СОП МОЧА. Моча.СОП.текст. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи
 Скачать 123.35 Kb.
|
нефротический синдром – более 3,5 г белка/сут.
среднюю – 1,0–3 г белка/сут;
|
фенестрированный (имеющий поры) эндотелий капилляров,
размер пор которого не позволяет проходить клеткам
крови;
клетки почечного эпителия клубочков – подоциты, которые
имеют выросты (педикулы), плотно прилегающие к базальной
мембране.
Ряд гликопротеидов базальной мембраны совместно
с педикулами формирует на поверхности
базальной мембраны отрицательный заряд,
играющий важную роль при фильтрации белка.
Особенность строения нефрона позволяет свободно проходить
в первичную мочу гидрофильным мелким молекулам
вне зависимости от заряда и задерживать крупные молекулы
(белков с относительной молекулярной массой (ОММ)
до 70 кД) в зависимости от формы и заряда.
Так, .2-микроглобулин (.2-МГ, ОММ – 12 кД) и цистатин
С (ОММ – 13 кД) фильтруются полностью, альбумин практически
не фильтруется, вследствие высокого отрицательного заряда
молекула отталкивается от отрицательно заряженной базальной
мембраны.
Основное количество поступивших в первичную мочу
белков (до 98%) реабсорбируется в проксимальных канальцах
путем эндоцитоза, т. е. клетки почечного эпителия захватывают
молекулы белка, расщепляют их до аминокислот и выделяют
в кровь [5]. Небольшая часть белка (около 2%, преимущественно
альбумина) остается в конечной (вторичной)
моче. Крупные молекулы белка, например IgG, также могут
профильтроваться в мочу, но в очень малом количестве.
Традиционные и современные подходы к исследованию мочи.
Общий анализ и оценка цитокинового профиля
Белок конечной мочи здорового человека включает оставшиеся
после фильтрации и реабсорбции белки и белок, который
секретируется почечным эпителием (табл. 1) [6]. Этот
белок ранее назывался белком ксеникал, но в настоящее время
он чаще обозначается как уромодулин. Это гликопротеин
с ОММ 85–100 кД продуцируется в мочу клетками петли
Генле и дистальными канальцами. Показано, что уромодулин
меняет структуру мочи, выступая в роли ингибитора кристаллизации
солей и камнеобразования. В частности, он снижает
преципитацию оксалата кальция, подавляя рост кальциевых
камней, участвует в местном и системном иммунитете и служит
основой для образования цилиндров в моче.
Таблица 1
Основные белки мочи здорового человека
Название белка и ОММ %
Альбумин, 65 кД . 40
Уромодулин, глобулин, 85 кД . 40
Иммуноглобулин G, 150 кД . 10
Легкие цепи иммуноглобулинов, 17 кД . 5
Другие белки . 25
В моче здоровых людей обнаружено более 200 белков,
имеющих различное происхождение (современные методы
исследования позволяют обнаружить более 30 белков сыворотки
крови и различные тканевые белки) [3].
Рутинные лабораторные тесты для выявления белков имеют
аналитическую чувствительность, позволяющую определять
только патологическое содержание белка, что правомерно
с клинической точки зрения. Результат обнаружения белка
в моче у здорового человека оценивают как отрицательный.
При некоторых заболеваниях/состояниях в мочу может
фильтроваться характерный для данного вида патологии
низкомолекулярный белок. Так, при внутрисосудистом гемолизе
в мочу фильтруется гемоглобин (ОММ 68 кД), при повреждении
мышечной ткани – миоглобин (ОММ 17 кД), при
миеломной болезни – белок Бенс-Джонса (ОММ 17 кД) и др.
В разовой порции мочи референтные значения для белка
в настоящее время не устанавливают из-за высокой вариабельности
результатов и зависимости от внутренних и внеш
Традиционные и современные подходы к исследованию мочи.
Общий анализ и оценка цитокинового профиля
них факторов. По умолчанию принимают допустимую концентрацию
белка до 0,1 г/л. Меньшее определяемое значение
оценивают как следы.
Референтный интервал для белка суточной (24 ч) мочи
установлен и составляет 50–150 мг/сут (0,05–0,15 г/сут) [4].
Расчет потери белка за сутки (г) производят по формуле:
Потеря белка = С белка (г/л) . V мочи (л),
где: С – концентрация белка, V – объем мочи.
В последнее время все чаще в качестве альтернативы
определения концентрации белка в суточной моче проводят
расчет отношения белок–креатинин или альбумин–креатинин
в разовой порции утренней мочи. Переход к использованию
данного теста связан со сложностью полноценного
сбора суточной мочи, особенно у детей. Использование метода
основано на относительно постоянном выделении креатинина
в течение суток, что позволяет получить адекватные
результаты в разовой утренней порции мочи. Исследование
включает одновременное определение концентрации
белка/альбумина и креатинина. Отношение белок/креатинин
в утренней порции мочи здорового человека меньше
200 мг/г креатинина. При измерении уровня креатинина
в ммоль/л и учете ОММ креатинина отношение будет составлять
менее 20 мг/ммоль креатинина [6].
Ограничения метода: количество выделенного креатинина
зависит от мышечной массы, поэтому пациентам с низкой
или высокой мышечной массой рекомендуется проводить
анализ белка в суточной моче.
Альбуминурия
Одним из первых признаков нефропатии с минимальными
нарушениями является снижение отрицательности
заряда почечного фильтра, в результате которого растет
фильтрация отрицательно заряженных низкомолекулярных
белков, преимущественно альбумина. У пациента наблюдается
альбуминурия (термин «микроальбуминурия» считают
устаревшим), которая может расцениваться как маркер метаболических
нарушений при сахарном диабете, гипертониче
Традиционные и современные подходы к исследованию мочи.
Общий анализ и оценка цитокинового профиля
ской болезни, метаболическом синдроме, атеросклерозе, как
ранний маркер при некоторых формах гломерулонефрита.
Оценка показателей альбуминурии отличается в разных документах,
принятых медицинскими сообществами. Так, по мнению
экспертов Научного общества нефрологов России (НОНР),
выделение альбумина не должно превышать 10 мг/сут [4]. Для альбуминурии
определяют несколько степеней выраженности, что
требуется в основном для клинической практики. Ниже (табл. 2)
приведена часть классификации альбуминурии KDIGO 2013 года.
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [1].Согласно классификации
KDIGO физиологическое выделение альбумина составляет
менее 30 мг/сут, т. е. больше, чем по заключению НОНР.
Таблица 2
Оценка содержания альбумина в моче
Стадия по значениям
показателя
Альбумин (количественно)
мг/сут мг/ммоль
креатинина
мг/г
креатинина
Физиологические значения < 30 < 3 < 30
Альбуминурия 30–300 3–30 30–300
Примечание. Минимальные значения референтных пределов отношения альбумин/
креатинин у мужчин ниже, чем у женщин, что связано с более высоким
выделением креатинина мужчинами из-за большей мышечной массы.
Альбуминурия может быть следствием различных физиологических
и патологических состояний, таких как значительная
физическая нагрузка, лихорадка, обезвоживание и др. [7].
Из-за значительной вариабельности экскреции альбумина диагностически
значима персистирующая альбуминурия (избыток
альбумина в 2 из 3 анализов мочи, выполненных за 3–6 мес.).
Альбумин должен определяться количественно иммунологическими
методами (ИФА, иммунотурбидиметрия, др.). Альбуминурия
выше 300 мг/сут оценивается как протеинурия.
Протеинурия
Под протеинурией понимают выделение белка выше
физиологического уровня. Предельно допустимым считает
ся 0,3 г/сут (0,3 г/г креатинина, или 30 мг/ммоль креатинина).
Традиционные и современные подходы к исследованию мочи.
Общий анализ и оценка цитокинового профиля
По количеству выделяемого за сутки белка различают
протеинурию: