СОП МОЧА. Моча.СОП.текст. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи
 Скачать 123.35 Kb.
|
|
развитие интерстициального фиброза [16, 17]. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Для диагностики, мониторинга, прогнозирования течения воспалительного процесса в мочевыводящих путях рекомендовано определение содержания в моче IL-8, МСР-1, VEGF методом иммуноферментного анализа [19]. Упомянутые выше белки мочи рассматриваются в качестве прогностических факторов тяжести, прогрессирования и исхода заболеваний, связанных с хронической болезнью почек [20]. Структурно-функциональные изменения паренхимы почек, касающиеся преимущественно тубулоинтерстиции почки, возникают в результате воспалительного процесса на фоне нарушения пассажа мочи при обструктивной уропатии [21, 22]. Нарастающий выброс с мочой провоспалительных цитокинов с повреждением канальцевого аппарата почки способен в последующем снизить почечную функцию, что в начальном периоде нарушает отток мочи на фоне отсутствия выраженной клинической картины и воспалительных изменений в общем анализе крови и мочи [23]. Отсутствие своевременного разрешения обструкции способно привести к канальцевой атрофии, развитию интерстициального фиброза и воспалению, потере части нефронов и в конечном итоге к необратимому снижению почечной функции. Прогноз определяется длительностью и степенью выраженности обструкции. Восстановление СКФ возможно после разрешения обструкции мочевыводящих путей длительностью не более 3 месяцев [24]. Особый интерес представляет собой характер динамики цитокинового спектра мочи. Оценка динамики и количественный анализ провоспалительных цитокинов в моче представляют интерес для определения сроков удаления конкремента или необходимости восстановления оттока мочи [25]. В современной литературе достаточно большое внимание уделяется поиску маркеров, характеризующих степень восстановления почечной функции. Для оценки диагностического значения цитокинового профиля мочи у больных уролитиазом с явлениями обструктивной уропатии в процессе дренирования почки. Обследовано 66 пациентов с МКБ, проходивших лечение в отделении урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России в период с 2015 по 2017 годы. Перед включением в исследование все пациенты подписывали информированное согласие. В комплекс обследования больных вошли: изучение жалоб и сбор анамнеза, физикальное обследование, Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, обзорная рентгенография почек и мочевых путей, экскреторная урография, ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография с реконструкцией изображения. В основную группу были включены 33 пациента с наличием конкрементов лоханочно-мочеточникового сегмента размерами от 1 до 2 см. Средний возраст обследуемых лиц составил 45,8±4,6 лет (от 25 до 60 лет). Больные имели признаки обструкции верхних мочевыводящих путей по данным инструментальных методов исследования: размеры чашечек почек варьировали от 6 до 10 мм, лоханки 1,8–3,5 см. На момент включения в исследование приступ почечной колики у больных был купирован. Длительность обструкции (время с момента первичного приступа почечной колики) составила от 1,5 до 12 нед, при этом явлений гипертермии в этот период времени отмечено не было. Перед выполнением литотрипсии пациентам с МКБ и обструктивным синдромом выполнялось дренирование почки путем установки чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) в условиях операционной по принятой методике. Всем больным проводилась стандартная антибактериальная и противовоспалительная терапия. Группу сравнения составили 30 пациентов с чашечными конкрементами размерами от 1 до 1,5 см, не вызывающими обструкции. Пациенты данной группы были сопоставимы по возрасту и полу с больными обследуемых групп. Всем пациентам наряду с общеклиническими методами лабораторного исследования осуществлялся забор мочи до установки нефростомического дренажа, а также на 7-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки после разрешения обструкции. По уровню креатинина сыворотки крови рассчитывали СКФ с помощью уравнения CKD-EPI для представителей европейской расы (www. kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm;http://nkdep.nih.gov/ professionals/gfr_calculators/index.htm). В моче методом твердофазного ИФА определяли концентрации IL-8, VEGF, MCP-1, гранулоцитарного колонистимулирующего фактора (G-CSF) и гранулоцитарно- макрофагального колонистимулирующего фактора роста (GM-CSF) с использованием наборов реактивов АО «Вектор Бест», Новосибирск, Россия (анализатор Лазурит, США). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программ Statistika 10.0, SPSS 13.0. При Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля статистической обработке применялись методы непараметрического анализа, которые включали вычисление медианы, квартилей вариационного ряда, максимальных и минимальных значений. В качестве критерия достоверности отличия между двумя независимыми группами применялся непараметрический критерий (U) Манна–Уитни. Во всех процедурах статистического анализа достоверным считали различия показателей при р<0,05. Чувствительность и специфичность представленных методик диагностики определялась с помощью построения характеристической кривой (ROC-анализ). Анализ полученных данных показал, что содержание МСР-1, IL-8, VEGF в моче пациентов с обструктивным синдромом до дренирования превышает уровень данных цитокинов группы сравнения более чем в 2 раза. Медиана концентрации G-CSF в обследуемых группах составляла 8,09 и 7,98 пг/мл, тогда как у пациентов группы сравнения этот фактор в моче не был обнаружен (таблица). Уровень цитокинов мочи до дренирования у больных с обструктивной уропатией (медиана, 25–75%) Показатели (пг/мл) Группа сравнения, n = 30 Основная группа, n = 33 VEGF 223,78 (198,76–245,32) 534,21* (256,31–546,32) МСР-1 313,65 (280,57–362,47) 643,2* (594,5–651,5) IL-8 21,55 (19,32–35,78) 43,51* (40,37–46,09) G-CSF 0 8,09* (6,8–9,92) GМ-CSF 5,35 (5,3–5,7) 7,34 (6,35–8,12) Примечание: *p<0,05 между группой сравнения и основной группой. Для оценки диагностической значимости данных маркеров проводился ROC-анализ (рис. 1). Диагностическая значимость исследуемых показателей составила для VEGF (чувствительность 93,9%, специфичность 100%), IL-8 (чувствительность 98,5%, специфичность 100%), MCP-1 (чувствительность 89,4%, специфичность 95%), GMCSF (чувствительность 89,4%, специфичность 87%). В процессе разрешения обструкции наблюдается достоверное снижение уровней VEGF, MCP-1, IL-8, GM-CSF в сыворотке крови. Динамика маркеров представлена на рисунках 2–4, 6. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля В процессе разрешения обструкции отмечено снижение мочевых уровней VEGF, МСР-1, IL-8. Наибольшие различия показателей отмечены для VEGF и IL-8, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса на фоне обструкции у данных пациентов. Неоднозначна динамика в отношении GM-CSF: незначимое повышение к 14-м суткам, с последующим снижением к 28-м суткам, не достигая значений группы сравнения. В отношении концентрации G-CSF достоверной динамики не выявлено (рис. 5). При оценке функционального состояния почек у пациентов основной группы выявлено повышение уровня креатинина сыворотки крови до 140±10,6 мкмоль/л, снижение СКФ до 55±13,3 мл/мин после разрешения обструкции. Проведен корреляционный анализ взаимосвязи уровня креатинина и определяемых маркеров. Выявлена достоверная положительная корреляция уровня креатинина в сыворотке крови и МСР-1 в моче (r=0,5139, р<0,05) (рис. 7). Полученные данные позволяют полагать, что у больных с обструктивной уропатией в развитии заболевания значительную роль играет хронический воспалительный процесс, сопровожда чувствительность 0,5 10 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 uVEGF, пг/мл 28211470 700 600 500 400 300 200 100 0 1-специфичность VEGF IL-8 G-CSF MCP-1 x=y GM- CSF Рис. 1. ROC-кривые чувствительности и специфичности VEGF, MCP-1, IL-8, G-CSF, GM-CSF мочи у больных нефролитиазом сутки Медиана 25%–75% Размах без выбр. Крайние точки Группа сравнения Рис. 2. Динамика уровня VEGF мочи больных с обструктивной уропатией в течение месяца после установки нефростомического дренажа Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля 700 70 60 600 50 u IL-8 пг/мл 0 7 142128 0 7 142128 u MCP-1, пг/мл 500 400 40 30 300 200 100 сутки Медиана 25%–75% Размах без выбр. Крайние точки Группа сравнения 20 10 0 сутки Медиана 25%–75% Размах без выбр. Крайние точки Группа сравнения Рис. 3. Динамика уровня MCP-1 мочи больных с обструктивной уропатией в течение месяца после установки нефростомического дренажа 14 12 10 8 6 Рис. 4. Динамика уровня IL-8 мочи больных с обструктивной уропатией в течение месяца после установки нефростомического дренажа 20 18 16 14 12 10 8 6 0 7 142128 4 2 0 -2 сутки Медиана 25%–75% Размах без выбр. Крайние точки Группа сравнения Рис. 6. Динамика уровня GM-CSF мочи у больных с обструктивной уропатией в течение месяца после установки нефростомического дренажа u G-CSF пг/мл 0 7 142128 u GM-CSF 4 2 0 сутки Медиана 25%–75% Размах без выбр. Крайние точки Группа сравнения Рис. 5. Динамика уровня G-CSF мочи больных с обструктивной уропатией в течение месяца после установки нефростомического дренажа Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля ющийся повреждением клеток канальцев с привлечением большого количества макрофагов и выработкой соответствующих хемокинов. Проведенное исследование показало, что у пациентов с МКБ и обструктивной уропатией до дренирования частичная обструкция, высокое содержание провоспалительных цитокинов в моче является одной из характеристик активности воспалительного процесса в почечной паренхиме. В процессе дренирования отмечается снижение выделения с мочой IL-8, МСР-1 и VEGF, при этом к 28-м суткам данные показатели достигают уровня группы сравнения. Подъем и снижение в моче МСР-1, IL-8 и VEGF при разрешении обструкции представляют собой процессы, связанные прежде всего с повреждением уроэпителиоцитов. На высоте обструкции повреждение эпителиальной выстилки канальцев почек приводит к активации эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов) и запуску локального иммунного ответа на уровне почечной паренхимы. Повышенный выход в мочу MCP-1 и IL-8 отражают процессы формирования инфильтратов в почечной паренхиме, ремоделирование почечного кровотока и развитие тканевой гипоксии – главного индуктора выработки VEGF (продуцируемого эпителиальными клетками дистальных канальцев) на стадии обострения воспалительного процесса. Полученные результаты показывают перспективность исследования комплекса сывороточного креатинина крови, СКФ и MCP-1 как возможных ориентиров для определения сроков второго этапа оперативного лечения. 250 200 150 100 50 Рис. 7. Корреляционная зависимость 0 уровня креатинина в крови и МСР-1 МСР-1, пг/мл в моче у больных с обструкцией Уровень Scr, мкколь/л 0 1000 2000 3000 4000 Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Список использованной литературы 1. Сучков С.В. Протеомика как фундаментальный инструмент доклинического скрининга, верификации анализов и оценки применяемой терапии / С.В. Сучков, Д.А. Гнатенко, Д.С. Костюшев и др. // Вестник РАМН. 2013. № 1. C. 65–71. 2. Ozer J.S., Dieterle F., Troth S. et al. A panel of urinary biomarkers to monitor reversibility of renal injury and a serum marker with improved potential to assess renal function // Nat. Biotechnol. 2010. Vol. 28. Р. 486–494. 3. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности (О новом разделе Рекомендаций K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек) // Нефрология и диализ. 2004. №6. С. 204–220. 4. Вельков В.В., Резникова О.И. Новые возможности для лабораторной диагностики хронической и острой ренальной дисфункции // Клинико-лабораторный консилиум. 2011. № 3. С. 26–30. 5. Oh J., Pyo J.H., Jo E.H., et al. Establishment of a near-standard twodimensional human urine proteomic map // Proteomics. 2004. Vol. 4. P. 3485–3497. 6. Hoorn E.J., Hoffert J.D., Knepper M.A. The application of DIGEbased proteomics to renalphysiology // Nephron. Physiol. 2006. Vol. 104. P. 61–72. 7. Thongboonkerd V. Practical points in urinary proteomics // J. Proteome Res. 2007. Vol. 6. P. 3881–3890. 8. Wu J., Gao Y. Physiological conditions can be reflected in human urine proteome and metabolome // Expert Review of Proteomics. 2015. Vol. 12. P. 623–636. 9. Krochmal M., Fernandes M., Filip S., et al. PeptiCKDdb – peptide and protein-centric database for the investigation of genesis and progression of chronic kidney disease. Database (Oxford), 2016. P. 128. 10. Yamamoto T. Proteomics database in chronic kidney disease // Adv. Chronic Kidney Dis. 2010. Vol. 17. P. 487–492. 11. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Обзор патофизиологии острого повреждения почек. М.: МИА, 2015. C. 30–79. Полный список литературы находится в редакции. |