Кафедра иммунологии. История болезни
 Скачать 78.5 Kb.
|
|
Министерство Здравоохранения Российской Федерации Алтайский Государственный Медийинский Университет Кафедра иммунологии.История болезниПаспортные данныеЖалобы на момент поступления. Беспокоят ежедневные приступы удушья до 8 раз в сутки, в том числе и ночные эпизоды, как правило 1 р. Днем возникают при физической нагрузке, ходьбе, вдыхании морозного воздуха, при ветре, на домашнюю пыль, после приема пищи, на шерсть домашних животных (кошка). Приступ , как правило сопровождается свистами и хрипами в грудной клетке с кашлем. Купирует 2 дозы беродуала (до 16 доз в сутки) Свисты и хрипы в грудной клетке в положении лежа Сухой приступообразный кашель с отделением скудной зеленоватой мокроты. Режущие боли в проекции трахеи. Анамнез заболевания. Симптомы заболевания впервые появилисьгод назад, когда впервые почувствовал одышку, вызвал скорую медицинскую помощь, приступ купировали внутривенной инъекцией( название лекарства не помнит). По месту жительства поставили диагноз бронхиальная астма. Получал ингаляторы с улучшением, базисную терапию получает регулярно. Курит на протяжении 30 лет, имелась профессиональная вредность – работал трактористом. В течение года ежедневные приступы 6-8 рв сутки.приехала на контроль к пульмонологу. Госпитализирована в ПНО ККБ для коррекции терапии. Анамнез жизни. Аллергологический анамнез.
Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание может иметь аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из–за влияния физических факторов. STATUS PRАESENS COMMUNIS. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 164 см, вес 70 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенение по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=20 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация – дыхание жесткое, единичные хрипы по всем легочным полям. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме. При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний. Вторичные половые признаки - по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Предварительный диагноз. Учитывая наличие приступообразного кашля, со скудно отделяемой мокротой, наличия удушья – при кашле и симптома гиперреактивности бронхов, улучшение после бета – 2 – агонистов короткого действия, связь заболевания с проф вредностими, его усугубление при наличии животных, домашней пыли, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, обострение, ДН 0 ст. План ведения.
Аллерголог К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами –положительны на шерсть кошки, домашнюю пыль Анализ мокроты Количество – скудное цвет –зеленоватый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные. Активные ферменты сыворотки крови АЛТ – 0,15 (0,1-0,7), АСТ – 0,18 (0,1-0,5) Вывод: биохимические показатели в норме. Биохимический анализ крови Билирубин общий – 16,0, мочевина – 6,4 Вывод: анализы в норме. Коагулограмма Фибриноген 3000 (2500-4000) РФМК – 3,5 ПТИ - 93 Вывод: фибриноген в пределах нормы. Общий анализ крови Гемоглобин -159 СОЭ – 16
Иммунологическая лаборатория СРБ – отрицательный. Анализ кал на яйца глист Яйца не обнаружены. Анализ мочи Цвет – насыщенный, прозрачность – мутная, белок – отрицательный. Кривая поток – объема форсированного вдоха Заключение: обструктивный тип. ЖЕЛ не изменена. Умеренное нарушение бронхиальной проходимости. Проба с беротеком положительная. Клинический диагноз. Анализируя и сопоставляя данные объективного обследования (аускультативно в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации слева выслушивается жесткое дыхание, а также влажные хрипы),из анамнеза выявлено, что у больного есть индукторные факторы, которые запускают приступы кашля: физическая нагрузка, ходьба, вдыхание морозного воздуха, при ветре, на домашнюю пыль, после приема пищи, на шерсть домашних животных (кошка). Также выявлено наличие профессиональных вредностей, курение в течение 30 лет – факторы риска. Жалобы больного - Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой зеленоватого цвета, тягучей консистенции, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. На основе ежедневных симптомов; обострения нарушают активность и сон; ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю; ежедневный прием бета2-агонистов короткого действия можно поставить среднетяжелую степень. Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте - количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные. По спирограмме заключение: обструктивный тип. ЖЕЛ не изменена. Умеренное нарушение бронхиальной проходимости, распространенная обструкция. Проба с бератеком положительная. Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, обострение, ДН 0 ст. Дифференциальный диагноз. Смешанную форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической и неаллергической формой. В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных - положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит). При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, и пусковым фактором, а также “виновником” обострения чаще всего является перенесенная респираторная вирусная инфекция. Спустя несколько дней после начала вирусного заболевания появляются одышка, кашель, приступы удушья, которые могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев Иммунологический диагноз. Бронхиальная астма неаллергическая форма в стадии обострения ДН 0 ст. Иммунопатогенез. Иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных - положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит). Лечение. Общая программа лечения больного БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение. Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу. Лечение: Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней. беродуал- 1 - 2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Раствор эуфилина 2,4% - 10,0 в/в капельно на 200,0 мл физиологического раствора.
Примечание: если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилатарорах, или падением показателей ПСВ, то следует назначать лечение ступени № 4. симптоматическое лечение Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно - через желудок и рвотный центр - усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса - 0,8-1 г на 200 мл воды - назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов. ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук - форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох - при разгибании). Широко используются небуляторы - приборы, создающие сопротивление дыханию. Прогноз. В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает только во время обострения заболевания при умеренной физической нагрузке. Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, так как обострение воспалительного заболевания, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больного и в итоге может привести к стадии декомпенсации заболевания. Список литературы.
|