схема выписки из сосудистого отделения. Из истории болезни
 Скачать 102 Kb.
|
 ВЫПИСКА Из истории болезниПациент Иванов Иван Иванович, 59 лет, 10.10.1960 года рождения, проживающий по адресу ……….работает………………., нуждается в выдаче первичного листа нетрудоспособности с Находился на стационарном обследовании и лечении в отделении ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (13.09.2020), атеротромботический патогенетический подтип по классификации toast, острый период. Парез мимической мускулатуры по центральному типу справа. Умеренный правосторонний гемипарез с нарушение функции руки и ноги. Дисциркуляторная энцефалопатия ii стадии (гипертоническая, атеросклеротическая). Элементы псевдобульбарного синдрома. Дисмнестический синдром. Астенический синдром. МКБ-10: I63.3 ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Атеросклероз. Стеноз ВСА справа до 42%, слева до 37%. МКБ-10: I65.2 Артериальная гипертензия 3 ст., 2 степени, группа стратификационного риска 4. ХСН 1. ФК 2. МКБ-10: I11.9 ОСЛОЖНЕНИЕ: Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз. МКБ-10: H35.0 Жалобы пациента при поступлении: на чувство неловкости и онемения в правых конечностях, нарушение походки, повышение цифр АД до 200/110 мм рт.ст. Анамнез заболевания: со слов пациента длительное время отмечет подъёмы цифр АД 200/110 мм рт.ст., по поводу чего у кардиолога не наблюдается, цифры АД не контролирует, регулярно антигипертензивную, антиагрегантную терапию не принимал, Ухудшение состояния от числа в виде вышеописанных жалоб, за медицинской помощью не обращался. в связи с сохранением симптоматики, обратился в поликлинику по месту жительства к неврологу. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи и с подозрением на ОНМК в экстренном порядке пациент доставлен и госпитализирован в Центр неврологический (с койками для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения) клиники РостГМУ. Неврологический статус при поступлении: уровень сознания – ясное; контактен; ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; астенизирован; моторная, сенсорная, амнестическая афазия не выявлены; дизартрии нет; дисмнестический синдром (снижена память на текущие события, затруднения усвоения нового материала); гипосмия, аносмия не выявлены с двух сторон; глазные щели D=S, зрачки D=S правильной формы, фотореакция прямая и содружественная сохранена; страбизма, пареза взора (глазодвижение в полном объёме) нет; при проверке контрольным методом сужения полей зрения выявить не удалось; пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна с обеих сторон; корнеальные рефлексы сохранены с двух сторон; асимметрия мимической мускулатуры (сглаженность носогубной складки и опущение угла рта справа); гипоакузия, гиперакузия контрольным методом не выявлены с обеих сторон; девиация языка не выявлена, его атрофий и фибриллярных подёргиваний нет, гипогевзия, агевзия, парагевзия не выявлены с двух сторон; глоточные рефлексы живые, D=S, глотание не нарушено (трехглотковую пробу выполняет без поперхивания), мягкое нёбо симметрично, экскурсия достаточная, фонация не нарушена; положительные симптомы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи) с двух сторон; контуры и функция грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не нарушены с обеих сторон; сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены с расширением рефлексогенных зон S ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Группа крови (15.09.2020): Aβ (II) вторая; Rh (+) положительный. Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Калий и натрий крови:
Липидограмма
Коагулограмма
Общий анализ мочи
СКТ головного мозга (дата выполнения): КТ-признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне ЛСМА (в постцентральной извилине слева определяется гиподенсивная зона размерами 13х11мм). СКТ органов грудной полости ((дата выполнения): КТ-признаки туберкулемы в/доли правого легкого; грыжи пищеводного отверстия. КТ-ангиография ((дата выполнения): КТ АГ – признаки вариантного строения артериального круга (гипоплазия Па справа). ЭКГ ((дата выполнения): ЭОС отклонена влево. Ритм синусовый, ЧСС 75 уд/м. ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. ЭХО-КГ (дата выполнения): Гипертрофия миокарда ЛЖ. Дилатации камер сердца не выявлено. Глобальная систалическая функция миокарда ЛЖ сохранена. ДДЛЖ 1 типа. Уплотнение стенок аорты и клапанного аппарата. Легочной гипертензии не выявлено. ДМПП и ДМЖП не выявлено. КДР-48 мм, КСР-31 мм, ФВ-64%. ТКДГ ((дата выполнения): неудовлетворительная визуализация при транстемпоральном доступе. УЗТС БЦА ((дата выполнения): признаки стеноза и наличие локальной АСБ в устье ВСА справа (42%) и слева (37%). УЗИ почек и надпочечников (дата выполнения):ультразвуковые признаки диффузных изменений ЧЛС обеих почек, кальцинатов паренхимы обеих почек, не исключается мелкий конкремент правой почки, нефроптоза справа, выраженного метеоризма. Надпочечники не лоцируются, дополнительных объёмных образований в проекции не выявлено с двух сторон. Холтеровское мониторирование ЭКГ: (начало исследования дата и часы; окончание исследования дата и время) заключение: минимальная ЧСС за сутки – 51 уд/мин (00:05); максимальная ЧСС за сутки – 120 уд/мин (06:22); на протяжении исследования регистрируется синусовый ритм, умеренно выраженная синусовая аритмия; на ЭКГ-нарушение процессов реполяризации нижне-боковых отделов миокарда левого желудочка; 579 одиночных суправентрикулярных экстрасистол; 89 одиночных полиморфных вентрикулярных экстрасистол. Паузы сердечного ритма не определяются. Средняя ЧСС в ночные часы-87 уд/мин. Диагностически значимые изменения сегмента ST относительно исходного уровня не выявлены. Показатели вариабельности сердечного ритма в пределах нормы. Интервал QT не превышает 440 мс. Консультации специалистов: Кардиолог (дата выполнения): Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени, группа стратификационного риска 4. ХСН 1. ФК 2. ИБС? Рекомендовано: контроль АД, ЧСС; УЗИ сердца; УЗИ почек и надпочечников; ХолтерЭКГ; лабораторный профиль: мочевая кислота, креатинин, липидограмма; Аторваститн 10 мг 1т после ужина; Ацекардол 100 мг 1 раз вечером; Эналаприл 10 мг 2 раза в день утром и вечером; Бисопролол 2,5 мг 1 раз утром; Индапамид 2,5 мг 1 раз утром. Кардиолог (дата ): Артериальная гипертензия III стадии, 1 степени достигнутой (медикоментозная коррекция), группа стратификационного риска 4. ХСН 1. ФК 2. Рекомендовано: контроль АД, ЧСС; Аторваститн 10 мг 1т после ужина; Ацекардол 100 мг 1 раз вечером; Эналаприл 10 мг 2 раза в день утром и вечером; Бисопролол 2,5 мг 1 раз утром; Индапамид 2,5 мг 1 раз утром. Наблюдение кардиолога по м/ж. Психиатр (): расстройство сна неорганической этиологии. Рекомендовано: Атаракс 25 мг от ½ до 1т, курс 3 недели. Фенибут 250 мг ½ т 2 раза после еды, 1,5 месяца. Окулист (): Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз. Проведённое лечение: ОВД, Магния сульфат, Эврин, Цитиколин, Омепразол, Ацекардол, Аторвастатин, Эналаприл, Индапамид, Бисопролол. Суммарная лучевая нагрузка=8,0мЗв. Состояние при выписке: удовлетворительное, в неврологическом статусе отмечается положительная динамика в виде уменьшения выраженности симптоматики. Оценка по шкале NIHSS=3, по шкале Ривермид=12, по шкале Рэнкин=2, индекс Бартела=80. Терапия, на которой пациент выписывается: 1. Ограничение животных жиров и поваренной соли, легкоусвояемых углеводов; 2. Аторваститн 10 мг 1т после ужина; 3. Ацекардол 100 мг 1 раз вечером; 4. Эналаприл 10 мг 2 раза в день утром и вечером; 5. Бисопролол 2,5 мг 1 раз утром; 6. Индапамид 2,5 мг 1 раз утром; 7. Мексидол 250 мг 3 раза в день, 3 месяца; 8. Фенибут 250 мг ½ т 2 раза после еды, 1,5 месяца; 9. Атаракс 25 мг от ½ до 1т, курс 3 недели. Препараты могут быть заменены на одногруппные. Рекомендации: 1. Выдан первичный ЛН с 15.09.2020 по 29.09.2020, амбулаторный день – 29.09.2020 с явкой к врачу в поликлинику по месту жительства не позднее 29.09.2020, продолжает болеть. 2. Наблюдение невролога, кардиолога в поликлинике по месту жительства; 3. Контроль АД, ЧСС, ЭКГ в динамике, ОАК, гематокрита, тромбоцитов, показателей свёртывающей системы крови, глюкозы крови, электролитов плазмы крови, АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина, мочевины, ОАМ, липидограмма в динамике через 3 месяца, УЗТС БЦА и ТКДС в динамике через 12 месяцев; 4. Выполнение рекомендаций специалистов; 5. Антиоксиданты, антигипоксанты, ноотропы курсами; 6. ЛФК, ФТЛ. ТЕРАПИЯ, НА КОТОРОЙ ПАЦИЕНТКА ВЫПИСЫВАЕТСЯ: |