Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит

• Название: Жедел бронхит жне бронхиолит
• Дата: 24.09.2022
• Размер: 6.33 Mb.
• Имя файла: Книга Терапия казак (1).doc
• Тип: Документы; #693534
• страница: 57 из 103

Крон ауруы

Крон ауруы (КА) – асқазан – ішек жолының созылмалы бейспецификалық қайтала-малы гранулематозды ауруы, асқазан – ішек жолы қабырғасының трансмуральды зақымдануымен және процестің сегментарлы түрде тарауымен сипатталады. Ауруды 1932 ж. сипаттап жазған Crohn және оның қаламдастары. Аурудың әр түрлі аты бар: терминальды илеит, регионарлық энтерит, тоқ ішектің Крон ауруы. Аурудың тарау жиілігі – 100 000 тұрғынға 30-50 ауру келеді. Көбіне 30-40 жастағылар ауырады, әйелдер мен еркектер бірдей жиілікпен ауырады.

Этиологиясы және патогенезі. Аурудың себебі белгісіз. Аурудың дамуында маңызы бар деп инфекцияны, тағамдық аллергияны, құрамында таза қант көп диетаны және генетикалық бейімділікті есептейді.

Крон ауруының патогенезінде жетекші орын аутоиммунды механизмдерге беріледі. Бұл болжамдар бойынша қабыну процесі асқазан – ішек жолына қарсы Jg G класының аутоантиденелері мен тоқ ішектің кілегей қабығының антигеніне қарсы сенсибилизацияланған лимфоциттердің түзілуіне байланысты дамиды. Крон ауруында болатын ішектен тыс белгілер де ауто-иммундық механизмдерге байланысты туындайды.

Көптеген авторлардың байқауына қарағанда, Крон ауруының даму механизмдері БЖК патогенезіне өте ұқсас болып келеді.

Патоморфологиясы. Жиі патологиялық процесс мықын ішегінің терминальді бөлігі мен тоқ ішектің өрлеме бөлігінде (40%) орналасады, 30% жағдайында патологиялық процеске тек қана жіңішке ішек және 30% жағдайда тек қана тоқ ішек қатысады. Макроскопиялық қарағанда ішек қабырғасы ісінген, қалыңдаған, кілегей қабықтың астында ақшыл төмпешіктер көрінеді. Ішек шажырқайы май жиналуы мен дәнекер тінінің дамуына байланысты қалыңдаған. Регионарлық лимфа түйіндері ұлғайған. Зақымданған аймақта ішектің кілегей қабығы «көшеге төсеген тасқа» ұқсайды, ол жерлерде қалыпты кілегей қабығы терең саңылау тәрізді, кілегей асты қабық пен бұлшық ет қабатына жететін жаралармен алмасып отырады. Осы жерлерде жыланкөздер, абсцесстер және ішек стриктурасы табылады. Ішектің зақымданған жерлері мен сау жерлерінің арасында айқын шекара болады. Микроскопиялық тексергенде кілегей асты қабықты лимфоциттер мен плазматикалық клеткалар басым инфильтрацияланған трансмуральды қабыну, кейін фиброз анықталады. Крон ауруына тән белгі – ішек қабырғасының барлық бөлігінде, сонымен қатар шажырқайда және лимфа түйіндерінде көп ядролы алып клеткалардан тұратын гранулемалардың болуы.

Классификациясы:

1. Энтерит

2. Колит

3. Энтероколит

Клиникасы. Клиникалық белгілер аурудың түрі мен патологиялық процестің орнына байланысты бой көрсетеді.

Аурудың жедел түрінде патологиялық процесс мықын ішегінің терминальді бөлігінде орналасады және оң жақ іш астының үдемелі ауыруымен, жүрек айну, құсумен, қалтырап тоңумен, дене қызуының көтерілуімен, қан аралас іш өтуімен және метеоризммен сипатталады. Пальпацияда іштің төменгі оң жағында ісік тәрізді, ауыратын түзіліс анықталады. Қанда лейкоцитоз және ЭТЖ өсуі болады.

Крон ауруының созылмалы түрінің белгілері процестің орнымен байланысты болады.

Жиі патологиялық процесс мықын ішегінің төменгі бөлігі мен тоқ ішектің бастапқы бөлігінде орналасады, басқа жағдайларда тек жіңішке ішек немесе тек тоқ ішек зақым-дануы мүмкін.

Аурудың барлық симптомдарын жалпы, ішектен тыс және жергілікті симптомдар деп бөледі.

Крон ауруының жалпы симптомдарына (процестің локализациясына тәуелсіз) қызба, диарея, іштің ауыруы, дене массасының азаюы жатады.

Қызба субфебрильді деңгейде болады, оған қоса әлсіздік, тез шаршағыштық және анорексия байқалады.

Көп жағдайда іш өтуіне қоса қан кету болмайды.

Іштің ауыруы аппендицитті еске түсіреді, бірақ анамнез мәліметтері аппендициттегідей болмайды.

Дене массасының азаюы әдетте диареямен, анорексиямен байланысты болады.

Ішектен тыс белгілер аурудың кез келген орнында кездеседі, бірақ көбіне тоқ ішек зақымданғанда кездеседі және оларды 3 топқа бөлуге болады:

1. Ішектегі патологиялық процестің активтілігімен байланысты белгілер: афтозды стоматит, түйінді эритема, конъюнктивит, эписклерит, кератит, ирит, увеит, артриттер (ірі буындар), некрозды пиодермия.

2. Болжам бойынша HLA B 27 генотипімен байланысты белгілер: анкилоздаушы спондилоартрит, сакроилеит, увеит, бірінші ретті склероздаушы холангит.

3. Ішектің өзінің зақымдануымен тікелей байланысты белгілер:

• 
  бүйрек тастары (несеп қышқылы алмасуының бұзылуы және оксалаттардың ішекте шамадан тыс сіңуімен байланысты туындайды);
  
• 
  мальабсорбция синдромы;
  
• 
  өт тастары (мықын ішегінде өт қышқылдарының реабсорбциясының бұзылуы);
  
• 
  екінші ретті амилоидоз (ұзаққа созылған қабыну және іріңді процесс).
  

Патологиялық процесс жіңішке ішекте орналасқанда пальпаторлы орны анықталмайтын іштің шаншуға ұқсас емес ауыратыны анықталады, афтозды жаралар мен мальабсорбция симптомдары (жіңішке ішектегі жайылмалы процесте немесе жіңішке ішек резекциясында) болады. Сипап тексергенде оң жақ мықын аймағында ісікке ұқсас түзіліс анықталады.

Крон ауруының жіңішке ішек зақымданатын түрінде аурудың жүйелі белгілері сирек болады.

Процесс тоқ ішекте орналасқанда тамақтан кейін және дефекация алдында іштің төменгі жағында колика тәрізді (шаншу) ауырғандық байқалады, ол қимылдағанда күшейе түседі, жартылай сұйық нәжісті ауыр диарея (дәретке отыру тәулігіне 10-12 ретке жетеді) және тенезмдер болады.

Науқас адамды қарағанда артқы тесік сфинктерінің спазмы болмайды, сыртқы тесіктің аздап ауыратын көптеген тілмелері, ішкі және сыртқы жыланкөздері анықталады; сигма тәрізді ішек көбіне бұрау (жгут) тәрізді көрінеді (оның қабырғасының инфильтрациясына байланысты).

Қосымша тексерулер. Ректороманоскопия арқылы алынған биоптатты гистологиялық тексергенде тік ішектің кілегей қабығында ауруға тән гранулемалар анықталады (көзге көрінетін өзгеріс болмаған жағдайдың өзінде).

Рентгенологиялық тексеру үшін контраст затты зонд арқылы Трейц жалғамасының аржағына жіберу керек. Мұндай жағдайда стриктураларды, жылан көздерді, дилатацияларды, соқыр ішек деформациясын, ісік тәрізді түзілістерді, кілегей қабық жараларын, бір – бірімен қосылып жатқан жаралар мен олардың арасында сақталған кілегей қабық бөліктерін («көшеге төсеген тастар»), ішектің тарылғанын, қысқарғанын, баугин жапқышының қалыңдағанын көруге болады.

Ирригоскопия ішектен қан кету жоқ кезде жасалады, оның алдында ректосигмоскопия жасау керек.

Колоноскопияда кілегей асты қабаттың ісінгені, тамыр суретінің болмайтыны, ұсақ афтозды жаралар мен кейін терең саңылау тәрізді тілмелер көрінеді. Биоптатта туберкулез типті гранулемалар, жиі созылмалы қабыну инфильтраты анықталады.

Нәжісті тексеру ішектің себебі белгілі ауруларын жоққа шығару үшін орындалады.

Қанды тексергенде анемия, ЭТЖ өсуі, тромбоциттердің көбеюі, қан сарысуында альбуминдердің азаюы анықталады.

Крон ауруының асқынулары:

1. Жара перфорациясы (көбіне жабылған перфорация).

2. Тоқ ішектің жедел токсикалық дилатациясы.

3. Ішектен қан кету.

4. Жыланкөздер.

5. Стриктуралар.

6. Малигнизация.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Диагноз қою критерийлері:

1. Ішек диспепсиясы: іш өту, іш қату, мальдигестия синдромы.

2. Перианальдық өзгерістер: тілмелер, жыланкөздер, абсцесстер.

3. Оң жақ мықын аймағында ісік тәрізді түзілістің болуы.

4. Рентгенологиялық белгілер: жаралар, жыланкөздер, «көшеге төселген тастар» сияқ-ты кілегей қабық суреті, ішектің сегментті зақымдануы.

5. Эндоскопиялық және гистологиялық белгілер: көрініп тұрған жаралар, гранулемалар және басқа спецификалық элементтер.

Қабыну процесі он екі елі ішекте орналасқанда Крон ауруын туберкулез бен саркоидоздан, жіңішке ішекте орналасқанда – лимфомадан, аденокарциномадан, иерсиниозды илеиттен, бейстероидты қабынуға қарсы дәрілер әсерінен пайда болған стриктурадан, тоқ ішекте орналасқанда – жаралы ишемиялық колиттен, инфекциялық колиттен, карциномадан, қатерсіз жарадан ажырата білу керек.

Он екі елі ішек туберкулезі көбіне фиброзды – кавернозды және өкпенің созылмалы диссеминациялы туберкулезімен ауыратын адамдарда кездеседі. Аурудың клиникасында сулы іш өту, қызба, жүдеу, анемия болады. Нәжісте қан, кілегей болады. Он екі елі ішек туберкулезінің мынандай түрлері болады: туберкулездік жара, ішек стенозын тудыратын аурудың гипертрофиялық немесе ісік тәрізді түрі және аралас түрі.

Туберкулезге тән морфологиялық белгілері: 1) пилоро-дуоденальді бөлік қалың, борпық, ісінген, ақшыл – маржан түсті дәнекермен жабылған; 2) жаралы инфильтрат айқын шектелмеген; 3) оның беті ұсақ түйіршікті болып келеді; 4) өте көп лимфа түйіндері он екі елі ішектің алғашқы бөлігін терең деформациялап, тарылтады, сүйтіп стеноз белгілерін тудырады. Пилородуоденал бөлігінің туберкулезі жиі 20-30 жастағы еркектерде кездеседі. Асқазанның шайынды суы мен нәжісте туберкулез микобактериясы табылады.

Саркоидоз – созылмалы жайылмалы қатерсіз гранулематоз, лимфа түйіндері, оның ішінде асқазан мен он екі елі ішектің лимфа түйіндері зақымданатын жүйелі ауру болып табылады. Он екі елі ішектің саркоидозына тән белгі болмайды. Оны жергілікті ісік немесе полипоз түрінде табады. Сирек гастродуоденальдық қан кету түрінде асқыну береді. Диагнозды ауруға тән спецификалық гранулемаларды табуға және оң мәнді Квейм реакциясына қарап (тері ішіне еккен саркоидтық суспензия орнында 1-1,5 айдан кейін саркоидтық гранулема пайда болады) қояды.

Тоқ ішектің қатерлі лимфомасы сирек кездеседі, көбіне ол илеоцекальді жапқыш аймағында табылады. Соқыр ішек аймағында сипап тексергенде ісік анықталады. Диагнозды фиброколоноскопия және биопсия жолымен анықтайды.

Жіңішке ішек рагі сирек кездеседі, жиі диарея болады. Тоқ ішек рагі баяу дамиды және лимфа түйіндері мен алыс орналасқан органдарға метастазды кеш береді. Аурудың ерте белгілеріне іштің ауыруы (процестің париетальді ішпердеге көшуімен байланысты), іштің қатты шұрылдауы және ішекте «аударылып құйылу» сезімі, іште салмақ сезіну және керіп ауыру (ішек дискомфорты), тәбеттің төмендеуі, кекіру, жүрек айну, құсу, іш қатуға бейімділік немесе іш қату мен іш кетудің кезектесулері жатады. Науқас адамның кейбірінің нәжісінде қан байқалады.

Тоқ ішектің оң жақ бөлігі зақымданғанда болатын аурудың ерте белгілеріне ішек дискомфорты, жалпы интоксикация мен анемия жатады, сол жақ бөлігі зақымданғанда – ішек түйнелу белгілері басым болады.

Ісік жөнінде күдік мынандай жағдайларда туу керек: тоқ ішек зақымдануы синдромының жақында пайда болуы, нәжісте қан болуы, көп жылдан бері ішек ауруымен ауыратын адамның ауруының клиникалық белгілерінің өзгеруі. Қатерлі ісікке аурудың басты белгілерінің табанды түрде үдей түсуі мен қолданылған емнен нәтиже болмауы тән. Диагноз қоюда шешуді рөльді ирригоскопия (қос контрастылау керек) және эндоскопия (ректороманоскопия мен колоноскопия) атқарады.

Иерсиниозды Jersenia interocolitica тудырады. Иерсиниозға іштің бүріп ауыруы, сасық иісті, тәулігіне 10 ретке дейін болатын сұйық нәжіс, нәжісте кілегей, сирек жағдайда қан болуы тән. Ауру жедел қызбадан, интоксикация белгілерінен басталады. Катаральдық симптомдар (жөтел, тұмау, тамақтың қышуы), дизуриялық белгілер, аурудың 2-4 тәулігінде кеудеде, қолбасында, санда пайда болатын, ұсақ нүкте тәрізді немесе дақ тәрізді бөртпелер байқалады. Ауру 5-7 тәуліктен кейін сауығумен аяқталады.

Реконвелесценция кезінде (ауру басынан 7 апта өткеннен кейін) ірі буындар зақымдалған полиартрит, оған қоса қызба, миалгия, кейде түйінді эритема байқалады. Кейде миокардит, Рейтер синдромының белгілері қоса кездеседі.

Иерсиниоздың диагнозы серологиялық әдіспен дәлелденеді: аурудың басынан екі апта өткеннен кейін титрі 1:200 тең және одан да жоғары иерсинияларға қарсы антиденелер табылады.

Крон ауруы мен БЖК екшеу-іріктеу диагнозының белгілері 46-кестеде келтірілді.

46-кесте

КА мен БЖК екшеу-іріктеу диагнозы

Белгілер	БЖК	КА
Клиникалық белгілер
Қанды диарея Іш қуысындағы ісік тәрізді түзіліс Перианальді локализация	90-100% Өте сирек Болмайды	50% Жиі 30-50%
Сигмоскопия
Проктиттің болмауы	Ешуақытта	50%
Гистологиялық белгілер
Таралуы Клеткалық инфильтраттар Бездер Бокал тәрізді клеткалардың азаюы Гранулемалар	Кілегей қабық Полиморфядролы Бұзылған Жиі процесс активтілігінде Болмайды	Трансмуральді Лимфоцитарлық Қалыпты күйде Болмайды Диагноздық маңызы болады
Рентгенологиялық белгілер
Тарауы Симметрия Стриктура Жыланкөздер	Айқын Бар Өте сирек Еш уақытта	Жергілікті Болмайды Жиі Жиі

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:

1) аурудың клиникалық түрін (асқазан – ішек жолының қай бөлігінің басым зақымданғаны);

2) ішектің зақымдану ауырлығының дәрежесін (эндоскопия мәліметтері ескеріледі);

3) аурудың фазасын: ремиссия, қайталау;

4) ішектен тыс зақымдануларды;

5) асқынуларды.

Диагноз тұжырымдау мысалдары:

1. Крон ауруы, илеоцекальді аймақ басым зақымданған, созылмалы даму барысы, қайталау фазасы. Илеоцекальді аймақ стриктурасы

2. Крон ауруы, тоқ ішек басым зақымданған, созылмалы даму барысы, қайталау фазасы. Полиартрит. Перианальді жыланкөз.

Емі. Аурудың орташа дәрежелі активтігінде емді 5-аминосалицил қышқылы препараттарынан бастау керек. Сульфасалазинді (салазодиметоксин, салазопиридазин) 2-4 м/тәул. дозасында ішке 6-8 апта бойы қабылдайды, кейін біртіндеп, емдік дозаның жартысына тең болатын сүйемел дозаға көшеді. Сүйемел дозаны кем дегенде 1 жыл қабылдау керек. Процесс жіңішке ішекте орналасса, мезалазин беріледі: 0,4-0,8 күнге 3 рет, тамақтан кейін, 8-12 апта бойына.

5-аминсалицил қышқылы препараттарынан нәтиже болмағанда және Крон ауруының ауыр даму барысында стероидтық гормондар тағайындалады. Преднизолонның 40-80 мг/тәул., 4-8 апта бойына ішке қабылдайды (аурудың ауыр күйінде венаға егеді). Кейін 1-4 апта сайын преднизолонның дозасын аптасына 5 мг азайта отырып, сүйемел дозаға (5-15 мг/тәул.) жеткізеді. Сүйемел ем 6 ай және одан да ұзаққа созылады.

Гормонмен емдеуге резистенттілік болған жағдайда цитостатиктер тағайындайды. Азатиопринді 2,0-2,5 мг/кг есебінде глюкокортикоидтармен қосып береді. Ем курсі кем дегенде 1 ай. Метотрексаттың 25 мг етке аптасына 2 рет, 6-8 апта бойы егіледі және одан да ұзақ егуге болады; циклоспорин (сандиммун) 20-40 мг күн аратпа беріледі. Цитостатиктерді іріңді асқынулар жоқ кезде тағайындайды.

Регионарлық энтеритте метронидазол ең тиімді болып келеді – 0,75 мг/тәул. 3-4 апта бойы. Аура шапта жыланкөздер пайда болып асқынғанда метронидазол 1-2 г/тәул. дозасында 1-6 ай бойы беріледі.

Жоғарыда келтірілген емдермен қатар дезинтоксикациялық ем, мальабсорбция синдромын түзеу емі, антидиареялық ем (реасек 1 табл. тәулігіне 2-3 рет тамақ алдында 30 мин. бұрын; имодиум 1 капсуладан 3-4 рет; «өттік» диареяда – аллюминийдің гидрототығының 2 ас қасығын ашқарынға және түнге қарай қабылдау; холестирамин 5-10 г. тамақтан 30 мин. бұрын күнге 3 рет).

Крон ауруын емдеуде әр түрлі тұрындылар қолданылады:

• 
  қанды ағаш бүрі: 4:200; 1/3 стаканды тамақ алдында күнге 3 рет қабылдайды;
  
• 
  шалфей жапырақтары: 10:200; 2 ас қасық тамақ алдында күнге 3 рет;
  
• 
  шайқұрай – 10:200; 1/2 стакан тамақ алдында 3 рет;
  
• 
  жабайы шетен – 15:200; 1 ас қасығын тамақ алдында күнге 3 рет;
  

Төмендегідей қайнатпалар қолданылады:

• 
  жол желкен – 10:200, 1 ас қасығы 3 рет, тамақ алдында;
  
• 
  емен қабығы – 10:200, 1 ас қасығын 3 рет тамақ алдында;
  
• 
  мойыл, қара жидек, қара қарақат, спорыш жемісінен істелген қайнатпалар; 1/2 стаканын тамақ алдында күнге 3 рет қабылдайды.
  

Стриктураға байланысты туындаған ішек обструкциясында (ауырлығына байланысты емес), дәрілік ем нәтиже бермеген жағдайда және аурудың асқынуларында (жыланкөздер, абсцестер, перфорация, абдоминальдық инфильтрация) операция жасалады.

Прогнозы аурудың даму барысына және дұрыс таңдалған ем тәсіліне тәуелді болып келеді.

Профилактикасы. Алдын алудың арнайы әдістері жоқ. Науқас адамдарды диспансерлік есепке алады, жылына 2 рет тексеріп, қажетіне қарай ем қолданылады (аурудың қайталауының алдын алу үшін).