СОП МОЧА. Моча.СОП.текст. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи
 Скачать 123.35 Kb.
|
|
Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Анонс Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Анонс Мы подготовили подборку полезных материалов, посвященных общему анализу мочи, а также оценке ее цитокинового профиля при ряде заболеваний мочеполовой системы. Авторы пособия описали традиционные и современные подходы к исследованию мочи, рассказали о влиянии автоматизации на процесс лабораторной диагностики, назвали основные причины несовпадения результатов тест-полосок и микроскопии. Инструкции, алгоритмы исследований, сравнительные таблицы по дифференциальной диагностике прилагаются. Автор-составитель: Елена Владимирова, шеф-редактор журнала «Справочник заведующего КДЛ» Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Содержание Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Содержание Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Диагностика гематурии и гемоглобинурии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Протеинурия и белковые образования мочи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Соответствие крови и лейкоцитов мочи при анализе на тест-полосках и при микроскопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Удельный вес и осмолярность мочи. Характеристика и клиникодиагностическое значение показателей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Цитокиновый профиль мочи в диагностике поражения почечной ткани при пиелонефритах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Диагностическое значение цитокинов мочи в процессе дренирования больных с обструктивнойуропатией . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Диагностика гематурии и гемоглобинурии Дмитрий Юрьевич Соснин профессор кафедры факультетской терапии № 2, профессиональной патологии и клинической лабораторной диагностики, д. м. н., Дарья Александровна Алексеева студентка медико-профилактического факультета, Ульвия Этибаровна Нариманова студентка медико-профилактического факультета, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава В статье охарактеризованы традиционные и современные подходы к выполнению общего анализа мочи. Описаны проблемы, возникающие при оценке гематурии, гемоглобинурии и пигментурии, а также особенности дифференциальной диагностики этих состояний. Освещается значение определения активности ферментов сыворотки крови при дифференциальной диагностике гемоглобинурии и миоглобинурии. Общий анализ мочи (ОАМ) – одно из наиболее распространенных лабораторных исследований [1, 5, 13]. В клиникодиагностических лабораториях (КДЛ) исследование ОАМ по частоте уступает лишь общему анализу крови. Это обусловлено низкой инвазивностью и высокой диагностической ценностью этого исследования [1, 5, 8], а также включением указанного лабораторного теста во многие программы скрининга, обследования и протоколы лечения различных заболеваний. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Основные группы тестов ОАМ предполагает выполнение ряда индивидуальных параметров, для удобства сгруппированных в три группы тестов [4, 10]. 1. Описание органолептических характеристик мочи: внешнего вида (цвет, прозрачность или мутность, наличие видимого осадка и примесей) и запаха, а также оценка физической характеристики – удельного веса относительно дистиллированной воды, величина которой принята за 1,0000. 2. Проведение исследований химических компонентов, характеризующих химический состав данной биологической жидкости. На сегодняшний день КДЛ предлагают широкий спектр аналитов, исследование которых обладает различной диагностической ценностью. Перспективным направлением в рамках данной группы тестов является исследование протеома мочи [2, 3, 9, 17]. Однако, несмотря на широкий перечень индивидуальных параметров, которые могут быть исследованы в моче, в большинстве КДЛ обычно используется анализ примерно 10 аналитов: рН, белок, гемоглобин (эритроциты); лейкоциты; глюкоза; кетоновые тела; уробилиноген; билирубин; нитриты; осмолярность. При традиционном подходе эти компоненты мочи исследовались с помощью отдельных тестов (проба Гайнеса, Флоранса, Бенедикта, Фуше и др.), выполнение которых было унифицировано [4, 8]. В современных условиях для химического анализа мочи широко применяются тестполоски, основанные на технологии «сухой химии». Данная технология позволяет не только оценить содержание в моче ряда химических соединений, но и предположить присутствие некоторых элементов мочевого осадка, которые традиционно выявлялись методом микроскопии мочевого осадка (табл. 1) [13, 14, 15]. 3. Оценка индивидуального состава элементов мочевого осадка. Традиционная технология предусматривает оценку состава мочевого осадка при исследовании нативного препарата с помощью световой микроскопии. Современные технологии позволили автоматизировать и этот этап выполне Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Таблица 1 Сочетание положительной реакции тестов «сухой химии» с элементами мочевого осадка Параметр тест-зоны на тест-полоске («сухая химия») Элемент мочевого осадка Кровь Эритроциты Лейкоциты Нейтрофильные гранулоциты Нитриты Бактерии ния ОАМ [6, 10, 13]. Для этого стали применяться методы автоматического распознавания объектов по полученным цифровым фотографиям с использованием искусственного интеллекта и метод проточной цитофлуориметрии. Влияние автоматизации на исследования В последние годы получила распространение комбинация различных методов автоматизации отдельных этапов ОАМ [1, 18]. Созданы и эффективно используются мочевые станции, позволяющие полностью автоматизировать выполнение ОАМ [6]. Тем не менее автоматизация ОАМ повлекла за собой ряд вопросов, требующих пояснений и унификации. Таблица 2 Стандартные лабораторные тесты, используемые производителями тест-полосок с применением технологии «сухой химии», и их особенности [1, 5, 7] Параметр Нормальное значение Факторы, вызывающие неправильные результаты за счет химической интерференции Ложноположительные Ложноотрицательные Осмолярность Возможны колебания в диапазоне 1,002–1,030 г/ мл Завышается при массивной глюкозурии, протеинурии, кетоацидозе, введении декстранов и рентгеноконтрастных препаратов Высокая концентрация аскорбиновой кислоты (> 700 мг/л), сдвиг рН в щелочную сторону рН 4,8–7,4 единицы рН (обычноне ниже 5,5) Химической интерференции не описано. Длительное хранение мочи чаще сопровождается сдвигом рН в щелочную сторону из-за попадания в образцы мочи микробов с уреазной активностью Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Параметр Нормальное значение Факторы, вызывающие неправильные результаты за счет химической интерференции Ложноположительные Ложноотрицательные Белок 0–0,14 г/л (методы с красителями) Высокая относительная плотность, рН более 8,0. В лекарственные препараты, содержащие хинин или хинолин, фенапиридин, моющие или дезинфицирующие вещества (особенно с использованием четвертичных соединений аммония) Различные белки в различной степени изменяют интенсивность цвета тест-зоны, поэтому, если основной белок представлен не альбуминами, результат может занижаться. Кислая рН мочи снижает интенсивность окраски в методах Глюкоза Менее 1 ммоль/л Другие гексозы, особенно манноза и галактоза; высокий уровень мочевины, перекись водорода, гипохлорит, детергенты, использующиеся для мытья посуды, низкий удельный вес мочи, использование фторида натрия в качестве консерванта Наличие высокой концентрации аскорбиновой кислоты, мочевая кислота, билирубин, кетоновые тела и другие восстановители, леводопа, резко кислая рН мочи, высокий удельный вес мочи Кетоновые Интенсивно окрашенРазличные индивидутела (аценая моча, каптоприл, альные кетоновые тела тоуксусная леводопа, 2-меркаптов разной степени изменякислота, этансульфонат натрия, ют интенсивность цвета бета-гидроксоединения, содержащие тест-зоны (в частностисимасляная свободные сульфгидрильбета- гидроксимасляная кислота, ные группы, высокой кислота – слабо влияет ацетон)уровень фенилкетонов, 8-гидроксихинолин на интенсивность окраски) Уробилиноген Уробилиноген, уробилин, стеркобилиноген, стеркобилин Билирубин Билирубин биглюкуронид Большие количества фенотиазинов, метаболиты феназопиридина, этоксазена, этодолака высокий уровень уробилина, индикана, метаболиты противовоспалительных препаратов Аскорбиновая кислота, нитриты Кровь Эритроциты, гемоглобин, миоглобин Загрязнение окислителями (например, дезинфектантами), микробнаяпероксидаза, йод Аскорбиновая кислота, гентизиновая кислота, формалин (в качествеконсерванта), протеинурия и нитриты, рН мочи менее 5, высокий удельный вес мочи Лейкоциты Сильные окислители Восстановители (аскорбиновая кислота), борнаякислота, цефалексин, цефалотин, нитрофурантоин, щавелевая кислота, тетрациклин Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Использование отражательных фотометров и методов «сухой химии» значительно облегчило и увеличило скорость выполнения ОАМ. Однако частым вопросом, возникающим у сотрудников КДЛ, применяющих отражательные фотометры и тест-полоски для химического анализа мочи, является: «Нужно ли при погружении тест-полоски перемешивать мочу?». При использовании традиционного метода анализа образец мочи, доставленный в КДЛ, описывался при визуальном осмотре. Затем часть мочи переливалась в пробирку и после центрифугирования надосадочная жидкость использовалась для выполнения химических реакций, а осадок подвергался микроскопии [4, 5]. Использование методов «сухой химии» привело к тому, что часть компонентов мочи, оценка которых традиционно выполнялась при микроскопии (эритроциты, лейкоциты), стала обнаруживаться не только с помощью микроскопических исследований, но и с помощью химических реакций. При этом для эффективного обнаружения этих компонентов моча должна быть перемешена [5, 14]. В то же время при обильном мочевом осадке или загрязнении образца мочи более правильные и достоверные результаты ОАМ (все параметры, кроме крови и лейкоцитов) будут получены при исследовании супернатанта мочи. Идентификация крови в моче. Псевдогемоглобинурия Важной проблемой при анализе мочи является идентификация крови в моче. Кровь с мочой может выделяться в виде форменных элементов крови (гематурия, эритроцитурия) и в виде растворенного пигмента эритроцитов (гемоглобинурия) [16, 19]. При ряде патологических состояний с мочой может выделяться не гемоглобин, а его производные, например: метгемоглобин, сульфгемоглобин, гемосидерин и др. В случаях редких заболеваний моча может быть окрашена в красноватый или буроватый оттенок, который не связан ни с эритроцитами, ни с гемоглобином. Это так называемая псевдогемоглобинурия (рисунок). Возможные причины такого изменения цвета мочи приведены в таблице 3. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Таблица 3 Возможные причины псевдогемоглобинурии Причины Детализация Пищевые пигменты Употребление свеклы Синдром пурпурной мочи Образование под действием бактериальной микрофлоры метаболитов триптофана индиго (пигмент синего цвета) и индирубина (пигмент красного цвета) Изменение мочи при нарушениях порфиринового обмена Выделение с мочой продуктов окисления метаболитов порфиринового обмена Окраска мочи пигментами продуктов, которые употребляются в пищу, является наиболее частой в практике КДЛ и не имеет диагностического значения. Такой эффект наблюдается при употреблении в пищу свеклы или ее сока, а также продуктов, содержащих большое количество пигментов красного цвета. При этом выделяемая моча при визуальной оценке выглядит прозрачной жидкостью, но окрашенной в розоватый или красноватый цвет. Реже при ряде заболеваний наблюдается выделение мочи, окрашенной в различные оттенки красного цвета. Прозрачная моча, окрашенная в пурпурно-красный цвет, является характерным признаком нарушений порфиринового обмена, в частности, острой перемежающейся порфирии [5]. Характерный для данного заболевания пурпурный цвет, напоминающий цвет рубина, обусловлен окисленными продуктами порфиринового обмена. При этом отмечается усиление интенсивности окраски мочи под действием яркого солнечного света. При стихании приступа заболевания интенсивность окраски мочи уменьшается, и она приобретает обычный вид. Очень редко отделяемая моча окрашена в фиолетовый, лиловый или пурпурный оттенки. В литературе приведены описания единичных случаев наблюдения такой мочи [11, 20]. Причиной необычной окраски мочи может стать колонизация микроорганизмами мочевыводящих путей, а также катетеров и мочеприемников. Такие микроорганизмы вырабатывают ферменты, под влиянием которых из метаболитов триптофана образуются окрашенные вещества: индиго (пигмент синего цвета) и индирубин (пигмент красного цвета). Их смесь придает моче необычный цвет – лиловый, малиновый или даже фиолетовый. Чаще всего у таких па Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля циентов в моче обнаруживаются различные грамотрицательные бактерии Providencia stuartii и Providencia rettgeri, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, виды Enterococcus, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, виды Citrobacter и стрептококки группы B, хотя часто это смесь нескольких микроорганизмов [11]. Важно отметить, что не все бактерии даже среди одного и того же вида могут вызывать такое необычное изменение окраски мочи. Именно поэтому данный синдром встречается так редко [12]. Дифференциальная диагностика гематурии и гемоглобинурии Однако в практике КДЛ наиболее частой причиной изменения цвета мочи на красный является примесь крови. При этом следует дифференцировать изменение цвета за счет выделения с мочой эритроцитов и гемоглобина, а также химических компонентов, которые могут быть спутаны с гемоглобином |