Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
|
Қосымша тексерулер. Несепті тексергенде онда қан түйіршіктерінің санын, несепте лейкоциттердің ерекше түрлерінің барын және бактериурия дәрежесін анықтайды. Сау адамның тәуліктік несебінде Аддис – Каковский сынамасы бойынша 2 миллионға дейін лейкоциттер, 1 миллионға дейін эритроциттер және 20 000 дейін гиалиндік цилиндрлер болады. Нечипоренко сынамасы бойынша ертеңгі жаңадан бөлінген несептің 1 мл-де 1000 жуық эритроциттер, 2000-4000 лейкоциттер және 200-220 гиалиндік цилиндрлер анықталады. Созылмалы пиелонефритте көрсетілген сынамалардағы несептің тұнбасында басқа элементтерге қарағанда лейкоциттердің өсімі басым болады. Лейкоцитурия туралы сенімсіз мәліметтер болған жағдайда оны түрткі сынамалар көмегімен дәлдейді. Олардың ішіндегі ең кең тарағаны преднизолон тестісі. Преднизолон – фосфаттың 30-40 мг венаға еккеннен 1-3 сағат кейін лейкоцитурияның 100-ден жоғары көбеюі, бактериурия дәрежесінің арта түсуі латентті пиелонефритке тән. Соңғы кезге дейін созылмалы пиелонефрит диагнозын қоярда несепте Штернгеймер – Мальбин клеткалары (несепке сафранин мен генциан күлгінін қосқанда көгілдір түске боялған лейкоциттер) мен активті лейкоциттердің (несептің тамшысына дистиляцияланған су мен метил көгін қосқанда цитоплазма элементтерінде броун қозғалысы пайда болады) табылатына ерекше мән беріліп келді. Бірақ қазір науқас адам несебінде бұл клеткалардың табылуы пиелонефрит барын дәлелдеуге мүмкіндік бермейді деп есептелінеді. Ол тек қана несеп бөлу жүйесінің бір жерінде қабыну процесінің бар екенін көрсетеді, оның орнын анықтауға мүмкіндік бермейді. Созылмалы пиелонефриттің диагнозын қоюдағы маңызды белгі – бактериурия. Сау адамның несебі стерильді болып келеді немесе онда шамалы ғана патогенді емес микробтар болады. Несептің 1 мл 1 х 105 көп (көру алаңында 10 бактерияның болуы несептің 1 мл 105 бактерияға тең) бактерия болса, ондай жағдайды бактериурия деп атайды. Лейкоциттерді санау көп уақытты қажет қылады. Сондықтан бактериурияны анықтаудың химиялық экспресс - әдістері қолданылады: а) ТТХ – тест; 1 х 105 көп бактериурия болған жағдайда трифенилтетразол – хлорид (ТТХ) қызыл түсті ерімейтін формазан тұнбасын түзеді; 2) Грис-Илосвай нитрит тестісі: егер несептің 1 мл 105 микроб болса, оған -нафтиламин мен сульфанил қышқылын қосқанда несепте нитриттің болуы несептің түсін қызыл немесе қызғылт түске бояйды. Химиялық тәсілдердің дәлдігі 80-85% құрайды. Соңғы кезде қолданылып жүрген тездетілген тестілердің бірі – беті арнайы қоректік ортамен жабылған табақшалар қолдану тестісі (Uricult тестісі). Uricult тестісінде бір беті микробтың барлық түрі өсетін агармен, екінші беті тек грамтеріс бактериялар мен энтерококктар өсетін өзгертілген агармен жабылған табақшаны несеп ішінде 12-16 сағатқа қалдырады. Бактериурия болған жағдайда тест 98% жағдайында оң мәнді болады. Хромоцистоскопия қай бүйректің зақымданғанын және бүйректің функциональдық қабілетін анықтауға мүмкіндік береді. Рентгендиагностика. Пиелонефриттің алғашқы сатыларында экскреторлық урограммаларда бүйректердің концентрациялау қабілетінің төмендегені және зақымданған бүйректің контраст-затты баяу бөлетіні яғни бүйрек түбекшелері, тостағаншалары және несепағардың тонусының бұзылған белгілері көрінеді. Аурудың алғашқы фазаларында науқас адамдардың 30% түбек – тостағанша жүйесінің жергілікті спазмы (түйілуі) анықталады және жиі тостағаншалар мен түбекшелердің толу кемістігі деформациясы көрінеді. Кейін спастикалық фаза гипокинетикалық және атониялық фазамен ауысады. Ол тостағаншалар мен түбекшелердің кеңуін тудырады. Ходсон симптомы: қалыпты бүйрек урограммасында бүйрек емізікшелерінің ұштары арқылы жүргізілген сызық бүйректің сыртқы шетіне параллельді болып келеді; созылмалы пиелонефритте нефросклерозға байланысты кейбір тостағаншалар бүйректің латеральды шетіне қарай ығысады, кейбіреулер тыртық әсерінен түбекшелерге қарай ығысады. Сонымен, емізікшелердің ұшын қосатын сызық толқын тәрізді болып көрінеді, бүйрек шетімен параллельділік жойылады. Созылмалы пиелонефритте рентгенологиялық белгілер асимметриялы болады. Бүйрек артериясының ангиограммасында бүйректің тамыр жүйесінің архитектоникасы өзгерген. Зақымданған бүйрек артериясы екінші жақпен салыстырғанда тарылған болып көрінеді, оның тарамдары жіңішкерген және сиреген. Аурудың «типті» түрінде ангиограмма «өртенген ағаш» бейнесін көрсетеді. Ультрадыбысты зерттеу бүйректің мөлшері мен құрылысын анықтауда дәлдігі жағынан рентгенологиялық тексеруге жақын болады. Радионуклидтік әдістер. Радионуклидті ренограммада анықталатын қисық сегменттері: тамырлық сегмент – радионуклидтің бүйрек тамырларында пайда болғанын көрсетеді; секреторлық сегмент – радионуклидтің бүйректерде жиналуына байланысты пайда болады; экскреторлық сегмент – радиопрепараттың обөлінуін көрсетеді. Созылмалы пиелонефритте жиі ІІІ фазаның баяулауы және ІІ фаза ұшының жадағайланғаны мен қисықтың ең жоғары көтерілу уақытының ұзарғаны анықталады. Пиелонефриттік бүріскен бүйректе патологиялық өзгерістер барлық үш сегментте де болады. Екі жақты қабынудың өзінде асимметриялы зақымдану 90% жағдайда кездеседі. Радионуклидті сканерлеу бүйректердің мөлшері мен олардың шеттерін, радионуклидтің бүйрек тінінде тарау тегістігін көрсетеді. Нефросклероздық фазада бүйректердің кішірейгені, олардың шеттерінің деформацияланғаны көрінеді. Уремияда сканерлеуге болмайды. Бүйрек биопсиясын пиелонефриттік бүйректің басқа ауруларынан ажырату үшін қолданады. Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Созылмалы пиелонефрит диагнозының критерийлері: 1) несеп тұнбасындағы ауруға тән өзгерістер; 2) дизуриялық белгілердің болуы; 3) дизурияның, несеп белгілерінің қызбамен қоса кездесуі; 4) жағдай тудырушы факторлар мен аурулардың анықталуы; 5) рентгенологиялық және ультрадыбыстық белгілер. Созылмалы пиелонефритте болатын активті қабыну процесін айқын клиникалық белгілеріне қарап анықтап, лабораториялық-инструментальдық мәліметтермен дәлелдеу керек. Латентті процестің диагнозын қоюдың тіреніш нүктелері – лабораториялық-инструментальдық белгілер, арнайы тексеру тәсілдерінің және түрткі сынамалардың мәліметтері. Созылмалы пиелонефритті созылмалы гломерулонефриттен, бүйрек туберкулезінен, гидронефроздан, бүйрек амилоидозынан, атеросклероздық нефросклероздан, гипертония ауруынан ажырата білу керек. Созылмалы гломерулонефритте дизурия, бактериурия, пиурия болмайды. Гломерулонефритте екі бүйрек бір мезгілде зақымданады, пиелонефритте процесс бір жақты болуы мүмкін немесе бір жақтағы процесс басым болуы мүмкін. Бұл екі аурудың қоса кездесуі мүмкін. Бүйрек туберкулезінде рентгенограммада пиелонефритпен салыстырғанда деструкциялық процестер склероздық процестерден басым болады. Цистоскопия туберкулездік цистит белгісін анықтауға, ал несеп себіндісі туберкулез микобактериясын табуға мүмкіндік береді. Созылмалы пиелонефритте болатын түбекшелердің атониясы мен дилатациясының пиелографиялық белгілері гидронефроздың алғашқы сатысының белгілеріне ұқсас болады. Созылмалы пиелонефритпен ауыратын адамдардың несебінде болатын бүркемелі бактериурия мен пиурияны табу арқылы оларды бір-бірінен айыруға болады. Гидронефрозбен ауыратын адамдарда тездетілген диурез фонында жасалған радиоизотопты ренография көмегімен бұдан бұрынғы мәліметтерге қарағанда несеп ағудың төмендегені анықталады, созылмалы пиелонефритте радионуклидтің жартылай бөліну уақыты көбіне ұзарған болады. Бүйрек амилоидозы көбіне созылмалы қабыну процестерінің (РА, түйінді периартериит және басқалары), іріңді процестердің (остеомиелит, өкпенің созылмалы іріңдігі, инфекциялық эндокардит), спецификалық инфекцияның (туберкулез, мерез), ісік процестерінің фонында дамиды, бүйрек амилоидозы тұқым қуалауы мүмкін. Бүйрек амилоидозында жиі гепатоспленомегалия, нефроз синдромы, ауқымды протеинурия болады. Диагнозды қызыл иектің, тік ішектің кілегей қабығының, бүйректің биопсиясының көмегімен дәлелдейді. Атеросклероздық нефросклерозға қоса атеросклероздың басқа белгілері (ЖИА, ми қан айналысының бұзылысы) болады; несеп синдромы, қабыну белгілері (қызба, ауыру, дизуриялық белгілер), СБЖ ауыр белгілері болмайды. Гипертония ауруында ең басынан ауру клиникасында артериялық гипертензия белгілері басым болады, несеп синдромы мен қабыну белгілері болмайды. Аурудың клиникасында жүректің зақымдану белгілері басым болады. СБЖ белгілері гипертония ауруының тек қауіпті вариантында болады. Диагнозды дәлдеу үшін қосымша тексеру мәліметтері керек. Асқынулары. Созылмалы пиелонефриттің ең жиі асқынулары: 1. СБЖ 2. Уросепсис 3. Артериялық гипертензия және оның салдары 4. Гидронефроз Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың түрін (бірінші, екінші ретті); 2) қабыну процесінің орнын (бір жақты, екі жақты); 3) аурудың фазасын (қайталауы, ремиссия); 4) даму барысын; 5) басты синдромдар мен асқынуларды. Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары: 1. Екінші ретті екі жақты созылмалы пиелонефрит. Қайталау фазасы. Қайталамалы даму. Симптоматикалық артериялық гипертония. СБЖ І сатысы. Бүйрек поликистозы. 2. Екінші ретті сол жақтың созылмалы пиелонефриті. Тұрақсыз ремиссия фазасы. Латентті даму. Нефролитиаз, сол жақ бүйректің тасы. 3. Бірінші ретті екі жақты созылмалы пиелонефрит. Қайталау фазасы. Үдемелі даму. Екінші ретті артериялық гипертония. СБЖ ІІ сатысы. Емі. Созылмалы пиелонефритті емдеудің басты принциптері: 1) емді ерте бастау; 2) аурудың емін табылған ауру қоздырғышына сәйкес іске асыру; 3) ем комплексінде уросептиктермен қатар емдік диетаны, тиімді су режимін, физиотерапияны пайдалану; 4) ауруды сатылап емдеу: а) пиелонефриттің қайталауын тоқтату; б) рецидивке қарсы жоспарлы ем. Созылмалы пиелонефритпен ауыратын адамдардың еміне науқастың режимі, диета, дәрімен және дәрісіз емдеу тәсілдері жатады. Науқастың режимі. Пиелонефриттің латентті дамуында артериялық қан қысымы қалыпты күйде, немесе шамалы көтерілген күйде, бүйрек функциясы бұзылмаған жағдайда ауру адам еркін (бос) режим ұстайды. Ауру өршіген кезде режим шектелген болуы керек, аурудың жоғарғы активтілігі мен қызба синдромында төсек режимі болуы керек. Артериялық гипертензия мен бүйрек жетіспеушілігінде – дене қызметі шектелуі қажет. Диета. Артериялық гипертензия мен бүйрек жетіспеушілігі жоқ жағдайда тағамның құрамындағы белоктың, майлардың, көмірсулар мен витаминнің мөлшері жеткілікті деңгейде болуы керек. Ішке қабылдаған сұйықтық көлемі жеткілікті диурезді қамтамасыз етуі керек. Ол үшін тәулік бойы қабылдайтын сұйықтық көлемі тәуліктік диурезден 350-500 мл (бүйректен тыс бөлінетін сұйықтық көлемі) артық болуы керек. Натрий хлоридының тәуліктік мөлшері 7-6 г құрайды. Артериялық гипертензия болғанда тәулік көлемінде қабылдайтын натрий хлоридының мөлшері 4-5 г дейін азайтылады. Бүйрек жетіспеушілігі бой көрсетіп, үдей түскенде рациондағы белок мөлшері азайтылады, гиперазотемия жағдайында аз белокты диета беріледі. Негізгі ем шараларына антибактериялық препараттарды қолдану мен несептің пассажын (ағуын) қалпына келтіру жатады. Несептің жүруін қалпына келтіру үшін көбіне операция қолданылады: несепағардың стриктурасын (бітелуін) жою, рефлюксті жою, нефропиелолитотомия, аденэктомия және басқалары. Ем екі сатыға бөлінеді: 1) аурудың өршуін (қайталауын) басу; 2) рецидивке қарсы ем. Созылмалы пиелонефриттің өршуін емдеуді ауру қоздырғышының ерекшеліктері мен олардың антибиотикке сезімталдығын ескеріп отырып іске асырады. Аурудың қоздырғышын тапқанға дейін пиелонефриттің ең жиі себебі E.coli жоғары активті әсер ететін «сөрелік» антибактериялық ем белгіленеді. Созылмалы пиелонефриттің жеңіл түрлерін (субфебриллитет, интоксикация белгілері жоқ, бүйрекке байланысты симптомдарға қарағанда цистит симптомдары басым) амбулаториялық жағдайда ішке қабылдайтын дәрілермен емдейді (төсек режимін сақтау жағдайында). Стационарда емдеу көрсетпелері: ауыр жалпы интоксикация, АҚҚ өте көтеріліп кетуі, СБЖ белгілерінің пайда болуы және 1-2 апта бойында емге көнбейтін тұрақты лейкоцитурия. Созылмалы пиелонефриттің жеңіл және орташа ауыртпалықты түрлерінде аурудың өршуі кезінде қолданылатын таңдамалы дәрілерге ішке қабылданатын фторхинолондар (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, цифрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат жатады. Альтернативті препараттар: ішке қабылданатын цефалоспориндердің ІІ-ІІІ буыны (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефтибутен), ампициллин + аминогликозид (гентамицин), ко-тримексазол. Ем 10-14 күнге созылады. Пиелонефриттің ауыр өршуінде және оның асқынуларында спектр жағынан грам оң және грам теріс қоздырғыштарды бірдей қамтитын антибиотиктердің құрама емін қолданады: 1) ампиокс (ішке 2-4 г/тәул.) пен септрин (венаға, 480 мг/тәул.); 2) цефалоспориндер (цефтазидим, венаға, 4-6 г/тәул.) мен аминогликозидтер (тобрамицин б/етке, 3-5 мг/кг тәулігіне және гентамицин б/етке, 5 мг/кг тәулігіне); 3) макролидтер (сумамед ішке, 500 мг/тәул.) немесе клиндамицин (б/етке, 2,7-4,8 г/тәул.) мен метациклин (ішке, 600 мг/тәул.); 4) фторхинолондарды (ципробай, венаға, 200-400 мг/тәул.) беталактамдармен (азлоциллин б/етке, 200-300 мг/кг тәул.) қосып қолдану немесе ванкомицин (венаға, 2 г/тәул.); 5) карбенициллинді (венаға, 30-40 мг/тәул.) метранидазолмен (венаға 1-2 г/тәул.) қосып егу. Ауыр пиелонефриттің альтернативті емі ретінде қолданылады: 1) карбапенемдер қолданатын монотерапия: тиенам (венаға, 1-3 г/тәул.) немесе меропенем (венаға, 1-2 г/тәул.); 2) ІІ-IV буынның парентеральды цефалоспориндері (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксом, цефоперазон, цефепим); 3) ампициллин + аминогликозидтер (гентамицин, нетилмицин, амикацин). Емнің ұзақтығы: антибиотиктерді парентеральды егуді қызба жойылғанға дейін созады, одан кейін антибиотиктерді ішке қабылдауға көшеді. Антибактериальдық емнің жалпы ұзақтығы 14 күннен аз болмауы керек. Эмпириялық ем 3 күннен кейін анықталған микробтың түріне және оның антибиотикке сезімталдығына негізделген емге ауыстырылуы керек. Аурудың этиологиясына сай жүргізілетін ем 39-кестеде келтірілген. 39-кесте Созылмалы пиелонефриттің этиотропты емі
Антибактериялық емнің клиникалық жағдаятқа байланысты өзіндік ерекшеліктері болады. Екіқабаттылықтың тұсында пайда болған созылмалы пиелонефритте, оның бірінші триместрінде пенициллин, ампициллин, оксациллин беруге болады, екінші триместрінде цефалоспориндер, фурагин, невиграмон, 5-НОК, линкомицин, уросульфан, аминогликозидтер (қысқа курстар) беріледі. Созылмалы пиелонефритпен асқынған қант диабетінде аминогликозидтерді, тетрациклиндер, цефалексин, цефрадин, сульфаниламидтерді беруге болмайды. Созылмалы алкоголизмде гепатотоксикалық антибиотиктер (тетрациклин, фторхинолондар, амфотерицин В, сульфаниламидтер, бисептол) берілмейді. Қарт адамдарда клиндамицин, рифампицин, доксициклин ырғақтың бұзылысы мен жүрек әлсіздігін тереңдете түсулері мүмкін. Сонымен қатар бұл адамдарға гепато- және нефротоксикалық антибиотиктерді де (аминогликозидтер, метициклин, полимиксин, ванкомицин) беруге болмайды. Антибактериальдық емнің тиімділігіне несептің рН әсер етеді. Сілтілі несепте (рН 7,5-8,0) макролидтар, аминогликозидтер, линкомицин жақсы әсер етеді. Қышқылды ортада (рН 5,0-5,5) пенициллиндерді, рифампицинді, фуродонинді, 5-НОК, невиграмонды қолданған тиімді. рН барлық мәнінде өзінің активтілігін левомицетин, цефалоспориндер, тетрациклин, бисептол, сульфаниламидтер, ристомицин, фторхинолондар сақтайды. СБЖ-де көптеген беталактамдардың, аминогликозидтердің, фторхинолондардың, ванкомициннің, бисептолдың дозасы азайтылуы керек. Қайталауға қарсы емді созылмалы пиелонефриттің активтігі басылғаннан кейін, ауру адамды емдеудің амбулаторлық – поликлиникалық (емханалық) сатысында іске асырады. Ол кем дегенде 1 жылға созылуы керек. Рецидивке қарсы емнің 1 айлық курсі бір апталық антибактериялық емнен және 3 апталық фитотерапия курсынан тұрады. Созылмалы пиелонефриттің қайталауының алдын алу үшін микроб денесінің белогі мен нуклеин қышқылының синтезіне қарсы әсер көрсететін антибиотиктер – ингибиторлар қолданылады: синтетикалық тетрациклиндер, бисептол, фторхинолондар, линкомицин, левомицетин, жартылай синтетикалық макролидтер, 5-НОК, нитрофурандар, невиграмон. Фитотерапия үшін дәрілік өсімдіктердің әр түрлі қайнатпалары (дала қырықбуыны, арша дәні, аюқұлақ, тырнақшагүл, мия түбірі, ит бүлдірген мен қайың жапырақтары), мүк жидек морсы қолданылады. Еңбекке қабілеттік критерийлері: басты клиникалық симптомдардың жойылуы (қызба, дизурия және басқалары), активті қабыну фазасының ремиссия фазасына көшуі. МӘСК жолдама беру көрсетпелері: аурудың үздіксіз қайталап дамуы, қатерлі гипертензия синдромы және СБЖ ІІ-ІІІ сатысы. Уақытша еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімі. Латентті пиелонефриттің қайталауында (қабынудың лабораториялық белгілері болғанда) науқас адам жұмыстан 3-4 аптаға босатылады, жедел қабыну белгілері бар қайталауда ауру адам жұмыстан 4-6 аптаға босатылады. Диспансерлеу. Аурудың жедел фазасынан өткен және одан кейін екі жыл бойы аурудың белгісі болмаған адамдар сау адамдар деп есептеліп, диспансерлік есептен шығарылады. Созылмалы пиелонефритпен ауыратын адамдар емханада диспансерлік есепте тұрулары керек. Екінші ретті пиелонефритпен ауыратын адамдарды нефролог пен уролог бақылаулары керек, бірінші ретті пиелонефритпен ауыратындарды терапевт бақылайды. Созылмалы пиелонефритпен ауыратын науқастар жүйелі түрде тексеріліп тұрады, аурудың қайталауына қарсы ем алады. Оларды окулист, невропатолог және басқа мамандар қарап тұрулары керек. Созылмалы пиелонефритпен ауыратын адамдарға несеп жолдарының өткізгіштігі бұзылмаған және бүйрек жетіспеушілігі белгілері жоқ жағдайда курорттық емге жолдама беруге болады (Трускавец, Ессентуки, Железноводск, Байрам – Али). Курорттарда табиғи факторлар, минералдық сулардан басқа физиотерапиялық емдер қолданылады. Олар бүйрек қан айналысын жақсартады, бүйрек функциясын, уродинамиканы қалпына келтіруге көмектеседі. Созылмалы пиелонефриттің болжамы патологиялық процестің сатысына, зақымданудың бір немесе екі жақтылығына және асқынуларға тәуелді болады. Екі жақты созылмалы пиелонефриттің болжамы аурудың қай сатысында диагноз қойылғанына байланысты болады. Аурудың ерте сатысында компенсация күйін ұзартуға мүмкіндік болады. Аурудың соңғы сатыларындағы болжам шумақтық фильтрацияның сақталу ұзақтығына байланысты болады. Артериялық гипертензия мен СБЖ бой көрсеткенде ауру адам еңбекке жарамсыз болады. Профилактика. Бірінші ретті профилактика шаралары: 1) организмдегі ірің ошағын мезгілінде жою керек; 2) урологиялық ауруларды мезгілінде емдеу керек; 3) несеп жолдарымен несеп жүруіне кедергі тудыратын себептерді жою. Екінші ретті профилактика шараларына жедел процесті тоқтату, жедел қабыну процестің созылмалы түрге ауысуының алдын алу, аурудың қайталауының алдын алу жатады. |