Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
Теміржетіспеушілік анемияТеміржетіспеушілік анемия (ТЖА) – организмде темір жетіспеушілігіне байланысты гемоглобин синтезі бұзылып, тіндерде практикалық өзгерістер пайда болатын ауру. ТЖА ересек тұрғындардың 10-30% кездеседі. Анемиялардың ішінде ТЖА үлесіне 80-95% тиеді. ТЖА әйелдерде еркектермен салыстырғанда анағұрлым жиі кездеседі. Әр түрлі мәліметтер бойынша әйелдердің 20% теміржетіспеушілік анемиямен ауырады. Организмде темірдің алмасуы. Адам организмінде 4,5-5 г темір болады. Оның 2/3 гемнің (гемоглобин, миоглобин, цитохромдар) құрамына кіреді. Темір қорының 1/3 жақыны ферритин түрінде деполарда (гепатоциттерде, сүйек миының және талақтың макрофагтарында) және гемосидерин түрінде (фон Купффер клеткаларында, сүйек миының макрофагтарында) сақталады. Темірдің белгілі бір мөлшері өзгермелі (лабильді) түрде трансферинмен байланыста болады. Гем синтезіне қажет темірдің ауқымды бөлігі ыдыраған эритроциттерден босап шығады, тек қана 5%-ғана организмге сырттан енеді. Сырттан енетін темірдің негізгі көзі – тағам. Тамақпен енетін темірдің тәуліктік қажеттілігі әйелдер үшін 15 мг, еркектер үшін 10 мг құрайды. Темірдің осы мөлшерінің 10% дейінгісі (1-1,5 мг) сіңеді. Тамақпен енген темір жіңішке ішектің кілегей қабығының эпителиальды клеткаларында жиналады. Жіңішке ішектен темірді трансферин сүйек миы мен бауырға тасымалдайды. Темір эритробласттар түзуде қолданылады, ал босаған трансферрин қанға оралады. Эритроциттер талақта, бауырда және сүйек миында ыдырағанда гемнен бөлінетін темірді трансферрин сүйек миына тасымалдайды; темірдің бір бөлігі ферритин және гемосидерин түрінде бауырда, талақта және сүйек миында депоға жиналады (темір қоры). Организм темірді терінің, ішектің кілегей қабығының (нәжіспен) және басқа да кілегей қабықтардың сылынған (десквамацияланған) эпителиі арқылы жоғалтады. Тәулікте организм жоғалтатын темір мөлшері 1 мг құрайды. Организмнен қан кеткенде туындайтын темір жетіспеушілігінің механизмін түсіну үшін тәулік ішінде ең көп сіңетін тағамның темірі 2-2,5 мг тең екенін және организм 1 мл қан кеткенде организм 0,5 мг темір жоғалтатынын білген жөн. Этиологиясы. ТЖА себептері: 1) Созылмалы қан кетулер: а) жатырдан (жатыр фибромасы, анабез дисфункциясы, жатыр мойнынын рагі, эндометриоз және басқалары); б) асқазан-ішек жолдарынан (рак, геморрой, жара ауруы, полипоз, диафрагма жарығы, бейспецификалық жаралы колит); в) өкпеден (бронхоэктазия ауруы, рак, өкпе гемосидерозы); г) ұзақ уақыт донор болу, ауыр дене жұмысы, ыссы цехтарда жұмыс жасау. 2) Үстеме темір шығыны: а) екіқабаттылық, лактация; б) пубертанттық кезең; в) созылмалы инфекция, ісіктер. 3) Темірдің сіңуінің бұзылуы: а) асқазан резекциясы, ахлоргидрия; + б) энтерит, спру; в) бұзылған сіңіру синдромы. 4) Темір тасымалдауының бұзылуы. 5) Туа болатын темір жетіспеушілігі. Патогенезі. Темір қорының таусылуы сүйек миында гемоглобин синтезін азайтады, оның өзі қанның белгілі бір көлемінде әуелі гемоглобиннің концентрациясын, кейін эритроциттер концентрациясын азайтады. Тіндердің оттегімен қамтамасыз болуының адаптациялық (бейімделу) механизмдеріне айдалма қан көлемінің көбеюі және тіндерде оттегі бөлінуінің күшеюі (эритроциттердегі 2-3-дифосфоглицер қышқылы концентрациясының көбеюінің нәтижесінде) жатады. Компенсаторлық механизмдер сарып болғаннан кейін тіндердің гипоксиясы туындап, циркуляторлық гипоксиялық синдром қалыптасады және құрамында темір бар ферменттер синтезі бұзылып, тіндер метаболизмі бұзылады. Темір жетіспеушілігінде -глицерофосфат дегидрогеназа қоры таусылатындықтан бұл-шық еттердің қызмет қабілеті бұзылады. Неврологиялық өзгерістер көрініс береді, бірақ олардың пайда болу механизмі әзірге белгісіз. ТЖА-да алдымен өте тез жаңарып тұратын эпителий тіні зақымдалады – асқазан-ішек жолының кілегей қабығы, тері және оның дериваттары семеді (атрофия). Сүйек миының патоморфологиясы: эритроидтық өркеннің болмашы гиперплазиясы болады. Арнайы бояу арқылы сүйек миының элементтерінде темір қорының азайғаны немесе толық сарқылғаны анықталады, сонымен қатар сидеробласттар санының өте азайғаны табылады. Клиникасы. ТЖА клиникалық белгілері екі синдромның – жалпы анемиялық немесе циркуляторлы-гипоксиялық және сидеропениялық синдромдардың белгілерінен құралады. Анемиялық синдромға тән белгілер: әлсіздік, бас айналуы, талып қалу, жүрек соғуы, ентігу. Бұл белгілер гипоксиямен және бұлшық ет әлсіздігімен байланысты. Сидеропениялық синдром құрамында темір болатын ферменттер жетіспеушілігінен туындайтын трофикалық өзгерістердің симптомдарынан тұрады. Сидеропениялық синдром белгілеріне жататындар: тері және оның дериваттарының өзгерістері: терінің құрғақтығы, қол мен аяқта тілмелердің болуы, ангулярлық стоматит (тілме, «езулік»); жадағайланған, аздап имектелген тырнақтар (койлонихиялар), тырнақтардың жұқарып, тез сынғыш болуы; шаштың жіңішкеруі және түсуі, шаштың сынғыштығы; асқазан-ішек жолының зақымдануы: дәмнің бұзылу, тағам ретінде борды, тіс пастасын, сазды, шикі ұнды және т.б. тағамдық емес заттарды қолдануға құмарлық; глоссит белгілері – бүртіктері семген, қызыл түсті, ауыратын тіл; атрофиялық гастрит белгілері, Пламер – Винсон синдромының белгілері: шашалу, құрғақ және қатты тағамды жұта алмау, оған қоса өңештің жоғарғы үштен бірінің спазмы (түйілгені) байқалады; нерв жүйесінің зақымдануы: парестезиялар, иісті қабылдаудың өзгеруі – керосин, бензин, ацетон, гуталин, резина иісіне құмарлық; қыз балаларда еріксіз несепке отыру сезімінің болуы, несепті түнде ұстай алмау, несепті күлген және жөтелген кезде ұстай алмау. Объективті тексергенде келтірілген белгілерден басқа науқас адамның терісі мен кілегей қабықтарының қуқыл тартқан түсі көрінеді. Жүрек-тамыр жүйесі жағынан күшейген І тон, анемиялық систолалық шу, тахикардия анықталады, АҚҚ қалыпты күйде немесе аздап төмендеген болады. ТЖА ауыр түрінде жүрек әлсіздігі бой көрсетеді, әдетте оның ауырлық дәрежесі ІІ сатыдан аспайды. Қосымша тексерулер. Шеткі қанда гипохромдық микроцитарлық анемия белгілері анықталады: гемоглобиннің мөлшері 20-30-дан 110 г/л аралығында, түс көрсеткіші, эритроциттегі гемоглобиннің орташа мөлшері, эритроциттің орташа диаметрі азайған. Ретикулоциттер саны қалыпты күйде немесе азайған. Анизоцитоз және пойкилоцитоз анықталады. Қан сарысуындағы бос темір азайған, қанның жалпы темірмен байланысу қабілеті күшейген, бос трансферрин 35,8 мкмоль/л жоғары және жалпы трансферрин 71,6 мкмоль/л жоғары көтерілген. Сүйек миында – қызыл түйіршіктер өркені басым болады, эритронормобласттардың оксифильдік түрлерінің азаюы есебінен олардың базофильдік және полихроматофильдік түрлері көбейген. ТЖА-да сүйек миында болатын ауруға тән белгі – сидеробласттар (құрамында темір түйіршіктері бар эритрокариоциттер) санының (қалыпты күйде 20-40%) азаюы. ЭКГ-да миокардтың жайылмалы өзгерістері белгілері – Р және R тісшелері вольтажының төмендеуі, Т тісшесінің инверсиясы, сирегірек ST аралығының изосызықтан төмен ығысуы анықталады, сонымен қатар жүректің электрлік систоласының (QT) ұзаруы байқалады. ТЖА себебін анықтау үшін қан кетудің көзін табу керек, сондықтан мұқият клиникалық тексеруден басқа эндоскопиялық және басқа тексеру тәсілдерін қолдану керек. Әйелдерді гинеколог қарауы керек. Асқазан зақымданғанда ТЖА-ң темірдің сіңуінің бұзылысымен байланысын аспирациялық биопсия және қарапайым немесе максимальды гистамин тестісінің көмегімен дәлелдеуге болады. Егер қан кетудің көзін анықтау мүмкін болмаса, онда жасырын қан кетуді анықтау үшін науқас адамға 51Cr таңбаланған өзінің эритроцитін егіп, кейін нәжістің радиоактивтілігін анықтайды. Жоғары дәрежелі радиоактивтілік қан кету көзі асқазан-ішек жолы екенін көрсетеді. Созылмалы инфекция фонында дамыған анемияда инфекциялық – қабыну процесінің клиникалық белгілерімен қатар қанның жалпы темірмен байланысатын қабілетін анықтаған маңызды болып келеді; созылмалы инфекцияның постгеморрагиялық теміржетіспеушілік анемиядан ерекшелігі онда қанның темірмен байланысу қабілеті қалыпты күйде және төмен болатыны. Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. ТЖА-ң диагнозын қою критерийлері: төменгі түс көрсеткіші, эритроциттер гипохромиясы, анизоцитоз және пойкилоцитоз, сарысудағы темір деңгейінің төмендеуі, қан сарысуының жалпы темірмен байланысу қабілетінің артуы (85 мкмоль/л жоғары), қан сарысуында ферритиннің азаюы (қалыпты күйде еркектерде – 30-300 мкг/л, әйелдерде – 12-125 мкг/л), десферал тестісінің (десферал қабылдағаннан кейін сау адамда темірдің несеппен бөлінуі көбейеді) ТЖА 0,2 мг/тәул. төмен болатыны. ТЖА-н қан сарысуында темір көп болатын басқа анемиялардан (талассемия, сидероахрестиялық анемия) айыра білу керек. Талассемия үшін гемолиз белгілері (ретикулоцитоз, гипербилирубинемия), талақтың өсуі, нысана тәрізді эритроциттердің болуы және олардың ішінде базафильдік түйіршіктердің болуы, сарысу темірінің көбеюі және аурудың бір әулетте жиі болатыны тән. Талассемияда сонымен қатар түс көрсеткішінің көзге түсерліктей төмендейтініне қарамастан гемоглобиннің орташа ғана азаятыны байқалады. Сидероахрестиялық анемияда порфириндер алмасуының тұқым қуалайтын немесе жүре пайда болатын алмасуының бұзылуы нәтижесінде темір эритроидтық клеткаларға енбейді. Мұның нәтижесінде қан сарысуында темір көп күйде өте төмен түс көрсеткіші болатын анемия пайда болады. Сүйек миында – қызыл түйіршіктер өркені тітіркенуі, құрамында темір бар эритроидтық клеткалардың көбейгені анықталады. Темір дәрілерімен емдеу сидероахрестиялық анемияларда нәтиже бермейді. Қан сарысуында темір аз болатын гипохромды анемия өкпе сидерозында байқалады. Өкпе сидерозында альвеолаларға қан құйылып, темір гемосидерин түрінде өкпеде жиналады. Аурудың негізін альвеолалардың базальды мембранасына қарсы антиденелер түзетін аутоиммундық процесс құрайды. Аурудың жиі белгісі қан қақыру. Өкпе сидерозы гломерулонефритпен қоса кездесуі мүмкін (Гудпасчер синдромы). Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) анемияның сипатын (темір-жетіспеушілік анемия); 2) аурудың этиологиясын; 3) аурудың сатысын (рецидив, ремиссия). Диагноз тұжырымдаудың мысалдары: 1. Теміржетіспеушілік анемия. Меноррагия. 2. Теміржетіспеушілік анемия. Өңеш тесігінің жарығы, рецидив. Емі. Теміржетіспеушілік анемияның емі тек темірдің жетіспеушілігін тудыратын себепті жойғаннан кейін ғана табысты болады. Сондықтан себеп факторларға әсер етеді: қан кетудің көзін жою, инфекциямен күрес, ісікке қарсы ем, іштен туа болатын темір жетіспеушілігінің алдын алу шаралары. ТЖА ауыратын адамдарға құрамында темір көп диета тағайындалады. Тамақтан асқазан-ішек жолы арқылы сіңетін темірдің ең жоғарғы мөлшері – бір тәулікте 2 г. Жануар текті тағамдардағы темір өсімдік тағамдарындағы темірге қарағанда анағұрлым көп сіңеді. Ауру адамға ұсынылатын тағамдар: сиыр еті, балық, бауыр, бүйрек, өкпе, жұмыртқа, сұлы, қарақұмық жармасы, ірі бұршақ, ақ саңырауқұлақтар, какао, шоколад, көкөніс, бұршақ, алма, бидай, шабдалы, жүзім, май шабақ, қара өрік, гематоген. Тағаммен организмге енетін темірдің көлемі тек оның организмнен бөлінетін мөлшерін ғана толтыра алады. Темір препараттарын қолданбай темірдің жетіспеушілігі мен анемияны жою мүмкін емес. Дәрі құрамынан сіңетін темір мөлшері тағамнан сіңетін темір мөлшерінен кем дегенде 10 есе көп болады. Темірдің мұндай сіңу деңгейінде гемоглобиннің мөлшері тәулігіне 1% артып отырады. Клиникалық практикада темір препараттарын ішке қабылдайды немесе парентеральды енгізеді. Темір препараттарын ішке қабылдаған кезде қолданылатын басты принциптер: құрамында жеткілікті еківалентті темір бар препараттары мен темірдің сіңуін күшейтетін дәрілерді (аскорбин қышқылы, цистеин, янтарь қышқылы, фруктоза) қолдану; арнайы көрсетпелері болмаса, темірмен бір мезгілде В тобының витаминдерін, В12-вита-минін, фолий қышқылын тағайындау және темірдің сіңуін азайтатын тағамдар (құрамында фосфор қышқылы, тұздар, кальций, фитин, танин бар) мен дәрілерді (тетрациклин, алмагель, магний тұздары) қабылдауға болмайды; егер темірдің ішекте сіңуі бұзылған белгілері болса, онда темір дәрілерін ішке қабылда-майды; темірмен организмді қанықтыру емі ұзақ болуы керек (кем дегенде 1-1,5 ай); гемоглобин көрсеткіші қалпына оралғаннан кейін темір препараттарымен сүйемел ем жүргізу қажеттігі. Беретін препаратты таңдаған кезде ТЖА-да гемоглобин көрсеткіші организмге 30 мг-нан 100 мг дейін екі валентті темір енгенде ғана тиісті дәрежеге жететінін ескеру керек, сондықтан тәулігіне екі валентті темірдің 100-ден 300 мг дейін дозасын ішке қабылдау керек. Ішке қабылданатын темір препараттары: Темір сульфаты, таблетка 0,2 (60 мг темір), 1 таблеткадан 3 рет күнге; Ферроплекс – темір сульфаты (0,05), аскорбин қышқылы (0,03), 1-2 дражеден күнге 3 рет; Актиферрин – құрама препарат, құрамында темір сульфаты (34,5 мг екі валентті темір) және серин амин қышқылы бар; 1 капсуладан күнге 2-3 рет тағам қабылдаған кезде; Актиферрин – композитум: құрамында темір сульфаты мен серин + фолий қышқылы (0,5 мг) және цианкобаламин (300 мкг); тәулігіне 1 капсула (максимум 2-3 капсула); Тардиферон, құрамында темір, мукопротеаза, аскорбин қышқылы бар; күнге 1-2 таблетка, тамақтан кейін; Фенюльс – құрамында күкіртқышқылды темір (элементарлық темірдің 45 мг) мен витаминдер құрамасы (аскорбин қышқылы, рибофлавин, тиамин, никотинамид, пиридоксин, пантотен қышқылы), тәулігіне 1 капсуладан 2 рет; Сорбифер дурулес – құрамында темір сульфаты (екі валентті темірдің 100 мг) және аскорбин қышқылы болады; күнге 1-2 рет, тағам қабылдағанға дейін 30 мин. бұрын. Ферлатум – құрамында екі валентті темірдің 40 мг 1 флаконда; 1 флаконнан күнге 2 рет, тамақ алдында. Ферретаб – композитум, құрамына темір фумараты (элементарлық темірдің 35 мг) мен фолий қышқылы кіреді; ашқарынға 1 капсула күнге, мол көлемде су қосып қабылдау керек. Хеферол – құрамында темір фумераты (115 мг элементарлық темір) болады; 1 капсуланы тамақтан 30 мин. бұрын, судың мол көлемімен қосып қабылдайды. Гемофер – темір хлоридының ертіндісі (44 мг элементарлық темір); 2 мл күнге 1-2 рет тамақ қабылдау кезінде немесе тамақ ішіп болған бойда қабылдайды. Феррум-лек (мальтофер) – гидроксид полимальтозды комплекс (100 мг темір бар құрамында); 1 таблеткадан күнге 2-3 рет тамақ қабылдау кезінде немесе тамақ ішіп болған бойда қабылдайды. Ішке қабылдайтын (пероральды) дәрілермен гемоглобин қалпына оралғанға дейін емдейді, одан кейін тағы да екі ай дәрінің жарты дозасын деподағы темір қоры толғанша қабылдайды. Ұзақ уақыт дәрінің үлкен дозасын бақылаусыз қабылдау ішкі органдардың гемосидерозын тудыруы мүмкін. Темір препараттарын ішке қабылдаған кезде емнің тиімсіз болу себептері: темір жетіспеушілігінің болмауы (гипохромдық анемияның табиғатын теріс талдап, темір дәрілерін қате тағайындау); дәрі дозасының жеткіліксіз болуы; ем ұзақтығының жеткіліксіз болуы; дәрінің сіңуінің бұзылуы; қан кетудің жалғасуы; ТЖА-ң басқа анемиялық синдромдармен қоса кездесуі. Препараттарды парентеральды жіберу жолы сирек қолданылады. Темір дәрілерін парентеральды енгізу көрсетпелері: энтеритте ішекте дәрінің сіңуінің бұзылуы; жіңішке ішектің ауқымды резекциясы; пероральдық препараттарды қабылдау мүмкіндігінің болмауы. Парентеральды қолданылатын темір дәрілері: феррум-лектің бұлшық етке егетін түрі, ампулада 2 мл (темірдің 100 мг), тәулігіне 1 рет егіледі; венаға егу үшін ішінде 1 мл дәрі бар ампула қолданылады, оның ішіндегі дәріні физиологиялық ерітіндінің 10 мл ерітіп, баяу венаға егеді. Темір сорбиталы (жектофер, ектофер), 2 мл-де 100 мг темір болады; дене массасының 1 кг дәрінің 1,5 мг есебінде егіледі. Венофер – 1 ампулада (5 мл) 100 мг темір болады; венаға егу үшін ертіндінің 2 мл физиологиялық ертіндінің 20 мл ерітіп, венаға баяу егеді. Парентеральды жіберілетін темірдің жалпы дозасын формула бойынша анықтайды: Д = 2,5 М х (16,5 – 1,3 Нв), бұл формуладағы М – науқас адам дене массасы (кг); Нв – қанның 100 мл граммен алынған гемоглобин мөлшері. Темір препараттарын жеткілікті дозада еккенде емнің 7-10-шы күндері ретикулоцит санының көбейгені байқалады. Гемоглобин деңгейінің қалпына келуі көп жағдайда 3-4 апта ем жасағаннан кейін байқалады. Темір дәрілерімен емдегенде байқалатын жағымсыз әсерлер: беттің қызаруы, жүрек айну, бас айналу, бас ауруы, терінің аллергиялық реакциялары, сирек – құсу, диарея, іштің ауыруы, арқаның ауыруы, тахикардия, транзиторлық гипотония; бұлшық етке еккенде инъекция орнында абсцесс түзілуі. Тістердің қоңыр түстеніп кетуі және нәжістің қара түске боялуы мүмкін. Темір дәрілерін беруге қарсы көрсетпелер: гемохроматоз, темір дәрілеріне үстеме сезімталдық. Темір дәрілерін артериялық гипертонияда, ауыр коронарлық жетіспеушілікте, терінің аллергиялық ауруларында, бауыр мен бүйректің қызметінің ауыр бұзылғанында парентеральды беруге болмайды. Прогнозы. Қан кетудің себептерін жойып, жүргізілген тиісті ем толық сауығуды тудырады. Уақытша еңбекке қабілетсіздік сараптамасы (экспертизасы). Уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі медициналық және әлеуметтік факторларға қарап анықталады. Ауыр дене қызметінде және залалды өндірісте еркектерде еңбекке қабілеттілік гемоглобиннің деңгейі 130 г/л тең болғанда, әйелдерде – 120 г/л тең болғанда, қалпына оралады. Жеңіл дене қызметінде гемоглобин деңгейі келтірілген мөлшерден 10 г/л төмен, ой қызметіндегілерде 20 г/л төмен болуы мүмкін. Санаторийлы-курорттық ем негізгі ауруға қарап іске асырылады. Диспансерлеу. Диспансерлік есепке учаскелік дәрігер алады, гематолог кеңес беріп тұрады. Жартылай ремиссия кезінде, ауру адам еңбекке жарамды, бірақ гематологиялық нормаға қол жетпеген жағдайда ауру адамды ай сайын қарайды. Толық ремиссия кезінде бірінші жылы квартал сайын, кейін жарты жылда 1 рет қаралады. Аурудың қайталауы 5 жыл бойы болмаса, онда науқас адам толық сауыққан деп есептеледі. Ауру өршіген кезде гематолог кеңесі екі айда 1 рет, кейін 4-6 айда 1 рет іске асырылады. Профилактикасы. Профилактикалық шараларды негізінен әйелдер қажет қылады. Етеккірі 5 күннен ұзақ созылатын және қан ұйығы болмайтын, немесе 3 күннен ұзаққа созылып, қан ұйығы болатын қызға пероральды препараттарды 300 мг/тәулігінде дозасында 5 күн бойы ай сайын тағайындайды. Профилактика шараларының ұзақтығы етеккір ұзақтығына байланысты. Әйелдерге темір препараттары профилактикалық мақсатта екіқабаттылық пен лактация кезінде беріледі. Препараттар жарты дозада (150-250 мг/тәул.) беріледі. Бұл адамдарда ТЖА дамыған жағдайда дәрінің толық дозасы беріледі. Витамин В12-жетіспеушілік анемия Витамин В12-жетіспеушілік анемия (В12ЖА) – витамин В12 немесе фолий қышқылы жетіспеушілігі нәтижесінде ДНҚ-ң синтезі бұзылуынан туындайтын және мегалобластық қан түзу, гиперхромия және эритроциттердің макроцитозымен сипатталатын анемиялар. Ауруды бірінші рет 1849 ж. T.Addisson сипаттап жазған, ал 1872 ж. A.Birmer оны пернициозды (қатерлі) анемия деп атауды ұсынған. Сондықтан В12-жетіспеушілік анемиясы Аддисон – Бирмер ауруы деп те аталады. Витамин В12-жетіспеушілік анемия 1 млн адамның ішінде 1500 кездеседі. Көбіне 60 жастан жоғары жастағы адамдар ауырады. Әйелдер мен еркектер арасындағы қатынас 10:7 құрайды. В12 витаминінің алмасуы. Организмге В12 витамині тағамның құрамында енеді. Ол етте, жұмыртқада, сүтте, сүзбеде, бауырда, бүйректерде көп болады. Тағамда В12 витамині белокпен байланысқан күйде кездеседі, белоктан ол тағамды кулинарлық өңдегенде және асқазанның протеолиз ферменттерінің әсерінен бөлінеді. Бос В12 витамині асқазанда R-протеинімен (ағыл. rapid – тез) қосылып, он екі елі ішекке тасымалданады, онда В12 витамині ұйқы безі ферменті трипсиннің әсерінен R-протеинінен босайды. Он екі елі ішекке ішкі фактор – гастромукопротеин де (асқазанның түбі мен денесінің париетальды – тыстама клеткасы өндіреді, ол В12 витаминінің сіңуі үшін қажет) келіп енеді. Он екі елі ішекте В12 витамині ішкі фактормен қосылып, В12 витамині + ішкі фактор комплексін құрайды, бұл комплекс мықын ішегіне жеткізіледі. Мықын ішегінің ортаңғы және төменгі бөлігінде ішкі факторға арнайы рецептор болатындықтан В12 витамин + ішкі фактор комплексі ішек қабырғасы арқылы сіңеді. Сіңгеннен кейін В12 витамині ішкі фактордан босап, бос күйінде қан плазмасына енеді, онда ол плазманың тасымалдаушы белоктары – транскобаламиндермен байланысады, соңғылар В12 витаминін сүйек миы мен бауырға жеткізеді. Сау адамның организмінде В12 витаминің 2-5 мкг болады. Негізгі депо – орган – бауыр. Нәжіс пен несеп арқылы тәулік ішінде ересек адам В12 витаминінің 2-5 мкг жоғалтады. Ересек адам тағам арқылы тәулігіне В12-витаминінің 7 мкг алуы керек. Организмде В12 витамині екі ферментативтік реакцияға қатынасады: бірінші реакция ДНҚ молекуласына кіретін тимидинмонофосфаттың түзілуі; екінші реакцияда В12 витаминінің екінші коферменті май қышқылдарының ыдырауы мен синтезіне қатысады. Этиологиясы. В12-ЖА тудыратын себептер: 1. Гастромукопротеин (Каслдың “ішкі факторлары”) секрециясының бұзылуы: асқазан бездерінің тұқым қуалайтын атрофиясы себепті (пернициозды анемия немесе Аддисон – Бирмер ауруы); асқазанның органикалық аурулары (полипоз, рак, А типті созылмалы гастрит), гастроэктомиядан кейінгі күй (В12 витаминінің сіңуі бұзылады). 2. В12 витаминін бәсекелі сіңіру (жалпақ таспақұрт инвазиясы, жіңішке ішек дивертикулезінде ішек микрофлорасының активтенуі). 3. Ішкі факторға рецепторлар функциясының өзгеруіне байланысты В12 витаминінің сіңуінің бұзылуы (ішектің органикалық аурулары – спру, илеит, рак, ішек резекциясынан кейінгі күй, тұқым қуалайтын сіңу бұзылыстары – Имерслунд – Гресбек ауруы). 4. В12 витаминін тасымалдаудың бұзылуы (транскобаламин жетіспеушілігі). 5. “Ішкі факторға” немесе “ішкі фактор + В12 витамині” комплексіне қарсы антиденелер түзілуі. Патогенезі. Аурудың патогенезінің негізін ДНҚ синтезінің бұзылуы құрайды. ДНҚ синтезінің бұзылуы фолий қышқылының оның активті түріне айналуын катализдейтін В12 витаминінің коферменті метилкобаламиннің жетіспеушілігі атқарады. ДНҚ болмайтындықтан клеткалар бөліну қабілетін жояды, олар митозды айналып өтіп, екшеленеді және баяу пісіп – жетіледі және ірі күйінде сақталады, яғни мегалобластық қан түзу процесі орын алады. В12 витаминінің екінші коферменті – дезоксиаденозилкобаламин – май қышқылдарының ыдырауы мен синтезіне қатысады. Оның жетіспеушілігі нәтижесінде нерв жүйесі үшін улы заттар пропион және метилмалон қышқылдары түзіледі, олар жұлынның артқы және бүйір бағандарын зақымдайды. Май қышқылдары синтезінің бұзылуы миелин түзілуін бұзады. Патоморфологиясы. Сүйек миы жағынан қан түзудің мегалобласттық типі анықталады: қызыл түйіршіктер өркені тітіркенген (миелоидтық және эритроидтық өркіндер арасындағы қатынас 1:3 тең болады; қалыпты күйде ол 3:1 тең), мегалобласттар көбейеді, қызыл түйіршіктердің оксифильдік түрлері болмайды, сондықтан сүйек миы базофильді болып көрінеді (“көк түсті сүйек миы”). Асқазан жағынан фундальды гастрит, бокал тәрізді клеткалар гипертрофиясы, париетальды клетклар атрофиясы, негізгі клетклардың атрофиясы, клеткалық атипизм табылады. Жұлын жағынан артқы және қаптал бағандары миелинінің дегенерациясы, артқы түбірлер ганглийлерінің дегенеративтік өзгерістері (фуникулярлық миелоз) анықталады. Шеткі нервтер дегенерациясы болады. Клиникасы. В12ЖА клиникасында болатын синдромдар: 1) циркуляторлы – гипоксиялық синдром; 2) гастроэнтерологиялық синдром; 3) неврологиялық синдром; 4) гематологиялық синдром. Бұл синдромдардан басқа аурудың клиникасында негізгі себеп аурулардың симптомдары болады. Циркуляторлық – гипоксиялық синдром белгілеріне жалпы әлсіздік, күш түскен кезде ентігу мен жүректің соғуы, бас айналуы, құлақтың шулауы, көздің қарауытуы, кейде талып қалу, көз алдында шыбын-шіркей суретінің болуы жатады. Тері құқыл тартқан, жиі лимон-сарғыш реңді болады (гемолиз нәтижесінде болатын гипербилирубинемия). Ақ қабықтың аздап сарғаюы. Жүрек жағынан анемиялық миокардиодистрофия нәтижесінде тахикардия, кейде экстрасистолия, жүрек шектерінің аздап кеңуі, систолиялық шу және ЭКГ-да өзгерістер анықталады. Анемия жадты әлсіретеді және ой қызметін төмендетеді. Кейде В12ЖА-да субфебрилитет болады. Гастроэнтерологиялық синдром тәбеттің төмендеуі, тағамнан кейін төс астында салмақ сезіну, кекіру, тілдің, қызыл иек пен еріндердің күйдіріп ауыруы белгілерімен сипатталады. Бұл симптомдар глосситтің, гастриттің және энтериттің белгілері. В12ЖА-да тегіс, “лактаған” сияқты бүртіктері семген, тілігі бар тіл анықталады, оның әр жерінде қабыну гиперемиясы, кейде жаралар болады (Hunter глосситі). Гунтер глосситі теміржетіспеушілік анемияда да болады. Афтозды стоматит белгілері де болады. Эпигастрий маңында аздап ауырғандық анықталады, жиі гепато- және спленомегалия анықталады. В12ЖА неврологиялық синдром фуникулярлық миелоз нәтижесінде пайда болады, процеске жұлынның артқы және қаптал бағандары қатысады. В12ЖА-да нерв жүйесінің зақымдану белгілері – аяқтағы әлсіздік, аяқ үстінде шыбын-шіркей жүру сезімі, аяқтардың ұюы. Науқас адам жүрген кезде аяғы астында тіреніш сезінбейді (“мақта аяқтар”). Бұл белгілер проприцептивтік сезімталдықтың бұзылуымен байланысты туындайды. Жұлынның артқы бағаны басым зақымданғанда тереңдік, кеңістіктік, вибрациялық сезімталдық бұзылады: сенсорлық атаксия, жүрудің қиындауы, сіңір рефлекстерінің төмендеуі, аяқ бұлшық еттерінің семуі байқалады. Артқы бағандар ауыр зақымданғанда жамбас органдары қызметінің бұзылуы белгілері (несеп пен нәжісті ұстай алмау) байқалады. Жұлынның бүйір (қаптал) бағандары басым зақымданғанда төменгі спастикалық парапарез бен сіңір рефлекстері мен аяқ бұлшық еттері тонусының күрт көтерілгені кездеседі, жамбас органдары қызметінің бұзылуына тән несеп бөлу мен дефекация кідірістері болуы мүмкін. В12ЖА-да кейде иіс сезудің, естудің, қол функцияларының бұзылыстары мен психикалық бұзылыстар да (сандырақ, галлюцинация, психоздар, депрессия) байқалады. Гематологиялық синдром шеткі қанды тексеру және стернальдық пункция жасау арқылы анықталады. Қосымша тексерулер. Қанның жалпы анализінде болатын белгілер: 1) Анемия белгілері: гемоглобиннің азаюы, эритроциттер санының азаюы, гематокриттің төмендеуі. 2) Гиперхромия: түс көрсеткіші > 1,1. Бірақ В12ЖА диагнозы түс көрсеткішінің қалыпты деңгейінде де қойылады. 3) Макроцитоз (эритроциттер диаметрі 8-9 мкм үлкен) және мегалоцитоз (клеткалар диаметрі 10 мкм-ден 12 мкм дейін және одан жоғары). 4) Эритроциттердің гемоглобинмен үстеме қанығуы (эритроциттің орташа көлемі 120 мкм3 жоғары, ондағы гемоглобиннің орташа мөлшері 34 пикограмнан жоғары). 5) Өте айқын анизоцитоз, пойкилоцитоз және шизоцитоз. 6) Ретикулоциттер деңгейі төмен. 7) Мегалоциттерде Жолли денешіктері, Кебот сақиналары және Вейденрейх ядролық шаңдары түріндегі ядро қалдықтарының табылуы. 8) Лейкопения және лейкоцит формуласының «желпеуіш тәрізді ығысуы»: оңға қарай, лейкоциттердің жетілген түрлеріне дейін ығысу (полисегменттік, «қарт нейтрофильдердің» көбеюі) және бір мезгілде солға қарай ығысуы (жас клеткалар мета- және миелоциттерге дейін ығысуы). Полисегментоядролық нейтрофильдер көбейеді, кейде 60% дейін. Тромбоцитопения байқалады, кейде ол сынақ шамаға дейін (40-50 х 109/л) азаяды. Стернальдық пункция (төсті тесу). Стернальды пункция жасаудың міндетті шарты – оған дейін ауру адамға В12 витаминін немесе фолий қышқылын тағайындауға болмайды, себебі оларды еккеннен кейін бірнеше сағат өткен соң сүйек миындағы мегалоциттер қалыпты эритрокариоциттерге айналады. В12ЖА-да сүйек миында болатын өзгерістер «Патоморфология» бөлігінде келтірілді. Қанның биохимиялық анализі: коньюгация өтпеген гипербилирубинемия, қанда ЛДГ1 мен ЛДГ2 концентрациясының өсуі (гемолитикалық синдром белгілері; эритроциттердің сүйек миында ыдырауының нәтижесі). Эритроцит гемолизінде несепте уробилин, нәжісте – стеркобилин көбейген. Шеллинг тестісі В12ЖА патогенетикалық вариантын анықтауға мүмкіндік береді. Шеллинг тестісінің екі түрін ажыратады: «Шеллинг – 1» тестісінде ауру адамға 60Со таңбаланған В12 витаминін ішке қабылдауға береді, 1-6 сағат өткен соң таңбаланбаған В12 витаминінің «қарқынды дозасын» бауыр депосын толтыру үшін бұлшық етке егеді. Кейін тәуліктік несептегі радиоактивті В12 витаминінің мөлшерін өлшейді. Оның экскрециясының азаюы В12 витаминінің ішекте сіңуінің бұзылғанын көрсетеді. «Шеллинг – ІІ» тестісінде радиоактивті кобальтпен таңбаланған гастромукопротеин қолданылады. Тест «Шеллинг – І» тестісі сияқты орындалады. Радиоактивті В12 витаминінің экскрециясының жоғарылауы В12ЖА дамуындағы басты механизмі гастромукопротеин жетіспеушілігі екенін көрсетеді. «Шеллинг – ІІ» тестісінде радиоактивті В12 витаминінің экскрециясы көбеймесе, онда В12ЖА себебі гастромукопротеин жетіспеушілігі емес, В12-витаминінің ішекте сіңуінің бұзылуы екенін көрсетеді. В12ЖА сарысудағы темірдің аздап көбейгені байқалады. В12 витаминін қан сарысуында анықтау. Радиоиммунды тәсіл қолданып анықтағанда В12 витаминінің қалыпты мөлшері 200-1000 пг/мл құрайды. В12 ЖА-да В12 – витаминнің мөлшері 10-100 пг/мл дейін азаяды. Несеп арқылы метилмалон қышқылының бөлінуін анықтау. Қалыпты күйде несеппен тәулік ішінде 0-3,5 мг метилмалон қышқылы бөлінеді. В12 витаминінің жетіспеушілігінде оның несеппен бөлінуі, ондаған есе көбейеді. Асқазан сөлін тексергенде Аддисон – Бирмер ауруында гистаминге төзімді ахилия анық-талады. Эндоскопия асқазанның кілегей қабығының атрофиясын табады. Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. В12ЖА диагноз критерийлері: 1) эритроцит санының азаюы (3 х 1012/л төмен); 2) түс көрсеткішінің өсуі (1,1 жоғары); 3) эритроцит құрамындағы гемоглобиннің көбеюі (34 пг жоғары); 4) эритроциттің орташа көлемінің үлкеюі (120 мкм3 жоғары); 5) эритроцитометриялық қисықтың оңға қарай ығысуы (макроциттер санының көбеюі, мегалоциттердің – диаметрі 12 мкм жоғары эритроциттердің пайда болуы); 6) сүйек миы жұғындысында мегалобласттық қан түзу элементтерінің пайда болуы; 7) қан сарысуында темірдің көбеюі (30,4 мкмоль/л жоғары); 8) радиоактивті кобальтпен таңбаланған В12 витаминін қабылдағаннан кейін несептің радиоактивтілігінің төмендеуі. Анемияның себебін табу үшін асқорыту жолын рентгенологиялық және эндоскопиялық (асқазан ісігі, он екі елі ішек дивертикулезі), гельминтологиялық (жалпақ таспақұрт инвазиясы) тексеру керек, бауырды функциональды тексеру мен биопсия жасау (созылмалы гепатит, цирроз), ішекте бейтарап майды (спру) анықтау керек. Аддисон-Бирмер ауруын еске түсіретін синдром асқазан рагінде (асқазанның кез-келген жерінің) байқалады. Асқазандағы ісік процесінің симптомдарына диспепсиялық шағымдардың күшейе түсуі, науқас адамның жүдеуі, гиперхромдық анемияның нормохромдық немесе гипохромдық типке ауысуына бейімділік, В12 витаминімен емдеудің нәтижесіздігі жатады. Күдікті жағдайда асқазанды рентгенологиялық және гастроскопиялық тексеру керек. В12ЖА-н фолий – жетіспейтін анемиядан айыра білу керек. Фолий қышқылының жетіспеушілігі анағұрлым сирек кездеседі. Фолий қышқылының жетіспеушілігінде макроцитарлық анемия анықталады, сүйек миында мегалобласттар табылады. В12ЖА айырмашылығы фолий жетіспеушілік анемияда фолий қышқылы қан сарысуы мен эритроциттерде азайған. Одан басқа, сүйек миының препаратын ализарин қызыл бояуымен бояғанда қызыл түске тек В12 витаминінің жетіспеушілігімен байланысты мегалобласттар боялады, фолий қышқылының жетіспеушілігімен байланысты мегалобласттар боялмайды. Даму барысы. Ауру күрт өршуі мүмкін. Мұндай жағдайда кома бой көрсетеді: естен тану, дене қызуы мен АҚҚ төмендеу, ентігу, құсу, арефлексия, еріксіз несепке отыру. Кома патогенезінде басты рольді команың даму жылдамдығы мен гемоглобин азаюының дәрежесі, ОНЖ күрт ишемиясы мен гипоксиясы атқарады. Асқынуы: пернициозды кома. Анықталмаған пернциозды анемия анемиялық кома тудыруы мүмкін, ол көбіне егде жастағы адамдарда кездеседі және мидың (ІІІ қарынша аймағының) гипоксиясы мен ишемиясы салдарынан орын алады. Анемиялық комада естен тану, арефлексия, дене қызуы мен АҚҚ төмендеуі, ентігу, құсу, еріксіз зәр бөлу болады. Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) В12ЖА этиологиясын (Аддисон – Бирмер ауруын жеке бөлу керек); 2) процестің сатысын (рецидив, ремиссия); 3) жеке синдромдарды (айқын синдромдарды). Диагноз тұжырымдаудың мысалдары: 1. В12-жетіспеушілік анемия, ауыр түрі, фуникулярлық миелоз белгілері. 2. Резекциядан кейінгі мегалобласттық анемия, ремиссия сатысы. Емі. В12ЖА анемияның емін оның диагнозын миелограмма көмегімен анықтағаннан кейін ғана бастайды. В12 витаминін 1-2 рет еккеннің өзі анемия синдромын жоймағанмен, мегалобласттық қан түзуді нормобласттық қан түзуге айналдырып, стернальдық пункция нәтижесін жоққа шығаруы мүмкін. Сондықтан стернальды пункцияны В12 витаминін бермес бұрын жасайды. В12ЖА емінде В12 витаминін бұлшық етке егу қолданылады. В12 витаминінің екі препараты бар: цианкобаламин және оксикобаламин. Цианкобаламинді 400-500 мг дозасында күнге 1 рет бұлшық етке егеді (оксикобаламинді 1 мг/тәул. дозасында күн ара). Ем курсінің ұзақтығы 4-6 апта. В12 витаминімен емдеудің 3-4-күні қандағы ретикулоциттер саны көбейе бастайды. Ем курсінен кейін емнің нәтижесін бекіту ем курсі белгіленеді: цианкобаламинді аптасына 1 рет 2 ай бойы, кейін айына 2 рет 400-500 мкг егеді. Оксикобаламинді сирегірек егуге болады: 3 ай бойы оны аптасына 1 рет, кейін тұрақты түрде оның 500 мкг айына 1 рет егеді. Фуникулярлық миелозда В12 витаминінің үлкен дозасын (күнде 100 мкг) В12 витаминінің коферменті кобаламидпен (500 мкг күнге 1 рет етке егеді) қосып егеді; кофермент май қышқылдарының алмасуына қатысады және жұлын мен нерв талшықтарының функциональдық күйлерін жақсартады. В12 витамині миелоз клиникасы жойылғанға дейін егіледі. Эритроцитарлық массаны өмірге қауіп төнетін жағдайларда ғана құяды: В12ЖА-дағы кома; гемоглобин деңгейінің өте төмендеуі (40-50 г/л және одан да төмен); анемиялық энцефалопатия, жүрек әлсіздігі бой көрсеткенде. Емнің тиімділік критерийлері: емнің алғашқы апталарында субъективті белгілердің жақсаруы; ретикулоцитоз, ең жоғарғы мөлшерінің (20% дейін) емнің 5-7-ші күндері байқалуы; 2-ші аптадан бастап гемоглобин мен эритроциттердің өсуі; емнің 3-4 аптасынан кейін қызыл қан түйіршіктерінің, лейкоциттердің, тромбоциттердің қалыпты күйге оралуы. В12ЖА симптоматикалық түрінде негізгі ауруды емдеу керек (асқазан рагін операция жолымен емдеу, жалпақ таспақұрт инвазиясында дегельминтизация жасау). Уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі мегалобласттық қан түзу белгілері толық жойылғанға дейін және қызыл қан түйіршіктері қалыпты күйге оралғанға дейін жалғасады. МӘСК жолдаманы емге ауыр көнетін аурудың ауыр түрінде береді. Диспансерлеуді гематолог немесе учаскелік терапевт іске асырады. Ауру адамды терапевт жылына 4-5 рет, невропатолог, гинеколог (әйелдерді), ЛОР 1 рет қарайды. Қанның жалпы анализін жылына 4-5 рет жасайды, қанның биохимиялық анализі мен фиброгастроскопия жылына 1 рет жасалады. В12ЖА емі өмір бойы жүргізіледі, диспансерлік бақылау тұрақты іске асырылады. Прогноз тек емделмеген жағдайда жағымсыз. Қазіргі қолданылатын ем, ауру рецидивінің алдын алу шаралары аурудың даму барысын өзгертті және науқас адамның ұзақ уақыт еңбекке қабілеттілігін қамтамасыз етеді. Профилактика В12-витаминінің жетіспеушілігінің бірінші ретті профилактикасы – оның организмге түсуінің бұзылысын немесе оның бәсекелес сіңуі бұзылуының алдын алу. Асқазан резекциясынан кейін және атрофиялық гастритте В12 витамині препараттарымен профилактикалық емдеу керек. Цианкобаламиннің 400 мкг айына 1 рет егеді немесе жылына 1 рет 12 күннен тұратын ем курсын өткізеді. Аурудың себебін жою мүмкін болмаса, ауру адам өмір бойы орнын толтыру емін алады. |