Кафедра детской хирургии
 Скачать 25.94 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Вечёркин В.А. Преподаватель: Асс., Шестаков Александр Александрович ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО: Стрельцов Сергей Максимович Клинический диагноз: Компрессионный перелом тела Th7 позвонка I степени. Куратор:Макарова Т.А,П-506 Дата курации:11.04.22-13.04.22 Воронеж 2022 Лечебное учреждение:ВОДКБ №2 Отделение:Травматологическое ФИО больного:Стрельцов Сергей Максимович Возраст: 9 лет 8 месяцев Пол: мужской Адрес:г.Воронеж, Фестивальный бульвар д19 кв4 Место работы: учащийся, неработающий 8.Дата поступления: 02.04.2022 9.Дата выписки: 10.Диагноз при поступлении: Компрессионный перелом тела Th7 позвонка I степени 11.Клинический диагноз: Компрессионный перелом тела Th7 позвонка I степени Жалобы Жалобы на момент поступления: На момент поступления пациент предъявлял жалобы на интенсивные боли в грудном отделе позвоночника, неиррадиирующие. Боль уменьшалась в положении лежа и усиливалась в положении стоя и при ходьбе. Со слов пациента потери сознания, онемения рук и ног не было. Головная боль, тошнота и рвота не беспокоили. Жалобы на момент курации: На момент курации пациент предъявляет жалобы на умеренные боли в грудном отделе позвоночника, неиррадиирующие. Анамнез развития данного заболевания (Anamnesis morbi) Со слов родителей пациента 02.04.2022 около 11:00 ребенок упал на тренировке,после чего появилась боль в спине,отмечалась задержка дыхания.За помощью обратились 02.04.2022 в трампункт БУЗ ВО ОДКБ№2,где произведен осмотр,рентгенография и госпитализация в 18 отделение. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae) Со слов родителей ребёнок от нормально протекавшей 1-й беременности и родов. Растёт и развивается соответственно возрасту .Детскими инфекциями не болел. Болезнью Боткина не болел.Активного туберкулеза в семье нет.Прививки по возрасту.Аллергологический анамнез-не отягощён.Внутривенные гемотрансфузии не проводились.На диспансерном учете не состоит.Со слов родителей за последние 21 день в его окружении вирусных и кишечных инфекций не было.Анализ на COVID-19 не сдавали,контакт с больными короновирусной инфекцией отрицают. Данные объективного обследования больного (Status praesens) Состояние средней тяжести по роду травмы .Страдает умеренно.Правильного телосложения,удовлетворительного питания.Тонус мышц достаточный.Периферические лимфоузлы не увеличены.Кожные покровы обычный окраски,сыпи нет.Видимые слизистые обычной окраски ,зев не гиперемирован,миндалины не увеличены.Грудная клетка обычной формы ,симметричная,равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания.Над лёгкими перкуторно-легочный звук,везикулярное дыхание по всем легочным полям,частота дыхательных движений 20 в минуту ,хрипов нет. Тоны сердца ритмичные ,звучные,80 в минуту,АД 110/60мм.рт.ст,t-37,0 Живот симметричный,равномерно участвует в акте дыхания ,не вздут,мягкий,безболезненный во всех отделах.Печень и селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный ,с обеих сторон.Перитонеальных симптомов не выявлено .Неврологический статус на момент осмотра без особенностей. Стул и мочеиспускание не нарушены(со слов родителей пациента) Status specialis: Визуально кожные покровы на спине не повреждены.Ось позвоночника визуально ровная ,углы симметричны S=D,надплечья и треугольники талии симметричны.Пальпация и перкуссия остистостых отростков слабо болезненна в области средне- и нижне-грудного отдела позвоночника.Нагрузка по оси умеренно болезненна ,наклоны вперёд ,назад ,в стороны ограничены из-за боли.В грудном отделе позвоночника симптом прыжка положителен.Умеренно выражено защитно-мышечное напряжение длинных мышц спины в межлопаточной области и поясничной области.Нарушения инннервации нет.Длина конечностей одинакова ,перекоса таза нет.Очагово-неврологической симптоматики нет. Обоснование госпитализации: Учитывая характер полученной травмы ,рентгенологическую картину,наличие болевого синдрома ,ребёнку показано-наблюдение в условиях стационара в связи со строгим постельным режимом,вытяжением за подмышечные впадины,возможными нейрососудистыми нарушениями ,необходимостью дообследования для определения тактики дальнейшего лечения. Рентгенография:На рентгенограммах отмечается клиновидная деформация тела Th7 позвонка в пределах 1/4. Диагноз:Компрессионный перелом тела Th7 позвонка I степени. План лабораторно-инструментальных методов исследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Анализ крови на RW и ВИЧ Анализ кала на яйца глист ЭКГ МРТ грудного отдела позвоночника. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования Анализ крови: Гемоглобин (Hb) – 141 г/л; СОЭ – 4 мм/ч; Эритроциты – 4,87*1012 /л.; Лейкоциты – 8,5*109 /л. э – 1%; п/я – 1%; с/я – 62% ; м – 7%; л – 29%; Тромбоциты - 215*109 /л. Свертываемость крови: начало – 2 мин.; конец – 4 мин. Анализ крови на RW и ВИЧ: RW – отрицательный; ВИЧ – отрицательный. Анализ мочи: Цвет – желтый; Прозрачность – неполная; Удельный вес – 1016 г/л; Реакция – кислая; Белок – нет; Сахар – нет; Эпителий плоский – 1-2 в п/з; переходный – 7-8 в п/з; Лейкоциты – 2-3 в п/з; Эритроциты – 0-1 в п/з; Соли – оксалаты. Анализ кала: яйца гельминтов отсутствуют. ЭКГ: Ритм синусовый, 75 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Патология не определяется. Клинический диагноз и его обоснование Обоснование клинического диагноза :На основании анамнеза(02.04.22 на тренировке упал на спину,появилась боль в спине) ,клинической картины (болезненность при пальпации и перекуссии остистых отростков,движении),рентгенологической картины (признаки снижения высоты тела Th7 позвонка)выставлен клинический диагноз:Компрессионный перелом тела Th7 позвонка I степени. План лечения : 1.сон на щите,вытяжение за подмышечные впадины. 2.Магнит,массаж,ЛФК. 3.Susp.Ibuprofeni 7,5 ml*3 раза в день,внутрь (8:00,20:00) 05.04.22 ребёнку проведено МРТ грудного отдела позвоночника -признаки компрессионного перелома тела Th7 позвонка.Деформационные изменения тела Th5 позвонка ,вероятно посттравматического генеза. Дифференциальная диагностика с : 1)Ушибом-на ренгенографии отсутсвуют изменения в позвоночном столбе,часто наблюдается гематома в области повреждения,движения ограничены незначительно 2)Дисторсией(растяжение связочного аппарата)-резкое ограничение подвижности,болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки,может присоединиться явление радикулита. Дневник 11.04.2022 t-36,8 ЧСС-84 в ‘ ЧДД-22 в ‘ АД 105/60 Состояние средней тяжести по роду заболевания,жалобы на периодическую боль в грудном отделе позвоночника.Боли в спине в покое не выражены,болезненность при пальпации сохраняется в проекции Th5-Th9 позвонков.Кожные покровы и видимые слизистые чистые,зев не гиперемирован.В легких дыхание везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца ясные,звучные,ритмичные ,шумов нет. Живот мягкий,безболезненный,печень и селезёнка не увеличены.Стула не было,мочеиспускание не нарушено. Разгрузочное вытяжение за подмышечные впадины в порядке,нейрососудистых нарушений нижележащих отделов нет 12.04.2022 t-36,3 ЧСС-80 в ‘ ЧДД-21 в ‘ АД 100/60 Состояние средней тяжести по роду заболевания,жалобы на периодическую боль в грудном отделе позвоночника.Боли в спине в покое не выражены,болезненность при пальпации сохраняется в проекции Th5-Th9 позвонков.Кожные покровы и видимые слизистые чистые,зев не гиперемирован.В легких дыхание везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца ясные,звучные,ритмичные ,шумов нет. Живот мягкий,безболезненный,печень и селезёнка не увеличены.Стула регулярный,оформленный,мочеиспускание не нарушено. Разгрузочное вытяжение за подмышечные впадины в порядке,нейрососудистых нарушений нижележащих отделов нет. 13.04.2022 t-36,9 ЧСС-83 в ‘ ЧДД-23 в ‘ АД 110/65 Состояние средней тяжести по роду заболевания,жалобы на периодическую боль в грудном отделе позвоночника.Боли в спине в покое не выражены,болезненность при пальпации сохраняется в проекции Th5-Th9 позвонков.Кожные покровы и видимые слизистые чистые,зев не гиперемирован.В легких дыхание везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца ясные,звучные,ритмичные ,шумов нет. Живот мягкий,безболезненный,печень и селезёнка не увеличены.Стула без особенностей,мочеиспускание не нарушено. Разгрузочное вытяжение за подмышечные впадины в порядке,нейрососудистых нарушений нижележащих отделов нет. Эпикриз Больной, Стрельцов Сергей Максимович находится на стационарном лечении в траматологическом отделении ВОДКБ №2 г. Воронежа с DS:. Компрессионный перелом тела Th7 позвонка I степени. Больной доставлен в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли в грудном отделе позвоночника, неиррадиирующие. Боль уменьшалась в положении лежа и усиливалась в положении стоя и при ходьбе После проведенного обследования больного был поставлен клинический диагноз: Компрессионный перелом тела Th7 позвонка I степени. Диагноз поставлен на основании: анамнеза(02.04.22 на тренировке упал на спину,появилась боль в спине) ,клинической картины (болезненность при пальпации и перекуссии остистых отростков,движении ),рентгенологической картины (признаки снижения высоты тела Th7 позвонка) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования: Анализ крови: Гемоглобин (Hb) – 169 г/л; СОЭ – 2 мм/ч; Эритроциты – 5,78*1012 /л.; Лейкоциты – 8,5*109 /л. э – 1%; п/я – 1%; с/я – 73% ; м – 5%; л – 20%; Тромбоциты - 233*109 /л. Свертываемость крови: начало – 2 мин.; конец – 4 мин. Анализ крови на RW и ВИЧ: RW – отрицательный; ВИЧ – отрицательный. Анализ мочи: Цвет – желтый; Прозрачность – неполная; Удельный вес – 1016 г/л; Реакция – кислая; Белок – нет; Сахар – нет; Эпителий плоский – 1-2 в п/з; переходный – 7-8 в п/з; Лейкоциты – 2-3 в п/з; Эритроциты – 0-1 в п/з; Соли – оксалаты. Анализ кала: яйца гельминтов отсутствуют. ЭКГ: Ритм синусовый, 75 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Патология не определяется. МРТ грудного отдела позвоночника -признаки компрессионного перелома тела Th7 позвонка.Деформационные изменения тела Th5 позвонка ,вероятно посттравматического генеза. В результате проводимого лечения состояние больного имеет выраженную положительную динамику. В настоящее время состояние удовлетворительное. Больной продолжает стационарное лечение в травматологическом отделении. Куратор:Макарова Т.А,П-606 Дата курации: 11.04.2022-13.04.2022 Литература Исаков Ю. Ф. Детская хирургия. — 3-е изд., перераб. и д о п .— М.: Медицина, 1983, 624 с., ил. Клинические рекомендации Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника МКБ 10: S22, 23, 24; S32, 33, 34. Национальное руководство под ред.Ю.Ф Исакова |