пи. Железодефицитная анемия лабораторная диагностика
 Скачать 4.97 Mb.
|
 Рис.3 Работа растворимого sTfR рецептора к трансферрину. Белковая часть Tf, освободившись от железа, вместе с рецептором выходит на поверхность клетки, где апо-трансферрин отделяется и весь цикл повторяется. При повышенной потребности в железе, цикл рецептора Tf ускоряется и все больше рецепторов располагается на поверхности клетки. При этом все чаще внеклеточная часть рецептора подвергается воздействию протеаз, в результате чего от рецептора отделяется и попадает в кровь довольно стабильный фрагмент - пептид с молекулярным весом 95 кД, называемый «растворимым» рецептором трансферрина (sTfR), концентрацию которого в сыворотке крови можно определить при помощи иммунологических методов. Т.о., уровень sTfR в крови отражает «железное голодание» клетки. Рассматривая диагностическое значение sTfR, следует помнить, что 80% рецептора ТФ находится на мембране эритропоэтических клеток, присутствует он в клетках плаценты, лимфоцитах, некоторых раковых клетках. Чем ниже содержание Fe в клетке, тем выше экспрессия рецепторов трансферрина При высокой скорости синтеза рецепторов трансферрина происходит угнетение синтеза молекул ферритина При проведении исследования особые требования предъявляются к технике взятия крови, поскольку неизбежное при этом разрушение эритроцитов и увеличение содержания в сыворотке свободного гемоглобина может оказать существенное влияние на результаты. ) Мазок крови Для правильной интерпретации СОЭ необходимо исследование мазка периферической крови (рис. 4; 5) поскольку:(1) одновременное наличие клеток малого и большого объема создает представление о нормальном размере эритроцитов; (2) включение в подсчет ретикулоцитов, имеющих большие размеры, чем зрелые эритроциты, ведет к завышению СОЭ (3) эритроидные клетки аномальных размеров могут присутствовать в столь малом количестве, что не влияют на вычисляемый СОЭ.Эритроцитометрическая кривая используется для оценки анизоцитоза(вариабельности размеров эритроцитов) и полезна в дифференциальной диагностике анемий с близкими значениями СОЭ. Для железодефицитной анемии характерен низкий СОЭ. Исследование мазка периферической крови имеет решающее значение в диагностике анемий. При приготовлении мазков не должно возникать артефактов. Морфологию эритроцитов лучше изучать в той части мазка, где они расположены в один слой и лишь соприкасаются друг с другом. Важно выявить специфические нарушения морфологии эритроцитов (обсуждаемые при рассмотрении отдельных типов анемии), а также изменения структуры и количества лейкоцитов и тромбоцитов. Исследование мазка периферической крови нередко позволяет установить окончательный диагноз или значительно сузить выбор из возможных нозологических форм, для разграничения которых используют дополнительные исследования. Д. Дополнительные исследования, по возможности, проводят до гемотрансфузии.  Эритроцит - безъядерная клетка, имеющая форму двояковогнутого диска с кольцеобразным утолщением по краям (Рис.4)  Морфология эритроцитов в мазке крови (Рис.5) ) Гематологический анализатор Это прибор (комплекс оборудования), предназначенный для проведения количественных и качественных исследований крови в клинико-диагностических лабораториях. Бывают автоматические, полуавтоматические. Число определяемых показателей. Этот параметр в зависимости от модели анализатора варьируется от 8 до 40. Кроме этого анализатор позволяет получать распределения клеток по объему - до 3 гистограмм и до 6 двумерных скэтограмм. Число определяемых показателей является очень важным параметром. Чем больше число определяемых показателей, тем больше диагностической информации получает врач и, следовательно, выше эффективность лечебно-диагностического процесса. При работе в исследовании был использован автоматический гематологический анализатор CELLTAK F. Специально разработанный для клинических лабораторий и представляет собой полностью автоматизированный прибор. Гематологический анализатор способен обрабатывать десятки образцов в час, с соответствующей спецификации точностью и воспроизводимостью, а также хранить результаты тестов во встроенной памяти и, при необходимости, распечатывать их на встроенном термопринтере. Прибор имеет 22 определяемых показателя (некоторые из них представлены в Табл. 4) Таблица 4 Гемограмма с гематологического анализатора
) Биохимический анализатор Биохимический анализатор - прибор, использующийся для клинических и химических исследований различные механические и компьютерные технологии. С их помощью возможно определение наличия и концентрации электролитов, субстратов, ферментов, липидов, специфических белков, гормонов, лекарственных препаратов и наркотических веществ в практически любых видах биологического материала: сыворотка, плазма, спинномозговая жидкость, моча. Биохимические анализаторы обеспечивают выполнение срочных и плановых, специальных и традиционных клинико-биохимических тестов и анализов. Различают полностью автоматические и полуавтоматические биохимические анализаторы. Первые выполняют большинство операций: отбор материала и необходимых реагентов, их смешивание и нагрев, анализ и обработка полученных данных, их распечатка и промывание оборудования после завершение всех процедур с исследуемыми образцами автоматически. Полуавтоматические биохимические анализаторы требуют подготовки анализируемых реакционных смесей вручную и их использование больше подходит для небольших лабораторий с малым количеством исследуемых материалов. Использование биохимических анализаторов в биохимических и клинико-диагностических лабораториях обеспечивает точность измерений, экономию реактивов, простоту управления, легкое документирование результатов и длительную безотказную работу. ) Лазерный нефелометр Определяемые параметры: IgG (сыворотка, моча, ликвор), IgA (сыворотка), IgM (сыворотка), C3c (сыворотка), C4 (сыворотка), трансферрин (сыворотка, моча), альбумин (сыворотка, моча, ликвор), Ig/L Kappa (сыворотка, моча), Ig/L Lambda (сыворотка, моча), церулоплазмин (сыворотка), альфа-1-антитрипсин (сыворотка), СРБ (сыворотка), ревматоидный фактор (сыворотка), альфа-1-кислый липопротеин (сыворотка), APO A-1(сыворотка), APO-B (сыворотка), альфа-2-макроглобулин (сыворотка), гаптоглобин (сыворотка), фибриноген (плазма), бета-2-микроглобулин (сыворотка, моча), FREELITE™ HUMAN KAPPA FREE(I) (сыворотка), FREELITE™ HUMAN LAMBDA FREE(I) (сыворотка), человеческий IgG субкласс(I) (сыворотка), преальбумин (сыворотка), антитромбин (плазма), LP (a) (сыворотка), IgE (сыворотка), ферритин (сыворотка). МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ: Нефелометрия - это измерение специфических белков крови, основанное на реакции преципитации комплекса «белок - высоко специфичная сыворотка». Для этого производятся измерения бокового рассеяния лазерного излучения на длине волны 840 нм. Многочисленные исследования по всему миру доказали точность результатов получаемых нефелометрическим методом. Эта точность основана на высокой чувствительности этого метода и на качестве реагентов, которое обуславливает высокую специфичность при определении концентраций белков. Измерения проводятся в одноразовых кюветах, которые в процессе работы легко заменяются на новые сегменты. Анализатор автоматически готовит разведения образцов (в пределах 1:1 - 1:32000) в специальных многоразовых пробирках для разведения (2 штатива по 75 пробирок в каждой). Результаты и обсуждение Было проведено исследование - отобрано 43 человека с интересующими нас параметрами, по которым можно определить скрытый дефицит железа, а именно: RBC (эритроциты), MCH (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците), гемоглобин, гематокрит, сывороточное железо, трансферрин, ферритин и чувствительный к трансферрину sTfR-рецептор. Для удобства оценки результатов были построены диаграммы по каждому из параметров, а так же общее процентное соотношение больных и здоровых людей, соотношение по полу и возрасту. Результаты, полученные по диаграмме процентного соотношения больных и здоровых ЖДА, оказались такими, что приблизительно 75% исследуемых пациентов оказались здоровыми, а у 25% наблюдаются симптомы ЖДА, что совпадает с литературными данными.  По такому параметру как содержание эритроцитов в крови сравнивались мужчины и женщины, как по норме, так и по отклонению. Хоть они у мужчин (4,3-5,7мкл) и женщин (3,8-5,1мкл) по этому параметру немного и различаются, но сама разница по отклонению от нормы разных полов невелика. Мы выявили, что мужчин с отклонением здесь больше чем женщин. Но это еще не говорит о наличии ЖДА, т.к. это всего лишь один из нескольких показателей, по которым можно диагностировать анемию. Возможно, такое распределение объясняется малым объемом выборки, или случайным стечением обстоятельств, что чаще обращались мужчины престарелого возраста, а этот контингент пациентов, как известно более подвержен заболеванию. Так же может быть причиной и недостаточное поступление железа с пищей, неправильный обмен веществ, снижение всасывания железа в кишечнике, избыточное поступление в организм фосфатов, оксалатов, кальция, цинка, витамина Е…  Величина MCH отражает среднее содержание гемоглобина в эритроците, и по ней можно судить о характере анемии, но все же учитывая и другие показатели. Нормы этого показателя являются одинаковыми, как для мужчин, так и для женщин и составляют 27-34 пг. По диаграмме видно, что норма преобладает над отклонением, но эти 17% по отклонению и есть пациенты с патологией, т.е. больные ЖДА.  Гемоглобин при ЖДА имеет тенденцию к снижению. В норме он содержится у мужчин (132-173 г/л), у женщин (117-155 г/л). По показателям диаграммы заметно, что большее снижение гемоглобина наблюдается у женщин. Это можно объяснить тем, что в группу риска попадают женщины в фертильном возрасте, а это основная масса женского населения. Нарушение синтеза гемоглобина возможно в результате нарушения - включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови. Еще одной причиной дефицита железа, приводящего к развитию ЖДА, может быть нарушение транспорта железа, обусловленное снижением в крови уровня трансферрина.  Так же диагностика ЖДА проводится и по таким показателям как железо, ферритин и трансферрин. На диаграмме выявлено снижение уровня железа в сыворотке крови, что однозначно указывает на необходимость определения других показателей обмена железа (ОЖСС и уровень ферритина). Причинами недостатка железа могут быть уже выше перечисленные факторы. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) отражает резервную «незаполненную» железом емкость транспортного белка - трансферрина. При ЖДА всегда наблюдается повышение ОЖСС. Увеличение уровня трасферрина при ЖДА связано с повышенным его синтезом в качестве компенсаторной реакции организма человека в ответ на тканевой дефицит железа. Но на нашей диаграмме четко видно, что синтез трансферрина резко уменьшается. Как правило, это обусловлено нарушением белковосинтетической функцией печени, нефротическом синдроме с выраженной протеинурией, а так же может носить диетический характер. Информативным показателем оценки метаболизма железа является коэффициент насыщения трансферрина железом, который рассчитывается по формуле: Железо (мкг/дл) Насыщение трансферрина железом (%) = ---------------------------- х 100 % Трансферрин (мг/дл) х 1,41 При ЖДА этот показатель снижается (менее 15%), а при перегрузке железом значительно повышается (более 50%). Еще одним высоко специфичным диагностическим признаком ЖДА является концентрация ферритина в сыворотке крови. Уровень ферритина отражает величину запасов железа в организме. Снижение содержания ферртина свидетельствует о ЖДА, а так же и о латентном дефиците железа, т.к. истощение запасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА.  Гематокрит - отношение объема эритроцитов крови к объему плазмы, выражается в процентах. В норме величина гематокрита для мужчин составляет 39-49% , для женщин 35-45%. На диаграмме отражено опять же, что в основном женщины подвержены отклонением от нормы данного показателя, чем мужчины. Причина этого может крыться в недостатке потребления железа с пищей, острые или хронические кровопотери, беременность, снижение всасывания железа в кишечнике.  Результаты, полученные по оценке возрастного соотношения здоровых и больных ЖДА пациентов, говорят о том, что пациенты, входящие в группу риска - это люди находящиеся в возрастном интервале от 40 до 50 лет. До и после этих границ заболеваемость не так высока. Это только средние показатели, взятые по мужчинам и женщинам. В принципе они схожи при сопоставлении с литературой. Чаще всего ЖДА встречается у женщин в фертильном возрасте, у мужчин в той же возрастной категории, но довольно таки небольшой процент, а так же у мужчин в возрасте 70-80 лет.  Ну и, наконец, сопоставление здоровых и больных ЖДА по полу, т.е. мужчин и женщин - дало следующие результаты. Из больных ЖДА больше всего было женщин, в силу того, что причинами пониженного содержания железа в организме могут быть его недостаточное поступление с пищей, расстройства метаболизма, нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ситуации, связанные с относительным или абсолютным дефицитом железа, могут возникать при увеличенной потребности организма в этом биоэлементе. К таким ситуациям следует отнести беременность, лактацию, периоды роста и развития. Наконец, причиной дефицита железа могут быть острые или хронические кровопотери. В свою очередь, недостаток железа является одной из самых распространенных причин возникновения анемий, обильных кровотечений, ослабления организма, нарушения нервно-психических функций. |