Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
Классификациясы (Гастроэнтерологтардың Дүниежүзілік конгресі, Лос-Анджелес, 1994).Этиологиясына қарай: 1. Созылмалы В, С, Д – вирусты гепатит. 2. Созылмалы анықталмаған вирусты гепатит. 3. Созылмалы криптогендік гепатит. 4. Созылмалы аутоиммундық гепатит. 5. Созылмалы дәрілік гепатит. Активтік дәрежесіне қарай: а) активті емес б) активті (әлсіз, орташа, айқын) Сатылары: 0-фиброз жоқ; 1 - болмашы перипортальды фиброз; 2 - порто-портальды септалар болатын орташа дәрежелі фиброз; 3 - портоцентрлік септалар болатын айқын фиброз; 4 - бауыр циррозы. Вирустық гепатиттерде төмендегідей фазаларды бөледі: А – репликация фазасы; Б – интеграция фазасы. Бұл классификацияға алкогольдік гепатит кірген жоқ, себебі қазіргі кезде бауырдың алкогольдік ауруы жеке бөлініп шығарылды. Жаңа классификацияға бауырдың іштен туа болатын аурулары да (гемохроматоз, 1-антитрипсин жетіспеушілігі, Вильсон-Коновалов ауруы), реактивті және гранулематозды гепатиттер де кірген жоқ. Төмендегі терминдерді қолданбау ұсынылды: созылмалы персистенциялы гепатит (жаңа классификацияға сәйкес ол перипортальды фиброзды созылмалы гепатитке сәйкес келеді), созылмалы лобулярлы гепатит (жеке бөліктердің некрозы болатын созылмалы гепатитке сәйкес келеді), созылмалы активті гепатит (портоцентрлі фиброз бар созылмалы гепатитке сәйкес келеді); шын мәнінде бұл категориялар бауырдағы қабыну процесінің активтілік дәрежесін бағалау жүйесі болып табылады. Клиникасы. Созылмалы гепатиттің басты клиникалық белгілеріне астено-вегетативті синдром, бауыр аймағының ауыруы, диспепсиялық синдром, “кіші” бауыр жетіспеушілігі синдромы, холестаз синдромы, қызба және СГ-ң бауырдан тыс белгілері жатады. Астено-вегетативті синдромда жалпы әлсіздік, шаршағыштық, еңбекке қабілеттіліктің төмендеуі, ұйқының бұзылуы, кейігіштік, көңіл-күйдің тұнжыраңқылығы, бас ауруы болады. Бұл белгілердің бәрінің пайда болуы зат алмасудың барлық түрінің бұзылуымен және бауыр клеткалық жетіспеушілікпен байланысты болады. Бауыр тұсы мен іштің жоғарғы жартысының аймағында тұрақты сыздап ауыру болады, ауырғандық кейін өте күшті дәрежеге жетеді. Ауырғандық әдетте денеге күш түсумен немесе диетада ауытқу болғанда байқалады. Науқас адамның кейбірінде ауырғандық оң жақ қабырға астында салмақ сезіну немесе ол аймақтың кернеуі түрінде көрініс береді. Ауырғандықтың пайда болуын нервісі көп дәнекер тінді бауыр капсуласының қабыну инфильтрациясымен түсіндіреді. Диспепсиялық синдром тәбеттің төмендеуімен, жүрек айнумен, кейде құсумен, кекірумен, ауызда қышқыл дәм болуымен, метеоризммен, майлы тағамды көтере алмаушылықпен, үлкен дәреттің тұрақсыздығымен сипатталады. СГ болатын диспепсиялық синдром бауырдың дезинтоксикациялық функциясының бұзылуымен және бауырға қоса ұйқы безінің зақымдануымен байланысты болады. “Кіші” бауыр жетіспеушілік синдромның белгілеріне ұйқышылдық, қансырағыштық, сарғыштық, асцит жатады. Синдром СГ ауыр түрлерінде байқалады. Холестаз синдромында терінің қышуы, сарғыштық, несептің қара қоңырлануы, нәжістің ағаруы бой көрсетеді. Дене қызуының субфебрильді деңгейге дейін көтерілуі СГ-ң қайталауы кезінде болады. Науқас адамдардың бір бөлігінде (әсіресе СГ-ң аутоиммундық түрінде) басқа органдардың зақымдануымен байланысты шағымдар байқалады: артралгия, миалгия, аменорея, гинекомастия, либидоның төмендеуі т.б. Созылмалы гепатитпен ауыратын адамдардың терісі құрғақ, пигменттелген, түсі сұрғылт немесе сарғыш болып келеді. Сарғыштықтың сипаты оны тудырып тұрған басым механизмге тәуелді болады. Теріде геморрагиялық синдромның белгілері – петехиялар, қанды сүйелдер көрінеді. Созылмалы гепатитпен ауыратын адамдарда бауырдан тыс белгілер байқалады: “тамырлық жұлдызшалар” (телеангиэктазиялар), алақандар гиперемиясы (пальмарлық эритема), сүт бездерінің өсуі (көбіне еркектерде) – гинекомастия. СГ қайталау кезінде бауырдың анағұрлым өскені анықталады, оның консистенциясы тығыз, шеті үшкірленген болып келеді, сипап тексерген кезде бауыр ауырсыну реакциясын береді. Ремиссия кезеңінде бауыр кішірейеді, бірақ науқас адамдардың көпшілігінде ол қалыпты күймен салыстырғанда үлкейген қалпында қалады. Жиі талақтың орташа дәрежелі үлкейгені анықталады. Қосымша тексерулер. Лабораториялық зерттеу мәліметтеріне қарап цитолиз синдромын, бауыр – клеткалық жетіспеушілік синдромын, иммунды – қабыну синдромын және холестаз синдромын ажыратады. Цитолиз синдромы бауырдағы қабыну процесі активтілігінің негізгі көрсеткіші болып табылады, оған тән белгілер: аланинаминотрансферазаның (АЛТ), аспартатаминотранс-феразаның (АСТ), гаммаглютамилтранспептидазаның (ГГТП), глютаматдегидрогеназа-ның (ГДГ), лактатдегидрогеназаның (ЛДГ) және оның изоферменттері ЛДГ4 және ЛДГ5 активтілігінің жоғарлауы. СГ активтілік дәрежесін бағалау үшін қандағы АЛТ деңгейін қолданады: жеңіл даму процесінде АЛТ активтілігі 3 нормадан төмен; орташа даму процесінде – АЛТ активтігі 3 нормадан 10 нормаға дейін көтеріледі; ауыр даму процесінде – АЛТ активтілігі 10 нормадан жоғары болады. Бауыр клеткалық жетіспеушілік синдромы бауырдың синтетикалық және залалсыздан-дыру функцияларының бұзылуымен сипатталады. Бауырдың синтетикалық функциясының бұзылу белгілеріне альбуминдердің, протром-биннің, проконвертиннің және басқа қан ұю ферменттерінің, холестериннің, фосфолипидтердің, липопротеиндердің азаюы жатады. Альбуминнің азаюы диспротеинемияны тудырады, диспротеинемия өз кезегінде қанның коллоидты жүйесінің тұрақтылығын бұзады. Қанның коллоидтық қасиетінің бұзылуын белок тұнба сынамалары – тимолдық және сулемалық сынамалар көмегімен анықтайды. Бромсульфалеин, антипирин, вофавердин сынамаларының нәтижесіне қарап, сонымен қатар, қан сарысуында аммиак пен фенолды анықтау арқылы бауырдың дезинтоксикация-лық функциясының күйін анықтайды. Бауыр зақымданғанда плазмада бромсульфалеин мен вофавердиннің кідірісі (жоғарғы концентрациясының сақталуы), антипирин клиренсінің азаюы, аммиак пен фенолдың көбейгені анықталады. Иммунды – қабыну синдромы гипергаммаглобулинемиямен, тұнба сынамаларының өзгеруімен, иммуноглобулиндер концентрациясының көбеюімен, ДНҚ, салалы бұлшық ет клеткаларына, митохондрийлерге қарсы антиденелер пайда болуымен, клеткалық иммунитеттің бұзылуымен сипатталады. Холестаз синдромы лабораториялық тексеру кезінде қанда холестерин, билирубин, фосфолипидтер, өт қышқылдары және холестаз – маркерлері ферменттердің (сілтілі фосфатаза, 5-нуклеотидаза, гаммаглутамилтранспептидаза) концентрацияларының көбеюі-мен сипатталады. Радиоизотопты гепатография бауырдың секреторлық – экскреторлық функциясының бұзылғанын анықтайды. Ультрадыбысты және радиоизотопты сканерлеу бауырдың, сирек жағдайда талақтың жайылмалы ұлғайғанын көрсетеді. Бауырдың биопсиясы перипортальды және портальды жүйеде қабыну белгілерін табады, бұл өзгерістердің сипаты СГ түрімен байланысты болады (сәйкес тарауларда сипатталады). Биоптатты гистологиялық зерттеу қабыну процесінің ауырлық дәрежесін анықтауға көмектеседі. Табылған морфологиялық өзгерістер баллдармен өлшенеді: көпір тәрізді некроз бар немесе жоқ күйдегі перипортальды некроздар – 0 – 10 балл; бөлік ішілік фокальды некроз бен гепатоцит дистрофиясы – 0 – 4 балл; портальдық қабыну – 0 – 4 балл. Процестің ауырлығы балл жиынтығына (жалпы санына) қарап анықталады: 1-3 балл ауырлық деңгейінің өте жеңіл дәрежесі, 4-8 балл – жеңіл дәрежесі, 9-12 балл – орташа дәрежесі және 13-18 балл – ауыр дәрежесі деп бағаланады. Аурудың себебіне қарай созылмалы гепатит клиникасының өзіндік өзгешеліктері болады. Созылмалы В гепатиті. Созылмалы В гепатитінің екі фазасын ажыратады: репли-кация және интеграция фазалары. СВГ репликация фазасы активті гепатиттің клиникалы – лабораториялық белгілерімен сипатталады. Науқас адамдарда астеновегетативтік және диспепсиялық синдром белгілері, жүдеу, сарғыштық, оң жақ қабырға астының ауыруы, терінің қышуы, геморрагиялық белгілер болады. Объективті тексергенде телеангиэктазиялар, пальмарлы эритема, қасудың іздері, гепатомегалия, спленомегалия анықталады. Бауырдан тыс белгілер – атралгия, Шегрен синдромы, миозит т.б. болуы мүмкін. Бауырда функциональды тексергенде гипербилирубинемия, АЛТ 2-5-10 есе өскені, бауырклеткалық жетіспеушілік белгілері, гамма-глобулиндер мен тимол сынамасы көрсеткіштерінің көбейгені анықталады. Қанның клиникалық анализінде лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, сирек – анемия анықталады. HBV репликация фазасының маркерлері болып HBcAg, HBV – ДНҚ, анти HB cor Jg G және Jg M. Бауырды морфологиялық тексергенде бауыр паренхимасының сатылы және көпір тәрізді некрозын, портальдық жолдар мен бөлікшелердің лимфоидты – макрофагты инфильтрациясын, айқындығы әр түрлі портопортальды және порто орталықты перделі фиброзды анықтайды. Созылмалы В гепатитінің интеграция фазасы жағымды дамиды, әдетте ол аурудың активті емес фазасына сәйкес келеді. Ауру латентті дамиды. Науқас адамдардың тек шамалы ғана бөлігінде астеновегетативтік және диспепсиялық синдромның белгілері мен оң жақ қабырға астының ауыратыны байқалады. Бауыр орташа дәрежелі үлкейген, спленомегалия мен СГ басқа симптомдары сирек анықталады. Лабораториялық көрсеткіштер қалыпты деңгейде болады. Созылмалы В гепатитінің интеграция фазасының маркерлері HBs Ag, анти – HВe, анти - HBc Jg G болады. Бауыр биоптатында портальдық алаңдардың лимфоидты – макрофагтық инфильтрациясы, бөлікішілік және портальды фиброз болады, гепатоциттер некрозы болмайды. Созылмалы Д гепатитінің патогномониялық белгілері болмайды. Оның клиникасы созылмалы В гепатитінің репликативті типіне сәйкес келеді, бірақ өзіне тән өзгешеліктері болады. Жиі бауыр мен талақтың қосылып үлкейгені, гиперспленизм белгілері, айқын диспротеинемия, геморрагиялық синдромға бейімділік анықталады. Созылмалы В-Д гепатитінің ең маңызды ерекшелігі оның циррозогенділігі, яғни бұл гепатитте бауыр циррозы 10-15 жыл ерте дамиды және созылмалы В гепатитімен салыстырғанда 6-7 есе жиі кездеседі. Ауру толқын сияқты, қайталау мен ремиссия жиі алмасып дамиды. Аурудың активті фазасында қан сарысуында анти – HДV - Jg M табылады, Д вирусының активті репликациясы тоқтағанда анти – НДV - Jg G анықталады. Морфологиялық белгілері созылмалы В гепатитіндегідей плюс бауыр циррозының морфологиялық белгілері табылады. Созылмалы С гепатиті латентті, аз симптомды дамумен сипатталады. Орташа дәрежелі астениялық және диспепсиялық синдромдар, гепатомегалия байқалады. Гепатиттің қайталауында геморрагиялық синдром, сарғыштық, жүдеу, оң жақ қабырға астының ауыруы болады. Орташа деңгейдегі гипербилирубинемия және АЛТ актив-тігінің өскені табылады. Созылмалы С гепатитінің репликативті фазасының критерийлері: анти – HCV – Jg M, HCV – РНҚ. Морфологиялық белгілері сатылы некроздармен, сирегірек – көпір тәрізді, бөлік аралық және портальды лимфогистиоцитарлы инфильтрациямен, өт түтіктерінің зақымдануы және олардың пролиферациясымен сипатталады. Созылмалы аутоиммунды гепатит (люпоидты гепатит, жеделше гепатит) ауто-иммундық аурулардың басты критерийлеріне сәйкес келеді: этиологиялық факторды табу мүмкін еместігі, ЭТЖ өсуі, гипергаммаглобулинемия, иммундық жүйенің ауытқулары (қан сарысуында аутоантиденелердің пайда болуы, лимфогистиоцитарлық және лимфоплазмоцитарлық инфильтрация), глюкокортикоидтар мен иммунды депрессивтік дәрілердің тиімді әсер етуі. Аутоиммундық гепатит басының екі вариантын ажыратады: жедел гепатит типті (1/3 жағдайда) және белгісіз латентті (кейде бауырдан тыс зақымдану белгілерімен) даму. Аурудың өріс алған сатысында сарғыштық, гепатомегалия, эндокриндік белгілер (кушингоидтық бет, пигментті стриялар, гирсутизм) басым болады. Бауырдан тыс жүйелік белгілер табылады: миокардит, перикардит, плеврит, жаралы колит, гломерулонефрит, иридоциклит, Шегрен синдромы, аутоиммундық тиреоидит, қант диабеті, Кушинг синдромы, фиброздаушы альвеолит, гемолитикалық анемия. Аутоиммундық гепатит серологиялық белгілеріне қарағанда гетерогенді ауру болып табылады. Аутоиммундық гепатиттің үш типін ажыратады. 1-типі антинуклеарлық антиденелердің (АNА) немесе салалы бұлшық етке қарсы антиденелер болуымен сипатталады. 2-тип бауыр – бүйрек микросомаларына қарсы антиденелердің (ALKM) болуымен сипатталады (бұл антиденелер түзілуінің антигені – цитохром – 450). 3-типінде еритін бауыр антигеніне (SLA) қарсы антидене түзілуімен сипатталады. 50% жағдайда LE клеткалары табылады, 20-50% жағдайда ревматоидтық фактор табылады. Аутоиммундік гепатитте қан сарысуында вирустық В, С, Д гепатитінің маркерлері анықталмайды. Ауру әйелдерде еркектермен салыстырғанда жиі (8:1) кездеседі, көбіне 30 жасқа дейінгілер, сирек менопаузадағы әйелдер ауырады. Лабораториялық белгілердің ішінде гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, аминотрансфераза активтілігінің 7-10 есе өсуі, тимол сынамасы көрсеткіштерінің жоғарылауы анықталады. Панцитопения кеш, гиперспленизм бой көрсеткенде байқалады. ЭТЖ анағұрлым жоғарылайды. Морфологиялық тексергенде портальдық және перипортальдық зоналардың лимфоциттермен, плазматикалық клеткалармен, макрофагтармен инфильтрациялануы табылады, сонымен қатар, бауыр бөліктерінде сатылы және көпір тәрізді некроздар анықталады. Аутоиммундық гепатиттің даму барысы үздіксіз қайталамалы, өте жиі бауыр циррозына ауысу байқалады. Созылмалы алкогольдік гепатит оң жақ қабырғаның жиі ауруымен және диспепсиялық белгілермен сипатталады. Созылмалы алкогольдік гепатитке ең тән белгі – абстиненция кезінде клиникалық – лабораториялық және гистологиялық көрсеткіштердің анағұрлым жақсаруы. Басқа ерекше белгілеріне аминотрансфераза активтілігі мен тимол сынамасының төменгі деңгейі, қанда вирустық инфекцияның серологиялық маркерлері мен органоспецификалық антиденелердің болмауы (алкогольдік гиалинге қарсы антиденелер болуы мүмкін), -глутамилтранспептидаза (-ГТП) активтілігінің жоғары болуы, қан сарысуының Jg A мөлшерінің басым көбеюі жатады. Созылмалы алкогольдік гепатит диагнозын қоюда анамнез мәліметтері мен созылмалы алкоголизмнің маркерлерін (стигмаларын) табу өте маңызды: ауруға тән сырт пішін: «мыжылған ұсқын» («банкнот» түрі), іспектеніп қызара көгерген бет пен мұрын қанаттарының (маскүнемнің қызыл мұрны), ұрттың, құлақ жарғақтарының үстінде кеңіген тері капиллярларының торы болуы; қабақтардың ісінуі, көз алмасы веналарының толыққандылығы, тершеңдік, бұрын болған жарақаттар мен сынықтардың, үсу мен күюдің іздерінің болуы; саусақтардың (астериксис – саусақтардың «ұшқалақ» дірілі), қабақтардың, тілдің дірілі; бауыр энцефалопатиясы симптомдары; дене массасының төмендеуі, жиі семіздіктің болуы; мінез-құлық пен эмоциональдық статустың өзгеруі (эйфория, әдепсіздік, тұрпайлылық, психикалық депрессия, эмоциональдық тұрақсыздық, ұйқы қашу); Дюпюитрен контрактурасы, шықшыт безінің гипертрофиясы; гипогонадизмнің айқын белгілері (атабездің атрофиясы, түктің әйел типті өсуі, екінші ретті жыныс белгелерінің айқын болмауы, гинекомастия). Созылмалы алкогольдік гепатитке әдетте созылмалы маскүнемдіктің серіктері қоса байқалады: жедел және созылмалы эрозивті гастрит, пепсиндік жара, созылмалы панкреатит, мальабсорбция синдромы, кардиопатия, полинейропатия, энцефалопатия. Бауыр биоптатында анықталады: гепатоциттерде алкогольдік гиалин (Маллори денешіктері), майлы дистрофия, гепатоциттердің перивенулярлық зақымдануы, перицеллюлярлық фиброз. Созылмалы дәрілік гепатит ауырғандық, астеновегетативтік, диспепсиялық және интоксикациялық синдромдардың болмашы белгілерімен сипатталады. «Кіші бауыр жетіспеушілігі» синдромы болмайды. Клиникалық белгілерден айқын холестаз синдромы, аллергияның бауырдан тыс белгілері мен дәрілік идиосинкразия белгілері анықталады. Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Созылмалы гепатиттің диагнозын қою 3 сатыдан тұрады, әр сатының мәліметтері аурудың диагноз қою критерийлері болып табылады. Бірінші саты – белгілі бір бағытта аурудың анамнезін жинау және бауыр ауруларының клиникалық белгілерін анықтау: теріде болатын бөртпелер, ксантелазмалар мен ксантомалар, терінің гиперпигментациясы, қан сүйелдері, еркектерде болатын гинекомастия, жас әйелдерде болатын гипертрихоз, «тамыр жұлдызшалары», пальмарлық эритема, қаңқа бұлшық етінің атрофиясы, шықшыт безінің гипертрофиясы, Дюпюитрен контрактурасы, аталық без атрофиясы. Ең маңызды белгісі болып гепатомегалия, сиректеу спленомегалия табылады. Бірінші сатыға лабораториялық диагноз белгілерін – цитолиз, холестаз, бауыр – клеткалық жетіспеушілік пен қабыну белгілерін анықтау жатады. Лабораториялық диагноз қою әдістеріне вирустық гепатиттердің маркерлерін, аутоантиденелерді, Jg, АИК, РФ анықтау да жатады. Екінші саты – инструментальдық саты: бауырды УДЗ, лапороскопия. Үшінші саты – бауырды морфологиялық зерттеу (пункциялық биопсия мен гистологиялық тексеру). Созылмалы гепатитті бауырдың басқа зақымдануларынан айыра білу де ең маңызды саты болып табылады. Созылмалы гепатитті жедел гепатиттен, бауыр циррозынан, цирроз – рактан, бауыр эхинокогінен, бауыр туберкулезінен, бауыр мерезінен, бауыр амилоидозынан ажырата білу керек. Жедел гепатиттер. Созылмалы гепатитті ең алдымен жедел гепатиттің сарғыштық жоқ түрінен айыра білу керек. Басты критерийлер – эпидемиологиялық анамнез мәліметтерінің (науқас адамның А гепатиті ошағында болуы, гемотрансфузия, инъекция, соңғы 3-4 ай ішінде жасалған операция туралы мәліметтер) болуы. Көп жағдайда науқас адамда дәрігерге келмес бұрын сарғыштық алды кезеңнің белгілері (дене қызуының болмашы көтерілуі, әлсіздік, еңбекке қабілеттің төмендеуі, буындардың ауыруы, жүрек айну, құсу, тәбеттің болмауы) болады. Диагноз қоюға лабораториялық мәліметтер, оның ішінде серологиялық зерттеу мәліметтері көмектеседі. Диагноз қоюда шешуші рольді бауыр биоптатын зерттеу атқарады. Бауыр циррозы. Бауыр циррозында созылмалы гепатитте кездесетін симптомдармен қатар портальдық гипертензия сипмтомдары болады: асцит, коллатеральдар, өңештің кеңіген коллатеральдық веналарынан қан кету, спленомегалия. Бауыр циррозының диагнозын қоюда УДЗ, радионуклидтік әдістер көмектеседі. Шешуші рольді бауыр биопсиясы (пункциялық немесе нысаналы биопсия) атқарады. Бауыр циррозының негізгі морфологиялық белгілері: бауыр бөліктерінің орталығын портальді тракттармен қосатын дәнекер тінді тартпалардың пайда болуына байланысты бауырдың бөліктік құрылысының бұзылуы; гепатоциттердің некрозы, паренхиманың түйінді регенерациясы. Бауырдың цирроз – рагі бауыр циррозының фонында пайда болады. Ауру тез үдей түскенде, қызба пайда болғанда, науқас адам көзге түсерліктей жүдегенде, іштің ауыруы күшейгенде, цирроз – рак туралы пікір туындауы керек. Тас сияқты қатты, бұдырлы бауыр анықталады. Диагноз қоюда -фетопротеинді табу, УДЗ, лапороскопия арқылы жасалатын нысаналы биопсия көмектеседі. Бауыр эхинококкозы сол жақ қабырға астының жаншып ауыруымен сипатталады. Сипап тексергенде ұлғайған, тығыз, ауыратын бауыр анықталады, аурудың альвеолярлық түрінде «тас сияқты тығыз» түйіндер анықталады. Ауру баяу үдейді. Қанда гиперэозинофилия болады. Эхинококк антигеніне оң мәнді латекс – агглютинация реакция болады. Диагноз қоюда УДЗ көмектеседі. Бауыр туберкулезі. Ауруға тән белгілер – малшып терлеу, дене массасының азаюы, дұрыс типті емес қызба. Аурудың клиникасында өкпе туберкулезінің соңғы сатысының немесе ішек туберкулезінің фонында дамыған толық диссеминация симптомдары басым болады. Гепатомегалия әдетте миллиарлы туберкулезде байқалады. Сарғыштық пен спленомегалия болмайды, бауырдың функциональдық сынамалары өзгермеген, бауыр циррозына айналу байқалмайды. Бауырдың спецификалық абсцесі мен жыланкөз жолы қалыптасуы мүмкін. Сирек бауыр амилоидозы дамиды. Аурудың диагнозын қоюда УДЗ, лапороскопия және бауыр биопсиясы көмектеседі. Бауыр мерезі іштен туа болатын мерезде, ерте және кеш мерезде кездеседі. Жедел мерездік гепатит және гепатомегалия мерездің екінші сатысында туындайды. Бірақ аурудың клиникасында маңызды орын алмайды. Үшінші ретті мерезде ішінде гумма пайда болатындықтан бауыр өседі, оның үстінде түйіндер пайда болады. Анамнезде – мерезбен ауырғандық мәліметтері болады. Бауырдың функциональдық сынамалары өзгермеген, тұнба сынамаларда ауытқулар болмайды. Диагноз қоюда жұлын сұйықтығында оң мәнді Вассерман реакциясының болуы, УДЗ мәліметтері көмектеседі. Диагноз дұрыстығының критерийі ролін лапороскопия мәліметтері атқарады. Бауыр амилоидозы. Бірінші ретті амилоидозда тері, жүрек-тамыр жүйесі, тіл және қаңқа бұлшық еті зақымданады. Бірінші ретті амилоидоз тұқым қуатын ауру, сондықтан ол кейбір этникалық топтар өкілдерінде (араб, армян, еврей) кездеседі. Екінші ретті амилоидоз созылмалы іріңді аурулардың (остеомиелит, өкпе абсцесі), туберкулездің, ревматоидты артриттің, лимфогранулематоздың және т.б. фонында кездеседі. Амилоидоз туралы ой гепатоспленомегалия, протеинурия, нефроз синдромы анықталғанда туу керек. Шешуші диагноз қызыл иек, тік ішектің кілегей қабығының, бүйректің және бауырдың биопсиясының мәліметіне қарап қойылады. Асқынулары. Созылмалы гепатиттің асқынулары: 1. Бауыр циррозы. 2. Гепатоцеллюлярлы рак. Клиникалық диагнозды тұжырымдауда созылмалы гепатиттің этиологиялық түрін, активтілік дәрежесін және сатысын (фиброз дамуы дәрежесіне қарай) ескеру керек. Диагноз тұжырымдаудың мысалдары: 1. Созылмалы В гепатиті, орташа активтілік, айқын дамыған фиброз. 2. Созылмалы С гепатиті, төменгі активтілік, әлсіз дамыған фиброз. 3. Аутоиммундық гепатит, айқын активтілік, орташа дәрежелі фиброз. 4. Созылмалы дәрі – себепті гепатит, айқын активтілік, фиброз жоқ. Емі. Созылмалы гепатитпен ауыратын адамдарды емдеудің мақсаты – репликация фазасының мерзімін қысқарту, вирус эрадикациясына қол жеткізу, аурудың интеграция фазасына көшуге көмектесу, цирроз дамуының алдын алу, мүмкін болса, гепатоцеллюлярлы рактің алдын алу. Созылмалы гепатитті емдеу базистік емнен және вирусқа қарсы емнен тұрады. Базистік емді режим, диета, асқазан – ішек жолының қызметін қалпына келтіру, дисбактериоздың алдын алу, гепатопротекторлармен, витаминдермен емдеу және дезинтоксикациялық ем құрайды. Емдік режимнің құрамына денеге күш түсіру мен стресс жағдайларын болдырмау, алкогольді, гепатотоксикалық дәрілерді қабылдамау, өндірістік улардың әсерін тигізбеу, бауыр маңына физиотерапиялық емдерді және бальнеотерапияны қолданбау, өт жүргізетін дәрілерді қолданбау жатады. Науқас адамның қоректенуі құнарлы болуы керек, аурудың қайталауы кезінде емдік тамақтану 5а столына сәйкес, ал ремиссия кезінде 5 столға сәйкес болуы керек. Рационнан ет пен балықтың майлы сорттарын, қуырылған тағамдарды, өткір дәмдерді, тұздалған және қақталған тағамдарды, қаз, үйрек, майлы шошқа етінен жасалған тағамдарды, шошқа майын, бұршақты тағамдарды, қымыздықты, қышқыл жемістерді, қою кофе, какаоны алып тастау керек. Ас қорыту мен сіңіру процестерін қалпына келтіру, жіңішке ішекте микроб флорасының шектен тыс өсуін болдырмас үшін (контаминация) және тоқ ішекте дисбактериоз болдырмау үшін сіңбейтін және гепатотоксикалық әсер көрсетпейтін антибактериальды дәрілер (стрептомицин сульфаты, левомицетин стеараты, канамицин моносульфаты, фталазол, сульгин ішке әдеттегі дозада қабылданады, ем курсі – 5-7 күн) тағайындалады, кейін биологиялық препараттар (бификол, лактобактерин, бифидумбактерин) 3-4 апта бойы беріледі. Асқазан – ішек жолының қызметін қалпына келтіру үшін құрамында өт қышқылдары (гепатоциттерді зақымдайды) жоқ протеолиз ферменттері (панкреатин, панкурмен, полизим, ораза) беріледі. Гепатопротекторларға рибоксинді, цитохром С, гептралды, гепаргенді, сирепарды, флавоноидтарды (силибор, карсил, легалон, катерген), Лив – 52, гепалив, эссенциале және т.б. жатады. Гепатопротекторлардың тиімділігі жөнінде бірыңғай пікір жоқ, кейбір авторлар олардың тиімділігіне күмән қояды. Белгілі бір гепатопротекторлық әсер витаминдерде болады: пиридоксин, тиамин, никотин қышқылы және пантотен қышқылы күнге 50-100 мг, рибофлавин күнге 10-20 мг, аскорбин қышқылы күнге 0,5-1,0 г, витамин Е (капсулада 0,05-0,1 токоферол ацетаты ішке қабылданады немесе 5%, 10%, 30% ертінділер 1 мл етке егіледі). Дезинтоксикациялық ем ретінде гемодез (400 мл 2-3 күн бойы), глюкоза (5% ертіндісінің 500 мл аскорбин қышқылының 2-4 мл қосады), энтеросорбенттер (полифепан, микроцеллюлоза, энтеродез) қолданылады. Вирусқа қарсы емде жетекші орын -интероферонға тиеді, ол иммунитетті түзеу және вирусқа қарсы әсер көрсетеді. Созылмалы В, С және Д гепатитін және жедел С гепатитін емдеуде қолданылатын дәрілер: 1) адам қанынан алынған лимфобластоидтық интеферон – веллферон; 2) рекомбинанттық интерферондар – роферон А, интрон А, реаферон. Интерферон тағайындауға қарсы көрсетпелер: препараттарға үстеме сезімталдық, декомпенсациялы бауыр циррозы, жүктілік, лейкопения және тромбоцитопения, қосалқы бүйрек, жүрек – тамыр жүйесі және ОНЖ аурулары, психикалық аурулар, аутоиммундық аурулар, тыныс тұншықпасы. Созылмалы В гепатитінде интерферон тағайындау көрсетпелері: қан сарысуында HBV репликациясының маркерлерінің (HBeAg және HBV – ДНҚ) болуы, сарысулық аминотрансфераза деңгейінің 2 еседен жоғары көтерілуі. - Интерферон 5-6 млн ӘБ аптасына 3 реттен 6 ай бойы немесе 10 млн ӘБ аптасына 3 реттен 3 ай бойы беріледі. Интерферонды созылмалы С гепатиті мен жедел С гепатитінде тағайындау көрсетпелері: клиникалық белгілердің болуы, аурудың үдей түсуі, аминотрансфераза деңгейінің 2 еседен жоғары көтерілуі, қан сарысуында анти HCV және РНҚ – HCV болуы, науқас жасының 50-ден төмен болуы. Созылмалы С гепатитінде интерферонды 3 млн ӘБ аптасына 3 реттен 3 ай бойы беріп, одан кейін ауру адамдарды 3 топқа бөледі: 1-топ – 2 ай ішінде сарысудағы аминотрансфераза деңгейі қалыпты күйге оралғандар; интерферонды алғашқы дозада 6-12 ай бойы беріп кейін беруді тоқтатады; 2-топ – трансаминаза активтілігі төмендегендер, бірақ қалыпты деңгейге жетпегендер; препараттың дозасын 6 млн ӘБ дейін көтеріп, препаратты аптасына 3 рет беріп отырып, емді 6-12-18 ай бойы жалғастырады, 3-топ – емге жауап реакция болмағандар; препаратты ұзақ беру орынды емес. HДV – инфекциясында -интерферон беру көрсетпелері: жедел вирустық Д гепатитінің созылмалы гепатитке көшуі туралы күдік болғанда, созылмалы вирустық Д гепатиті, РНҚ – HДV +. Препаратты 5 млн ӘБ аптасына 3 реттен 2-3 ай бойы береді, нәтиже болмаған жағдайда препараттың дозасы 10 млн көтеріледі, препаратты аптасына 3 реттен 12 айға дейін береді. Жағымсыз әсерлері: тромбоцитопения мен лейкопения, бактериялық инфекциялар, ауыр психоздар, аутоиммундық аурулар, жедел бүйрек жетіспеушілігі, қан іркілмелі жүрек әлсіздігі, аллергиялық реакциялар, созылмалы С гепатитінің жоғары активті қайталауы, науқас адамның өміріне қауіп төндіретін басқа кез келген жағдай. Бұл жағдайларда интерферонды беруді тоқтатады. Қан сарысуында ДНҚ – HВV немесе РНҚ – HCV жоғары деңгейі фонындағы аурудың төменгі активтілігі жағдайында (иммундық жауап депрессиясы), жүргізілген -интерферон ем курсінің тиімсіздігінде, бүйректен тыс аутоиммунды текті жүйелі ауруларда преднизолон тағайындалады. Преднизолонды тағайындау схемасы: 1-2 аптада – 40 мг/тәул., 3 аптада – 30 мл/тәул., 4 аптада – 15 мг/тәул., 5-6 апталарда емге үзіліс жасайды, 7-ші аптадан бастап -интерферонмен емдеуге көшеді. Аутоиммунды гепатитте базисті еммен қатар преднизолон беріледі. Преднизолонды берудің 2 схемасы бар. Преднизолон қолданылатын монотерапия азатиопринге қарсы көрсетпе (цитопения, сарғыштық) болғанда тағайындалады. Преднизолонды 30-40 мг/тәул. дозасында ай бойы береді, кейін дозаны ай сайын 5 мг азайтып отырып, сүйемел дозаға дейін (10-15 мг/тәул.) төмендетеді, осы дозада преднизолонмен ұзақ уақыт емдейді. Преднизолон мен азатиоприннен тұратын құрама емді екі тәсіл қолданып, іске асырады. Бірінші тәсілінде емді преднизолоннан бастайды, оның дозасын 15-20 мг/тәул. түсіреді, преднизолонның сүйемел дозасы 5-10 мг құрайды, оған азатиоприннің сүйемел дозасын қосады (25 мг/тәул.). Екінші тәсіл бойынша екі препаратты бір мезгілде береді. 1-ші апта бойында преднизолонды күнге 30 мг, 2-ші апта – 20 мг, 3-4 апта – 15 мг береді, ал 5-ші аптадан бастап сүйемел дозаға – 10 мг көшеді. Азатиоприн дозасы барлық ем бойында тәулігіне 50 мг құрайды. Сүйемел ем тұрақты клиникалық – морфологиялық ремиссия алғанға дейін созылады, әдетте 1-2 жылға созылады. Алкогольдік гепатитті емдеудің маңызды шарты – ішімдік қабылдауды толық тоқтату. Емдік қоректену 5 – диеталық столға сәйкес келеді. Витаминдер мен гепатопротекторлар қолданылады. Созылмалы алкогольдік гепатит қайталаған кезде дезинтоксикалық ем қолданылады: венаға тамшылатып гемодез, глюкозаның 5% ертіндісі, Рингер ертіндісі жіберіледі. Нейропатияда орницетил (флакон ішіндегі дәріні дистилляция өткен судың 10 мл ерітіп венаға немесе бұлшық етке егеді, 2-3 флакондағы дәріні күнге 1 рет егеді, ем 10-12 күнге жалғасады) тағайындалады, кейін катергенге көшеді (1 таблеткадан күнге 3 рет, 2 ай бойы). Дәрілік гепатитте дәрі қабылдауды тоқтату керек. Жағымсыз әсерлерді – тұрақты қышуды, дерматитті жою үшін антигистаминдік дәрілер беріледі. Ауыр гепатитте кортикостероидтар қолданылады. Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері: аурудың негізгі өршу белгілерінің жойылуы, өзгерген лабораториялық көрсеткіштердің азаюы. Еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімдері: төменгі дәрежелі активтілігі бар гепатит қайталағанда - 2-3 апта құрайды, орташа дәрежелі активтілікте – 4-6 аптаны, жоғары дәрежелі активтілікте 2-2,5 айға дейін. МӘСК жолдама беру көрсетпелері: қызметі денеге үлкен күш түсумен және психоэмоциональдық жүктемемен байланысты науқастардағы жиі қайталайтын орташа активті созылмалы гепатит, гепатотоксикалық улармен байланысты созылмалы гепатит, жоғары активті гепатит, висцериттер, гепатоцеллюлярлық жетіспеушілігі бар, бүйрек жетіспеушілігі, жүрек әлсіздігі бар созылмалы гепатит. Санаторийлы-курорттық ем созылмалы гепатиттің ремиссия сатысында жүргізіледі. Ем алатын курорттар – Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Карловы Вары, Трускавец, Моршин; сонымен қатар жергілікті санаторий – профилакторийлер қолда-нылады. Диспансерлеу. Созылмалы гепатитпен ауыратындар диспансерлік есепке алынады. Учаскелік дәрігер мен гастроэнтеролог бақылайды. Төмен активті созылмалы гепатитте тексеру жиілігі – жылына 1-2 рет, орташа активтілікте – жылына 3-4 рет. Тексеру көлемі: қан, несеп анализі, билирубин, холестеринді анықтау. Тұнба сынамалары, органды спецификалық бауыр ферменттерін анықтау. Ем шаралары: базисті ем (гепатопротекторлар т.б.). Аутоиммунды гепатитпен ауыратындар базисті емнен басқа глюкокортикоидтар алады. Диспансерлеудің тиімділік критерийлері: қайталаудың сиреуі, бауырдағы процестің тұрақтауы, негізгі ауру себепті уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімінің қысқаруы. Профилактикасы. Вирустық гепатиттің профилактикасы жедел В, С, Д вирусты гепатиттің профилактикасы болып табылады. Дәрілік гепатиттің профилактикасы – аллергиялық және дәрілік анамнезді ескере отырып, дәрілерді тиімді қолдануды, полипрагмазияны болдырмауды және симптоматикалық емді шегеруді қажет қылады. Алкогольдік гепатиттің профилактикасы – ішімдіктен толық бас тарту. Вирустық гепатиттердің екінші ретті алдын алу шараларына бір реттік шприцтар мен бір реттік қан құю құралдарын қолдану, бір реттік катетерлерді қолдану, қан құю мен дәрілерді парентеральды егуді қатаң түрде көрсетпелерге қарап іске асыру жатады. Прогнозы. Созылмалы гепатиттің болжамы бауыр циррозы мен бауыр жетіспеушілігі-нің қалыптасуына байланысты болады. Аурудың диагнозын ерте қою және науқас адамды тұрақты түрде бақылап отыру аурудың болжамын едәуір жақсартады. |