с высоким риском рецидивирования стриктур. У половины больных с посттравматической облитерацией задней уретры и после операций по восстановлению ее проходимости развивается эректильная дисфункция.
15.7.6. Повреждения наружных мужских половых органов Повреждения мужских наружных половых органов могут быть открытыми и закрытыми. Открытые чаще наблюдаются в военное время или возникают в результате укуса животных (рис. 82, см. цв. вклейку) или колото-резаных ран. Травматическая ампутация половых органов бывает следствием случайных травм либо преднамеренных увечий. Причинами закрытых повреждений являются удары, наносимые в данную область, падения на промежность и половые эксцессы. Закрытые повреждения полового члена делятся на ушибы, разрывы белочной оболочки, вывихи и ущемления его давящими кольцевидными предметами. Наиболее часто наблюдается разрыв плотной белочной оболочки эрегированного пениса, который происходит в результате форсированного полового акта. Характерный хруст и сильные болевые ощущения, возникающие при этом, привели к тому, что данный вид травмы называют переломом полового члена. Выраженное кровотечение из кавернозных тел сопровождается образованием обширных подкожных гематом и в сочетании с дефектом белочной оболочки приводит к искривлению органа (рис. 83, см. цв. вклейку). Лечение оперативное и заключается в эвакуации гематомы и ушивании разрыва белочной оболочки викриловыми лигатурами. Больные должны находиться под наблюдением уролога в связи с риском фиброзных изменений в кавернозных телах, искривлением полового члена и ослаблением эрекции. Закрытая травма органов мошонки развивается в результате прямого травматического воздействия на них: удара ногой, мячом, падения на раму велосипеда, падения с высоты. Возникают сильная боль, отечность тканей с образованием гематомы. Разрыв тестикулярной капсулы становится причиной кровоизлияния в оболочки яичка (гематоцеле), вызывая резкое увеличение мошонки и изменение ее цвета. Иногда травма мошонки может привести к вывиху яичка или его смещению под кожу рядом расположенных областей. Наиболее опасен пе-рекрут яичка, так как наступающая при этом окклюзия питающих его сосудов приводит к быстрому некрозу органа.
Подкожная гематома и гематоцеле делают отрицательным симптом диа-фаноскопии. УЗИ позволяет визуализировать интратестикулярные гематомы, фрагментацию яичек и протрузии паренхимы через дефекты белочной оболочки. Хирургическое лечение показано при разрывах белочной оболочки, образовании больших гематом и перекруте яичка. Операция заключается в эвакуации гематомы, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей и участков паренхимы, ушивании белочной оболочки яичка и дренировании полости мошонки. При перекруте яичко разворачивают в обратную сторону и фиксируют его в правильном положении. Орхэктомия показана только при нежизнеспособности органа в результате перекрута и ишемии сосудистой ножки или размозже-ния яичка. 15.7.7. Инородные тела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря Этиология и патогенез. Инородные тела уретры и мочевого пузыря встречаются нечасто. Их следует расценивать как один из видов травматического повреждения данных органов, во-первых, потому, что в ряде случаев они попадают туда в результате травмы, а во-вторых, потому, что, находясь в просвете мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, оказывают постоянное повреждающее действие. В мочеиспускательном канале они обнаруживаются крайне редко и только у мужчин, а в мочевой пузырь через уретру чаще попадают у женщин. Инородные тела могут попадать в мочевыводящие пути в результате: ■ травм мочевого пузыря (костные фрагменты, отломки ранящих предметов, пули и др.); ■ введения инородных тел самими пациентами: детьми, лицами с психическими расстройствами, при самокатетеризации или мастурбации (карандаши, стеклянные палочки, шпильки, бусинки, термометры и др.). ■ инструментальных вмешательств и операций на уретре и мочевом пузыре (марлевые шарики, салфетки, оборвавшиеся части бужей, катетеров, мо-чепузырных дренажей, экстракторов камней и др.).
Симптоматика и клиническое течение зависят от величины, формы, конфигурации и давности нахождения предметов в мочевыводящих путях. Пациентов беспокоят боли в мочеиспускательном канале и надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче. Со временем инородные тела инфицируются и становятся причинами уретрита или цистита. Диагностика. В анализах отмечаются лейкоцитурия и гематурия. Диагноз устанавливают на основании сонографии, обзорной и экскреторной урогра-фии, ретроградной уретро- и цистографии, КТ и МРТ. Уретроцистоскопия позволяет окончательно убедиться в наличии, месте расположения и характере предмета, находящегося в нижних мочевых путях. Лечение. Все инородные тела подлежат удалению или эндоскопически, или путем открытой операции. Условиями для извлечения инородного предмета в процессе уретроцистоскопии являются его размеры и форма, позволяющие пройти по мочеиспускательному каналу, или возможность фрагментирова-ния до соответствующих размеров. Открытая операция заключается в уретро-или цистотомии с извлечением инородного тела и дренированием мочевого пузыря. Контрольные вопросы 1. Каковы причины почечной колики и механизм ее развития? 2. Как проводится дифференциальная диагностика почечной колики и острых хирургических заболеваний брюшной полости? 3. Как купировать почечную колику? 4. Перечислите виды гематурии. В чем ее отличие от уретроррагии? 5. Каков алгоритм обследования больного с макрогематурией? 6. Течение каких заболеваний наиболее часто осложняется острой задержкой мочеиспускания? 7. Как отличить анурию от острой задержки мочеиспускания? 8. Перечислите виды анурии. 9. Как проводится дифференциальная диагностика постренальной анурии? 10. Как проводится дифференциальная диагностика перекрута яичка и острого орхита?
11. Каковы этиология и патогенез приапизма? 12. Каковы механизмы повреждения почек? 13. Как классифицируют травмы почек? 14. Каково значение рентгенологических методов в диагностике повреждений почек? 15. Что является показанием к оперативному лечению при разрывах почек? 16. Что подразумевается под ятрогенными повреждениями мочеточников? 17. Приведите классификацию разрывов мочевого пузыря. 18. Охарактеризуйте симптом Зельдовича. 19. Каков основной метод диагностики проникающих разрывов мочевого пузыря? 20. Какие отделы мочеиспускательного канала и при каком механизме травмы повреждаются наиболее часто? 21. Какие методы лечения повреждений и посттравматических стриктур уретры применяются в настоящее время? Клиническая задача 1 Больной, 28 лет, доставлен в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на сильные приступообразные боли в правой поясничной области с иррадиацией вниз, в паховую область, правую половину мошонки, по внутренней поверхности бедра. Приступы сопровождаются учащенным мочеиспусканием, тошнотой, была неоднократная рвота. Боли начались три часа назад после езды по тряской дороге на мотоцикле. Дважды в течение последних шести месяцев отмечал подобные приступы, которые не были столь интенсивны и прошли после приема но-шпы. При осмотре ведет себя беспокойно, буквально мечется по приемному покою, не находя себе места от боли. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Положительный симптом Пастернацкого. Общий анализ крови и мочи нормальные. Установите предварительный и дифференциальный диагноз. Каков план обследования для установки окончательного диагноза? Как купировать приступ? Выберите тактику дальнейшего лечения.
Клиническая задача 2 Больной, 50 лет, поступил в клинику урологии в экстренном порядке с жалобами на выделение мочи, окрашенной кровью, со сгустками червеобразной формы, боли в правой поясничной области распирающего характера. Из анамнеза известно, что эпизоды гематурии отмечались трижды в течение последних 6 месяцев. Боли в пояснице справа появились около 3 месяцев назад и расценивались как проявления остеохондроза. Лечился амбулаторно. При УЗИ почек выявлены расширения чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника справа. В лабораторных анализах: анализ крови (гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,2 х 1012, лейкоциты 8,0 х 109), биохимия крови (мочевина 12 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/л), анализ мочи (эритроциты покрывают все поля зрения). Выполнена экскреторная урография. Тени контрастных конкрементов не определяются, функция левой почки не нарушена. Справа замедление выделения контрастного вещества, расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника до средней трети, где определяется дефект наполнения. Установите предварительный диагноз. Выберите тактику дообследования и лечения больного. Клиническая задача 3 Больной, 68 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания при сильном позыве, распирающие боли внизу живота. Вышеуказанные жалобы появились внезапно, 6 часов назад. Из анамнеза известно, что больного в течение двух лет беспокоят частое, затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи. В последнее время периодически отмечает примесь крови в моче, боли внизу живота, «закладывание» струи мочи при перемене положения тела. В анализе мочи эритроциты покрывают все поля зрения. По данным УЗИ, лоциру-ются увеличенная предстательная железа и округлое гиперэхогенное образование с акустической тенью в проекции простатического отдела уретры 0,8 х 1,2 см. На обзорной рентгенограмме мочевых путей в области лонного сочленения определяется овальная контрастная тень тех же размеров, как и на сонограмме.
Установите диагноз и выберите тактику лечения. Клиническая задача 4 Больной, 17 лет, доставлен в стационар через 4 часа после травмы - падения с высоты на край ящика левой половиной туловища. Жалуется на боли в левой половине поясницы и живота, слабость, наличие крови в моче. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 110 уд/мин, АД = 90/65 мм рт. ст. В области левого подреберья пальпируется болезненное образование, нижний край которого определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Каков предварительный диагноз? Какими методами можно его уточнить? Какую лечебную тактику выбрать? Клиническая задача 5 Больной, 43 лет, доставлен в приемный покой после того, как был избит на улице. При осмотре отмечается множество ушибов и ссадин в нижней части живота. Объективное исследование затруднено из-за того, что при попытке уложить больного он из-за резкого усиления боли вновь принимает вертикальное положение. При пальпации - резкая болезненность и симптомы: раздражения брюшины по всему животу. Позывы к мочеиспусканию учащены. При попытках помочиться отмечается выделение капель мочи с кровью. Каков предварительный диагноз и что следует выполнить для его уточнения? Какой будет лечебная тактика? Клиническая задача 6 Больной, 28 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При расспросе стало известно, что 4 часа назад во дворе наступил на полуоткрытую крышку колодезного люка, провалившись одной ногой в колодец, получил удар в промежность ребром развернувшейся крышки. После чего появились сильная боль и обильное выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, которое со временем уменьшилось. Попытки помочиться оказались безуспешными. Обратился за медицинской помощью. При осмотре имеется гематома и припухлость в области промежности, запекшаяся кровь в области наружного отверстия уретры.
Установите диагноз. Какова тактика обследования и лечения?  Рис. 15.15. Ретроградная уретрограмма больного 22 лет Клиническая задача 7 Больной, 22 года, поступил в плановом порядке с жалобами на затрудненное мочеиспускание, слабый напор струи мочи. Ухудшение мочеиспускания отмечает в течение 6 месяцев после травмы промежности (упал на раму велосипеда), после чего наблюдалось кровотечение из наружного отверстия уретры. Больному выполнена ретроградная уретрография (рис. 15.15). Что определяется на уретрограм-ме? Установите диагноз и выберите тактику лечения. |