Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
Жара ауруыЖара ауруы – циклді даму барысы бар және асқазан мен он екі елі ішекте жара пайда болатын созылмалы қайталама ауру. Өнеркәсіпті жетілген елдерде жара ауруы тұрғындардың 3-10% кездеседі. Жара ауруымен әйелдерге қарағанда еркектер жиірек ауырады (қатынас 4:1), он екі елі ішектің жарасы асқазан жарасынан шамамен 4 есе жиі кездеседі. Он екі елі ішектің жарасы көбіне 40 жасқа дейін, ал асқазанның жарасы 40 жастан кейін жиі байқалады. Этиологиясы және патогенезі. Жара ауруының басты этиологиялық факторлары: 1. Хеликобактерия пилоридін жұқтыру. Он екі елі ішек жарасының дамуы 100% жағдайда helicobacter pilori-ді жұқтырумен байланысты, ал асқазан жарасының дамуы 80-90% жағдайда пилори хеликобактериясымен байланысты. 2. Жедел және созылмалы психоэмоциональдық стресс жағдайлары. Жара ауруының дамуындағы психоэмоциональдық фактордың маңызы Г.Сельенің жалпы адаптациялық синдром және «стрестің» организмге әсері туралы жұмыстарында жақсы көрсетілген. 3. Алиментарлық фактор. Өткір, тітіркендіргіш, қатты, өте ыссы немесе өте салқын тамақ асқазан секрециясын шамадан тыс күшейтеді, оның ішінде тұз қышқылының түзілуін көбейтіп, басқа этиологиялық факторлардың жара түзу әсерлерін арттырады. 4. Алкогольді, кофені шамадан тыс қолдану, шылым шегу. Алкоголь мен шылым шегудің жара пайда болуындағы рөльдері үзілді – кеселді дәлелденген жоқ. Дейтұрғанмен шылым шегетін адамдарда жара ауруы шылым шекпейтіндермен салыстырғанда 2 есе жиі кездеседі. Сонымен қатар, никотиннің әсері жара түзілуіне жағдай жасайды: ол асқазан тамырларының тарылуын тудырып, асқазанның кілегей қабығының ишемиясын дамытады, тұз қышқылының секрециясын күшейтеді, тамақтың асқазаннан эвакуациясын жылдамдатады, дуоденогастральды рефлюкс қалыптасуына жағдай жасайды, асқазанның кілегей қабығының қорғаныс факторларының (асқазанның кілегейі, простагландиндер, ұйқы безінің бикарбонаттары) түзілуін ыдыратады. Алкоголь де тұз қышқылының секрециясын күшейтеді, қорғаныс факторларының түзілуін төмендетеді және созылмалы гастриттің дамуын тудырады. Кофе тұз қышқылының секрециясын күшейтеді және асқазанның кілегей қабығының ишемиясын тудырады. 5. Дәрілер. Ульцерогендік әсер ацетилсалицил қышқылында және басқа да бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілерде (индометацин т.б.), резерпинде, глюкокортикоидтарда болады. Ацетилсалицил қышқылы мен БҚҚП асқазанның кілегей қабығын зақымдайды, қорғаныс кілегейінің түзілуін бұзады. Резерпин тұз қышқылының секрециясын ширатады, жара дамуына жағдай жасайды. Глюкокортикоидтар тұз қышқылы мен пепсиннің өндірілуін күшейтеді, микроциркуляцияны бұзып, жара пайда болуына әкеледі. Жара ауруының дамуында этиологиялық факторлармен қатар жара ауруының туындауына жағдай жасайтын басқа аурулардың да маңызы болады: 1. Созылмалы обструкциялы бронхит, тыныс тұншықпасы, өкпе эмфиземасы (тыныс жетіспеушілігі, гипоксемия кілегей қабықтың ишемиясын және оның қорғаныс механизмдерінің әлсіреуін тудырады). 2. Жүрек-тамыр жүйесінің аурулары асқазанның гипоксемиясы мен ишемиясын тудырады. 3. Бауыр циррозы. 4. Ұйқы безінің аурулары. Қазіргі кезде жара ауруы асқазан сөлінің агрессиялық факторлары мен кілегей қабықтың қорғаныс факторларының арасындағы тепе-теңдік бұзылғанда дамиды деген пікір бар. Қалыпты күйде бұл факторлардың арасындағы тепе-теңдікті нерв және эндокрин жүйелері арасындағы өзара келісімді іс-әрекет қамтамасыз етеді. Агрессия факторларына жататындар: 1. Helicobacter pilori, кілегей қабықты зақымдайтын көптеген ферменттер мен цитоксиндер бөледі, басында қабынуды, кейін жара пайда болуын тудырады. 2. Тыстама клеткалардың тұз қышқылын, негізгі клеткалардың пепсинді көп өндіруі. 3. Ульцерогендік алиментарлық факторлар: қатты, өткір, тітіркендіргіш тағамдар. 4. Дуоденогастральды рефлюкс пен гастродуоденальды дисмоторика өт пен панкреас сөлінің асқазанға құйылуын тудырып, онда асқазанның кілегей қабығына зақымдаушы әсер көрсететін изолецитиннің түзілуіне жағдай жасайды. Өт те асқазанның кілегей қабығына зақымдаушы әсер көрсетеді. 5. Сутегі иондарының асқазан құрамынан кілегей қабыққа қарай кері бағыттағы диффузиясы да кілегей қабыққа зақымдаушы әсер етеді. Қорғаныс факторларына жататындар: 1. Қорғаныс әсері бар кілегей бөгеті (барьер), оның басты компоненттері фугликопротеиндер мен N – ацетилнейрамин қышқылы сутегі иондары мен пепсиногеннің асқазан мен он екі елі ішектің кілегей қабығының ішіне енуіне кедергі тудырады. 2. Беткей эпителийінің активті регенерациясы. Кілегей қабық клеткалары 3-5 тәулік сайын жаңарып тұрады. Бұл процестің бұзылуы кілегей қабықтың атрофиясын тудырады, оның тұз қышқылы мен пепсиннің әсерінен зақымданғыштығын күшейтеді. 3. Асқазан мен он екі елі ішектің кілегей қабығының қанмен қалыпты қамтамасыз болуы. Қан айналысының бұзылуы кілегей қабықтың ишемиясын тудырып, агрессия факторларының әсер етуіне жағдай жасайды. 4. Антродуоденальды қышқыл тежеуіші: асқазан сөлінің қышқылдығы өскен кезде (рН 2,5-2,0) тұз қышқылының өндірілуін тежейтін және асқазан құрамының он екі елі ішекке өтуіне кедергі болатын механизмдер қосылады. Ондай механизмдерге гастроинтестинальды гормондар (гомостатиндер, энтерогастрон, секретин және глюкагонға ұқсас пептидтер), қышқылды құрап он екі елі ішекке өткенде жұмысқа қосылатын жабу рефлексі жатады. 5. Простагландиндердің, эндорфиндердің және энкефалиндердің және қорғаныс медиаторларының жергілікті синтезі. Простагландиндерді (простагландин Е2) негізгі, қосымша және тыстаушы клеткалар өндіреді, олар тыстама клеткалардың активтігін тежеу, кілегей мен бикарбонаттардың секрециясын күшейту, кілегей қабықтағы қан айналысын жақсарту, сутегі иондарының кері диффузиясын төмендету және кілегей қабықтың регенерациясын күшейту арқылы асқазанның кілегей қабығының қорғанысын күшейтеді. Энкефалиндер тұз қышқылының секрециясын тежейді. 6. Қарсы ульцерогенді алиментарлық факторлар. Оларға құрамында тағамдық талшықтар көп (дақылдардың қабығында, жармаларда көп болатын) тағамдар жатады: қарақұмық және сұлы жармасы, соя және жүгері ұндары. Бұл тағамдарға сүт пен сүзбе де жатады. Жара ауруы қорғаныс факторлары мен агрессия факторларының арасындағы тепе-теңдік бұзылғанда дамиды. Бұл тепе-теңдіктің бұзылуына тұқым қуалау бейімділігі де қатысады. Осындай жағдайда кез-келген бейспецификалық фактордың (дәрі, стресс т.б.) жара ауруының дамуына әкеліп соқтырады. Жараның орнына байланысты аурудың даму патогенезінде де кейбір өзгешеліктер болады. Мысалы асқазан денесінің жарасының дамуында маңызды рольді жергілікті қорғаныс механизмінің әлсіреуі мен өт қышқылдары мен изолецитиндердің регургитациясын тудыратын дуоденогастральдық рефлюкс атқарады. Кілегей қабықтың пилородуоденальдық зонадағы жарасының дамуында басты рольді агрессия факторларының активтілігінің күшейгені атқарады. Патоморфологиясы. Асқазан мен он екі елі ішектің жара ауруының өршуі кезіндегі негізгі морфологиялық субстраты активті гастрит, гастродуоденит, ол кейде рефлюкс – эзофагит фонында анықталатын кілегей қабықтың жара кемістігі (дефектісі), ал ремиссия кезіндегі басты субстрат – жарадан кейінгі тыртықтық өзгерістер және активті емес созылмалы гастрит пен гастродуоденит. Классификациясы І Аурудың түрі: 1. Бірінші рет анықталған жара 2. Қайталамалы жара ІІ Жараның орны: 1. Асқазанда: - кардия және субкардия жарасы - медиогастральды (асқазан денесінің, кіші және үлкен иінінің жарасы) - антральдық жара - пилорус өзегінің жарасы 2. Он екі елі ішекте: - бульбарлық жара - постбульбарлық жара ІІІ Процестің фазасы: 1. Өршуі, қайталауы (жара кемістігі, асқазан мен он екі елі ішектегі қабыну белгілері) 2. Беті қайтқан өршу (жара тыртығы, қабыну белгілері сақталған) 3. Ремиссия (тыртық, қабыну белгілері жоқ) IV Даму барысы: 1. Ауыр (жыл ішінде 3 рет және одан да көп қайталау) 2. Орташа ауыртпалықты (жылына 2 рет қайталау) 3. Жеңіл (1-2 жылда 1 рет және одан да сирек қайталау) 4. Латентті (клиникалық белгілердің болмауы, жараны кездейсоқ рентгенологиялық немесе эндоскопиялық тексергенде табады) V Секреторлық функция: 1. Күшейген 2. Қалыпты күйде 3. Төмендеген 4. Ахлоргидрия VI Асқынулар: 1. Қан кету 2. Перфорация 3. Пенетрация 4. Тыртықты деформация 5. Пилорус бөлігінің стенозы: - компенсациялы - субкомпенсациялы - декомпенсациялы 6. Малигнизация (асқазан жарасының) Клиника. Жара ауруының клиникасында болатын синдромдар: 1. Ауырғандық синдромы. 2. Диспепсиялық синдром. 3. Астеновегетативтік синдром. Ауырғандық синдром. Жара ауруында болатын ауырғандыққа тән қасиеттер: ырғақтылық (тамақ қабылдаумен байланыс), кезеңділік (ауырсыну сезімінің болуы мен болмауының кезектесуі), белгілі сипаты болу, орны, күші, маусымға тәуелділігі және оларды белгілі дәрі-дәрмекпен тоқтатуға болатыны. Жара ауруында болатын ырғақтылық – ол ауырғандықтың тамақ қабылдағаннан кейін белгілі бір уақыттан кейін пайда болатыны. Ерте болатын, кеш болатын, түнде болатын және «аш қарынға» болатын ауырғандықты ажыратады. Ерте болатын ауырғандық тамақтан 0,5-1 сағат кейін пайда болады, біртіндеп күшейеді, 1,5-2 сағатқа созылады, асқазан ішіндегі құрамнан босай бастаған кезде ауырғандық та азая бастайды. Жоғары орналасқан асқазан жарасында байқалады. Кеш ауырғандық тамақтан кейін 1,5-2 сағат өткенде пайда болады. Түнде болатын және «аш қарынға» болатын ауырғандық (тамақтан кейін 6-7 сағат өткенде пайда болады) кеш ауырғандыққа жақын болады, оларды тамақ немесе антацид қабылдап тоқтатуға болады. Пилородуоденальды аймақтың жарасына тән. Ауырғандықтың кезеңдігі аурудың қайталауы (бірнеше күннен 6-8 аптаға дейін созылады) мен ремиссиясының (бірнеше айдан бірнеше жылға созылады) қатаң түрде кезектесіп тұратынында. Ремиссия кезінде ауырғандық толық жойылып кетеді. Жара ауруында болатын ауырғандықтың сипаттары сыздап ауыру, тесіп ауыру, кесіп ауыру, ұстама ауыру. Ауыратын адамдардың жартысында ауырғандық әлсіз болып келеді, үштен бірінде ауырғандық өте күшті болады. Ауырғандықтың орны әр түрлі болып келеді және ол жараның орнымен байланысты болады. Жараның кардиальды және субкардиальды орналасуында ауырғандық жиі төс артында немесе оның сол жағында сезіледі және жүрекке қарай тарайды. Асқазанның кіші иіні жарасында ауырғандық эпигастрий аймағында, асқазан қақпасы мен он екі елі ішек жарасында ауырғандық эпигастрий аймағында ортаңғы сызықтың оң жағында, постбульбарлық жарада арқада немесе оң жақ жауырын астында сезіледі. Жара ауруының қайталауының маусымдық сипаты болады, ол күз бен жазғұтыры байқалады. Жара ауруында болатын ауырғандық антацид, антихолинергиялық және спазмолитикалық дәрілер әсерінен басылады, сонымен қатар, дұрыс ем қолданғанда ауырсыну синдромы бір апта ішінде бәсеңсиді. Соңғы белгіні екшеу-іріктеу диагнозында қолдануға болады. Ауруға тән ауырғандық сипатының өзгеруі, оның емге көнбеуі және иррадиацияның пайда болуы жиі жара ауруының асқынуында кездеседі. Жара ауруында болатын ауырғандықтың патогенезі асқазан мен он екі елі ішектің спазмымен байланысты деп есептейді, ал спазмның өзі қуысты орган ішіндегі қысымның көтерілуімен және тұз қышқылының жоғарғы концентрациясының жара түбінде жалаңаштанған симпатикалық нервке әсер етуімен байланысты болады. Диспепсиялық синдром қыжыл, кекірік, жүрек айну және құсу, тәбет пен дәреттің бұзылуы түрінде көрініс береді. Қыжыл науқас адамдардың 30-80% байқалады, жиі ауырсыну сезімінің эквиваленті болып келеді. Ол өңештің кілегей қабығының асқазанның қышқыл құрамына үстеме сезімталдығы болуының және гастроэзофагеальды рефлюксте өңештің керілуінің нәтижесінде пайда болады. Кекірік көбіне қышқыл болып келеді, кардия жетіспеушілігі мен асқазанның антиперистальтикасына байланысты туындайды, жиі асқазан жарасында байқалады. Жүрек айну мен құсу – жара ауруына тән белгілер. Құсу кезбе нерв тонусы көтеріліп, асқазанның моторикасы мен секреторлық функциясын күшейтуіне байланысты пайда болады. Құсу аырғандық күшейіп, шыңына жеткен кезде болады және одан кейін науқас адам жеңілдік сезеді, сондықтан кейбір науқас құсуды өзі тудырады. Жүрек айну медиогастральдық жараға (қосымша гастрит болады) және постбульбарлық жараларға тән, ол он екі елі ішек буылтығының жарасында еш уақытта кездеспейді. Тамаққа тәбет жара ауруында әдетте бұзылмайды, кейде күшейген болуы мүмкін. Күшті ауырғандықта науқас адам тамақтан бас тартады немесе тамақ қабылдағаннан кейін ауырғандық күшейетіндіктен тамақты аз ішуге тырысады (цитофобия). Тәбеттің төмендеуі сирек кездеседі. Іш қату науқас адамдардың жартысында кездеседі және кезбе нерв тонусы басым болатындықтан туындайтын спастикалық жиырылулар мен зақымдануды тудырмайтын диетамен және антацидтерді (кальций карбонаты, аммоний гидрототығы) қабылдаумен байланысты болады. Іш өту жара ауруына тән емес белгі. Астеновегетативтік синдром жалпы әлсіздік, шаршағыштық, тершеңдік, көңіл-күйдің төмендеуі немесе тез қошғыштық, қолдардың дірілі түрінде көрініс береді. Науқас адамды тексергенде конституцияның астениялық типі, алақанның салқын және ылғалды болуы, терінің мәрмәр түсті болуы анықталады. Жара ауруында тіл әдетте таза болады, тілдің жамылғысы болуы гастритте және іш қатуда байқалады. Пальпация кезінде эпигастрий маңында жергілікті ауырғандық анықталады. Асқазан жарасында ауырғандық эпигастрийде ортаңғы сызық бойында немесе оның сол жағында, он екі елі ішек жарасында ортаңғы сызықтың оң жағында орналасады. Перкуссиялық ауырғандық – Мендель симптомы, жара дефектісі кілегей қабықпен шектелмей, асқазан мен он екі елі ішектің қабырғасын қамтып, перипроцесс дамығанда анықталады. Алдыңғы іш қабырғасының қорғанысты қатаюы висцеральді ішпердесінің тітіркенуімен байланысты және он екі елі ішек жарасы ауруына тән. Жүрек – тамыр жүйесі жағынан брадикардия мен гипотензияға бейімділік болады. Ваготониямен түсіндіріледі. Қосымша тексерулер. 1. Асқазан құрамын зерттеу: а) медиогастральдық жараларда (асқазан кардиясының, денесінің, кіші және үлкен иіні-нің жаралары) қышқылдылық қалыпты күйде немесе жоғары; б) пилородуоденальдық жараларда – қышқылдық жоғары. 2. Асқазан мен он екі елі ішек рентгеноскопиясы: а) тура белгісі – ойық; б) жанама белгілер: ойық бағытта қатпарлардың конвергенциясы, «саусақ» тәрізді тартылу белгісі (де Кервен симптомы), асқазан перистальтикасының күшеюі, он екі елі ішек буылтығының тітіркенісі, асқазанның үлкен иініндегі терең тартылу түрінде оралма бұлшық еттің түйілуі, жара бар орында контрастты заттың дағы болу, гиперсекреция, эвакуацияның өзгеруі. 3. Фиброгастроскопия: белгілі бір орындағы жара ойығы, жараның түбінде некрозды масса болады, ол фибринмен жабылған. Жараның шет жағындағы кілегей қабық қатпар-лары қалыңдаған және бұл қатпарлар жара ойығына қарай жинақталған. Тыртықтану процесі кезінде жара ойығының орнында регенерациялы эпителий мен капиллярлар гиперплазиясы (қызыл тыртық) көрінеді, кейін кілегей қабық «көше тасына» ұқсап өзгереді, капиллярлар босап қалады, олардың саны азаяды, мұның өзі тыртықтың түсін өзгертеді (ақ тыртық сатысы). 4. Қанның жалпы анализі: эритроциттер мен гемоглобин санының болмашы өсуіне бейімділік болады және ЭТЖ баяулайды. 5. Нәжісті жасырын қан табуға тексеру (Грегерсен – Вебер реакциясы). Нағыз оң мәнді реакция болатын жағдайлар: жасырын дамитын асқазан мен он екі елі ішек жарасы, жара ауруының қайталауы, асқазан мен ішек рагі, геморрой, артқы тесік тілігі. Орнына байланысты жара ауруының дамуының клиникалық варианттары. Асқазанның кардия бөлігінің жарасы. 40-60 жастағы еркектерде кездеседі. Онша күшті емес, көбіне күйдіру сезіміне ұқсас ауырғандық семсерше өскін астында, төс артында немесе төстің сол жағында орналасады, жүрекке қарай тарайды. Жүрекке байланысты аурудан ерекшелігі тамақ қабылдағаннан 10-30 минут кейін пайда болады, сілтілер ауырғандықты тоқтатады. Асқазанның субкардиальды бөлігінің жарасында болатын ауырғандықтың ырғақтық схемасы: тағамды қабылдау > ерте болатын ауырғандық (тамақтан кейінгі алғашқы 30 минут ішінде) > көңіл-күйдің жақсаруы. Жиі кекірік, қыжыл байқалады, олар кардияның жетіспеушілігіне байланысты. Жиі қан қату және малигнизация түрінде асқынады. Диагнозын қою үшін рентгенодиагностиканың арнайы тәсілдері қолданылады (асқазанды тығыздап толтыру, ауру адамның басын төмен жіберіп қарау). Асқазан денесінің кіші иінінің жарасы (медиогастральды жара). Жараның ең жиі кездесетін орны. Ауру әдетте 40 жастан жоғары адамдарда кездеседі. Ауырғандық тамақ қабылдағаннан 1-1,5 сағат өткен соң басталады және асқазанның ішіндегі құрамнан толық босағанына дейін жалғасады, одан кейін науқас адамның көңіл-күйі жақсарады. Ырғақтылық схемасы: тамақ қабылдау > жақсы көңіл-күй > 1-1,5 сағаттан кейін іштің ауыруы > тағамның эвакуациясы > жақсы көңіл-күй. Кейде кеш, түнде, аш қарынға болатын ауырғандық байқалады. Сыздап ауырады, ауырғандық онша күшті емес. Жиі қыжыл, жүрек айну, ал кейде құсу болады. 14% жағдайында қан кету түрінде, 8-10% жағдайда – малигнизация, сирек – асқазанның тесілуі түрінде асқынады. Асқазанның үлкен иінінің жарасы сирек кездеседі, жиі жоғары жастағы еркектер ауырады, клиникасы асқазан жарасының клиникасына ұқсас, 50% жағдайда қатерлі болып келеді. Асқазанның антральді бөлігінің жарасы 10-16% жағдайда кездеседі, көбіне жас адамдарда байқалады. Симптоматикасы он екі елі ішек жарасының клиникасына ұқсас. 15-20% жағдайда асқазаннан қан кету түрінде асқынады. Асқазанның ортаңғы және төменгі үштен бір бөліктерінің жарасында болатын ауырғандықтың ырғағы: тамақ қабылдау > 30 минут – 1 сағат бойы көңіл-күйдің жақсы болуы > 1,5-2 сағат бойы, асқазан толық босағанға дейін ауыру > жақсы көңіл-күй. Қақпалық өзек жарасы барлық гастродуоденальдық жараның 3-8% құрайды. Даму барысы табанды болып келеді, айқын ауырсыну белгісі болады, ауыру көбіне ұстама сипатты болады, оған қоса қышқыл дәмді құсық байқалады. Табанды қыжыл, ұстамалы түрде шамадан тыс сілекей бөлу байқалады. Көп қайталаудан кейін асқазан қақпағы аймағының стенозы түрінде асқынады. Қақпа өзегі жарасының жиі асқынуларына қан кету, перфорация және ұйқы безіне пенатрация жатады. Он екі елі ішек буылтығының жарасы көбіне алдыңғы қабырғада орналасады. Жиі 40 жастан жас адамдарда кездеседі, еркектер жиі ауырады. Эпигастрий маңының (жиі оң жағының) ауыруы тамақ қабылдағаннан 1,5-2 сағат кейін пайда болады, жиі түнде ауыру, «аш қарынға» ауыру кездеседі. Құсу сирек кездеседі. Ауру күзде және жазғұтыры қайталайды. Эпигастрий аймағының оң жағында оң мәнді Мендель симптомы анықталады. Жиі жараның перфорациясы түрінде асқынады. Он екі елі ішек буылтығының артқы қабырғасында орналасқан жараның клиникасы буылтықтың алдыңғы қабырғасының жарасының клиникасына ұқсас болады. Оған қоса, Одди сфинктері спазмының және өт қабының гипотониялық типті дискинезиясының клиникасы байқалады: оң жақ қабырға астында салмақ сезіну немесе тұйық ауырғандық сезіну, ауырғандықтың оң жақ жауырын астына қарай тарауы байқалады. Жиі болатын асқынулары: жараның ұйқы безі мен бауыр – он екі елі ішек жалғамасына пенетрациясы, реактивті гепатиттің дамуы. Он екі елі ішек жарасының малигнизация түрінде асқынуы болмайды. Пилородуоденальдық жарадағы ауырғандық ырғағы: «аш қарынға» ауыру > тамақ қабылдау > 1,5-2 сағат бойы асқазан толық босағанға дейін жақсы көңіл-күй > кеш ауыру. Буылтықтан тыс (постбульбарлық) жаралар барлық гастродуоденальдық жаралардың 5-7% құрайды. Көбіне 40-60 жастағы еркектерде кездеседі. Өте күшті ауырғандық оң жақ қабырға астында байқалады, ауырғандық арқаға және оң жақ жауырын астына қарай тарайды. Кеш ауыру, түнде ауыру, «аш қарынға» ауыру түрлерінде кездеседі. Тағам, сүт қабылдау ауырғандықты бірден емес, 15-20 минуттен кейін тоқтатады. Эпигастрийдің оң жағында оң мәнді Мендель симптомы анықталады. Іштің оң жақ тік бұлшық етінің жергілікті қатаюы болады (оң мәнді Глинчиков симптомы). Жиі болатын асқынулары: қан кету, ұйқы безіне пенетрация, он екі елі ішектің тарылуы (стенозы) және бауыр астылық сарғыштық (қабынудың периульцерозды инфильтратының немесе дәнекер тінінің жалпы өт түтігін басып тастауы). Жара ауруының асқынулары. Қан кету. Қан кету көздері – созылмалы дуоденальдық немесе медиогастральдық жара, асқазанның жедел жаралары мен эрозиялары немесе бұл себептердің қоса кездесуі. Қан кету механизмі – жара аймағындағы тамырлардың зақымдануы. Басты симптомдары: қан құсу, қарамай түсті нәжіс және жедел қансырау белгілері. Қан құсу асқазан мен он екі елі ішектің жарасында (ішек іші құрамының асқазанға құйылуы) байқалады. Құсықтың түсі кофе тұнығының түсіне ұқсас болады (қара-қоңыр түс тұз қышқылы әсерінен қан гемоглобинінің қара-қоңыр түсті тұз қышқылды гематинге айналуынан туындайды). Қарамай түсті нәжіс (мелена) әдетте 80-200 мл артық қан кеткенде байқалады және сұйық немесе ботқа тәрізді қара түсті нәжіс бөлінуімен (ішек микрофлорасының әсерінен құйылған қан гемоглобинінен қара түсті күкіртті темір бөлінетіндіктен нәжіс қара түсті болады) сипатталады. Жарадан қан кетуге тән белгі – ауырғандықтың кенеттен тоқтауы (Бергман симптомы). Жедел қансыраудың симптомдары айналымдағы қан көлемінің (АҚК) 15-25% жоғалтқанда пайда болады. Қан жоғалту дәрежесін әр түрлі тәсілмен анықтауға болады. а) Альговердің шок индексін есептеп шығару: пульс жиілігінің систолалық артериялық қысым деңгейіне қатынасы. Индекс бойынша, қансырау деңгейін бағдарлайды: Шок индексінің көрсеткіші Қан кету көлемі 0,8 және одан төмен АҚК 10% азайған 0,9-1,2 АҚК 20% азайған 1,3-1,4 АҚК 30% азайған 1,5 және одан жоғары АҚК 40% азайған 0,6-0,5 маңы Қалыпты АҚК б) Қан кету мөлшерін Burri әдісі бойынша анықтау. Кеткен қан көлемі (%) = 27 + 44 lg ШИ, ШИ – шок индексі. Жедел қан кетудің клиникалық белгілері: әлсіздік, бас айналуы, кейде эйфория, көз алдында «шыбын-шіркейдің» жүгіруі, көздің қарауытуы, терінің қуқыл тартуы, жабысқақ салқын тер, тахикардия, гипотония. Екінші тәуліктен бастап гемоглобиннің, эритроцит, тромбоциттер санының азаюы, ЭТЖ өсуі байқалады. Қан кету көзін дәлдеу үшін асқазан мен он екі елі ішек рентгеноскопиясы мен ФГДС жасау керек. Перфорация. 3 сатысын ажыратады: ауыру шогі, жалған жайлы кезең және перитонит кезеңі. Бірінші сатысы кезінде кенеттен өте күшті, «ішке қанжар» сұққандай іштің ауыруы болады. Ауырғандық жара тесілген кезде пайда болады. Ауырғандық әуелі іштің жоғарғы жартысында анықталады, кейін ол барлық ішке жайылады. Науқас адамның мәжбүр қалпы болады – аяғын ішке тартып шалқасынан немесе бір бүйірге жату қалпы байқалады. Алдыңғы іш қабырғасы «тақта сияқты» қатаяды. Щеткин – Блюмберг симптомы анықталады. Бауырдың тынық дыбысының үстінде тимпанит дыбысы пайда болады – Жобер симптомы. Әдетте оң жақта оң мәнді френикус – симптомды анықтауға болады. Науқас адамның беті сұрғылт-көкшіл реңді қуқыл тартқан. Брадикардия, тайыз, жиі тыныс болады. Бұл саты 6-10 сағатқа созылады. Жалған жайлы кезең. Ауырғандық жойылып кетеді, немесе азаяды, шөл пайда болады. Сұрғылт қуқыл түс жойылып кетеді. Дене қызуы субфебрильді күйге дейін көтеріледі. Іш қуысы ішіндегі апат белгілері (алдыңғы іш қабырғасының қатаюы, Щеткин – Блюмберг симптомы, бауыр үстіндегі тынық дыбыстың жойылуы т.б.) сақталған. Брадикардия тахикардиямен алмасады. АҚҚ төмендейді. Бұл саты 8-12 сағатқа созылады. Перитонит сатысы іш ауыруының қайта күшеюімен сипатталады, оған жүрек айну, ықылық ату, құсу қосылады. Қызба сақталған. Науқас адамның санасы тежелген. Науқастың беті суалған («Гиппократ беті»). Тері ылғалды, үстінде жабысқақ тер болады, лас топырақ түсті. Тіл құрғақ. Іш кепкен, іш пердесінің тітіркену симптомдары өте күшейген. Ішек перистальтикасы өте әлсіреген, немесе анықталмайды. Он екі елі ішек жарасының перфорациясында белдік аймақта тері астылық эмфизема болуы мүмкін. Рентгенологиялық тексергенде – іш қуысында бос ауа болады. Жара пенетрациясы. Медиогастральды жаралар ұйқы безінің денесіне және кіші шарбыға, он екі елі ішек буылтығының артқы қабырғасының жарасы ұйқы безінің басына, сирек – ірі өт жолдарына, бауырға, бауыр – асқазан жалғамасына тарайды (пенетрация). Жара пенетрациясында ауырғандық күшейе түседі және тұрақты күйге көшеді, «жараға тән» ырғағын жояды. Ауырғандықтың иррадиациясы жараның қай мүшеге тарауына байланысты болады. Жара ұйқы безіне пенетрация болған болса, онда ауырғандық орама сипат алады және жиі оң жақ, сирегірек сол жақ белдеме аймағына тарайды, постбульбарлық жара тоқ ішектің шажырқайына тарап өссе, ауырғандық төмен және кіндікке тарайды. Жара тарап өскен органның зақымдану белгілері пайда болады. Дене қызуы субфебрильді деңгейге дейін көтеріледі. Пилоростеноз органикалық (жарадан кейінгі тыртықтық өзгерістер) және функциональдық (периульцерозды инфильтрат және пилороспазм) текті болады. Олардың клиникасы ұқсас болады, функциональдық тарылуда жара жазылғаннан кейін аурудың клиникалық белгілері жойылып кетеді. Компенсациялы стенозда науқас адамның жалпы күйі өзгермейді, бірақ бұл кезеңде тамақтан кейін эпигастрий маңында салмақ сезіну, қышқыл кекірік, жеңілдік әкелетін құсу байқалады; құсықта оның алдында қабылдаған тамақтың қалдығы болады (контраст зат 6 сағатқа дейін сақталады). Субкомпенсациялы стенозда науқас адамға жеңілдік беретін көлемді құсық болады, құсықта оның алдында қабылданған тағам болады, сасық иісті кекірік, эпигастрий аймағын кернеу сезімі, үдемелі жүдеу, асқазан аймағында перистальтикалық толқындар, перкуторлық пальпацияда шалпыл дыбысы байқалады; рентгенологиялық тексергенде – асқазан ішіндегі құрамы шамадан тыс көбейген, асқазан кеңіген, оның эвакуаторлық функциясы бұзылған (контраст зат асқазанда 12-24 сағат бойы қалады). Декомпенсациялы пилоростенозда субкомпенсациялы стеноздағы симптомдардың бәрі болады, бірақ бұл симптомдар ауырлау болып келеді (үдемелі жүдеу, сорығу, гипохлоремиялық кома және басқалары). Контраст зат асқазанда 24 сағаттан ұзақ уақыт сақталады. Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Диагноз қою критерийі негізгі және қосымша критерийлер болып бөлінеді. Негізгі критерийлер: 1) ауруға тән шағымдар мен анамнез; 2) ФГДС табылатын жара ойығы; 3) Рентгенологиялық тексергенде анықталатын жара «ойығы». Қосымша критерийлер: 1) жергілікті симптомдар (ауыру нүктелері, бұлшық еттің жергілікті қатаюы. Мендель симптомы, Василенконың «шалпыл» шуы). 2) базальды және стимуляциядан кейінгі секрецияның өзгеруі; 3) рентгенологиялық «жанама» белгілер; 4) асқорыту жолынан жасырын қан кету белгілері. Асқазан және он екі елі ішек жарасын клиникасында эпигастрий маңында ауырғандық болатын аурулардан айыра білу керек. Асқазанның функциональдық бұзылыстары. Науқас адамды нақтылап сұрастырған кезде эпигастрий маңы ауруының және оның өңеш бойының, тілдің ауыруымен, тамақта бірдеме тұрған сезімнің, респираторлық белгілердің психогендік себебі болатынын анықтауға болады. Ауырғандық онша күшті болмайды, оның тамақ қабылдаумен айқын байланысы анықталмайды, бірнеше күннен бірнеше минутқа дейін созылады. Тамақ және антацидтерді қабылдау ауырғандықты тимайды, түнгі және «аш қарынға» ауыру болмайды. Пальпацияда – барлық іш аймағы ауырады. Рентгенологиялық тексергенде асқазан-ның моторлы – эвакуаторлық дисфункциясы анықталады. Эндоскопияда патология бол-майды. Созылмалы В гастритте ауырғандық жайылмалы түрде, тамақ қабылдаумен байланысты болады. Аурудың клиникасында диспепсиялық симптомдар басым болады. Пальпация кезінде орташа дәрежелі, барлық эпигастрийді қамтитын ауырғандық анықталады. Шешуші диагнозды ФГС және биопсия мәліметтеріне қарап қояды. Асқазан рагі. Жара және асқазан рагінің бірінші ретті – жаралық түрін бір-бірінен айыру өте қиындық тудырады. Асқазан рагінің бірінші ретті – жаралық түрі циклді дамиды: пайда болған ісіктің үстінде тез жара пайда болады, ол жараның шетіндегі дәнекер тінінің өсуі нәтижесінде жазылады, одан кейін тағы жара пайда болу, одан кейін жазылу толқындары қайталап отырып, процесс 10 жылға дейін жалғасады. Асқазан рагінің диагнозын қоюда рактің ерте немесе ұсақ белгілері деп аталатын белгілердің белгілі бір маңызы болады. Ол белгілерге жататындар: себебі жоқ әлсіздік, тәбеттің төмендеуі, жүдеу, анемия және ауру адамның өз денсаулығына селқос қарауы. Асқазан рагінің кеш белгілері: эпигастрий маңындағы тұрақты жаншып ауыру, кахексия, қан аралас құсық, мелена, қызба, сол жақ бұғана үстінде ұлғайған лимфа түйінінің пайда болуы, пальпация кезінде ісіктің анықталуы. Асқазан рагінің диагнозын қоюда шешуші рөльді эндоскопия атқарады. ФГДС кезінде нысаналы биопсия жасап, жараның шеттерінен, түбінен 5-6 қиық биоптат алу керек. Созылмалы холецистит. Жиі толық келген, 40 жастан жоғарғы, көп босанған әйелдер ауырады. Тесіп, жаншып ауыру болады, ауырудың «жараға тән» ырғағы болмайды, майлы тамақтан кейін пайда болады, негізінен оң жақ қабырға астында орналасады, оң жақ жауырын аймағына тарайды, жиі оған қоса диспепсиялық шағымдар (жүрек айну, өт құсу, ауызда ащы сезім болу) болады. Дене қызуы көтеріледі. Өт қабығы нүктесінде ауырғандық болады, оң мәнді френикус симптомы анықталады. Қан анализінде орташа дәрежелі лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі болады. Он екі елі ішек құрамының В порциясында лейкоцит көп болады. УДЗ: өт қабы қабырғасының қалыңдауы, оның жиырылуының бұзылуы анықталады. Холецистограммада өт қабы дискинезиясының белгілері болады. Өт тасы ауруында майлы тамақтан кейін, алкаголь қабылдағанда және тынышсыз көлікпен жүргеннен кейін оң жақ қабырға астының ұстама ауыруы болады. Ұстамадан кейін сарғыштық пайда болады. УДЗ мен холецистограммада өт қабы мен өт жолдарында тас (конкременттер) бар екені көрінеді. Созылмалы панкреатиттің жиі себебі ішімдікті көп қабылдау, панкреатит жиі холециститпен қоса кездеседі. Ауырғандықтың сол жақ қабырға астында болуы тән, сонымен қатар эпигастрий аймағының ауыруы және «орама» ауырғандықтар болады. Ауырғандықтың туындауына майлы тамақ пен алкаголь түрткі болады. Ауырғандықтың жараға тән ырғағы болмайды. Жиі ұйқы безі функциясының жетіспеушілік белгілері байқалады: жүдеу, панкреатогендік іш өту (креаторея, стеаторея), гипергликемия. Ұйқы безі тұсында ауырғандық анықталады. Қанда альфа – амилазаның, трипсиннің, қан сарысуы эластазасының, несепте – альфа – амилазаның активтіліктері көтеріледі. УДЗ-де: ұйқы безі тінінің тығыздалуы, кейде панкреатолитиаз белгілері көрінеді. Диафрагма жарығы. Эпигастрий мен семсерше өскін арасында болатын ауырғандық науқас адамның горизонтальді күйінде және тамақтан кейін күшейе түседі, тік қалыпта жойылып кетеді, тамақтан кейін кекірік болады. Диагнозды науқас адамның горизонтальды күйде басын төмен жіберіп жатқан қалпында асқазанды рентгенологиялық тексеру арқылы қояды. Асқазан мен он екі елі ішектің симптоматикалық жаралары басқа ауыр аурулар фонында (миокард инфарктісі, қолқаның атеросклероз текті құрсақ бағанының стенозы, өкпенің созылмалы аурулары, бауыр циррозы, активті гепатит, уремия, панкреатит, ревматоидтық артрит, эритремия, гиперпаратиреоз, Золлингер – Эллисон синдромы), экстремальді жағдайларда (жарақат, күю, операция) және «ульцерогендік» дәрілерді [стероидтар, аспирин, БҚҚП (бутадион, индометацин т.б.)] және басқа жағдайларда туындайды. Симптоматикалық жараға жедел даму (жедел жаралар), асқазанның кілегей қабығының көптеп зақымдануы, жаралардың асқазанда басым орналасуы, жараның көлемінің аумақты болуы, клиникалық белгілерінің айқын еместігі және қан кетуге бейімділік тән болып келеді. Жара ауруының даму барысы. Ауыртпалық дәрежесіне қарай жара ауруының жеңіл дамуын, орташа ауыртпалықты дамуын және ауыр дамуын ажыратады (жара ауруының классификациясын қараңыз). Процестің фазалары. Жара ауруының даму барысында қайталау (өршу), толық емес және толық ремиссия фазаларын ажыратады. Жара ауруының қайталау (өршу) фазасында жара ауруына тән белгілердің бәрі, оның ішінде эндоскопиялық белгілер де (биік және тегіс жиектері бар дөңгелек жара, айналасында перифокальды қабыну белгілері бар) болады. Жараның айналасындағы кілегей қабық ісінген, қызарған. Биоптатта – некроз детриті, ыдыраған нейтрофильдер, бірен-саран эритроциттер, коллаген талшықтарының деструкциясы болады. Кілегей қабықта хеликобактериялар, стрептококтар, стафилококтар, эшерихия, Candida туыстығының саңырауқұлақтары анықталады. Беті қайтқан өршу фазасында клиникалық белгілер жойылып кетеді, жараның мөлшері кішірейеді, «ақшыл қызғылт» тыртық пайда болады, инструментальдық әдістермен тексергенде активті гастродуоденит белгілері анықталады. Ремиссия фазасында аурудың клиникасы, жара ойығы болмайды. Эндоскопияда әуелі «ақшыл қызғылт», кейін ақ тыртық анықталады, кілегей қабықтың қабыну белгілері, қан құйылу және тиіп кеткенде қанталау белгілері болмайды. Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың клиникалық вариантын (асқазан жарасы және он екі елі ішек жарасы); 2) аурудың түрін (бірінші рет анықталған, қайталама); 3) жараның орнын; 4) даму барысының фазасын: қайталау, беті қайтқан өршу, ремиссия; 5) асқынуларын. Диагноз тұжырымдаудың мысалдары: 1. Асқазанның кіші иінінің жара ауруы, үлкен жара, орташа ауыртпалықты, қайталау фазасы. Созылмалы жайылмалы гастрит. 2. Он екі елі ішек жарасы ауруы: буылтықтың 0,4-0,5 см жарасы, орташа ауырпалықты, қайталау фазасы. Күшейген секреторлық функция. Он екі елі ішектің тыртықты деформациясы. 3. Асқазанның жара ауруы: асқазан қақпа аймағының жарасы 0,6-0,7 см, орташа ауыртпалықты, қайталау фазасы. Тыртықты пилоростеноз. Емі. Емнің жалпы принциптері: 1. Шылым шегуден бас тарту. 2. Алкагольдік ішімдікті шегеру, мүмкін болса, толық бас тарту. 3. Стероидтық және бейстероидтық қабынуға қарсы препараттардан бас тарту немесе оларды қабылдауды шегеру. 4. Тиімді тамақтану. №1 стол негізінде тамақты бөліп және жүйелі ішу. Дәрімен емдеудің принциптері: 1. Helicobacter pilori-ді эрадикациялау (жою). 2. Қышқыл – пепсиндік агрессияны басу. 3. Моторлы – эвакуациялық бұзылыстарды түзеу. 4. Асқазан мен он екі елі ішектің кілегейлі – бикарбонатты барьерін (бөгетін) қалпына келтіру. 5. Реперативтік процестерді стимуляциялау. Жара ауруын емдеуде қолданылатын басты препараттар: 1. Бактерияларды жоятын антибактериялық дәрілер (антибиотиктер, метронидазол және оның аналогтары); 2. Ауырғандықты тоқтатуға және жараның тыртықтануына жағдай жасайтын антисекреторлық дәрілер (гистаминнің Н2-рецепторларының блокаторлары, Н-К-АТФ-азаның блокаторлары, висмут препараттары); 3. Антацидтер: актал, алмагель, гастал, гастерин-гель, гемоксил-лак, маалокс, фосфалюгель; 4. М-холиноблокаторлар: гастроцепин, пирензепин. Антихеликобактерлік дәрілерге жататындар: 1. Амоксициллин (пенициллиндер тобы) НР-ға бактериоцидтік әсер көрсетеді, 0,5 г күнге 4 рет немесе 1,0 күнге 2 рет ішке, тамақтың соңында қабылданады, ем курсі 7-14 күн. 2. Кларитромицин немесе клацид (макролидтер тобы) НР бактериостатикалық әсер көрсетеді. 0,25 немесе 0,5 г күнге 2 рет, тамақтың соңында ішке қабылданады. Ем курсі 7-14 күн. 3. Тетрациклин НР бактериоцидтік әсер көрсетеді, 0,5 г күнге 4 рет немесе 1,0 күнге 2 рет, тамақтың соңында ішке қабылданады, ем курсі – 10-14 күн. 4. Метронидазол 0,25 г 4 рет немесе 0,4-0,5 г күнге 2 рет, тинидазол 0,5 г күнге 2 рет тамақтың соңында ішке қабылдайды, ем курсі 7-14 күн. 5. Висмут қоспалары (де-нол, вентрисол) жергілікті бактериоцидтік әсері болады; 120 мг күнге 4 рет немесе 240 мг күнге 2 рет аш қарынға, тамақтан 30 мин. бұрын немесе 2 сағат кейін ішке қабылданады, ем курсі 7-14 күн. Пилоридтің (ранитидин – висмут цитрат) антихеликобактерлік, антацидтік және цитопротекторлық әсері болады, 400 мг күнге 2 рет қабылданады. Антисекреторлық препараттарға жататындар: 1. Гистаминнің Н2-рецепторларының блокаторлары: ранитидин (ІІ буын) 150 мг күнге 2 рет, сағат 800 және 2000; фамотидин (ІІІ буын) 20 мг күнге 2 рет, сағат 800 және 2000; низатодин (оксид). 2. Н – К – АТФ-аза блокаторлары (протон сорғысының ингибиторы) тұз қышқылының тыстама клеткалардан шығуына кедергі тудырады: омепразол (омез, ласен) 20 мг күнге 2 рет; пантопрозол 40 мг күнге 2 рет; лансопрозол 30 мг күнге 2 рет. Бұл топ дәрілерінің антисекреторлық әсерімен қатар жеке антимикробтық әсерлері болады. Тұз қышқылы мен пепсиннің кілегей қабыққа агрессивті әсерін азайту үшін жара ауруын емдеуде антисекреторлық дәрілермен қатар антацидтер және М – холиноблокаторлар да қолданылады. Антацидтерді аурудың жедел кезеңінде 5 күннен 10-14 күн мерзімге тағайындайды. Көбіне қолданылатын антацидтер: актал (2 таблетка), алмагель (30 мл), гастал (2 таблетка), гастерин – гель (16 мл), маалокс (15 мл), фосфалюгель (16 мл). Оларды әдетте тамақтан кейін 1,5-2 сағат өткен соң, ұйқы алдында және ауыру ұстамасы мен қыжыл кезінде қабылдайды. Монотерапия түрінде олар қолданылмайды. М – холиноблокаторлар холинергиялық синапстарда ацетилхолиннің әсерін бөгейді. Қазіргі кезде М1 – холинорецепторлардың селективті блокаторлары қолданылады: гастроцепин, пирензепин: 50 мг күнге 2 рет ертеңгілік және кешкі тамақтан 30 мин. бұрын қабылдайды. Антихеликобактерлік терапия. Маастрихт ұсыныстары (1996) мен Россияның гастроэнтерологиялық ассоциациясының ұсыныстары (1997) бойынша антихеликобактерлік ем көрсетпелері 3 топқа бөлінеді: гастродуоденальдық жарада инфекция табылған жағдайда антихеликобактерлік ем аурудың қайталауы кезінде де, ремиссия кезінде де міндетті түрде жүргізілуі керек; сонымен қатар антихеликобактерлік ем асқазанның MALT-омасында, созылмалы атрофиялық гастритте, асқазан рагіне байланысты жасалған резекцияның алғашқы кезінде іске асырылуы керек; жарамен байланысты емес диспепсия, жақын тумаларда асқазан рагі болғанда, БҚҚП емдегенде, рефлюкс – эзофагитте (оған байланысты ұзақ уақыт антисекреторлық дәрілер қабылданған болса), асқынған жараға байланысты операция жасалғаннан кейін; антихеликобактерлік емді аурудың белгісіз дамуында, әсіресе бала шақта және қосымша гастроэнтерологиялық емес аурулар (ЖИА, өкпе аурулары, эндокриндік жүйе аурулары т.б.) болса. Антихеликобактерлік эрадикациялық емге қазіргі кезде қойылатын талаптар: 1) инфекция жұққан науқас адамдардың кем дегенде 90% емнің тиімді болуы; 2) қысқа ем курстерін (7 күннен ұзақ емес) қолдану; 3) емнің қауіпсіздігі - 5% артық жағымсыз әсер болмауы керек. Қазіргі кезде қолданылып жүрген антихеликобактерлік эрадикациялық ем схемалары: 1. Висмут – үштік емі («анти НР емнің алтын стандарты», таңдама схема): Де-нол 120 мг 4 рет тамақтан 30 мин. бұрын (3 рет) және 1 рет ұйқы алдында + Тетрациклин 0,5 г 4 рет тамақ қабылдау кезінде немесе тамақтан кейін + Метронидазол 250 мг 4 рет тамақ қабылдау кезінде немесе тамақтан кейін. Ем курсі 7-14 күн. 2. Протон сорғысы ингибиторы – үштік емі. а) Омепразол 20 мг 2 рет, 800 және 2000 сағатта Кларитромицин 250 мг 2 рет тамақ қабылдау кезінде немесе одан кейін; Метронидазол 250 мг 4 рет тамақ қабылдау кезінде немесе одан кейін. Ем курсі 7-14 күн. б) Омепразол Амоксициллин 0,5 4 рет тамақ қабылдау соңында Метронидазол в) Омепразол Кларитромицин Амоксициллин 3. Квадротерапия; емге резистенттілік дамыған кезде, жиі – қайталап емдеу курстері кезінде («жазып алу схемасы»): омепразол, денол, тетрациклин, метронидазол. 4. Гистаминнің Н2-рецепторларының блокаторлары қолданылатын схемалар: а) Ранитидин 150 мг 2 рет, сағат 800 және 2000 Амоксициллин Метронидазол (тинидазол) б) Пилорид (ранитидин – висмут – цитрат) 400 мг 2 рет күнге Кларитромицин (тетрациклин) Метронидазол (тинидазол) Антихеликобактерлік ем курсі 7-14 күн құрайды. 4-6 апта өткеннен кейін эрадикациялық емнің тиімділігін тексереді. Инфекцияның жоқтығы екі әдіспен дәлелденуі керек. Қолданылған схема тиімсіз болған жағдайда қайталап емдеу курсін белгілеу керек. Бұл жағдайда ұстану керек ережелер: эрадикация бермеген ем схемасын қайталамау керек; резистенттілік болған жағдайда бактерия штаммының қолданылған барлық антибиотиктер спектіріне сезімталдығын анықтау керек; эрадикациядан кейін бір жыл ішінде НР бактериясы пайда болса, оны инфекцияның рецидиві деп қарап, бұрынғыдан тиімдірек ем схемасын қолдану керек. Қышқыл-пепсиндік агрессияны басу жара ауруын емдеудің негізгі бөліктерінің бірі болып табылады. Бұл мақсатта гистаминнің Н2-рецепторларының блокаторлары (ранитидин, фамотидин), протон сорғысының ингибиторлары (омепразол және басқалары), М1 – холиноблокаторлар (пирензепин, гастроцепин) және антацидтер (актал, алмагель т.б.) қолданылады. Антисекреторлық дәрілердің алғашқы үш тобын қолдану үш немесе төрт дәріден тұратын ем құрамына кіреді. Антацидтерді аурудың жедел кезеңінде Н2-блокаторлармен, протон сорғысы ингибиторларымен және М1-холиноблокаторлармен қосып қолданады, ем 5 күннен 10-14 күнге созылады. Эрадикациялық емнен кейін антисекреторлық препараттарды қабылдауды жара мен эрозиялар тыртықтанғанға дейін және гастрит пен дуодениттің активтігін басқанға дейін жалғастырады. Омепразолды 200 мг 1 рет сағат 800 қабылдайды, асқазан жарасында 8 апта бойы, он екі елі ішек жарасында – 6 апта бойы қабылдау керек. Фамотидинді немесе низатидин (оксид) 40 мг 1 рет, сағат 800 сәйкестігіне қарай 12-16 апта және 8 апта бойы қабылдайды. Пирензипинді 50 мг 1 рет кешкі тамақтан 30 минут бұрын, сәйкестігіне қарай 12-16 апта және 8 апта бойы қабылдайды. Жүрек айну мен құсуды жою үшін моторлы – эвакуациялық функцияны түзеу керек. Ол үшін орталық допаминдік рецепторларды бөгейтін дәрілер қолданылады: метоклопрамид (реглан, церукал): 5-10 мг күнге 3 рет тамаққа дейін 15-20 минут бұрын ішке қабылдайды, ауыр жағдайларда – бұлшық етке немесе венаға 2 мл (10 мг) күнге 1-3 рет егеді; домперидон (мотилиум): 10 мг күнге 3-4 рет тамаққа дейін 15-20 минут ішке қабылдайды немесе балауыз түрінде қолданылады (30 мг); тримебутин маллат (деридат) 150 мг 3 рет күнге, тамақтан 15 минут бұрын; ем курсі 7-10 күн; сульпирид (эглонил, догматил) бұлшық етке 100 мг (5% ертіндінің 2 мл) күнге 2 рет егіледі немесе 50 мг күнге 4 рет ішке қабылданады. Тоқтамай жүрек айнығанда, әсіресе химиотерапияға байланысты жүрек айнығанда қолданылатын таңдамалы дәрі зофран болып табылады: 8 мг күнге 2 рет ішке қабылда-нады немесе 8 мг венаға егіледі; алдын алу мақсатында химиотерапияның алдында қолда-нылады. Кілегей – бикарбонатты бөгетті қалпына келтіру үшін ликвиритон (0,1-0,2 мг күнге 3 рет тамаққа дейін) және биогастрон (100 мг 3 рет тамаққа дейін 1-ші апта бойында, кейін 50 мг 3-4 рет). Ем курсі – 4 апта. Простагландин Е1 синтетикалық аналогы – сайтотек те қолданылады, тәулігіне 3-4 рет тамақ қабылдау кезінде және түнге қарай. Ем курсі – 4-8 апта. Реперативтік процестерді стимуляциялау. Ол үшін қолданылатын дәрі-дәрмектер: натрийдің оксиферрискарбоны (бұлшық етке 30-60 мг күнге), солкосерил (бұлшық етке 2-4 мл күнде), гастрофарм 1 таблеткадан күнге 3 рет тамаққа дейін, этаден 10 мл күнге 2 рет (1% ертінді – 5 мл ампулада), бүрген майы (ішке 10 мл 2-3 рет күнге), ретаболил (бұлшық етке, 50 мг 1 рет аптасына), метилурацил (0,5 күнге 3 рет), В, С, А топтарының витаминдері, алоэ шырыны және басқа биогендік стимуляторлар. Ем курсі 3-4 апта. Емге төзімді (резистентті) жаралар. Егер 8 апта емделген асқазан жарасы және 4 апта емделген он екі елі ішек жарасы жазылмаса, ондай жара емге төзімді (резистентті жара) деп аталады. Мұндай жағдай болуы мүмкін себептер: 1) аденокарциноматоз, пенетрациялы жара; 2) анықталмаған аурулар: Золлингер – Эллисон синдромы, гиперпаратиреоз, жүйелі мастоцитоз; 3) тыртықтануды кідіртетін факторлар: басқа ауруларға байланысты дәрі қабылдау, шылым шегу, диагнозы қойылмаған қосалқы процестер: холецистолитиаз, созылмалы активті гепатит, ішек дисбактериозы, он екі елі ішек түйілуі. Төзімді жараларда әдетте басқа құрама ем қолданылады, ем курсі ұзақ болуы керек және тамақтың асқазанда кідірісін болдырмайтын ем қолданылуы керек. Онымен қатар, емнің курсіне емге төзімділіктің себебін және жара ауруының даму барысын ескеріп, түзету енгізу керек. Хирургиялық ем көрсетпелері: 1) тиісті ем нәтиже бермейтін қан кетулер; 2) перфорациялар; 3) асқазан қақпағының стенозы; 4) пенетрация; 5) асқыну болған жараның (тігілген перфорациялы жара, қан кету) жүргізілген емге қарамай қайта өршуі; 6) емнің нәтижесінде жара 6 ай бойы тыртықтанбауы және оның жиі қайталауы. Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері: аурудың асқынуының жойылуы, клиникалы – эндоскопиялық ремиссияға («алқызыл тыртық») қол жеткізу, рентгенологиялық бақылау мүмкін жағдайда – «ойық» симптомының жойылуы. Еңбекке уақытша жарамсыздықтың орташа мерзімдері: сирек қайталауларда (1-3 жылда 1 рет) – 3-4 апта; жиі қайталауларда (жылына кем дегенде 2 рет қайталаудан көп) – 40-50 күн. Жараның ауыр, үзілмей қайталамалы дамуында және асқынулар болған жағдайда – 2,5-3 ай. Санаторийлы-курорттық ем аурудың ремиссия кезеңінде жүргізіледі. Оны аурудың қайталауы кезінде және асқынуы болса, қолдануға болмайды. Санаторийлық – курорттық емге аурудың қайталауы тоқтағаннан кейін 2-3 айдан соң, жедел жара ауруында – стационардан шыққаннан кейін жіберіледі. Ең белгілі курорттар: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Старая Русса, Феодосия, Дарасун, Юрмала, Одесса, Арзни, Миргород, Морщин, Сары – Агач; жергілікті санаторийлар, санаторий – профилакторий қолда-нылады. Диспансерлеу және профилактика. Жара ауруымен ауыратын адамдар диспансерлік есепке алынады. Олар жылына 2 рет қаралып, жалпы клиникалық және қосымша тексерулер өтіп тұрады. Асқазан мен он екі елі ішек рентгеноскопиясы жылына 1 рет, гастродуоденоскопия – жара тыртықтанғаннан кейін 2-3 ай өткен соң, кейін жылына 2 рет (күзде және жазғұтұрым) және көрсетпелер болуына қарай жасалады. Жара ауруының қайталауының алдын алу шаралары: 1) салауатты өмір салтын қалыптастыру шаралары мен еңбек жағдайын жақсарту шаралары (науқас адамның психоэмоциональдық бейімделуі, зиянды машықтардан бас тартуы, жұмысқа орналасу); 2) Диеталық тамақтандыруды ұйымдастыру: тамақтану режимін (тәртібін) сақтау (күнге 5-6 рет, бір мезгілде), сөл бөлуді көбейтетін және асқазанның және он екі елі ішектің кілегей қабығын тітіркендіретін тағамдарды қолданбау; 3) Жылына 2 рет алдын алу мақсатында (күзде және жазғұтырым) дәрімен емдеу. Жара ауруы рецидивінің алдын алу шараларын төменде келтірілген схемалардың біріне қарап іске асырады: 1) бірнеше ай тіпті жыл бойы антисекреторлық дәрілердің жарты тәуліктік дозасын үздіксіз сүйемел ем түрінде қабылдау. Эрадикация емі нәтиже бермеген жағдайда, рефлюкс – эзофагитте, асқынған жараларда, БҚҚП және басқа «ульцерогендік» дәрілерді қабылдау керек болғанда, жасы 60-тан жоғары ауруларда қолданылады. 2) «Талапқа» қарай емдеу, антисекреторлық препараттың біреуін толық тәуліктік дозада 2-3 күн, кейін екі апта бойы – жарты дозада қабылдайды. Рецидивтің алдын алудың бұл емін тыртықтанған жараларда және сенімді түрде НР эрадикациясы болған жағдайда аурудың қайталау белгілері бой көрсетсе, қолданады. 3) Санаторийлық – курорттық ем. Диспансерлеудің тиімділігінің критерийлері: аурудың қайталауының сиреуі, негізгі ауру бойынша уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімінің азаюы. 5 жыл бойы аурудың қайталауы болмаса, науқас адамды диспансерлік есептен шығарады. МӘСК жолдама берілетін жағдайлар: жара ауруы үздіксіз қайталаған жағдайда, хирургиялық емдегеннен кейін болатын постгастрорезекциялық және постваготомиялық синдромдардың декомпенсациялы дамуы. Прогнозы. Асқынуы жоқ жара ауруының болжамы жағымды болып келеді. Егер науқас адамдардың қызметі ретсіз (жүйесіз) тағамданумен байланысты болса, оларды жұмысқа орналастыру керек. Ауру ауыр дамығанда және асқазан мен он екі елі ішектің қызметі бұзылған болса, науқас адамға мүгедектік белгілеу керек. |