Желудоччно-кишечные кровотечения. Методы эндоскопического гемостаза. Выполнил: Федин В.Е. Актуальность темы - Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) на сегодняшний день являются актуальной проблемой экстренной хирургии. Ускоренные темпы жизни, стрессы, нерегулярное и некачественное питание, неконтролируемый приём нестероидных противовоспалительных средств, язвенная болезнь желудка и ДПК, банальная рвота могут привести к такому грозному осложнению. Основную роль в успешном лечении больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта играет ранняя и точная диагностика причины кровотечения, адекватная консервативная терапия, а при неэффективности оперативное лечение. Основным методом диагностики локальной причины кровотечения из ЖКТ и современным методом гемостаза являются эндоскопические методы. Появившиеся возможности эндоскопического гемостаза в определенной степени расширили показания к проведению эндоскопического исследования у наиболее тяжелого контингента больных с серьезными сопутствующими заболеваниями.
Классификация ЖКК 1. По локализации: - верхние отделы ЖКТ (пищевод, желудок, 12-перстная кишка) - Тонкая кишка - нижние отделы ЖКТ (толстая кишка) 2. по этиологии: - язвенные - неязвенные 3. По клинике: -продолжающиеся - приостановившиеся Классификация ЖКК 4. По объёму: - I степень – легкое кровотечение. Общее состояние сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено. Наблюдаются однократная кровавая рвота, легкая бледность кожных покровов, частота пульса до 100 уд/мин, артериальное давление в норме или снижено до 100 мм рт.ст. Гематокрит – 30-35 %, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) – до 20 % (от 500 до 1000 мл).
- II степень – кровотечение средней тяжести. Отмечаются выраженная бледность кожных покровов, явления геморрагического коллапса с однократной потерей сознания, повторная кровавая рвота, жидкий дегтеобразный стул, пульс – больше 100 уд/мин, слабого наполнения, артериальное давление снижено до 90 мм рт. ст., гематокрит – 25–30 %, дефицит ОЦК – до 30 % (от 1000 до 1500 мл).
- III степень – тяжелое кровотечение. Общее состояние тяжелое, определяются потеря сознания, обильная повторяющаяся кровавая рвота, кровавый стул, резкая слабость, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, жажда. Пульс – 130–140 уд/мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит – менее 25%, дефицит ОЦК – 30–50% (от 1500 до 2500 мл).
Задачи ЭГДС у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ: 1) определить локализацию источника кровотечения; 3) определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся; 4) эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося кровотечения Показания к проведению эндоскопического гемостаза: 1) продолжающееся на момент эндоскопического осмотра (гастроскопия, ЭГДС) кровотечение -Forrest I для язвенных кровотечений: а) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Forrest I - встречается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива существует у 80-85 %; б) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания - Forrest Ib - встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %; 2) остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне или краях источника - Forrest II - встречается у 25-40 % больных. Из них риск потенциального рецидива существует у 40-50%: а) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромбсгусток - Forrest IIb - встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива кровотечения существует у 40-50 %; б) мелкие тромбированные сосуды в виде темнокоричневых пятен -Forrest IIc - встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива кровотечения существует у 5 %. Показания к проведению эндоскопического гемостаза при динамической ЭГДС: 1) отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заключающаяся в сохранении интактными ранее "обработанных" сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива кровотечения (повторный эндоскопический гемостаз выполняется в том случае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу рецидива); 2) выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии. Эндоскопическое исследование позволяет выявить источник кровотечения, ответить на вопрос, остановилось кровотечение или продолжается, а также проводить и контролировать эффективность лечебных мероприятий Противопоказания к эндоскопическому гемостазу: 1.Проведение эндоскопических методов остановки кровотечения не показано больным, находящимся в крайне тяжелом (агональном) состоянии, у которых опасно выполнение самого эндоскопического исследования, гастроскопии. 2.Наличие перфорации и кровотечения из язвы, опухоли, если диагноз перфорации полого органа не вызывает сомнений. 3.Не следует пытаться останавливать кровотечение, особенно с помощью диатермо- или лазерного воздействия, в тех случаях, когда не удается хорошо видеть источник кровотечения, что может быть обусловлено как анатомическими особенностями органа (резко выраженная деформация или стеноз), так и массивным поступлением крови, заливающей источник или смотровое окно эндоскопа, что чаще наблюдается при артериальном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки. 4.Опасность возникновения перфорации. Это в первую очередь относится к кровотечениям из дна глубоких язв желудка и двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) и глубоких разрывов слизистой оболочки проксимального отдела желудка и области пищеводно-желудочного перехода. 5.Острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, считающиеся большинством исследователей противопоказанием как к диагностической, так и к лечебной эзофагогастродуоденоскопии в плановом либо экстренном порядке, при современном техническом оснащении (эндоскопы с тонким внешним диаметром) не могут служить противопоказанием к лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях. - Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяются различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизмам действия. В настоящее время по данным отечественной литературы наиболее часто используются следующие методы эндоскопического гемостаза:
1.Термические: электрокоагуляция, термо-каутеризация, лазерная фотокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция (за счет тромбоза сосуда в зоне кровотечения); 2.Иньекционные: адреналин (вазоконстрикция); алкоголь, склерозанты (хим.коагуляция+дегидратация); цианакрила ты, тромбин, фибриновый клей (клеевая пломбировка); 3.Механические: клипирование, лигирование (лигирование сосуда и источника кровотечения). Подбор арсенала методов в первую очередь зависит от их клинических результатов, а при равенстве этого показателя от соотношения: эффективность/простота выполнения + безопасность/стоимость + доступность. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях в целом обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет: - осуществить временный или окончательный гемостаз у подавляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству; - в сочетании с современной медикаментозной терапией дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и отодвинуть операцию на этап плановой хирургии; - провести мониторинг и повторный гемостаз у больных с предельными степенями анестезиологического риска, когда выполнение срочной операции невозможно. Диатермокоагуляция является наиболее универсальным, высокоэффективным способом эндоскопического гемостаза. Используются моно-, би-, и мультиполярная коагуляция источника кровотечения током высокой частоты, приводящая к быстрому разогреву и в конечном итоге к тромбозу кровоточащего сосуда и/или уплотнению образовавшегося тромба. Клинический опыт свидетельствует, что моноактивный метод коагуляции преимущественно показан при кровотечениях из хронических язв и опухолей. Биактивный метод коагуляции предпочтителен при кровотечениях из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, острых язвах, эрозий и других поражений, при которых отсутствуют выраженные рубцово-склеротические изменения тканей и не требуется (или опасна) глубокая коагуляция. Термокаутеризация: (прижигание или тепловая коагуляция) многими специалистами рассматривается на сегодняшний день как метод выбора для проведения гемостаза. Действующим началом термокаутеризации является не электрический ток, а разогреваемый им свыше 100 градусов рабочий наконечник термозонда. При соблюдении элементарных правил безопасности он не вызывает глубоких ожогов и успешно используется практически при всех видах неварикозных желудочнокишечных кровотечениях. Лазерная фотокоагуляция: В последние годы отошел на второй план. В большинстве клинических ситуациях она уступила свое место аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и громоздким, зато более простым в исполнении и безопасным для пациента и персонала, методам эндоскопического гемостаза. Аргонно-плазменная коагуляция: Одним из важнейших преимуществ этого метода является то, что он является бесконтактным, а следовательно, лишенным побочных эффектов, свойственных контактным методикам, в виде рецидива кровотечения вследствие отрыва тромба-сгустка. аргоновую плазму можно использовать для гемостаза а труднодоступных участках (например в деформированной луковице 12-перстной кишки) за счет ее сродства к зонам высокой электропроводимости (свежая кровь и свежие тромбы) и режима работы путем «стекания за угол». Коагулирующий эффект аргоновой плазмы легко дозируется, она не обладает выраженным термическим воздействием на глубокие слои кишечной стенки (глубина проникновения аргоновой плазмы в глубь ткани не более 2- 3 мм) и, следовательно, безопасна в плане перфорации органов, особенно таких, как пищевод, 12-перстная и тонкая кишка. Инъекционный метод гемостаза сосудосуживающими средствами: механическое сдавление сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов практически всегда приводит к временной остановке кровотечения или, по крайней мере, к уменьшению его интенсивности. Наиболее часто с этой целью применяют 0,005% раствор адреналина на физиологическом растворе. Введение препарата осуществляется с помощью эндоскопической инъекционной иглы - паравазально из 3-4 точек и в основание сосуда. Объем вводимого раствора, как правило, составляет от 5 до 20 мл. Инъекции этанолом. Если во время эндоскопического исследования обнаруживается продолжающееся кровотечение, при котором не удается четко локализовать кровоточащий сосуд, то используется 25-30% раствор этанола, который инъецируется в края разрыва слизистой оболочки, в края и дно язвы, в подслизистый слой в области расположения эрозий или в ткань опухоли в количестве 4-6 мл. Использование методов клеевой пломбировки: источника кровотечения выглядит привлекательно, но таит в себе ряд серьезных неприятностей. Это в первую очередь относится к использованию синтетических клеевых композиций, в частности цианакрилатов, которые полимеризуются настолько быстро и прочно, что нередко приводит к выходу из строя дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, инфильтрация цианкрилатов биологических тканей приводит к формированию выраженного инфильтрата, что существенно затрудняет или осложняет выполнение оперативного вмешательства. Широкому распространению биокомпозитных средств (в частности фибринового клея) в некоторой мере препятствует его высокая стоимость и опасения о возможности передачи с препаратом вирусных и прионовых инфекций. механический Метод эндоскопического гемостаза Клипирование Наложение специальных клипс с помощью клипсоаппликатора на область девекта, кровоточащий сосуд 1) методом местной инъекционной терапии - у 81,2 %; 2) методом электрокоагуляции - у 82,2 %; 3) методом клипирования - у 94,6 %; 4) инъекционно-коагуляционным методом - у 92,8 %; 5) аргоно-плазменной коагуляцией - у 93,2 % больных; 6) методом орошения в комбинации с клипированием - у 98 %. 1) инъецирование и электрокоагуляция; 2) инъецирование и клипирование; 3) инъецирование с клипированием и электрокоагуляцией. Спасибо за внимание |
Скачать 3.74 Mb.