СОП МОЧА. Моча.СОП.текст. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи
 Скачать 123.35 Kb.
|
|
большие колебания удельного веса в течение суток (от 1,003 до 1,028) и объема (от 50 до 400 мл); удельный вес хотя бы в одной порции не ниже 1,020–1,022. Клиническое значение пробы Зимницкого определяется простотой и доступностью ее выполнения даже при минимальной оснащенности КДЛ. При равенстве дневного и ночного диуреза или при преобладании ночного диуреза следует исключить хроническую недостаточность кровообращения и хроническое заболевание почек с нарушением их функции. Наиболее рано отклонения выявляются при возникновении тубулярного типа почечной недостаточности, например, при развитии тубулоинтерстициального синдрома, наступающего прежде всего при интерстициальном нефрите и хроническом пиелонефрите, а также ряде наследственных и врожденных заболеваний почек [2, 3]. Проба Фольгарда, в отличие от пробы Зимницкого, проводится в условиях искусственного водного режима. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля В классическом варианте пробу выполняют в два этапа: на первом выполняют водную нагрузку для оценки возможности почек к разведению первичной мочи, а на втором – способности почек к концентрированию мочи в условиях ограниченного приема воды. При этом следует учитывать, что при заболеваниях почек способность к разведению сохраняется очень долго, а концентрационная способность нарушается значительно раньше, поэтому чаще применяется сокращенный вариант пробы Фольгарда (проба на сухоедение). Сокращенный вариант выполняют следующим способом. Накануне дня исследования ограничивают прием жидкой пищи (ужин без приема жидкости). В день исследования больной не получает жидкости, фруктов, супов и съедает завтрак всухомятку. Мочу собирают по мере ее отделения, обычно с промежутками 2–3 часа, с 6 утра до 18 часов. Определяют количество мочи и удельную плотность в каждой плотности. В норме – со второй-третьей порции относительный объем мочи уменьшается, а относительная плотность мочи возрастает и может достичь 1,030–1,045. Однако следует помнить, что у новорожденных детей и детей грудного возраста изменения в объеме и удельном весе значительно менее выражены. Таким образом, оценка удельного веса мочи используется в практике КДЛ и по-прежнему широко востребована клиницистами. Список использованной литературы 1. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник // Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и др. / Под ред. В.В. Меньшикова. / М.: Медицина. 1987. 368 с. 2. Миронова И.И., Романова Л.А., Долгов В.В. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, эякулят. / М. – Тверь: ООО «Издательство “Триада”». 2005. 206 с. 3. Морозова И.И., Романова Л.А., Соснин Д.Ю. Общеклинические (химико-микроскопические) исследования // Клиническая лабораторная диагностика. / Под ред. профессора Долгова В.В. / М. Лабдиаг. 2017. Т. 1. С. 204–295. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля 4. Тодоров Й.Т. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. // София. Медицина и физкультура. 1963. 875 с. 5. Bowler R.G. A simple titration method for determining the specific gravity on one drop of urine. // J. clin. Path. 1951. Vol. 4. P. 491–495. 6. Brock A.P., Grunkemeyer V.L., Fry M.M., Hall J.S., Bartges J.W. Comparison of osmolality and refractometric readings of Hispaniolan Amazon parrot (Amazona ventralis) urine. // J Avian Med Surg. 2013. Vol. 27. P. 264–268. 7. Сhadha V., Garg U., Alon U.S. Measurement of urinary concentration: a critical appraisal of methodologies. // Pediatr Nephrol. 2001. Vol. 16. P. 374–382. 8. Samethkul V., Choojitarom K., Ingsathit A., Radinahamed P. The correlation between urine specific gravity and urine osmolality in patients with hyponatremia. International Journal of Sciences: basic and Applied Research. 2017. Vol. 31. – No 1. – P. 181–189. 9. Stuempfle K.J., Drury D.G. Comparison of 3 methods to assess urine specific gravity in collegiate wrestlers. // Journal of Athletic Training. 2003. Vol. 38. P. 315–319. 10. Voinescu G.C., Shoemaker M., Moore H., Khanna R., Nolph K.D. The relationship between urine osmolality and specifi c gravity.__ // Am J Med Sci. 2002. Vol. 323. P. 39–42. 11. Zwelling L.A., Balow J.E. Hypersthenuria in high-dose carbenicillin therapy. // Ann Intern Med. 1978. Vol. 89. P. 225–226. 12. Yeh H-C., Lin Y-S., Kuo C-C. et al. Urine osmolality in the US population: Implications for environmental biomonitoring. // Environmental research. 2015. Vol. 136. P. 482–490. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Цитокиновый профиль мочи в диагностике поражения почечной ткани при пиелонефритах Н.Б. Захарова д-р мед. наук, проф., директор Центральной научно-исследовательской лаборатории, Р.В. Лях аспирант кафедры урологии, А.Н. Понукалин канд. мед. наук, доцент кафедры урологии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов, В.И. Офицеров д-р биол. наук, зам. директора по научной работе, Ю.Г. Дружинина научный сотрудник лаборатории цитокинов АО «Вектор Бест», г. Новосибирск В настоящее время установлен ряд маркеров, определяемых в моче, которые могут отражать степень выраженности повреждения почечной ткани и развитие процессов тубулоинтерстициального фиброза до изменений функции почек. Также предложен ряд биомаркеров, определение которых в крови и моче может быть использовано для оценки острого повреждения почек. Для оценки функционального состояния почек, эффективности проведенной терапии и прогнозирования развития хронической болезни почек обследовано 70 человек (40 пациентов с острым пиелонефритом без и с лабораторными признаками нарушения функции почек и 30 практически здоровых лиц). Исследован уровень экскреции цитокинов с мочой при поступлении пациента в стационар – Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля до начала антибактериальной терапии и на 6–7-е сутки после начала лечения. Установлено, что при выписке из стационара через 6–7 суток от начала лечения у всех больных пиелонефритом при положительной клинической картине заболевания сохраняются повышенные уровни провоспалительных цитокинов IL-8 и IL-18, что говорит о сохраняющемся патологическом процессе в паренхиме почек, который может быть причиной развития в дальнейшем хронических форм тубулоинтерстициального воспаления. Мониторинг концентрации хемокинов (МРС-1, IL-8), VEGF и IL-18 в моче – доступный неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить выраженность воспалительного процесса, тяжесть поражения почечной паренхимы и вероятность развития хронической болезни почек у пациентов после перенесенного пиелонефрита. В современных руководствах и клинических рекомендациях – как отечественных, так и зарубежных – до настоящего времени насчитывается ограниченное число маркеров заболевания почек. К ним относятся: повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, изменения содержания электролитов, снижение скорости клубочковой фильтрации и др. [12]. Поиск надежных, специфичных, доступных лабораторных маркеров, которые можно широко применять в клинической практике на ранних стадиях поражения почек, представляет собой одно из актуальных направлений исследований [6, 25]. Маркеры воспалительного процесса в мочевыводящих путях и почках Опубликованы результаты исследований, в которых данные о концентрации интерлейкинов IL-1., IL-6, IL-8, рецепторного антагониста IL-1 (IL-1RA), фактора некроза опухоли (TNF-.), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (МСР-1) и С-реактивного белка (СРБ) были успешно использованы в качестве показателей активности воспалительного процесса и фиброзной трансформации тубулоинтерстициальной ткани почек при пиелонефритах (ПН) [1, 7, 8, 27]. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Показано, что определение концентрации IL6, IL-8, МСР-1, IL-1RA и СРБ в моче больных первичным ПН позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать ранние стадии развития воспаления, а VEGF – определить степень ишемии почечной паренхимы и прогнозировать развитие интерстициального фиброза [4, 5, 14]. Для проведения таких исследований имеются как доступные наборы реагентов (в том числе отечественного производства), так и соответствующее оборудование в большинстве лабораторий. Маркеры острого повреждения почек и неблагоприятного прогноза За последние годы установлен ряд лабораторных маркеров, определяемых в сыворотке крови и моче, которые могут отражать степень выраженности повреждения почечной ткани и развитие процессов тубулоинтерстициального фиброза до изменений функции почек [10, 11, 13–16]. Так, содержание в моче некоторых белков (белок, связывающий витамин D, ретинол-связывающий белок, .2-микроглобулин и .1-микроглобулин) считают маркерами канальцевой дисфункции, которые позволяют предположить патологическое отклонение от нормальной канальцевой реабсорбции [21]. Также предложен ряд биомаркеров, определение которых в крови и моче может быть использовано для оценки острого повреждения почек. Большинство биомаркеров представляют собой соединения и белки, экскретируемые канальцевым аппаратом почки при его повреждении различными агентами (бактериальными и т. д.) [24]. Концентрация цистатина С в крови рассматривается как потенциальный ранний биомаркер острого повреждения почек. В то же время цистатин C не считается маркером почечного тубулярного повреждения, а скорее альтернативным креатинину, более точным тестом для оценки скорости клубочковой фильтрации [23]. Содержание в сыворотке крови нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокалина (Neutroрhil Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля geletinase-associated lipocalin, NGAL) коррелирует с уровнем креатинина в моче и величиной СКФ [3, 22]. Подъем концентрации в моче еще одного параметра, молекулы-1 почечного повреждения (Kidney injury molecule-1, KIM-1), также имеет высокую чувствительность для выявления формирующегося острого повреждения почек. Уровень KIM-1 в моче относится к наиболее прогностически значимому маркеру неблагоприятного исхода [27]. Нарастание содержания в сыворотке крови и моче провоспалительного цитокина – IL-18 cчитается признаком агрессивного нефротоксического воздействия проводимой терапии [28]. Перечисленные биомаркеры могут быть использованы для оценки степени восстановления функции почек, повторных эпизодов острого повреждения или ухудшения течения уже имеющейся хронической болезни почек. Результаты исследования перечисленных биомаркеров при хронических и острых воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей в динамике дают возможность подобрать пациенту адекватные методы лечения, позволяющие остановить или замедлить прогрессирование заболевания. Возможности лабораторной диагностики острого пиелонефрита Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний почек и мочевыводящих путей во всех возрастных группах, как известно, является ПН [2, 26]. Современные представления о патогенезе и диагностике как острого, так и хронического ПН основаны на геномных, постгеномных исследованиях иммунных механизмов развития заболевания. Бактериальные агенты, вызывающие развитие острого ПН, приводят к изменению структурно-функциональных свойств и метаболизма эпителия мочевых путей. Все это сопровождается индукцией провоспалительных цитокинов, приводящей к инфильтрации тканевых структур, окружающих мочевыводящие пути, ней Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля трофилами и макрофагами, становится причиной дистрофии канальцевого эпителия. При ПН поражение почек развивается в результате как одновременно развивающегося поражения канальцев, так и интерстициального компонента. Следствием данных процессов становится формирование тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ). Последний возникает вследствие активации проксимальных тубулярных клеток, экскретирующих хемокины и цитокины, что поддерживает активность воспалительных процессов в интерстициальной ткани почек, вызывает миотрансформацию интерстициальных фибробластов, фиброз и апоптоз. ТИФ при ПН считают основной причиной ремоделирования почечной паренхимы с дальнейшим развитием хронической болезни почек и почечной недостаточности [9, 19]. Совершенствование методов диагностики и эффективного лечения ПН и его осложнений связывают с исследованием в моче молекулярных маркеров повреждения почечной паренхимы и мочевыводящих путей: цитокинов, белков острой фазы, факторов ангиогенеза и фиброгенеза, играющих важную роль в формировании нефросклероза [17, 18, 20]. Исследование таких белков в моче, как IL8, МСР-1, VEGF и IL-18, можно считать неинвазивной и безопасной для пациентов технологией диагностики и мониторинга, прогнозирования течения острого ПН, позволяющей повысить информативность и диагностическую ценность рутинных методов диагностики и снизить процент диагностических ошибок. Для изучение диагностического значения количественного анализа спектра цитокинов (уровня хемокинов (IL-8, МСР1), VEGF и IL-18) в моче больных ПН обследовали 70 человек, среди которых были 40 больных острым ПН и 30 практически здоровых лиц. Выполнено комплексное обследование больных методами изучения жалоб и сбора анамнеза, а также обзорной и экскреторной урографии, ультразвукового исследования, общеклинических анализов крови и мочи; определено содержание креатинина в сыворотке крови (сКр) и с помощью расчетного уравнения (CKD-EPI 2009) – величина скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Больные острым ПН по результатам общеклинического обследования были разделены на 2 группы: с лабораторными проявлениями острого повреждения почек (ОПП) и без проявлений. Термин «острое повреждение почек» предложен в 2005 году рабочей группой международного консорциума AKIN (Acute Kidney Injury Network) и в 2012 году несколько изменен Международной организацией по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO); утвержден Клиническими рекомендациями научного общества нефрологов России (2014). Для ОПП предложено единое определение, включающее присутствие любого из следующих признаков: увеличение сКр более 0,3 мг/дл (более 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или более чем в 1,5 раза от известного в течение последних 7 дней исходного значения, диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение последних 6 ч. ОПП диагностируют при выявлении хотя бы одного критерия по стадиям от 1 до 3. У 18 пациентов с острым ПН выявлена неолигурическая, 1-я стадия ОПП, при которой повышение сКр . 26,5 мкмоль/л, снижение рСКФ < 90 мл/мин на 1,73 м2. Кроме того, критериями включения в исследование было наличие у пациента основной группы признаков острого необструктивного ПН, подтвержденного входящими в стандарт оказания медицинской помощи клиническими (изучение жалоб, сбор анамнеза, физикальные методы обследования), |