АГ. JournalofHypertension
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
6.11.4 Гипертрофия левого желудочка В пересмотренных рекомендациях ESH от 2009 г. обобщались доказательные данные, которые объясняют, почему ГЛЖ, особенно концентрическая, сопровождается сердечно-сосудистым риском более 20% в ближайшие 10 лет (т.е., высоким сердечно-сосудистым риском) [141]. Ряд более мелких исследований, но, в частности, исследование LIFE [330], показали, что уменьшение ГЛЖ тесно связано со снижением АД. В рандомизированных сравнительных исследованиях было установлено, что при одинаковом снижении АД ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция более эффективны, чем бета-блокаторы [580]. В исследовании LIFE, куда отбирались только больные АГ с ГЛЖ, уменьшение массы левого желудочка на фоне лечения сопровождалось достоверным снижением числа сердечно-сосудистых событий [261]. Этот вопрос далее обсуждается в разделе 8.4. 6.11.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с заболеваниями сердца Тактика лечения больных АГ с заболеваниями сердца
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, САД – систолическое артериальное давление a Класс рекомендации b Уровень доказательности c Ссылки, подтверждающие уровень доказательности 6.12 Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий 6.12.1 Атеросклероз сонных артерий В рекомендациях ESH/ESC 2007 г. был сделан вывод, что снижение АД замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий [2], однако антагонисты кальция здесь более эффективны, чем диуретики и бета-блокаторы [186], а ингибиторы АПФ более эффективны, чем диуретики [581]. Данных о том, оказывают ли антагонисты кальция более выраженный эффект на толщину КИМ сонных артерий, чем блокаторы рецепторов ангиотензина, очень мало. 6.12.2 Повышенная жесткость артерий Все антигипертензивные препараты уменьшают жесткость артерий, так как снижение АД снижает нагрузку на жесткие компоненты артериальной стенки, что ведет к пассивному снижению СПВ. В недавно опубликованных мета-анализе и мета-регрессионном анализе РКИ было подтверждено, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина уменьшают СПВ [582,583]. Однако из-за нехватки качественных РКИ с достаточной статистической мощностью остается неясным, превосходят ли эти препараты по своему влиянию на жесткость артерий другие антигипертензивные средства. Способность блокаторов РАС уменьшать жесткость артерий, о которой судят по СПВ, по-видимому, не зависит от их способности снижать АД [582–584]. Однако несмотря на то, что комбинация амлодипина с валсартаном снижала центральное САД более эффективно, чем комбинация амлодипина с атенололом, в исследовании EXPLOR обе комбинации уменьшали СПВ на 0.95 м/сек, без значимых различий на протяжении 24 недель [399]. Кроме того, в рандомизированном исследовании у больных мягкой и умеренной АГ годичная терапия вазодилатирующим бета-блокатором небивололом снижала центральное пульсовое давление больше, чем лечение бета-блокатором метопрололом, не обладающим вазодилатирующим эффектом. Существенной разницы между индексами усиления или каротидно-феморальной СПВ между двумя препаратами не было [406]. Улучшение артериальной жесткости было документировано и при длительной терапии [585]. Связь между уменьшением артериальной жесткости и снижением частоты сердечно-сосудистых событий была зафиксирована лишь в одном исследовании у ограниченного числа больных с поздними стадиями болезни почек [586]. 6.12.3 Поражение периферических артерий Проспективный обсервационный анализ результатов в исследовании UKPDS показывает, что у больных диабетом частота ампутаций и смертность, связанные с ППА, находится в сильной обратной связи с уровнем САД, достигнутым на фоне лечения [315,587]. У больных с ППА выбор антигипертензивного препарата менее важен, чем реальный контроль АД [199]. В анализе подгрупп более чем 4000 пациентов с ППА, включенных в исследование по профилактике сердечных исходов (HOPE) [588], ингибиторы АПФ оказались более эффективными, однако в группе, получавшей ингибиторы АПФ, уровень АД был ниже, чем в группе сравнения. Высказывались опасения, что применение бета-блокаторов у больных с ППА может ухудшить симптомы перемежающейся хромоты. Два мета-анализа исследований ППА у больных со слабо и умеренно выраженной ишемией нижних конечностей не подтвердили, что лечение бета-блокаторами сопровождается обострением симптомов ППА [589,590]. У больных с ППА отмечается повышение частоты стеноза почечных артерий. Таким образом, этот диагноз нужно иметь в виду, если у таких пациентов имеет место резистентная АГ [587]. 6.12.4 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с атеросклерозом, артериосклерозом и поражением периферических артерий Тактика лечения больных АГ с атеросклерозом, артериосклерозом и поражением периферических артерий
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, АД – артериальное давление, ППА – поражение периферических артерий, СПВ – скорость пульсовой волны a Класс рекомендации b Уровень доказательности c Ссылки, подтверждающие уровень доказательности 6.13 Половая дисфункция Половая дисфункция у больных АГ встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД, однако существующая информация относится в основном к мужчинам. Эректильная дисфункция считается независимым фактором риска и ранним диагностическим индикатором бессимптомного или клинически манифестного поражения органов-мишеней [591]. Следовательно, сбор полного анамнеза должен включать и оценку половой дисфункции. Изменение образа жизни может уменьшить степень эректильной дисфункции [592]. По сравнению с более старыми антигипертензивными средствами, новые препараты (БРА, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и вазодилатирующие бета-блокаторы) не влияют или даже положительно влияют на эректильную функцию [593]. Больным АГ можно безопасно назначать ингибиторы фосфодиэстеразы-5, даже тем из них, которые получают несколько антигипертензивных препаратов (за исключением альфа-блокаторов и нитратов) [594], причем это может улучшить приверженность антигипертензивной терапии [595]. Исследования по влиянию АГ и антигипертензивной терапии на половую функцию женщин находятся в самом начале и должны всячески поощряться [596]. 6.14 Резистентная гипертония АГ считается резистентной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией диуретиком и двумя другими антигипертензивными препаратами разных классов в адекватных дозах (антагонист минералокортикоидных рецепторов в этот список не входит) не позволяет снизить показатели САД и ДАД до <140 и 90 мм рт.ст., соответственно. В зависимости от популяции и качества медицинского обследования, резистентная АГ, по имеющимся публикациям, имеет место у 5–30% от всех больных АГ, причем ее истинная распространенность, вероятно, находится на уровне менее 10%. Резистентная АГ сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых и почечных событий [597–600]. Резистентная АГ может быть истинной или всего лишь кажущейся, или ложной. Частой причиной ложной резистентной АГ является отсутствие приверженности пациента назначенной схеме лечения – удивительно частый феномен, который отвечает за неудовлетворительную частоту контроля АГ во всем мире. Однако отсутствие контроля АД может также зависеть от (i) наличия реакции активации на процедуру измерения АД, с повышением офисного (но не внефисного) АД (ii) использованием маленьких манжеток на полных руках, которые не обеспечивают достаточной компрессии сосуда и (iii) наличия псевдогипертонии, т.е., выраженной артериальной жесткости (более типичной для больных старческого возраста, особенно с выраженным кальцинозом артерий), которая препятствует адекватной компрессии плечевой артерии. Истинная резистентная АГ может быть следствием: (I) особенностей образа жизни, ожирения, большой прибавки массы тела, злоупотребления алкоголем (даже в виде запоев), высокого потребления натрия (что за счет системной вазоконстрикции, задержки натрия и воды препятствует гипотензивному действию антигипертензивных средств), при ожирении – симпатикотонии, обусловленной инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, (II) хронического приема вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия, (III) обструктивного апноэ сна (обычно, но не всегда ассоциированного с ожирением) [521], вероятно, вследствие того, что ночная гипоксия, стимуляция хеморецепторов и нарушение сна могут оказывать продолжительное сосудосуживающее действие, (IV) не диагностированных вторичных форм АГ и (V) поздних необратимых стадий поражения органов-мишеней, особенно в виде нарушения функции почек или выраженного повышения соотношение стенка-просвет артерий или уменьшения растяжимости крупных артерий. Надлежащие подходы к диагностике резистентной АГ требуют сбора подробного анамнеза конкретного больного (включая характеристики образа жизни), тщательного физикального, лабораторного и инструментального обследования для выявления сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней, нарушения углеводного обмена и выраженных стадий нарушения функции почек, что препятствует, через задержку натрия, действию антигипертензивных средств. Всегда надо помнить о возможных вторичных причинах АГ: первичный гиперальдостеронизм, вероятно, встречается чаще, чем считали раньше [601], а атеросклеротические стенозы почечных артерий, как показано, довольно типичны для больных старческого возраста. Наконец, регулярно следует выполнять СМАД, не только для исключения ложной резистентности, но и для лучшей количественной оценки повышения АД и того, как на него далее повлияет коррекция терапии [598,602]. В клинической практике обнаружение низкой приверженности лечению может представлять особые трудности, потому что (i) больной может давать информацию, вводящую в заблуждение (ii) методы объективизации приверженности лечению малоприменимы в повседневной медицинской практике. Ключом к разгадке может быть неправильный образ жизни, а также выражаемое пациентом отрицательное отношение к медицине в целом. Наконец, врач может попробовать отменить все препараты, который больной принимает в настоящее время, и возобновить лечение с более простой схемы, под тщательным медицинским наблюдением. Такой подход также помогает избежать бессмысленного приема неэффективных препаратов. Хотя в большинстве европейских стран госпитализация по поводу АГ считается ненужной, для проверки влияния антигипертензивных препаратов на АД в условиях строгого наблюдения может потребоваться госпитализация на несколько дней. Хотя при резистентной АГ можно добиться снижения АД путем дальнейшего увеличения дозы диуретика (см. далее), большинству пациентов с этим состоянием требуется более трех препаратов. Анализ подгрупп в крупномасштабных и обсервационных исследований показал, что препараты всех классов, чей механизм действия частично полностью отличается от механизма действия трех препаратов, которые больной уже получает, может снизить АД, по крайней мере, у некоторых лиц с резистентной АГ [603]. Описан хороший ответ на назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов, например, спиронолактона, даже в малых дозах (25– 50 мг/сутки), или эплеренона, альфа-1-блокатора доксазосина и на дальнейшее увеличение дозы диуретика [604–608], замену тиазидов или хлорталидон на петлевой диуретик при нарушении функции почек. Поскольку при рефрактерной АГ может быть увеличен объем циркулирующей крови [609], амилорид оказывает аддитивный эффект по отношению к ранее назначенному тиазидному или тиазидоподобному диуретику. Однако его прием может способствовать гиперкалиемии и противопоказан пациентам с выраженным снижением рСКФ. Ответ АД на спиронолактон или эплеренон может объясняться повышением уровней альдостерона в плазме, часто сопровождающим резистентную АГ, что связано либо с феноменом «ускользания» секреции альдостерона от раннего эффекта блокаторов РАС [610], либо с не диагностированным первичным гиперальдостеронизмом. В отличие от ранней публикации [611], установлено, что антагонисты эндотелина не ведут к значимому снижению офисного АД при резистентной АГ; кроме того, их применение сопровождается существенной частотой побочных эффектов [612]. Новые препараты для снижения АД (донаторы оксида азота, антагонисты вазопрессина, ингибиторы нейтральной эндопептидазы, ингибиторы альдостеронсинтетазы и т.д.) находятся на ранних стадиях клинической разработки [613]. Никаких других новаторских подходов к медикаментозной терапии резистентной АГ сейчас нет. 6.14.1 Стимуляция барорецепторов каротидного синуса Недавно были опубликованы данные о том, что постоянная электростимуляция нервных окончаний каротидного синуса посредством имплантированных стимуляторов снижает САД и ДАД у больных резистентной АГ [614– 616]. Это снижение было довольно выраженным при очень высоких исходных значениях АД. Эффект распространялся на амбулаторные показатели АД и сохранялся до 53 месяцев [615]. Однако длительные наблюдения пока проведены за ограниченным числом пациентов, и для подтверждения эффективности этой методики требуются дополнительные данные по большему количеству больных с повышением АД, не отвечающим на многокомпонентную фармакотерапию. Хотя до настоящего времени описано лишь несколько местных побочных эффектов, причем обратимых (инфекция, повреждение нерва, невралгия языкоглоточного нерва и т.д.), для окончательного подтверждения безопасности метода нужна более объемная база данных. В настоящее время тестируются различные технические усовершенствования, уменьшающие неудобства хирургической имплантации стимуляторов и увеличивающие продолжительность функционирования батарейки, обеспечивающей стимуляцию. |