пи. Железодефицитная анемия лабораторная диагностика
 Скачать 4.97 Mb.
|
Основные принципы профилактики и лечения1. Ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа. 2. Диета с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.). . Длительный прием препаратов железа (4-6 мес.). . Парентеральные препараты железа (по показаниям). . Переливания эритроцитарной массы при тяжелой анемии. . Профилактический прием препаратов железа в группах риска.  Схема 2. Лечение при ЖДА Недостатки железа (факторы и клиника) Пониженное содержание железа в организме. Существует много факторов, которые могут способствовать уменьшению содержания железа. По данным ВОЗ около 1 млрд. человек на земле страдают железодефицитными состояниями разной степени. Причинами пониженного содержания железа в организме могут быть его недостаточное поступление с пищей, расстройства метаболизма, нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ситуации, связанные с относительным или абсолютным дефицитом железа, могут возникать при увеличенной потребности организма в этом биоэлементе. К таким ситуациям следует отнести беременность, лактацию, периоды роста и развития. Наконец, причиной дефицита железа могут быть острые или хронические кровопотери. В свою очередь, недостаток железа является одной из самых распространенных причин возникновения анемий, обильных кровотечений, ослабления организма, нарушения нервно-психических функций и снижения интеллекта у детей. Причины дефицита железа ) недостаточное поступление (неадекватное питание, вегетарианская диета, недоедание); ) Недостаточное потребление железа с пищей. Этот фактор имеет место у тех людей, которые употребляют в пищу недостаточное количество продуктов, содержащих большое количество железа (например, мяса или кукурузных хлопьев к завтраку), а также богатых протеинами овощей (бобы, орехи, семечки и яйца..) ) снижение всасывания железа в кишечнике; Недостаточная усвояемость пищи. Данный фактор неразрывно связан с употребляемой пищей и чаще всего встречается у вегетарианцев или полувегетарианцев. Относительно низкое поступление витамина С в организм этих людей из свежих фруктов, овощей и чая - хорошего источника танина - или таких продуктов, как отруби и чипсы, приводит к тому, что они начинают усваивать значительно меньше железа из овощей по сравнению с тем, что необходимо человеку для его нормальной жизнедеятельности. Недостаточная усвояемость пищи иногда бывает связана с различными нарушениями процесса пищеварения, возникающими в результате поражения желудка, кишечника или поджелудочной железы. Например, это может быть вызвано удалением части желудка после перенесенной операции, какими-либо заболеваниями органов брюшной полости или другими серьезными нарушениями функционирования кишечника. ) нарушение регуляции обмена витамина С; Витамин С нормализует уровень холестерина в крови, способствует усвоению железа из пищи, требуется для нормального кроветворения, влияет на обмен многих витаминов. Поступающий с пищей витамин С начинает всасываться уже в полости рта и желудке, но основное его количество усваивается в тонкой кишке. В теле здорового взрослого человека содержится от 4 до 6 г аскорбиновой кислоты. ) избыточное поступление в организм фосфатов, оксалатов, кальция, цинка, витамина Е; Фосфаты, входящие в состав яиц, сыра и молока; оксалаты, фитаты и танины, содержащиеся в черном чае, отрубях, кофе препятствуют усвоению железа. Кальций способствует усвоению железа, за исключением тех случаев, когда дозы кальция чрезвычайно велики. Витамин Е и цинк в высоких концентрациях снижают усвоение железа. Кофе, темная овощная зелень, а также дефицит витамина А могут снижать способность организма усваивать железо. ) поступление в организм железосвязывающих веществ (комплексонов); Поступление железосвязывающих веществ (комплексонов) извне (медикаменты, в т.ч. препараты фтора, антациды) и их образование в организме при ряде заболеваний - это опухоли, ревматизм, гастрит с пониженной кислотообразующей функцией, дисбактериоз). Основные проявления дефицита железа Ø развитие железодефицитных анемий; Ø головные боли и головокружения, слабость, утомляемость, непереносимость холода, снижение памяти и концентрации внимания; Ø замедление умственного и физического развития у детей, неадекватное поведение; Ø учащенное сердцебиение при незначительной физической нагрузке; Ø растрескивание слизистых оболочек в углах рта, покраснение и сглаженность поверхности языка, атрофия вкусовых сосочков; Ø ломкость, утончение, деформация ногтей; Ø извращение вкуса (тяга к поеданию непищевых веществ), особенно у детей младшего возраста, затрудненное глотание, запоры; Ø угнетение клеточного и гуморального иммунитета; Ø повышение общей заболеваемости (простудные и инфекционные болезни у детей, гнойничковые поражения кожи, энтеропатии); Ø увеличение риска развития опухолевых заболеваний. Ø Чрезмерное выпадение волос у женщин. Ø Небольшие расстройства процесса пищеварения, особенно в детском возрасте. Ø Возможно, повышенное желание есть мороженое или пить охлажденные напитки. Ø Ухудшение регуляции температуры тела. Ø Повышенная утомляемость. Здесь необходимо отметить, что все вышеприведенные симптомы могут также быть вызваны и рядом других причин, а также сочетанием нескольких таких причин. Поэтому точный диагноз может быть поставлен больному лишь на основании всестороннего медицинского обследования и анализа содержания питательных веществ в употребляемой им пище. Выявление латентной фазы анемии Ø Концентрация железа в сыворотке крови (плазме) Ø Уровень трансферрина и насыщение его железом Ø Концентрация ферритина в сыворотке крови Ø Содержание железа в крови составляет 0,2-0,5 % всего железа - «верхушка айсберга» Ø Концентрация железа в сыворотке широко варьирует по различным причинам: возраст, пол, циркадные ритмы Ферритин Ферритин - основной показатель запасов железа в организме, играет важную роль в поддержании железа в биологически полезной форме. В то же время ферритин защищает организм от токсического действия ионов металлов. Помимо железа ферритин способен связывать и другие ионы, некоторые из которых токсичны (алюминий, бериллий). В составе ферритина содержится фосфаты железа. Ферритин содержится во всех клетках и жидкостях организма. Анализ крови на ферритин используется для диагностики железодефицитной анемии и диагностики анемии, сопровождающей инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания. Норма ферритина в крови для взрослых мужчин - 20 - 250 мкг/л. Для женщин норма анализа крови на ферритин - 10 - 120 мкг/л. На диагностическую значимость ферритина влияют следующие факторы: Ø Неопластические процессы (опухоли), метастатические поражения костного мозга, печени вызывают «парадоксальное повышение ферритина». Ферритин приобретает характер опухолевого маркера. Ø Воспаления, некрозы, ревматические процессы могут повышать уровень ферритина, так как он обладает свойствами белка острой фазы. Избыток ферритина в крови может быть следствием следующих заболеваний: · избыток железа при гемохроматозе · алкогольный гепатит и другие заболевания печени · лейкоз · острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания (остеомиелит, инфекции легких, ожоги, ревматоидный артрит) · рак молочной железы. Повышение уровня ферритина происходит при приеме оральных контрацептивов и голодании. Низкий ферритин - следствие дефицита железа (железодефицитной анемии). Лечение низкого ферритина всегда назначается только врачом: необходимо точно выяснить, какие нарушения привели к снижению ферритина в анализе крови. Трансферрин Ø Трансферрин (ТФ) - единственный плазменный белок, участвующий в транспорте железа от места его абсорбции (тонкая кишка) до места его использования (костный мозг, печень, селезенка) Ø Насыщение трансферрина железом в норме 15-45% Ø При недостатке железа насыщение ТФ становится неполным, уменьшается % насыщения, что указывает на анемию, обусловленную недостатком поступления железа Ø Трансферрину свойственны качества «отрицательного» белка острой фазы, острое воспаление способствует понижению уровня, диагностическое значение трансферрина может быть неоднозначным Синтез трансферрина осуществляется в печени и зависит от функционального состояния печени, от потребности в железе и резервов железа в организме. При снижении концентрации железа синтез трансферррина возрастает. Железо, поступающее с пищей, накапливается в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника. При разрушении эритроцитов в селезёнке, печени и костном мозге железо, высвобождаемое из гема, трансферрин транспортирует в костный мозг; часть железа включается в состав ферритина и гемосидерина. Плазматический трансферрин, "нагруженный" железом, разносится с током крови по организму. При взаимодействии трансферрина со своим специфическим рецептором на поверхности клеточных мембран образуется эндоцитозная вакуоль, внутри нее происходит изменение рН, и железо, меняя степень окисления +3 на +2, освобождается от трансферрина. Белок вновь возвращается в кровеносное русло, а железо немедленно связывается низкомолекулярными хелаторами, такими как цитрат или аскорбиновая кислота. После этого железо может быть использовано для синтеза гемоглобина и железосодержащих ферментов или заключено для хранения в ферритин.Одна молекула трансферрина связывает два атома железа - иона Fe3+, а 1 г трансферрина соответственно около 1,25 мг железа. Зная это соотношение, можно рассчитать количество железа, которое может связать сывороточный трансферрин, оно приближается к величине общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). В диагностике используется также расчётная величина - % насыщения трансферрина железом (отношение концентрации сывороточного железа к максимальной железосвязывающей способности трансферрина, выраженное в процентах). В норме процент насыщения трансферрина железом составляет около 30%. Снижение процента насыщения трансферрина железом (следствие снижения концентрации железа и роста концентрации трансферрина) указывает на анемию, обусловленную недостатком поступления железа. При значительном увеличении % насыщения трансферрина железом в плазме появляется низкомолекулярное железо, которое может откладываться в печени и поджелудочной железе, вызывая их овреждение. Оценка содержания трансферрина (и расчет % его насыщения железом) может производиться с использованием иммунометрического определения его концентрации или косвенно, по железосвязывающей способности сыворотки, измеренной с помощью насыщения сыворотки избытком железа. Иммунометрическое определение трансферрина является более точным. Содержание трансферрина у женщин на 10% выше, чем у мужчин. В третьем семестре беременности концентрация трансферрина в сыворотке может повыситься на 50%. Концентрация этого белка снижается у пожилых людей. При воспалении трансферрин проявляется как негативный белок острой фазы (его концентрация при острофазном ответе на воспаление уменьшается) (Таблица 3). Таблица 3. Референсные значения
Повышение уровня трансферрина 1. дефицит железа (повышение уровня может предшествовать развитию анемии в течение нескольких дней или месяцев); 2. приём эстрогенов и оральных контрацептивов. Понижение уровня трансферрина 1. хронические воспалительные процессы; 2. гемохроматоз; . цирроз печени; . потери белка при ожогах, нефротическом синдроме и гастроэнтеропатиях (синдром мальабсорбции); . злокачественные опухоли; . приём андрогенов и глюкокортикоидов; . наследственная атрансферринемия (редко); . множественные гемотрансфузии (перегрузка организма железом); . состояния, сопровождающиеся повышением онкотического давления (множественная миелома, гепатоцеллюлярное заболевание). Перераспределение железа в организме В организме человека происходит постоянное перераспределение железа. В количественном отношении наибольшее значение имеет метаболический цикл (1): плазма --» красный костный мозг --» эритроциты --» плазма. (2): плазма --» ферритин, гемосидерин --» плазма (3): плазма --» миоглобин, железосодержащие ферменты --» плазма. Все эти три цикла взаимосвязаны через плазматический трансферрин. Единовременно он связывает лишь 3 мг железа, но ежедневный обмен железа через него в 10 раз больше. Трансферрин, таким образом, играет центральную роль в "круговороте" железа в организме (рис. 2). Свободные ионы железа могут образовываться в клетке при переносе между трансферрином и низкомолекулярными хелаторами, ферритином и хелаторами, хелаторами и митохондриями, при деградации ферритина в лизосомах, при избыточном накоплении гемосидерина. Несвязанное железо вместе с супероксид-радикалом, который восстанавливает Fe(III), и перекисью водорода, образующейся в ходе реакции Фентона, поставляют высоко реакционноспособные гидроксильные радикалы. Суммой этих двух реакций является так называемая реакция Габера-Вейса. Fe(III), получающееся при реакции Фентона, также может быть восстановлено аскорбатом, что ведет к дальнейшей продукции радикалов. Обладающий высочайшей активностью гидроксильный радикал вызывает перекисное окисление липидов, разрывы нитей ДНК и деградацию других биомолекул. Таким образом, ионы железа постоянно находятся в связанной форме. Главные органы, выполняющие функцию хранения железа, - это печень, которая содержит около 700 мг железа, селезенка и костный мозг. Мышцы также важны из-за их большой массы, хотя реальная концентрация хранимого в них железа низкая - 40 мг/кг.  Рис. 2 Транспорт и депонирование железа в организме здорового человека. Материалы и методы исследования 1)Определение уровня железа сыворотки крови, общей железосвязывающей способности и степени насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки крови и растворимого sTfR рецептора к трасферрину. Из многочисленных методов количественной оценки содержания железа в сыворотке крови наибольшее распространение получили методы определения железа по цветной реакции с батофенантролином. В основе этих методов лежит свойство двухвалентного восстановленного железа (Fe2+) образовывать яркоокрашенный комплекс с батофенантролином. Интенсивность окраски комплекса, соответствующую концентрации Fe2+ в сыворотке, определяют фотометрически. Предварительно белки сыворотки крови осаждают трихлоруксусной кислотой и восстанавливают сывороточное железо в двухвалентную его форму (Fe3+ в Fe 2+) с помощью гидразина или тиогликолевой кислоты. В норме у мужчин в сыворотке крови содержится 13-30 мкмоль/л негеминового железа, у женщин - примерно на 10-15% меньше. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) отражает резервную «незаполненную» железом емкость транспортного белка - трансферрина. При ЖДА всегда наблюдается повышение ОЖСС в отличие других типов гипохромных анемий. Рецептор sTfR трансферрина - альтернативный параметр, указывающий на функциональный недостаток железа. Транспорт железа в клетку происходит при взаимодействии комплекса железо-Tf со специфичным для Tf рецептором плазматической мембраны. Структура рецептора: две одинаковые пептидные цепи, проходящие сквозь мембрану клетки, связаны несколькими дисульфидными мостиками. Молекула Tf, несущая два атома железа, «причаливает» на внешний конец рецептора, после чего поглощается клеткой путем эндоцитоза (Рис.3). |