Желтухи. желтухи новорожденных. Желтухи новорожденных
 Скачать 3.24 Mb.
|
Желтухи новорожденныхНепризнанная эпидемия ? Желтухи новорожденных ( ЖН ) самая частая причина необоснованного и длительного лечения с использованием инвазивных методов обследования и большого количества препаратовЖН –возникает у 50% доношенных новорожденных и большинства недоношенных У большинства новорожденных –ЖН лишь отражение поснатальной перестройки обмена веществ, не требующее лечения Где место физиологической желтухи в классификации ЖН ? Каковы критерии физиологической и патологической ЖН ? Изменилось ли течение ЖН в последние годы ? 3 звена в патогенезе гипербилирубинемии у новорожденных.Гемический ( гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, физиологическая полицитемия, образование билирубина из неэритроцитарных источников при высоком катоболизме ) .Гепатогенный (нарушение конъюгации билирубина ) .Энтеральный (увеличение реабсорбции билирубина в кишечнике) : скорость поступления с желчью прямого билирубина в кишечник новорожденного значительно замедлена, в отличие от взрослых возможна энтерогепатогенная циркуляция билирубина КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХГемолитическая Конъюгационная Механическая Печеночная Гемолитическая ЖНГемолиз при ГБН, наследственных гемолитических анемиях, при инфекциях и лекарственном воздействии Гипербилирубинемия за счет НБ Активность гепатоспецифических ферментов (ГСФ ), щелочной фосфатазы ( ЩФ ) в норме Б в моче не определяется Возможна гепатоспленомегалия Конъюгационная желтухаНаследственные дефекты конъюгации, желтуха недоношенных и незрелых новорожденных, врожденный гипотиреоз и диабетическая фетопатия Содержание Б в пуповинной крови нормальное Возникает не ранее , чем через 24 часа после рождения Нарастает 4 суток и далее Не угасает к 3 неделям Имеет оранжевый оттенок Гепатоспленомегалии нет НБ , прямая фракция не превышает 10% Окраска мочи кала обычная Анемии и ретикулоцитоза нет Печеночная ЖНИнфекционные, токсические и лекарственные воздействия Гипербилирубинемия за счет как ПБ , так и НБ Повышение активности трансаминаз Возможны признаки печеночной недостаточности и эцефалопатии Возможны нарушения свертывания крови Возможны признаки задержки жидкости Гепатоспленомегалия Инфекционные заболевания Фетальный герпес вирусный гепатит Постпечёночная ( холестатическая,механическая ) ЖНПБ повышен более чем на 15% от общего уровня Б ЖН прогрессирует и имеет зеленоватый оттенок Повышен уровень ЩФ В моче определяется Б Кал обесцвечен Возможен синдром мальабсорбции Кожный зуд Повышен уровень сывороточных липопротеидов При длительном течении – развитие остеодистрофии , ксантом Масса тела снижена Гепатосленомегалия ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ1. Билиарная атрезия 2. Киста общего желчного протока 3. «Желчные пробки» или камни желчного протока Атрезия внепеченочных желчных протоков 1 случай на 3500 - 20 тысяч новорожденныхВ основе лежит прогрессирующая облитерация внепеченочных желчных протоков с постепенным вовлечением в процесс внутрипеченочной желчной системы и формированием билиарного цирроза. 1-атрезия общего желчного протока 2- киста в воротах печени 3- атрезии печеночных протоков 4- атрезии всей внепеченочной системы Признаки билиарной атрезииЖелтуха появляется на 2-3-и сутки, в 60% отмечается светлый промежуток – уменьшение ко 2-й нед. жизни с последующим нарастанием к концу месяца Отсутствие гепатомегалии при рождении с последующим увеличением печени и изменением ее консистенции до плотной Ахолия стула Отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальный альбумин, фибриноген, ПТИ более 80%) Билиарная атрезияКлинические особенности Желтуха с зеленоватым оттенком Увеличение и уплотнение печени, селезенки Темная моча, обесцвеченный стул Важно практически выделение следующих видов ЖН:Ранняя – возникает первые 24 часа жизни; всегда патологическая; требует немедленного обследования и лечения «неосложнённая»- возникает после 36 часов жизни, не изменяет состояния ребенка, НБ не превышает 205 ммоль.л .Только наблюдение. « осложненная» ОБ превышает данную концентрацию с изменением состояния ребенка. Требует обследования и лечения Пролонгированная - после 14 дней у доношенного и 21 дня у недоношенного требует обследования. При содержании ОБ более 200 и ПБ более 15%, повышении трансаминаз и размеров печени – лечения Поздняя- возникает после 7-го дня жизни .Всегда патология. Требует тщательного обследования . Изменилось ли течение ЖН в последние годы ?Последние многоцентровые исследования с охватом более 30 000 новорожденных относятся к 1991г. ( Ф.Оски ) Критерии физиологической ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ ( ФЖН) Появление после 48 часов жизни Пик концентрации НБ : 3 - 5 день Исчезает к концу 2-3 недели Темп прироста НБ не превышает 8 ( мкмоль.л.час ) или 135 мкмоль.л.сутки Уровень НБ не должен превышать 222 мкмоль.л у доношенных новорожденных и 170 мкмоль.л -у недоношенных новорожденных Начинает угасать к концу первой недели Частота затяжных ( пролонгированных ) желтух неуклонно повышается:В 1997г. – 11% В 2002 г. – 27% В 2009г. – 33% В 2016г. – 38% Раннее прикладывание к груди в родильном доме Повышение % детей не исключительно грудном вскармливании Желтухи нагрузки ( увеличение лекарственной нагрузки на беременную, роженицу и новорожденного) :желтуха недоношенных, желтуха индуцированных родов, увеличение вакцинальной нагрузки Желтуха здоровых новорожденных ( ЖЗН )Физиологическая ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ (ФЖН) Желтуха грудного вскармливания ( ЖГВ): ранняя –2-4 день, задержка отхождения мекония, поздний старт лактации, 2-3 ст. МУМТ Желтуха от материнского молока (ЖММ ) Критерии физиологической ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ ( ФЖН)Оранжевый оттенок кожи Удовлетворительное самочувствие Размеры печени и селезенки не увеличены Окраска кала и мочи обычная Введение чрезкожной билирубинометрии Позволит резко сократить расходы на обследование детей в отделениях физиологии и амбулаторно Шкала Крамера
КРИТЕРИИ ФЖН ДРУГИХ АВТОРОВ:Процент ПБ не превышает 15% ФЖН имеет отчетливое цефалокаудальное распространение и каудальноцефальное исчезновение При уровне НБ от 68 до 136 мкмоль.л окрашено только лицо и шея При уровне НБ более 250мкмоль.л происходит прокрашивание стоп ФЖН исчезает к 7 дню у доношенных и к 14 дню у недоношенных Желтуха здоровых новорожденных : ЖММЧастота 2 –4 % всех новорожденных Прибавка массы за 1-ый месяц высокая Пик концентрации НБ 8 – 15 день жизни Концентрация НБ от 180 до 345 ммоль на литр при ЖММ не сказывается на состоянии ребенка и не приводит к гипербилирубинемической энцефалопатии Чаще встречается у новорожденных азиатской расы Гепатоспленомегалия, ПБ, гиперферментемия, анемия , признаки гемолиза отсутствуют Желтуха здоровых новорожденных : ЖММ. Причина ЖММ – наличие в молоке матери ингибиторов конъюгирования НБ и повышение активности b-глюкоронидазы, приводящее к усилению энтерогепатогенной циркуляции . Прекращение грудного вскармливания на 24 –48 часов не является обязательным ни для диагностики , ни для лечения, но должно приводить к снижению НБ на 85 ммольл . После проведения пробы НБ может сохраняться до 6 –9 недель при низких темпах снижения - 5 - 10 ммоль.л.сутки. ЖЗН – диагноз исключенияИсключить другие заболевания можно только с применением клинических, биохимических, серологических, рентгенологических , ультрасонографических методов. Трудность дифференциальной диагностики – главная причина госпитализации. Диагностика ЖНДень появления желтухи Общее состояние ребенка Оттенок желтухи Цвет мочи и кала Геморрагические проявления Размеры печени и селезенки ОАК + ретикулоциты Билирубин и его фракции Уровень ГСФ Визуализация желтухи при эритеме Увеличение числа инфицированных новорожденных т.к. микробные токсины являются блокаторами обмена билирубина Затяжная желтуха -маркер латентных инфекций у новорожденных Влияние лекарственных препаратов на обмен Б :Тезоурисмоз фагоцитов в т.ч. печеночных Конкурентные отношения за связывание альбумином Б Блокирование ферментов в гепатоците Алкоголь, нитраты и нитриты, фосфаты, ксенобиотики, вит К , окцитоцин , НПВСП,ксантины и многие другие Лекарства – конкуренты за связь с альбумином Ампициллин Канамицин Рифампицин Пенициллин Эуфиллин Тетрациклин Гидрокортизон Кофеин Карбенициллин Цефалоспорины Дигоксин Эритромицин Фуросемид Против ЖЗНВолнообразное течение Окраска кожи не уменьшается в цефалокаудальном направлении Любые признаки холестаза Признаки интоксикации Значимое увеличение ГСФ Желтухи с прямой гипербилирубинемией : транзиторный неонатальный холестазВлияние длительной гипоксии, иатрогении, интоксикации на гепатоциты Частота 8 –10 % новорожденных Длительность от 7 суток до 3,5 месяцев Состояние новорожденного страдает мало Диагноз исключения Гепатит В20 лет вакцинации против гепатита В в Европе снизили частоту рака печени в 4 раза Перинатальная передача гепатита В Без вакцинации -73 % Вакцинация без введения специфического иммуноглобулина –21% Вакцинация + иммуноглобулин – 6,8 % Таким образом реально снижает риск заражения новорожденного только активно - пассивная профилактика Гепатит СОт 2 до 5 % женщин детородного возраста являются HCV – позитивными Диагностика врожденной инфекции трудна : до 18 месяцев могут циркулировать материнские антитела , качественный метод ПЦР до 2 месяцев малочувствителен В связи с опасностью развития фульминантного гепатита при суперинфекции обязательна вакцинация таких детей против гепатитов А и В Современные схемы лечения гепатита С ( интрон, рибавирин и т.д.) апробированы и признаны безопасными для детей раннего возраста Течение врожденного гепатита непредсказуемо Заболеваемость гемолитической болезнью новорожденных (ГБН ) за последние годы снизилась . ПричиныУменьшение количества гемотрансфузий Типирование крови доноров и реципиентов Снижение абортов и производство их в более ранние сроки ( Сенсибилизация возникает только после 10 недель ГВ ) Изменение критериев патологической гипербилирубинемии и показаний к проведению операции заменного переливания крови (ЗПК ) Лекарственный гемолиз у новорожденныхВызывают : окситоцин в родах у матери, викасол, фуросемид, нитрофураны, антибиотики и т.д. ЖН носит затяжной характер Желтуха за счет НБ Ретикулоцитоз невысокий Снижение гемоглобина появляется около 1 месяца Варианты гипербилирубинемий (желтух) новорожденных и принципы их лечения (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, М.,2006)
Доношенные дети : показания для фототерапии и ЗПК при отсутствии ГБН
Доношенные дети : показания к фототерапии и ЗПК при ГБН
Уточнение методических подходов:Фототерапия ( ФТ ) - единственный метод, отвечающий требованиям доказательной медицины 40 лет использование не выявило неблагоприятных последствий Эффект зависит от длительности и величины площади поверхности тела ,подвергнувшейся ФТ Наиболее эффективно - 20 часов в сутки Максимальный перерыв не снижающий эффективность лечения составляет 2-4 часа в течение суток( только на кормление) Длительность курса около 72 –96 часов Практически 80% недоношенных с ОНМТ и 100% с ЭНМТ получают ФТ Уточнение методических подходовУровень НБ не может быть снижен только инфузионной терапией ( ИТ ) ИТ показана только при сопутствующих заболеваниях , как способ введения препаратов и при проведении ФТ При парентеральном питании ограничить использование жировых эмульсий Техника проведения фототерапии ( ФТ )Проведение ФТ при НБ менее 150 ммоль:л нецелесообразно ( эффект отсутствует ) Ребенка помещают в кювез или под лучистый источник тепла Техника проведения ФТГлаза ребенка и половые органы должны быть защищены светонепроницаемым материалом. Источник ФТ помещают над ребенком на высоте 45 –50 см. Расстояние между лампами и крышкой кювеза д.б. не менее 5 –10 см. Положение ребенка меняют каждый час Техника проведения ФТТемпературу тела измерять каждые 2 часа, серводатчик экранировать фольгой При отсутствии противопоказаний необходимо сохранить энтеральное питание в т.ч. грудью, в полном объеме Суточный объем вводимой жидкости необходимо увеличить: доношенным на 10 –20 %, ЭНМТ на 40 % от ФП При проведении ФТ под источником лучистого тепла – повышается потребность в жидкости + 5% Техника проведения ФТПри проведении ФТ нельзя ориентироваться на цвет кожных покровов и данные транскутанных датчиков При угрозе билирубиновой энцефалопатии биохимический контроль НБ осуществляют каждые 6 – 12 часов, далее - ежесуточно Спустя 12 часов после окончания ФТ необходим контроль НБ Показания к прекращению ФТУ доношенных новорожденных при уровне НБ менее 255 мкмоль.л У недоношенных новорожденных 1 ст – менее 205 мкмоль.л У недоношенных 2 ст - менее 171 мкмоль.л У недоношенных 3 – 4 ст - менее 120 –150 мкмоль.л Уточнение методических подходов:Лечение можно закончить, если после проведения ФТ показатели НБ на 25 ммоль ниже уровня для проведения ФТ и в 2-х последовательных анализах уровень НБ не повышается Лечение Виды ламп фототерапии Флюоресцентные лампы Лечение Виды ламп фототерапии Галлогеновая Светодиоды (нитрит галлия) Лечение (фототерапия) Фототерапия в стационаре «Домашняя» фототерапия Уточнение методических подходов: медикаментозная терапияФенобарбитал( доказанная гонадотоксичность, повышение частоты геморрагического синдрома, выраженный седативный эффект), показание - только с-м Криглера – Наджара. В течении последних 15 лет в Европе фенобарбитал в лечении гипербилирубинемии не применяется Рандомизированные исследования по эффективности применения : зиксорина, адсорбентов, рибофлавина – не проводились Проведены многоцентровые, но не рандомизированные исследования : хофитолал, урзодексохолевая кислота ( урсофальк, урсосан ) Уточнение методических подходовПри ЖЗН концентрация НБ менее 354 ммоль.л не вызывает отрицательного влияния на развитие ребенка и по видимому лечения не требует Но в отечественной литературе принято основанием для начала лечения считать цифры НБ превышающие 170 ммоль у недоношенных и 255 ммоль.л у доношенных новорожденных Уточнение методических подходов: ЖН и ранняя выписка из родильного домаИнформирование родителей о симптомах патологической желтухи Потеря массы не нарастает Задержки мекония нет Желтуха не выше 3 ст по Кремеру Лактация достаточная Прирост НБ за прошедшие сутки (с 4 по 6 ) не превышает 40 -50ммоль. Физиологическая желтухаНе помогает: Кормление глюкозой Дополнительное питье Кормление « по часам» Помогает: Раннее кормление грудью Частое прикладывание к груди Дополнительное кормление сцеженным грудным молоком (20%) Уточнение методических подходов: показания для госпитализации с участка в стационарЖелтуха 4 –5 ст. по Крамеру Гепатоспленомегалия Потемнение мочи или обесцвечивание стула Нарастание ПБ долее 15% от общего или повышение ГСФ Снижение гемоглобина менее 100 г.л Уточнение методических подходов:тактика врача отделения патологии новорожденныхПри поступлении цифры НБ являются основанием для операции ЗПК Начать ФТ+ ИТ Контроль Б через 6 часов Б снижается более, чем на 6 ммоль.час - продолжить ФТ + ИТ с контролем Б каждые 12 часов При отсутствии снижения НБ через 6 часов после начала ФТ - проведение операции ЗПК неизбежно Если при поступлении цифры НБ не являются основанием для ЗПК, но требуют проведения ФТ – начать ФТ с контролем каждые 24 –48 часов Уточнение методических подходов: критерии выписки из стационараИсключить хирургические и инфекционные причины ЖН НБ менее 170 ммоль.л для недоношенных и 200 ммоль.л для доношенных новорожденных После отмены лечения НБ не повышается в двух последовательно взятых через день анализах крови Профилактика неонатальных желтух Профилактика Rh сенсибилизации Профилактика перинатальных инфекций Демедикаментализация перинатологии Правильная организация грудного вскармливания Благодарю за внимание ! |