Основы патологии эндокринной системы. эндокринология. Железистые эндокринопатии
 Скачать 46.09 Kb.
|
|
Функция эндокринной системы обеспечивается центральными механизмами – гипоталамическими центрами, гипофизом, периферическими эндокринными железами. Эти регуляторные контуры принято называть трансгипофизарными. К парагипофизарным механизмам регуляции относят вегетативную нервную систему, лимбическую систему, кору головного мозга. Для щитовидной железы, надпочечников, половых желез нервно-проводниковая регуляция имеет важное значение в патогенезе гиперфункции. Нервная регуляция имеет существенное значение и патогенезе патологических нарушений, связанных с мозговым слоем надпочечников, островков Лангерганса, паращитовидных желез. Нарушение транс- и парагипофизарной регуляции являются определяющими механизмами дисфункции эндокринных желез. Повреждение самой железы относится к первичным эндокринопатиям, дисфункция железы в результате патологического процесса в гипофизе – вторичная эндокринопатия, в гипоталамических центрах – третичная эндокринопатия. Функция периферической железы контролируется вторичным и третичным центрами по механизму обратной отрицательной связи Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по локализации первичного повреждения на две большие группы - железистые и внежелезистые эндокринопатии. Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первично поражается одна из желез внутренней секреции; они составляют подавляющую часть всех эндокринопатий. В соответствии с субординационной структурой большинства гормонов внутренней секреции патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий: Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы. Вторичные эндокринопатии обусловлены повреждением гипофиза. Третичные эндокринопатии обусловлены повреждением гипоталамуса. В зависимости от функционального состояния все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному (с угнетением выработки гормона) и гиперфункциональному (с усилением выработки гормона) типу. Первичные гипофункциональные эндокринопатии связаны с повреждением периферической железы. Но наряду с дефицитом периферического гормона часто наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Так, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается с избытком АКТГ. Только периферическим характером проявляются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или паращитовидных желез. Первичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно развиваются вследствие опухоли, которая отличается высокой секреторной активностью и выходит из под подчинения регуляции по принципу обратной связи. Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего тропного гормона гипофиза. Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. В отличие от первичных гипофункций сохраняется реакция на соответствующий гипофизарный тропин (хотя, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий. Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза, им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (например, базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия). Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются нарушениями секреции гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания). Эндокринная дисфункция - комбинация гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции. Типичным примером может служить врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов). Внежелезистые формы эндокринопатий. Роль транспортных белков, разрушения в плазме и тканях, рецепторов. Тканевые (внежелезистые) эндокринопатии не сопровождаются нарушением функции собственно железы, а патология обусловлена нарушениями тканевой утилизации или рецепции гормона (вторично, по типу обратной связи, может наступить также нарушение деятельности железы). Тканевые псевдогиперфункциональные нарушения могут быть связаны с: повышением тканевого превращения прогормона в гормон (например, тестостерона в дигидростерон в некоторых случаях вирилизма); нарушением инактивации гормона в плазме и печени (например, эстрогенов при заболеваниях печени, что ведет к гинекомастии; альдостерона - к гипертензии; образование циркулирующих антител к инсулину, АКТГ, СТГ); усилением связывания гормона плазменными белками (инсулин, кортизол, тиреоидные гормоны); переходом одних гормонов в другие (тестостерона в эстрогены с развитием гинекомастии). Тканевые псевдогипофункциональные нарушения могут быть следствием отсутствия рецепторов в органе-мишени (например, при сахарном диабете 2 типа, почечном несахарном диабете при отсутствии в почках рецепторов к вазопрессину; псевдогипопаратиреозе - отсутствие в почках рецепторов для паратгормона; при отсутствии рецепторов к тестостерону - тестикулярная феминизация; псевдогипоальдостеронизме - резистентности к кортизолу и др.); ослабление связывания гормона плазменными белками (инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов - в некоторых случаях при поражении печени и снижении синтеза плазменных белков); блокады образования интермедиарных факторов, реализующих эффект гормона (при нарушении синтеза печеночных соматомединов, опосредующих эффект СТГ возникает карликовость, хотя секреция СТГ нормальная); медикаментозного происхождения - усиление микросомального окисления в печени под действием фармацевтических препаратов приводит к инактивации некоторых гормонов (например, стероидов). Особую группу составляют эктопические эндокринные синдромы, развивающиеся в случаях, когда гормон вырабатывается в необычном месте. Например, злокачественные опухоли легких и печени приобретают способность выделять вазопрессин, АКТГ и др. Железа, продуцирующая эти гормоны, может зачастую затормаживаться по типу обратной связи. Гипопитуитаризм. Дефицит гормонов аденогипофиза называют гипопитуитаризмом, который может быть парциальным и тотальным. Тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм, гипофизарная кахексия) – это недостаток выработки всех гормонов аденогипофиза, вызванный прямым его повреждением или атрофией. В большинстве случаев дефицит вызван структурным повреждением - хромофобные аденомы, хирургические вмешательства, послеродовые некрозы (синдром Шихана, Шиена-Симмондса), инфекции и интоксикации, иногда - вследствие длительного голодания. Клинически протекает как недостаточность периферических эндокринных желез - гипогонадизм, гипотиреоз, гипокортицизм, сменяющихся обшей кахексией. Проявления тотального гипопитуитаризма: · резкое истощение, преждевременное старение, · тяжелые обменно-трофические расстройства, · нарушения функции периферических гипофиз-зависимых эндокринных желез, · выраженная артериальная гипотензия вплоть до коллапса, · диспепсические расстройства: рвота, понос, боли в животе, атония кишечника, отвращение к пище. Парциальный гипопитуитаризм возникает в результате недостаточности какого-либо одного тропного гормона. Гипофизарная карликовость, или гипофизарный нанизм - это заболевание, характеризующееся резкой задержкой роста, а также половым недоразвитием в результате недостаточного образования соматотропина и гонадотропинов, возникающего уже на стадии внутриутробного развития. Масса тела новорожденных обычно значительно меньше нижней границы нормы; в дальнейшем отставание в росте и массе прогрессирует, и физическое развитие рано прекращается. Рост ниже 130 см принято считать карликовым; встречаются больные ниже 100 см. Гипофизарная карликовость обычно не сопровождается грубыми нарушениями телосложения; однако у взрослых карликов сохраняются пропорции тела, свойственные младшему детскому возрасту с преобладанием длины туловища над длиной конечностей. Как правило, наблюдается недоразвитие половых желез, половых органов и вторичных половых признаков, приводящее к бесплодию. В психическом развитии существенных нарушений обычно нет, хотя часто отмечается некоторая инфантильность в поведении, снижение памяти и умственной работоспособности. Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Бабинского-Фрелиха) – заболевание, проявляющееся ожирением и гипогонадизмом. Болезнь развивается при врожденных изменениях гипоталамуса и гипофиза или поражениях межуточного мозга различными патогенными факторами в постэмбриональном периоде. Большое значение в этиологии адипозогенитальной дистрофии придается инфекциям (сифилис, токсоплазмоз, вирусные заболевания) и опухолевым процессам. Болезнь Фрелиха чаще возникает у мальчиков и проявляется ожирением с преимущественным отложением жира в области груди, живота, таза, бедер и лица. Развитие первичных и вторичных половых признаков резко задержано; при возникновении заболевания в более поздние периоды жизни отмечается обратное развитие гениталий. Гиперпитуитаризм Синдромы, вызванные избытком гормонов аденогипофиза (гиперпитуитаризм), в основном вызываются аденомами - эозинофильными (гигантизм и акромегалия), базофильными (центральный гиперкортицизм - болезнь Иценко-Кушинга). До 25% аденогипофизарных аденом составляют пролактиномы с тусклой клинической картиной (аменорея, галакторея). Аденомы, вырабатывающие ТТГ (тиреотропинома) и гонадотропины (гонадотропиномы), очень редки. Гипофизарный гигантизм - усиление секреции соматотропного гормона (СТГ) в детском возрасте. Характерезуется чрезмерно высоким ростом. В основе этиологии гигантизма лежат опухолевые процессы (эозинофильная аденома) и гиперплазия эозинофильных клеток передней доли гипофиза, связанная с чрезмерными стимулирующими влияниями гипоталамуса. Нередко прослеживается связь с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Определенное значение может иметь наследственная предрасположенность. Нередко этиология гигантизма остается неизвестной. Наряду с быстрым удлинением трубчатых костей происходит усиленный рост мягких тканей и внутренних органов. Грубых диспропорций телосложения обычно не наблюдается. Однако чрезмерной относительной длиной отличаются предплечья и голени. В некоторых случаях размеры внутренних органов непропорционально велики, в других случаях отстают от роста тела и возникает их относительная функциональная недостаточность (в частности, сердечно-сосудистой системы). В большинстве случаев наблюдается гипергликемия, может развиться сахарный диабет (СТГ – контринсулярный гормон, стимулирует глюконеогенез). Со стороны половой сферы обычно отмечаются явления более или менее выраженного гипогенитализма; в более поздних стадиях заболевания наступает бесплодие. Акромегалия - заболевания, характеризующееся возобновлением периостального роста костей из-за чрезмерной продукции соматотропина у взрослых. Весьма характерны постепенные изменения внешности: обезображивающее укрупнение черт лица и увеличение дистальных отделов конечностей (кистей и стоп). Утолщаются кости черепа, выступают надбровные и скуловые дуги, челюсти выдаются вперед. Увеличиваются нос, губы, уши, язык; грубеет голос, возникают трофические расстройства кожи и др. Акромегалия, как правило, сопровождается стойкой гипергликемией и часто сопутствующим сахарным диабетом. Патология нейрогипофиза 1. Гипосекреция вазопрессина (АДГ) – сопровождается развитием несахарного диабета; при первичных формах нарушения возникают всегда в гипоталамусе, а не в нейрогипофизе (даже полное отсутствие нейрогипофиза (поражение патологическим процессом или хирургическое удаление) не вызывает постоянного несахарного диабета, если сохраняется возможность поступления гормона из культи ножки гипофиза). Формы несахарного диабета: a) первичная форма, связанная с опухолями гипоталамуса, воздействием на него различных повреждающих факторов или с дегенерацией гипоталамических ядер неизвестной этиологии (возможно, аутоиммунного характера); b) семейная (наследственная) форма, встречающаяся в двух вариантах: наследственный ферментный дефект и неспособность к синтезу АДГ (наследуется как аутосомно-доминантный или сцепленный с полом рецессивный признак); наследственный дефект почечных рецепторов АДГ, блокирующий их чувствительность к гормону (имеет периферический генез, не связан с гипосекрецией АДГ); c) нефрогенная форма, связанная с приобретенной патологией почечных канальцев (например, снижение чувствительности дистальных канальцев к АДГ в поздних стадиях первичного гиперальдостеронизма). Главным проявлением несахарного диабета является постоянная полиурия, достигающая 20 л мочи и более в сутки. Она сопровождается вторичной резко выраженной жаждой (полидипсией). В случае невозмещения потери воды легко может возникнуть дегидратация организма. 2. Гиперсекреция вазопрессина (АДГ) – форма патологии описана под названием «гипергидропексический синдром» (синдром Пархона), или «синдром разбавленной гипонатриемии» (синдром Шварца-Бартера). Указанный синдром может возникать после некоторых повреждений мозга (в частности, после нейрохирургических вмешательств), при повышении внутричерепного давления, возможно, после инфекционных заболеваний, в результате эктопической продукции АДГ или подобных ему веществ опухолями неэндокринных органов (особенно легких). Заболевание проявляется олигурией, гипергидратацией и связанной с гемодилюцией гипонатриемией; гипонатриемия является следствием задержки воды. 3. Гипосекреция окситоцина может возникать при первичных формах несахарного диабета; однако характерных проявлений не имеет. Лишь в некоторых случаях появляются затруднения при грудном кормлении. 1. Гипотиреозы a) Периферические (первичные) являются следствием: дефицита йода в окружающей среде (стимуляция гипофиза по механизму обратной связи нередко приводит к развитию зоба), аутоиммунного тиреоидита (болезнь Хашимото). врожденной гипоплазии или аплазии щитовидной железы, отсутствия или блока ферментов, необходимых для синтеза гормонов, действия радиоактивных изотопов йода, действия тиреостатиков (производные тиомочевины, тиоурацила, роданиды, тиоцианаты, сульфаниламиды), резистентности тканей к гормонам (внежелезистая форма, связанная с дефицитом рецепторов), b) Центральные (вторичные) возникают вследствие опухолей и других повреждений гипоталамуса (снижение продукции тиролиберина) и аденогипофиза (снижение продукции ТТГ); иногда дефицит ТТГ является составной частью пангипопитуитаризма. Гипотиреоз проявляется в детстве замедлением умственного развития вплоть до кретинизма, в зрелом возрасте характерны замедленность мышления, сонливость, гиперхолестеринемия, общее снижение уровня метаболизма, половой функции. При легком гипотиреозе больные зябнут, малоактивны, страдают запорами. При выраженном гипотиреозе наблюдаются вялость, нет интереса к происходящему, сонливость, зябкость, низкий и осиплый голос, выпадение волос, ломкость ногтей, сухая и холодная кожа (снижение теплопродукции, рефлекторная и компенсаторная вазоконстрикция), периферические отеки, отечность лица, брадикардия, уменьшение систолического и повышение диастолического АД, снижение пульсового АД. Снижение аппетита, но больные не худеют, так как замедляется основной обмен и липолиз. Постоянный избыток ТТГ в крови (по принципу обратной связи) приводит к характерным кожным изменениям - накоплению мукополисахаридов ("апельсиновая корка", синдром жестяного предплечья), кожа пациентов имеет желтоватую окраску. Характерен мукоидный отёк вследствие накопления гликозаминогликанов в подкожной клетчатке (не является истинным отёком, т.к. не сопровождается скоплением жидкости в подкожной клетчатке, не сопровождаются дистрофическими изменениями, не остается ямки при надавливании). Может встречаться так называемый синдром королевы Анны – выпадение периферического участка бровей вследствие дистрофии волосяных фолликулов без кератоза. К основным формам гипотиреозов относятся: врожденная микседема (или спорадический кретинизм), эндемический кретинизм (встречается в районах с низким содержанием йода в пище), микседема взрослых. Одним из наиболее часто встречающихся причин гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреодит Хашимото) – органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся деструкцией клеток ЩЖ под влиянием клеточно- и антител-опосредованных иммунных процессов. Отличительный признак – лимфоцитарная инфильтрация большей части ткани железы. 2. Гипертиреозы Гипертиреоз– повышение активности щитовидной железы. От заболевания страдают больше женщины, в анамнезе нередко психогенный стресс. Тиреотоксикоз– клинический синдром, обусловленный негативным влиянием стойкого избытка тиреоидных гормонов на организм. Обычно термины «гипертиреоз» и «тиреотоксикоз» используют как синонимы. Но гипертиреоз встречается не при всех заболеваниях, сопровождающихся тиреотоксикозом, например, медикаментозный тиреотоксикоз. Патогенез первичного гипертиреоза часто связан с аутоиммунным процессом в щитовидной железе с образованием антител к рецептору ТТГ (болезнь Базедова-Грейвса). Первичный гипертиреоз, как осложнение вирусной инфекции, которая протекает по типу гранулематозного воспаления в ткани ЩЖ, в острый период сопровождается эпизодами гипертиреоза, заканчивается полным выздоровлением, обычно в течение полугода. Проявления гипертиреоза противоположны таковым при гипотиреозе: раздражительность, тревожное состояние, бессонница, отрицательный азотистый баланс, гипохолестеринемия, гиперметаболизм, тахикардия, увеличение систолического давления, гиперфагия с похуданием. Характерна офтальмопатия, наиболее демонстративно проявляющаяся пучеглазием (механизм данного симптома связывают с усилением симпатических влияний на глазодвигательные мышцы и разрастанием ретробульбарной клетчатки). К основным формам гипертиреозов помимо гипертиреоидного эндемического зоба относят диффузный токсический зоб, многоузловой токсический зоб и лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб, гестационный тиреотоксикоз. Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова-Грейвса) – заболевание с наличием генетически детерминированного дефекта определенной популяции Т-супрессоров, приводящего к усиленному размножению В-лимфоцитов, продуцирующих тиреостимулирующие антитела (TSIg). Триада болезни Грейвса: диффузное увеличение щитовидной железы (зоб), пучеглазие (экзофтальм, офтальмопатия), претибиальная дерматопатия – плотный отек передней нижней трети голени. По характеру процесс похож на отек ретробульбарных тканей. Многоузловой токсический зоб (болезнь Пламмера) – доброкачественная опухоль (аденома). Наряду с диффузным эндемическим зобом, входит в спектр йододефицитных заболеваний. Болеют преимущественно женщины, включая подростковый возраст. В условиях йодного дефицита снижается образование йодлипидов – веществ, тормозящих пролиферативный эффект аутокринных ростовых факторов (инсулинподобный фактор роста-1, эпидермальный ростовой фактор, фактор роста фибробластов). Тиреоциты, обладающие повышенным ростовым потенциалом, в большей мере отвечают на дефицит йода. Таким образом формируется эутиреодный узловой или многоузловой зоб. В результате скопления соматических мутаций в ткани зоба, проявляется функциональная автономия щитовидной железы, проявляющаяся гипертиреозом. Секреция ТТГ подавляется. Многоузловой токсический зоб является наиболее частой причиной тиреотоксикоза в пожилом возрасте (70-90%) и второй по частоте причиной синдрома тиреотоксикоза в целом. Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз – возникает в результате разрушения фолликулов ЩЖ и выхода гормонов в кровь. Причины: подострый вирусный тиреоидит, цитокининдуцированный и послеродовый тиреоидит. Подострый тиреодит (грануломатозный тиреодит, гигантоклеточный тиреодит) – заболевание щитовидной железы, вызванное вирусной инфекцией (тиреоидит де Кервена). Сопряжен с эпидемией гриппа и ОРЗ. К болезни предрасположены лица, имеющие гаплотип HLA-Bw-35. Патогенез включает три процесса: 1) повреждение фолликулов ЩЖ, 2) пролиферативное (грануломатозное) воспаление, 3) новообразование фолликулов. Вследствие повреждения фолликулов коллоид выходит в строму ЩЖ. Выход коллоида провоцирует инфильтрацию ткани железы полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами, либо формируются смешанно-клеточные гранулемы. Клиническая картина включает симптомы тиретоксикоза, боль в области шеи. В ОАК отмечается значительное увеличение СОЭ (>50 мм/ч), количество лейкоцитов нормально, нормохромная анемия, часто выраженный лимфоцитоз (лимфоцитарная лейкемоидная реакция). УЗИ-диагностика выявляет ограниченные гипоэхогенные ареалы. Сканирование с Тс-99 выявляет очаги низкого захвата. Тест Крайля: назначение 30 мг преднизолона через 12-48 ч купирует болевой синдром. Исходы: выздоровление, рецидивирующее течение, гипотиреоз. Лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб. Многие лекарственные средства, применяемые в медицине угнетая синтез тиреоидных гормонов, усиливают секрецию ТТГ (вследствие ослабления механизма отрицательной обратной связи), что вызывает гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы (для восстановления нормальной продукции гормонов). Карбонат лития, применяемый в терапии маниакально-депрессивного психоза, блокирует органическое связывание йода, секрецию тиреоидных гормонов. Йодиды, входящие в состав средств от кашля, рентгеноконтрастных средств и др., ингибируют секрецию гормонов и органификацию йода. Диффузное увеличение щитовидной железы могут вызывать витамин А, фенилбутазон, ПАСК (парааминосалициловая кислота), антитиреоидные препараты, резорцинол, тиоцианаты и др. Гестационный тиреотоксикоз – развивается в I триместре беременности вследствие стимулирующего влияния ХГЧ на рецепторы ТТГ. Диагностика заболеваний щитовидной железы. Диагностика заболеваний щитовидной железы включает в себя клиническую картину заболеваний, лабораторные и инструментальные методы исследования. В диагностике большое значение придается анамнезу, осмотру, пальпации железы. Для инструментальных методов на первом месте находится УЗИ-диагностика. Оценивается структура железы – зоны повышенной и пониженной эхогенности, слоистая структура. Важную роль играет цветное дуплексное сканирование, оценивающее состояние кровотока в железе. В этом случае определяется локальное усиление васкуляризации гипоэхогенных зон (узлов). Далее проводится определение концентрации гормонов щитовдидной железы: Т3, Т4 и гормона гипофиза ТТГ. Важным параметром в установлении причины тиретоксикоза является определение титра антител в плазме крови пациента. ТТГ и свободный Т4, антитела к тиреоидной пероксидазе определяются несколько раз с промежутком в 3-6 мес. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. Является основным методом дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Некоторые лаборатории имеют в своем арсенале возможность проводить сцинтиграфию – радиоизотопное исследование с внутривенным введением препаратов, содержащих радиоактивный йод (J131). Данный изотоп накапливается в щитовидной железе и при помощи сцинтиграфии получают визуальное отображение тканей железы, основанное на избирательном поглощении радионуклидов. Снимки дают ценную информацию об анатомии и физиологии щитовидной железы. Таким образом, в практической диагностике патологии щитовидной железы необходимы данные: клинические проявления, уровень тиреотропного гормона, количество Т4 в периферической крови и титр антител. Патология паращитовидных желез 1. Гипопаратиреоз Причины гипопаратиреоза: врожденное недоразвитие или отсутствие паращитовидных желез; идиопатический (аутоиммунного генеза, часто в сочетании с гипокортицизмом); послеоперационный, развившийся в связи с удалением ПЩЖ, нарушением кровоснабжения и иннервации; лучевые повреждения, экзо- и эндогенные (дистанционная лучевая терапия, лечение заболевания щитовидной железы радиоактивным йодом); повреждения паращитовидных желез при кровоизлиянии, инфаркте; инфекционные повреждения. Основные проявления - тетания, ларингоспазм, при длительном течении – развитие катаракты, кальциноз мозговых артерий. 2. Гиперпаратиреоз Виды гиперпаратиреоза: a) Первичный. Этиология: гиперфункциональная аденома или аденокарцинома паращитовидных желез; гиперплазия паращитовидных желез; множественная эндокринная неоплазия 1 типа с гиперпаратиреозом (синдром Вермера); множественная эндокринная неоплазия 2 типа с гиперпаратиреозом (синдром Сиппла). b) Вторичный - гиперплазия и гиперфункция паращитовидных желез при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии. Этиология: почечная патология (ХПН, тубулопатии, почечный рахит); кишечная патология (синдром мальабсорбции); костная патология (остеомаляция сенильная, идиопатическая, болезнь Педжета); недостаточность витамина D; злокачественные заболевания (множественная миелома). c) Третичный – автономно функционирующая аденома паращитовидных желез, развивающаяся на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза (по механизму «гиперфункция – гиперплазия – опухоль»). Функциональные нарушения коры надпочечников можно подразделить на: гипофункцию надпочечников (гипокортицизм), гиперфункцию надпочечников (гиперкортицизм), дисфункцию, сочетающую гипо- и гиперфункциональные нарушения. Гипокортицизм 1. Первичный гипокортицизм (периферический). Этиология: аутоиммунное поражение надпочечников (нередко сочетающееся с аутоиммунным поражением других эндокринных желез - щитовидной, околощитовидных, поджелудочной железы, яичников, а также кожи); бактериальная и грибковая инфекции (туберкулез, бластомикоз, менингококковая инфекция, сепсис различной этиологии); хирургическое удаление надпочечников; амилоидоз; гемохроматоз; как осложнение при использовании различных лекарственных средств (антикоагулянты, блокаторы стероидогенеза в надпочечниках - аминоглютатемид, хлодитан, кетоконазол, барбитураты, спиронолактон). 2. Вторичный и третичный гипокортицизм (центральный). Этиология: деструктивно-травматические причины (операции, облучение гипофиза и гипоталамуса, удаление опухоли гипофиза и др.); изолированный дефицит АКТГ (встречается крайне редко); опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы, герминомы и пр.). сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз и в аденому гипофиза); гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит); при резком прекращении приема глюкокортикоидов в ходе длительного курса фармакотерапии («синдром отмены»). Гипофизарный гипокортицизм нередко является частью пангипопитуитаризма, по проявлениям обычно менее выражен, чем первичный (периферический) гипокортицизм, вызванный патологией самой коры надпочечников. Болезнь Аддисона (бронзовая болезнь) – хроническая форма первичного гипокортицизма. Проявляется слабостью, гипотензией, потерями натрия и гиперкалиемией. Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит глюкокортикоидов), а также уменьшением мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией, выпадением пермиссивного эффекта глюкокортикоидов и вследствие этого снижения реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям. Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца. Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. Наряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока, эффективного фильтрационного давления и общего объема фильтрации. Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выделительной функции почек. Пищеварительные расстройства связывают с недостаточной секрецией пищеварительных соков и интенсивным выделением слизистой оболочкой кишечника ионов натрия (дефицит альдостерона), что приводит к профузным поносам, а также способствует гипогидратации. Периферический гипокортицизм (в отличие от центрального) проявляется гиперпигментацией (избыток АКТГ стимулирует меланоциты) и сохраняющейся реакцией надпочечников на АКТГ. Гиперкортицизм Гиперкортицизм может проявляться избыточной продукцицей глюкокортикоидов (гиперкортизолизм), минералокортикоидов (гиперальдостеронизм), либо половых гормонов (гипертестостеронизм, гиперэстрогения). Однако часто термин «гиперкортицизм» употребляется как синоним гиперкортизолизма. Гиперкортизолизм 1. Физиологический и функциональный гиперкортизолизм – избыток глюкокортикоидов носит либо временный характер, либо связан с нарушениями обмена гормонов и адаптацией организма к патологическим процессам, при сохраненном суточном ритме секреции кортикостероидов. a) Физиологический гиперкортицизм (беременность). b) Функциональный гиперкортицизм: Пубертатно-юношеский диспитуитаризм. Гипоталамический синдром. Ожирение. Сахарный диабет. Алкоголизм. Заболевания печени. 2. Патологический гиперкортизолизм a) Эндогенный гиперкортизолизм Болезнь Иценко-Кушинга – является центральным (вторичным) гиперкортизолизмом, связанным с повышением продукции АКТГ и вторичной гиперплазией коры обоих надпочечников. Основная причина – базофильная аденома гипофиза, продуцирующая АКТГ (кортикотропинома). Синдром Иценко-Кушинга – периферический (первичный) гиперкортизолизм, развивающийся вследствие первичного поражения пучковой зоны коры надпочечников (доброкачественная или злокачественная опухоль – кортикостерома или двухсторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников. АКТГ-эктопированный синдром – опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг фактор. b) Экзогенный гиперкортизолизм – состояние, обусловленное длительным приемом синтетических глюкокортикоидов (лекарственный синдром Иценко-Кушинга). Синдром гиперкортизолизма характеризуется нарушением всех видов обмена веществ: белкового, жирового, углеводного и минерального. Проявляется ожирением (лицо, шея, верхняя половина туловища), гипертензией, кожной пигментацией, стриями (багровые растяжки на коже бедер, живота), гипергликемией, плеторой, остеопорозом, снижение устойчивости к инфекциям, у женщин - вторичной аменореей, отеками из-за задержки натрия, гипокалиемией. Гиперальдостеронизм 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) – гипертрофия или гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны коры надпочечников (аденома, карцинома). Избыточная секреция альдостерона приводит к задержке ионов натрия и потере калия, гипергидратации, повышению сосудистого тонуса и повышению АД (за счет сосудистой компоненты и ОЦК). В начальной стадии болезни за счет задержки жидкости суточный диурез понижен. Позднее возникает полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ. Вследствие этого не возникает отёков (в отличие от вторичного альдостеронизма). Развивается гипокалиемический алкалоз, мышечная слабость, парестезии, судороги. 2. Вторичный гиперальдостеронизм может возникать: a) При некоторых физиологических состояниях, связанных с потерей жидкости: сильное физическое напряжение, менструация, беременность и лактация, высокая внешняя температура с интенсивным потоотделением и др. b) Патологический гиперальдостеронизм возникает при: ишемии почек, которая приводит к активации ренин-ангиотензинной системы, ангиотензин II стимулирует продукцию альдостерона; нарушении функции печени (главным образом при циррозе) – механизм связан с нарушением инактивации альдостерона в печени Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, симптоматической артериальной гипертензией, гипергидратацией, отеками. Гиперфункция сетчатой зоны коры надпочечников Причиной являются гормонально-активные опухоли сетчатой зоны, продуцирующие андрогены (андростерома, андробластома), либо эстрогены (кортикоэстрома). Опухоль может носить доброкачественный или злокачественный характер и развиваться в любом возрастном периоде. Гиперандрогения у женщин характеризуются появлением вторичных мужских половых признаков (маскулинизация, вирильный синдром), которые включают мужской тип телосложения (узкий таз, широкие плечи, развитая мускулатура), низкий тембр голоса, гирсутизм - избыточный рост волос в андрогензависимых зонах (на лице, на лобке). Также нарушается менструальный цикл (аменорея – отсутствие менструаций), появляется угревая сыпь. У взрослых мужчин с нормально развитыми вторичными половыми признаками при возникновении андростеромы бывает трудно выявить прогрессирование вирилизма, в связи с чем заболевание часто своевременно не диагностируется. Гиперсекреция эстрогенов у мужчин приводит к гинекомастии, атрофии яичек, импотенции. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) Врожденная дисфункция коры надпочечников (устаревшее название – адреногенитальный синдром) – это группа наследственных заболеваний, передающихся аутосомно-рецессивным путем, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в синтезе глюкокортикоидов (кортизола) в коре надпочечников, с повышением секреции АКТГ (по принципу обратной связи) и гиперпродукцией надпочечниковых андрогенов. Этиология. В основе ВДКН лежат мутации генов, отвечающих за синтез ферментов или транспортных белков, участвующих в биосинтезе кортизола. В настоящее время известно 7 форм ВДКН в зависимости от характера генетического дефекта: дефицит 21-гидроксилазы (более 90% случаев) дефицит 11β-гидроксилазы дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StAR-протерина) дефицит 20,22-десмолазы дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы дефицит оксидоредуктазы Различают 3 клинические формы заболевания: простая вирильная форма (наиболее частая); вирилизм с гипотоническим синдромом (сольтеряющая форма); вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко). Во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и усиление продукции андрогенов. При сольтеряющей форме также значительно нарушен синтез альдостерона. Патогенез. Нарушение синтеза глюкокортикоидов сопровождается накоплением общих стероидных предшественников глюкокортикоидов и андрогенов (прегненолон, прогестерон), а также увеличением образования АКТГ по принципу обратной связи. Избыток АКТГ дополнительно стимулирует кору надпочечников, вызывая ее гиперплазию и усиливая образование андрогенов в сетчатой зоне. Из-за дефицита необходимых для синтеза кортизола ферментов стимулирующее влияние АКТГ на пучковую зону реализоваться не может. Проявления ВДКН наиболее ярко выражены у особей женского пола и в большинстве случаев обнаруживаются сразу после рождения. Как правило, дети с этим заболеванием рождаются крупными в результате анаболического действия андрогенов. Если гиперпродукция андрогенов возникла на раннем этапе развития плода, изменения наружных половых органов у девочек выражены настолько резко, что бывает трудно установить пол новорожденного (женский псевдогермафродитизм). В случаях, когда избыток андрогенов проявляется только после рождения, наружные половые органы имеют нормальный вид и их изменение происходит постепенно по мере нарастания дисфункции надпочечников. Ранним признаком вирилизации у девочек является появление в возрасте 2-5 лет ненормального, избыточного оволосения (гипертрихоз или гирсутизм): рост волос на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, спине, конечностях. В более поздние сроки избыток андрогенов сказывается и на строении тела девочек. В связи с усилением анаболизма вначале отмечается быстрый рост, однако в результате преждевременного окостенения эпифизов трубчатых костей рост вскоре прекращается и в конечном итоге обычно имеется низкорослость. Характерны значительное развитие скелетной мускулатуры. При отсутствии или неэффективности лечения андрогения прогрессирует, и девочки приобретают еще более мужеподобный вид: усиливается рост волос на лице (усы, борода) и теле, грубеет голос. Молочные железы не развиваются, менструации не наступают (аменорея). У взрослых женщин также наблюдается аменорея, атрофия матки и молочных желез, телосложение приближается к мужскому типу, часто появляется облысение. Мальчики с ВДКН обычно рождаются с нормальной дифференциацией наружных половых органов. В дальнейшем происходит раннее ложное половое созревание по изосексуальному типу: явно преждевременно развиваются вторичные половые признаки и наружные половые органы (макрогенитосомия). В то же время из-за торможения избытком андрогенов образования гипофизарных гонадотропинов половые железы остаются недоразвитыми, и сперматогенез может полностью отсутствовать. Весьма характерен внешний вид больных: низкий рост, короткие нижние конечности и сильно развитая мускулатура (так называемый «ребенок-геркулес»). При гипотензивной (сольтеряющей) форме ВДКН в связи с резким уменьшением продукции альдостерона, наряду с описанными выше характерными признаками АГС, наблюдаются серьезные нарушения электролитного баланса: потеря натрия, гиперкалиемия, гипогидратация и как следствие – артериальная гипотензия. Нередко развиваются кризы с судорогами и расстройствами гемодинамики вплоть до коллапса, иногда – со смертельным исходом. ВДКН с гипертензивным синдромом характеризуется значительным избытком дезоксикортикостерона, который обладает минералокортикоидной активностью, что ведет к стойкому повышению артериального давления. Имеются также отчетливые признаки вирилизации вплоть до псевдогермафродитизма у девочек и макрогенитосомии у мальчиков. Гипогонадизм 1. Первичный гипогонадизм у мужчин (первичная тестикулярная недостаточность) Тестикулярная агенезия (врожденная анорхия) Двусторонний крипторхизм (неопущение яичек в мошонку) Двусторонний орхит (как осложнение эпидемического паротита, ветряной оспы, врожденного сифилиса, инфекции вирусом Коксаки) Травмы яичек, в том числе хирургическое удаление (кастрация) Синдром Клайнфельтера (кариотип – 47, XXY) 2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм у мужчин (вторичная тестикулярная недостаточность) Адипозогенитальная дистрофия (синдром Бабинского-Фрелиха) Пангипопигуитаризм. Синдром Каллмана (снижение секреции гонадолиберина – ФСГ и ЛГ) Изолированная недостаточность лютеинизирующего гормона (синдром плодовитых евнухов) Клинически гипогонадизм у мужчин проявляется евнухизмом (при кастрации) и евнухоидизмом (сохраненные, но гипофункциональные семенные железы), когда уменьшаются или исчезают вторичные половые признаки, приобретается интерсексуальный габитус. До периода полового созревания возникают евнухоидные пропорции тела: высокий рост, узкие плечи, слабое развитие мускулатуры. Отмечается скудный рост волос на лице и теле, высокий тембр голоса, слабое развитие вторичных половых признаков, снижение либидо и репродуктивной функции. 3. Первичный (периферический) гипогонадизм у женщин Генетический (аплазия или агенезией яичников, синдром Шершевского-Тернера) Воспаление яичников (оофорит) Хирургические травмы яичников Анатомические дефекты (перекручивания, нарушения кровоснабжения) Аутоиммунные нарушения Облучения 4. Вторичный (центральный, гипогонадотропный) гипогонадизм у женщин. функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции вследствие нарушений питания (голодание, анорексия, жесткие диеты), тяжелых соматических заболеваний, психо-эмоциональных стрессов (эмоциональная аменорея) структурные повреждения гипоталамо-гипофизарной области: травмы, аденомы гипофиза, пангипопитуитаризм (гипофизэктомия, синдром Шиена-Симмондса). Клинические проявления гипогонадизма у женщин зависят от времени их возникновения относительно периода полового созревания. Овариальный евнухоидизм – редкий синдром, возникающий перед периодом полового созревания, проявляющийся недоразвитием вторичных половых признаков, евнухоидными пропорциями тела, остеопорозом, первичной аменореей (при нормальных половых хромосомах). Хромосомные аномалии рассматриваются в наследственных болезнях. Первичная овариальная гипофункция в зрелом возрасте (овариэктомия, инфекция, воспаления, аутоиммунные повреждения) проявляется вторичной аменореей, ослаблением вторичных половых признаков и вегетативными кризами, наподобие климактерических. Вследствие нарушения цикличности секреции гонадотропинов иногда возникает поликистозная дегенерация яичников (синдром Штейна-Левенталя), характеризующаяся гирсутизм, аменореей, бесплодием. Гипергонадизм 1. Первичный (периферический) гипертестостеронизм: опухоли интерстициальных клеток яичек; энзиматические дефекты коры надпочечников (ВДКН). 2. Вторичный (центральный) гипертестостеронизм – опухоли гипофиза (гонадотропиномы) или гипоталамуса перед половым созреванием, что проявляется преждевременностью последнего. 3. Первичный (периферический) овариальный гипергонадизм: фолликулярные кисты яичников, иногда с несоответствием в секреции эстро- и гестагенов, относительной гиперэстрогенией; опухоли яичников с разной степенью злокачественности 4. Вторичный (центральный) овариальный гипергонадизм – некоторые опухоли гипоталамуса (проявляются прежевременным половым созреванием) 5. Вирилизующие опухоли: адренобластомы из остатков тестикулярной ткани, внесенной в яичники в процессе эмбриогенеза; хорионэпителиомы, возникающие в яичниках или метастазирующие туда из матки и выделяющие гонадотропины. опухоли сетчатой зоны коры надпочечников (описаны в разделе «Патология надпочечников»). |