СОП МОЧА. Моча.СОП.текст. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи
 Скачать 123.35 Kb.
|
|
Клубочковая почечная Нарушение способности регулировать проницаемость для белка по заряду молекулы (селективная) Нарушение способности регулировать проницаемость для белка по размеру молекулы (неселективная) Канальцевая почечная Снижение канальцевой реабсорбции белка при тубулопатиях Смешанная Клубочковая + канальцевая Постренальная Белок из мочевыводящих путей при воспалении Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Методы определения белка в моче В зависимости от клинических задач белок в моче определяют полуколичественными или количественными методами. Для выявления локализации и степени поражения нефрона используют специальные методы исследования, в частности определение концентрации индивидуальных белков-маркеров. В соответствии со стандартизованной технологией белок в общем анализе мочи определяют полуколичественным методом с использованием диагностических тест-полосок, с обязательной приборной оценкой результата мочевым анализатором. Визуальная оценка допустима в единичных экстренных анализах [2]. Поскольку чувствительность тест-полосок отличается к разным видам белка, в некоторых клинических ситуациях (миелома и др.) необходимо проводить определение белка дополнительно другими методами. Для принятия лабораторией правильного методического решения обязательно в бланке анализа указывать диагноз, хотя бы на уровне клинического предположения. Количественные методы определения белка в моче Единственный метод, который определяет все виды белка (альбумин, глобулины, миеломный) с одинаковой чувствительностью и специфичностью – биуретовый метод. Однако аналитическая чувствительность биуретового метода низкая и применительно к моче требует проведения дополнительных манипуляций, что для большинства КДЛ затруднительно. Оптимальным методом определения концентрации белка в моче в настоящее время считается реакция с органическим красителем пирогаллоловым красным. Метод определяет все виды белка, хотя и с разной чувствительностью: альбумин . 100%, глобулин . 70%, миеломный белок . 50%. Аналитическая чувствительность и линейность метода достаточно высокие и зависят от производителя реагентов: чувствительность колеблется от 0,01 до 0,04 г/л, линейность до 4–5 г/л. Количественное определение белка в большинстве лабо раторий является отдельным анализом, который назначают дополнительно. В ряде лабораторий измерение концентра Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля ции белка входит в формат общего анализа мочи при положительном результате, полученном с использованием диагностической тест-полоски. Дифференциальная диагностика почечных протеинурий Определение наличия и концентрации белка в моче недостаточно для выявления селективности протеинурии и локализации места повреждения нефрона. Доступным методом служит обнаружение белков-маркеров, характерных для определенного вида повреждения почек. Известно более 10 маркеров, но реально используют значительно меньше. Маркеры должны выявлять все возможные клинические ситуации (табл. 4). Таблица 4 Некоторые белки-маркеры для дифференциальной диагностики протеинурий Вид протеинурии/маркер Альбумин IgG .2-микроглобулин .2-макроглобулин Клубочковая селективная ^ N N N Клубочковая неселективная ^ ^ N N Канальцевая N N ^ N Смешанная ^ ^ ^ N Постренальная N N N ^ Примечание. ^ – повышение, N – значения в пределах референтного диапазона. Выбор маркеров может быть другим. Кроме белков-маркеров для выявления заболеваний почек при некоторых видах патологии необходимо определять низкомолекулярные белки, которые поступают в мочу при их избыточном содержании в плазме крови. К таким белкам относится гемоглобин, миоглобин и миеломный белок. Гемоглобин, ОММ 68 кД, в крови связан с белком гаптоглобином, который увеличивает его ОММ и предупреждает фильтрацию почками. Внутрисосудистый гемолиз характеризуется избытком гемоглобина, не связанного с гаптоглобином из-за ускоренного потребления последнего, поэтому происходит рост свободного гемоглобина, который легко фильтруется в мочу. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Миоглобин, ОММ 17 кД, содержится в скелетных и сердечной мышцах. При повреждении мышечной ткани попадает в кровь и фильтруется через почки в мочу. Синдром диагностируется как миоглобинурия. Гемоглобин и миоглобин могут быть определены в моче полуколичественно при помощи диагностических тестполосок. Различить гемоглобин и миоглобин тест-полосками невозможно, т. к. идентификацию проводят по гему, который содержится в обоих белках. При наличии гемоглобина и (или) миоглобина эритроциты в моче могут не выявляться. Миеломный белок (легкие цепи иммуноглобулинов, белок Бенс–Джонса) появляется в крови и моче при множественной миеломе и других моноклональных гаммапатиях. Диагностическими тест-полосками миеломный белок не выявляется, пирогаллоловым красным определяется с чувствительностью 50%. Важность определения миеломного белка в моче обусловлена, в частности, отсутствием при миеломе Бенс–Джонса М-градиента при электрофорезе белков сыворотки крови. Доступный, хотя и устаревший и малоинформативный метод, – термопреципитация. Специальные методы – определение легких цепей иммуноглобулинов каппа и лямбда (. и .) и электрофорез белков мочи с иммунофиксацией. При подозрении на миелому полезно проверить, есть ли характерное повышение общего белка в сыворотке крови. Белковые образования мочи – цилиндры Цилиндры – это белковые и клеточные слепки почечных канальцев, которые состоят из денатурированного белка и образуются в кислой моче. В щелочной моче цилиндры растворяются. Основу цилиндров, по последним данным, составляет белок почечных канальцев уромодулин. У здорового человека допустимы единичные гиалиновые цилиндры. Цилиндры обычно выявляют в моче, содержащей белок (табл. 5). Вид цилиндра зависит от особенностей течения и стадии заболевания и не является основой для постановки диагноза. Восковидные цилиндры характерны для тяжелого поражения почек. Присутствие определенного вида клеток в составе цилиндра свидетельствует о его почечном происхождении. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Таблица 5 Возможные варианты сочетания белка и цилиндров в моче Белок Отр. (-) Пол. (+) Пол. (+) Отр. (-) Цилиндры Отр. (-) Отр. (-) Пол. (+) Пол. (+) Анализ мочи – самое востребованное исследование при диагностике заболеваний почек – информативен при других заболеваниях. Диагностика протеинурии претерпевает значительные изменения от полуколичественных до количественных способов определения всех видов белка в моче. С помощью современных методов лабораторной диагностики появилась возможность выявлять локализацию повреждения нефрона, что позволяет своевременно диагностировать заболевание и проводить лечение. Список использованной литературы 1. Батюшин М.М., Пасечник Д.Г. Протеинурия: вопросы дифференциальной диагностики. Вопросы диагностики // Consilium Medicum. 2013. № 7. С. 48–56. 2. Меньшиков В.В., Пименова Л.М., Сухачева Н.И., Волкова И.А. и др. Стандартизованная технология клинического лабораторного анализа мочи. Анализ мочи общий. Стандартизация аналитических технологий лабораторной медицины. Вып. 1. М.: Лабора. 2012. С. 68–108. 3. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 771 с. 4. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология. 2012. № 1. С. 89–115. 5. Тиц Э.Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. М.: Лабинформ. 1997. 942 с. 6. Шейман Джеймс А. Патофизиология почек. М.: Бином. 1997. 220 с. 7. Bonventre JV, Vaidya VS, Schmouder R. et al. Next-generation biomarkers for detecting kidney toxicity // Nat. Biotechnol. 2010. Vol. 28. P. 436–440. Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Соответствие крови и лейкоцитов мочи при анализе на тест-полосках и при микроскопии Ирина Александровна Волкова, доцент кафедры клинической лабораторной диагностики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, к.м.н. Определение содержания эритроцитов и лейкоцитов в моче является важным диагностическим критерием выявления заболеваний почек, мочевыводящих путей и других органов. Опыт использования диагностических тест-полосок показал возможность несовпадения результатов тест-полосок по клеткам мочи с результатами микроскопии осадка мочи. В случае несовпадения ряд лабораторий включает в бланк анализа результаты тест-полосок в полном объеме совместно с результатами микроскопии, а другие лаборатории – после коррекции результатов тестполосок микроскопией осадка мочи. Данная статья посвящена выяснению причин несовпадения результатов тест-полосок и микроскопии, а также правильному оформлению бланка анализа пациента. Общий анализ мочи (ОАМ) – один из самых востребованных анализов. По стандарту он включает анализ мочи с помощью диагностических тест-полосок и микроскопию осадка мочи[ 3], которая в ряде случаев может проводиться на автоматических анализаторах мочи – «мочевых станциях». Тест-полоски оценивают содержание аналитов в нативной моче, то естьбез предварительной обработки, при помощи анализатора тест-полосок. Показатели оцениваются полуколичественно, что допускает разброс результатов в пределах каждой тестовой зоны. Аналитическая чувствительностьтест- полосокразличается вполосках разных производителей и соответствует первому положительному резуль Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля тату. Значения ниже чувствительности полоски оцениваются как следы (trace). Промежуточное по шкале сравнения содержание аналита определяется в виде значения показателя, более близкого к имеющейся шкале сравнения. Допустимые физиологические концентрации аналитов тест-полосками не выявляются. В стандартный набор тестов диагностических тестполосок входят тестовые зоны для определения крови и лейкоцитов. Тестовые зоны на лейкоциты могут оцениваться в количестве клеток на единицу объема (лей/мкл), или в «крестах». Оптимально указывать значения в количестве клеток, что более наглядно отражает течение заболевания и эффективность проводимой терапии. Микроскопия осадка мочи относится к полуколичественным методам оценки форменных элементов.Отсутствие стандартизации условий подготовки препарата и микроскопии осадка мочи приводит к значительному разбросу результатов микроскопии и затрудняет их интерпретацию. Микроскопия проводится после концентрирования мочи методом центрифугирования, что предполагает разрушение эритроцитов и/или лейкоцитов, степень разрушения которых учету не поддается[2].Лизис лейкоцитов и эритроцитов ускоряется при повышении рН и низкой осмолярности(плотности)мочи, что приводит к быстрому уменьшению их количества. Через 2–3 часа может произойти практически полное разрушение всех лейкоцитов и эритроцитов [7]. В щелочной, особенно резко щелочной моче, разрушаются эритроциты, лейкоциты и цилиндры. Кровь в моче Кровь в моче представлена эритроцитами и растворенным в моче гемоглобином, который может фильтроваться в мочу при внутрисосудистом гемолизе или освобождаться из разрушенных эритроцитов. Зоны диагностических тестполосок на кровь выявляют гем, который входит в состав гемоглобина. Тест-полоски также выявляют содержащий гем белок миоглобин, который может присутствовать в моче при миоренальномсиндроме.В моче могут присутствовать два вида эритроцитов: неизмененные и измененные. Неизменен Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля ные эритроциты содержат гемоглобин, поэтому не выглядят под микроскопом как «пустые» клетки.Измененные эритроциты – это эритроциты, утерявшие гемоглобин, которые под микроскопом похожи на пустые кольца. Встречаются преимущественно в кислой моче. Тест-полосками выявляются только неизмененные эритроциты, содержащиегем гемоглобина, а измененные эритроциты тест-полосками не выявляются, так как гемоглобин не содержат. Несоответствие результатов тест-полосок и микроскопии наиболее характерно при небольшом количестве измененных эритроцитов, так как аналитическая чувствительность тест-полосок к эритроцитам, как правило, выше аналитической чувствительности тест-полосок к гемоглобину. При малом количестве измененных эритроцитов чувствительности тест-полосок недостаточно для выявления крайне низких значений гемоглобина, а выявление повышенного количества измененных эритроцитов при микроскопии может быть связано с отсутствием стандартизации концентрирования мочи, приготовления препаратов и условий микроскопии. Возможности выявления крови в моче тест-полосками и методом микроскопии разные, так как тест-полоски выявляют неизмененные эритроциты, гемоглобин и миоглобин, а микроскопия – неизмененные и измененные эритроциты. Дифференцирование эритроцитов на измененные и неизмененные не имеет клинического значения, так как эритроциты могут терять гемоглобин не только в нефронах, но и в мочевом пузыре и контейнере с мочой. Однако деление эритроцитов на измененные и неизмененные имеет значение при сопоставлении результатов тест-полосок и микроскопии осадка (табл. 1). Таблица 1. Выявление крови в моче тест-полосками и при микроскопии осадка Параме тр Тест-полоски Микроскопия Неизмененные эритроциты + + Измененные эритроциты -+ Гемоглобин + - Миоглобин + - Традиционные и современные подходы к исследованию мочи. Общий анализ и оценка цитокинового профиля Указание в бланке анализа мочи результатов анализа на кровь, выполненных на тест-полосках, после корректировки под микроскопом, связано, как правило, с недоверием к тест-полоскам, особенно когда результаты не совпадают. Однако причины несоответствия результатов тест-полосок и микроскопии могут быть связаны с наличием объективных факторов, таких как измененных эритроцитов, которые тестполосками не выявляются; или наличием в моче растворенных гемопротеинов, которые не видны при микроскопии. Результат анализа тест-полосокна кровь должен быть полностью включен в бланк общего анализа мочи совместно с микроскопией, так как оценка только микроскопии осадка мочи в ряде случаев может приводить к диагностическим ошибкам. Лейкоциты мочи Лейкоциты мочи с помощью диагностических тест-полосок выявляются по активности фермента эстеразы, которая содержится в фагоцитирующих клетках –нейтрофилах и гистиоцитах. В моче обычно присутствуют нейтрофилы, которые и выявляются тест-полосками. Важной особенностью тест-полосок является определение эстеразы разрушенных нейтрофилов, которая повышается при разрушении лейкоцитов и сохраняется в течение нескольких часов [6].Таким образом, тестполоски определяют как целые, так и разрушенные нейтрофилы, что особенно актуально для щелочной мочи, в которой лейкоциты разрушаются. Другие субпопуляции лейкоцитов |