Годфруа Жо. Что такое психология - royallib.com. Жо Годфруа Что такое психология
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Классификация психических расстройств Как мы видим, главное расхождение между сторонниками медицинского подхода и психиатрами, стоящими на более психологических позициях и сосредоточенных на психической динамике самого человека, касается самого понятия «психическое заболевание» и вопроса о том, кого следует считать «психически больным». Попытку Крепелина описать и классифицировать «психические болезни» по их симптомам в рамках медицинской модели повторила Американская психиатрическая ассоциация. В 1980 году она опубликовала третье издание «Руководства по диагностике и статистике психических нарушений» (DSM III 142). Авторы этой книги попытались придать единообразие классификации психических расстройств и характеризующих их симптомов с целью выработать единый международный язык психиатрии. В разных изданиях «Руководства» прослеживается эволюция понятий психиатрии. Так, еще во втором издании книги (DSM II), вышедшем в 1968 году, сохранялось крупное, введённое еще Фрейдом подразделение психических расстройств на неврозы , возникающие вследствие внутреннего конфликта, и психозы , проявляющиеся в неспособности адаптироваться к реальности. К этой последней категории в DSM II относились органические психозы , связанные с ухудшением физического состояния нервной системы, и функциональные психозы , физиологическая основа которых неизвестна. В DSM III предпочтение отдано классификации психических расстройств, основанной не на гипотетическом объяснении их причин, а скорее на видимых проявлениях аномалий поведения. Так, два больших класса расстройств разделяются на 17 диагностических категорий 143, охватывающих все аспекты человеческого поведения (см. табл. 12.1). Таблица 12.1. Диагностические категории психических расстройств (по DSM III) А. Тяжелые психические расстройства. 1. Расстройства, свойственные детскому и подростковому возрасту — Умственная отсталость — Расстройства внимания (например, гиперактивность) — Расстройства поведения (агрессивное или недостаточно социализированное поведение) — Расстройства, сопровождающиеся тревогой — Расстройства, связанные с потреблением пищи (анорексия, булимия) — Стереотипные движения (тики) — Расстройства с физическими проявлениями (энурез, энкопрез) — Доминантные нарушения развития (например, аутизм) 2. Психические расстройства органического происхождения — Сенильные и пресенильные деменции — Расстройства, вызванные лекарственными препаратами (отравления, галлюцинации, амнезии…) 3. Расстройства, связанные с приемом лекарственных препаратов — Зависимость, привыкание, передозировка 4. Шизофренические расстройства — Несистематизированная шизофрения — Кататоническая шизофрения — Параноидная шизофрения — Шизофрения неопределенного типа 5. Параноидные расстройства — Паранойя 6. Неклассифицированные психотические расстройства — Острые психотические шизофреноформные или шизоаффективные реакции 7. Аффективные расстройства — Биполярные расстройства — Глубокая депрессия — Прочие специфические аффективные расстройства (депрессивный невроз и др.) 8. Расстройства, связанные с тревогой — Фобии — Панические расстройства — Обсессивно-компульсивные расстройства — Посттравматические расстройства 9. Соматоформные расстройства — Конверсионные расстройства — Соматизированные расстройства — Ипохондрия 10. Диссоциативные расстройства — Психогенная амнезия — Психогенный летучий бред — Множественная личность — Расстройства, связанные с деперсонализацией 11. Психосексуальные расстройства — Расстройства, связанные с половой идентификацией — Парафилии — Нарушения половой функции — Прочие психосексуальные расстройства 12. Симулированные расстройства 13. Расстройства контроля побуждений — Клептомания — Пиромания и т. п. 14. Расстройства адаптации — Расстройства поведенческой адаптации на работе, в школе и т. д. 15. Психологические факторы, влияющие на физическое состояние 16. Состояния, не связанные с психическими расстройствами, но требующие внимания или коррекции — Антисоциальные формы поведения — Трудности, связанные с телесными особенностями, супружескими и родительскими отношениями т. п. В. Расстройства личности Личность: — параноидная — шизоидная — «избегающая» — пассивно-агрессивная — зависимая — гистрионическая — компульсивная — нарциссическая — антисоциальная Чтобы было видно, что органическая природа доказана лишь для небольшой части психических расстройств, мы, однако, разделили эти категории DSM III на четыре группы следующим образом: I. Расстройства, свойственные детскому и подростковому возрасту (1). II. Расстройства органического происхождения (2 и 3). III. Функциональные расстройства (4-11). IV. Расстройства личности. Расстройства, свойственные детскому и подростковому возрасту К этой категории относятся различные поведенческие нарушения, свойственные ранним периодам жизни человека. Среди них — расстройства мышления, связанные с умственной отсталостью , эмоциональные нарушения на основе гиперактивности, антисоциальное поведение или поведение, вызванное разлукой с матерью или каким-либо другим близким человеком, расстройства аппетита (булимия и анорексия ), нарушения сна и контроля экскреторных функций (энурез и энкопрез ), а также детский аутизм (см. документ 12.3). Расстройства органического происхождения Расстройства, связанные с физическими аномалиями или отравлениями 1. Опухоли представляют собой аномально развивающуюся ткань, которая при своем росте давит на окружающую нервную ткань (доброкачественная опухоль) или прорастает в нее (злокачественная опухоль); опухоль может стать причиной аффективных расстройств или афазий (см. документ 8.4). 2. Отравление такими веществами, как окись углерода, свинец, мышьяк, алкоголь или лекарственные препараты, может быть причиной некоторых состояний спутанности сознания 144, сопровождающихся беспокойством, сильным возбуждением больного или, наоборот, ступором 145. Спутанность сознания представляет собой острое психическое нарушение, и если оно не сопровождается существенным изменением тканей, то оно может пройти с исчезновением вызвавшей его причины. Расстройства, связанные со старением Старость может сопровождаться, в частности, и патологическим старением нервной системы. Этот процесс лежит в основе старческого слабоумия (деменции), т. е. необратимой дезорганизацией личности как в интеллектуальном, так и в аффективном плане. Различают два типа деменции — дегенеративную и артериопатическую. Дегенеративные деменции , как свидетельствует само их название, связаны с дегенерацией ансамблей нервных клеток, образующих так называемые сенильные бляшки . Из дегенеративных нарушений чаще всего встречается болезнь Альцгеймера, которой страдают от 3 до 5 % всех людей старше 65 лет, а иногда и 50-летние. Для этого заболевания характерна прогрессирующая неспособность больного организовать свою повседневную жизнь; вскоре добавляются расстройства восприятия места и времени и нарушение кратковременной памяти, а затем и потеря контроля над когнитивными, речевыми и, наконец, физиологическими функциями (рис. 12.7). Так, постепенно забывая назначение самых обычных предметов, человек в конце концов перестает идентифицировать собственную личность, затем разговаривать, улыбаться, и у него остается только сосательный рефлекс. Развитие этой болезни могут ускорить другие физические недуги или сильный психический стресс. Единственный способ замедлить прогрессирование болезни состоит в том, чтобы поддерживать у больного ощущение жизни и тесную связь с окружающими. Рис. 12.7. Болезнь Альцгеймера, которая иногда может начаться в 40–50 лет, приводит к постепенной деградации, доходящей до потери памяти на места и лица и исчезновения способности к самоидентификации и речи. Артериопатическая деменция связана с изменениями сосудистой системы, снабжающей кровью головной мозг. Это результат многочисленных мелких инфарктов в мозгу, приводящих к заметному ослаблению притока крови и, как следствие, к гибели нервных клеток. Человек становится чрезмерно эмоциональным, но его жесты мало-помалу замедляются; ему все труднее сосредоточить внимание на каком-то определенном деле, а дефекты памяти день ото дня усиливаются. Осознание больным всех этих нарушений лишь увеличивает его страдания. Функциональные расстройства Функциональные расстройства составляют бо льшую часть психических нарушений. Речь идет о нарушениях, для которых пока еще не удалось выявить причинного фактора органической природы. Это главным образом расстройства поведения или психических функций, связанные, видимо, с изменением деятельности нервной системы; они серьезно затрудняют или делают невозможными нормальные способы адаптации к социальным коллизиям. Прежде эти нарушения относили к категории психозов или неврозов (см. документ 12.4). Шизофренические расстройства В США более четверти всех больных, подвергавшихся лечению по поводу поведенческих нарушений, имели диагноз «шизофрения», и около 50 % последних были моложе 25 лет (Blum, 1978). Речь идет о людях, у которых выявляется дезорганизация поведения, в том числе и тех, которые чувствуют себя «вполне адаптированными». Восприятие, а также форма и содержание мыслей у них изменены. Жесты теряют свое значение, и в результате отношения с внешним миром прерываются (рис. 12.8). Рис. 12.8. Ужас, объявший эту женщину и сквозящий в ее взгляде, полностью отрезает ее от других людей и перекрывает все пути к нормальному общению. Это как раз тот случай, когда человеку приклеивают ярлык «шизофрения». Проблема, с которой сталкивается психиатрия, имея дело с этим расстройством, заключается, однако, в том, что о нем трудно говорить как об одном психическом заболевании; неспособность психиатрии рассматривать его иначе приводит к тому, что в эту плохо отграниченную категорию попадают очень многие больные (см. документы 4.6). До сих пор не выявлено с определенностью ни одного биологического фактора, который позволял бы объяснить развитие этого расстройства. В некоторых исследованиях на близнецах делались попытки показать, что эти факторы имеют генетическую природу. Однако, как и при изучении наследственной передачи умственных способностей, в таких случаях всегда трудно определить, становится ли ребенок шизофреником в результате того, что он унаследовал определенные гены от родителей-шизофреников, или потому, что он ими воспитывался 146. Лучше изучены факторы окружающей среды, о роли которых выдвигались различные гипотезы. Делались попытки объяснить поведение шизофреника реакцией на чрезмерную заботливость, пренебрежительное отношение или подавляющее влияние матери, часто повторяющимися ситуациями «двойного принуждения» (см. гл. 11), разрывом привязанностей в детском возрасте или же, наконец (согласно бихевиористам), воздействием в детстве факторов социального подкрепления, способствовавших выработке аномального поведения. Тот факт, что далеко не все, с кем обращались подобным образом в детстве, попадают впоследствии в психиатрические больницы, наводит на мысль, что у некоторых людей, видимо, имеется наследственная предрасположенность или «прирожденная хрупкость», делающая их более чувствительными к травмирующим факторам среды. Таким образом, возникновение шизофренических расстройств, так же как и развитие умственных способностей (см. досье 9.1), лучше всего объясняет эпигенетический подход . По классификации DSM III существуют четыре типа шизофрении: 1. Несистематизированная шизофрения, для которой характерны спутанность мышления, бред и галлюцинации, не связанные с какой-то определенной темой, и, наконец, эмоциональные переживания, проявляющиеся неадекватно или причудливым образом. 2. Кататоническая форма с характерными особенностями психомоторного поведения: больной способен часами сохранять одну и ту же позу или внезапно, без воздействия каких-либо внешних стимулов, переходить к бурной двигательной активности (рис. 12.9). 3. Параноидная форма с бредом величия или преследования, который сопровождается галлюцинациями, но не связан с какой-либо узкой темой. 4. Шизофрения неопределенного типа , которая включает все случаи заболевания, не относящиеся к трем описанным выше категориям. Рис. 12.9. Неподвижность, которую часами может сохранять этот человек, полностью оторванный от внешнего мира, является главным симптомом шизофрении кататонического типа. Параноидные расстройства DSM II относит к этой категории стойкие формы бреда, четко связанные с манией величия, преследования или ревности, превращающейся у больного в навязчивую идею. В таких случаях говорят о паранойе . Однако бывает трудно определить, в какой момент человек начинает уходить от действительности в мир собственных интерпретаций и в какой мере его параноидные расстройства не связаны с такими физическими дефектами, как, например, глухота, или с такими внешними обстоятельствами, как одиночество после переезда на новое местожительство. Аффективные расстройства Шизофренические и параноидные расстройства проявляются главным образом в когнитивной области, не сопровождаясь сколько-нибудь значительными отклонениями в эмоциональной сфере. В тех случаях, когда в поведении проявляется утрата контроля в эмоциональном плане, например чрезмерный прилив энергии или, наоборот, глубокая депрессия, говорят об аффективных расстройствах . Согласно DSM III, биполярное расстройство характеризуется чередованием двух состояний — маниакального , когда больной крайне возбуждён, говорит без умолку, перескакивая с одной мысли на другую, или то и дело разражается невротическим смехом, и глубокой депрессии , повергающей больного в состояние полной пассивности, пронизанной чувством бесполезности и ничтожности жизни 147. Глубокая депрессия может быть и единственным «полюсом» аффективного расстройства. Речь идет в этом случае о доходящей до отчаяния тоске, сопровождающейся болезненными мыслями и отказом от пищи или просто нежеланием покидать постель. Невротическая депрессия отличается меньшей тяжестью и чаще всего возникает в результате утомления или стресса. Она выражается в более или менее сознательном отказе от всякой деятельности, которая теряет для человека смысл. Тревожные состояния Наряду с соматоформными и диссоциативными расстройствами, речь о которых пойдет в последующих разделах, тревожные состояния входят в группу заболеваний, названных Фрейдом неврозами , — иррациональных форм поведения, когда человек при столкновении с ситуацией, порождающей тревогу, не может преодолеть ее обычными способами, но не теряет при этом контакта с реальностью. Характерная особенность тревожных состояний — четко выраженное переживание тревоги, которая может быть либо генерализованной (как в случае панических расстройств ), либо связанной с каким-либо предметом, мыслью или действием (как при фобиях и обсессивно-компульсивных расстройствах). Фобии. Фобия представляет собой иррациональную, сильную и не имеющую под собой реальной основы боязнь чего-либо — открытого пространства (например, страх перед площадями, парками или большими магазинами при агорафобии), тесного замкнутого пространства (при клаустрофобии), высоты (при акрофобии), безобидных животных (при зоофобии) или какого-либо объекта (обычно живого), который у других людей чрезмерного страха не вызывает (рис. 12.10). Рис. 12.10. Фобия — сильная иррациональная и беспочвенная боязнь того, что у других людей страха не вызывает. Как у вас обстоит дело со страхом перед змеями, которого, похоже, начисто лишена эта маленькая девочка? Панические расстройства. Эти расстройства, которые Фрейд называл неврозами ужаса, в отличие от фобий характеризуются генерализованной тревогой , возникающей вне связи с какой-либо определенной ситуацией. Они проявляются в виде приступов, сопровождающихся сердцебиением, обильным отделением пота и иногда доходящих до потери сознания. Больной осознаёт, что его «ужас» иррационален, но сопротивляться ему не в состоянии. Обсессивно-компульсивные расстройства. Эти расстройства проявляются в мыслях или побуждениях, которые принимают навязчивый характер (обсессия) и часто порождают непреодолимое желание совершить определенное действие, чтобы освободиться от тревоги (компульсия). Человек осознает иррациональность и бесполезность таких действий и потому постоянно «разрывается» между желанием совершать их и удерживаться от них. Чаще всего компульсивные, навязчивые действия связаны со страхом перед микробами и состоят в «ритуальном» мытье тех или иных частей тела. Соматоформные расстройства Речь идет о расстройствах с физическими симптомами. Больной жалуется на паралич или на боли в груди, не обнаруживая при этом, однако, никаких органических признаков заболевания. Конверсионные расстройства. Аномалии этого типа Фрейд называл конверсионной истерией . Речь идет о нарушении какой-либо физиологической функции организма, проявляющемся в виде паралича конечности, нервного тика, полной или частичной потере голоса, ригидности руки или ноги, внезапной слепоте и т. п. Хотя такие симптомы и развиваются в отсутствие каких бы то ни было физических аномалий, больные их не симулируют. Их причину следует искать в психической сфере, предполагая, что больной пытается разрешить бессознательный конфликт, «конвертируя» его в соматическую сферу. |