Кафедра инфекционных болезней с курсом фтизиатрииКлинические задачи для врачей ипдо. Составители доценты Попов П. Н. и Марченко В. И
 Скачать 265.6 Kb.
|
|
Клиническая задача № 15. Больной Г., 30 лет, доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: «пищевая токсикоинфекция». Жаловался на резкие боли в животе (больше ощущаемые в эпигастрии, иррадиирующие в спину), неукротимую рвоту, жидкий стул 3 раза - обильный, без патологических примесей. Накануне заболевания принял большое количество алкоголя с разнообразной жирной закуской .Из 7 человек, употреблявших вместе с ним такую же пищу, никто не заболел. При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, акроциан оз. В легких везикулярное дыхание. ЧД - 20 в минуту. От больного исходит з апах алкоголя. Язык обложен коричневатым налётом, сухой. Живот вздут, ре зко болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптом Ортнера сомнителен. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения. АД 95/70 мм.рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. ЗАДАНИЕ. 1 .Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Укажите вероятный диагноз и проведите дифференциальную диагностику. Клиническая задача № 16. Врач МСЧ завода вызван к главному инженеру этого завода Л., 58 лет. В 10 часов утра во время заседания у больного возникла боль постоянного характера в эпигастральной области, тошнота, рвота пищей 3 раза, однократно жидкий стул, резкая слабость. Вечером накануне заболевания обильно поужинал вместе с семьей. Члены семьи здоровы. При осмотре врач оценил состояние как среднетяжёлое, однако, настораживали сохранение болей в эпигастрии, бледность, акроцианоз, беспокойство больного Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 94 уд/мин. АД снижено до 100/70 мм.рт.ст. (привычное АД 140/85 мм.рт.ст.) Вызвана машина скорой помощи, врач которой решил госпитализировать больного с диагнозом «ПТИ», так как на ЭКГ отклонений не выявлено. ЗАДАНИЕ. 1 .Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3.Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать в подобной ситуации? 4.Какой должна быть дальнейшая тактика лечения. Клиническая задача № 17. На приём к педиатру 4.01. привели девочку 8 лет с жалобами на недомогание, отсутствие аппетита, поперхивание при глотании, затруднение при чтении. С 1.01. наблюдается участковым педиатром, диагноз «ОРВИ» Обоснование диагноза - слабость, кратковременное расстройство стула, гиперемия слизистой ротоглотки. Девочка находится у бабушки, т.к. её мать лежит в больнице, а что с ней они не знают. Объективно: состояние удовлетворительное. Бледна. Кожа чистая. Живот вздут, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стула нет 3 дня Пульс 80 уд/мин, тоны сердца ясные. АД 100/70 мм.рт.ст. Рот открывает неохотно, видна гиперемия слизистой и большое количество слюны которую плохо глотает. Язык обложен. Небная занавеска свисает, неподвижна при фонации, голос гнусавый. Двусторонний мидриаз расходящееся косоглазие справа. ЗАДАНИЕ. 1 .Согласны ли Вы с диагнозом «дифтерия»? Установите диагноз. 2.Какие дополнительные сведения необходимо получить в данной ситуации? 3.Назначьте лечение. Клиническая задача № 18. Больная П., 22 лет, вызвала «скорую помощь» по поводу появления общей слабости, двоения в глазах, тумана перед глазами, головокружения, поперхивания при питье воды. Больна 2-й день. Госпитализирована с подозрением на отравление спиртом. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,2°С. В легких везикулярное дыхание, ЧД - 22 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс – 66 уд/ мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык обложен белым налётом, суховат. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не пальпируются. Стула в течение суток не было. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков, расходящееся косоглазие. Двусторонний парез мягкого нёба. При дополнительном опросе выяснено, что накануне заболевания была в гостях, где угощали салатами из свежих овощей, жареной картошкой, солеными грибами, пила разведённый спирт. ЗАДАНИЕ. 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Назначьте план обследования и лечения. Клническая задача № 19. Больная Е., 55 лет, рабочая завода. Заболела остро: появился озноб, температура 38,5°С, ломота во всем теле. На следующий день температура 39°С, озноб, ломота в теле. Отметила темную окраску мочи. С 3-го дня болезни присоединились головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал . температура держалась 39,8°С. Вызванный врач поставил диагноз . назначил анальгин, сульфадиметоксин, эритромицин. К вечеру отметила появление болей в правой половине живота, зуд и отечность кистей рук. При попытке встать с постели было обморочное состояниe. Вызвана «скорая помощь». Врач обнаружил мелкоточечную сыпь в отделах живота и расценил её как аллергическую, назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый терапевт при повторном осмотре день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную пятнисто-папулезную, местами сливную, зудящую сыпь на руках, животе, ягодицах, гиперемию кистей и стоп, гиперемию слизистой ротоглотки. Отклонений со стороны органов дыхания не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/мин., АД 100/80мм.рт.ст. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2см из-под реберного края. Симптом поколачивания по поясничной области положителен с обеих сторон. Менингеальных явлений нет. На заводе имеются случаи заболевания, сопровождавшиеся жидким стулом. ЗАДАНИЕ. 1.Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его. 2.Проведите дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом, гриппом осложненным лекарственной болезнью, энтеровирусной инфекцией. 3.Составьте план обследования. 4. Составьте план лечения. Клиническая задача № 20. Больная А., 29 лет, заболела 8 дней назад, когда появился озноб, слабость, повышение температуры тела до 38-39°С. Со второго дня болезни отметила боль в горле. В анамнезе - частые ангины. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук, ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин - без эффекта. На 14 день болезни состояние больной ухудшилось: на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени». При осмотре: бледна, цианоз губ, румянец щек в виде «бабочки», температура 38,6°С. Задняя стенка глотки гиперемирована, зерниста; миндалины гиперемированы, отечны. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. Легкие - без видимой патологии. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 104 уд/мин., АД 110/80 мм.рт.ст. Печень мягкая, выступает из-под реберного края на 1 см, пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается столовой. ЗАДАНИЕ. 1.Укажите наиболее вероятный диагноз. 2.Проведите дифференциальный, диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм. 2.Составьте план обследования. Клиническая задача № 21. Больная Р., 52 лет, доставлена в инфекционную больницу с диагнозом «иерсиниоз». Жалуется на слабость, повышение температуры, обильную сыпь на верхней половине туловища, боль в позвоночнике. Заболела остро 2 дня тому назад, когда появился отек лица, век, зуд кожи, обильная сыпь на туловище, конечностях. К врачу не обращалась. Страдает остеохондрозом, по поводу болей в спине последние два дня принимала анальгин Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,2°С. Лицо и веки отечны. Сыпь обильная, пятнисто-папулезная, уртикарная, местами сливная Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Менингеальных явлений нет. ЗАДАНИЕ. 1 .Согласны ли Вы с диагнозом «иерсиниоз»? 2.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 3.Проведите дифференциальный диагноз. 4.Какова тактика ведения больной? Клиническая задача № 22. Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09, в связи с очень плохим самочувствием, сильной головной болью, болью в животе и в горле, слабостью. Заболела 4.09., когда внезапно поднялась температура до 39,8°С, отметила головную боль, небольшую боль при глотании, боль в животе. При осмотре отмечена гиперемия слизистой ротоглотки, у основания язычка, на мягком нёбе и верхней полосе миндалин видны 12-15 мелких папул. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в области пупка. Печень и селезёнка увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Врач диагностировал ОРЗ и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При осмотре папул обнаружены мелкие язвочки, которые местами сливались, образуя язвы более крупного размера. Самочувствие больной не ухудшалось, хотя температура держалась на прежних цифрах. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр). К врачу она не обращалась. Врач госпитализировал пациентку с диагнозом «грипп с явлениями афтозного стоматита». ЗАДАНИЕ. 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники? Если не согласны, то поставьте и обоснуйте диагноз. 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Составьте план обследования. Клиническая задача № 23. Больная С., 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад, когда появились боли в животе, учащённый до 3 раз кашицеобразный стул без патологических примесей, першение в горле, температура поднялась до 37,8°С. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура держалась на субфебрильных цифрах. На 3-й день болезни состояние ухудшилось, температура достигла 38,7°С, появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, Объективно: Температура 37,7°С. Кожа бледная, сыпи нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, пульс 116 уд/ мин., АД - 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом, Миндалины, дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.В сознании, но загружена, стонет. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 клеток в 1 м- белок - 0,6 %, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов. ЗАДАНИЕ. 1 .Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Составьте план обследования. 3.Назначьте лечение. Клиническая задача № 24. В медпункт вокзала обратилась беженка (14 лет) из г.Грозного с жалобами на сильную головную боль, боль в мышцах. Температура 38,8°С. Больна 3-й день, болезнь началась с повышения температуры, болей в горле, в животе дважды был жидкий стул. В поезде состояние ухудшилось, обратилась за медицинской помощью. Госпитализирована с диагнозом: «пищевая токсикоинфекция». В стационаре на следующий день температура нормализовалась. Утром не смогла встать с постели из-за резкой слабости в ногах. При осмотре выявлен парез мышц бедра справа со снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парез левой икроножной мышцы и прямой мышцы живота справа. ЗАДАНИЕ. 1 .Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 2.Сформулируйте дополнительные вопросы по анамнезу для уточнения диагноза. 3.Назначьте дополнительные обследования. Клиническая задача № 25. Больная П., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад заметила потемнение мочи, а на следующий день желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири. При осмотре отмечена умеренная желтушность склер и кожных покровов. В легких - сухие хрипы, жесткое дыхание. Обложенность языка. Болезненность при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, увеличение печени. При исследовании крови обнаружен лейкоцитоз- 15,8*10 9 /л, эозинофилия- 28%. ЗАДАНИЕ. 1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Составьте план обследования и лечения. 4.Назовите возбудителя данной болезни и его локализацию в организме. Клиническая задача № 26. Больной К., 38 лет, обратился в поликлинику с жалобами на высокую лихорадку в течение 12 дней, головную боль, боли в мышцах. При осмотре обнаружены высыпания на коже, увеличение печени. Госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «брюшной тиф»? При поступлении жалуется на боли в мышцах ног, шеи, жевательных мышцах; кашель, головную боль, повышение температуры, отечность лица. Болезнь началась с повышения температуры до 37,3-37,8°С, с 3 дня появились боли в мышцах и «отекли глаза». Температура в течение недели достигла 38- 38,8°С (выше в вечерние часы), появились головная боль, мышечные боли усилились. На 10 день появились зудящие высыпания на коже. Контактов с больными не имел. Примерно за 3 недели до болезни был в гостях, пил водку, закусывал салатом, свиным салом, квашеной капустой. У больного имеются сведения, что двое из участников застолья болеют «гриппом». Состояние при поступлении средней тяжести. Лицо гиперемировано, одутловато. Веки отечны. Склеры, конъюнктивы инъецированы. Пальпация шеи, плечевого пояса, бедер болезненна. В легких - без патологии, сердца приглушены. Пульс 108 уд/мин, АД 105/60 мм.рт.ст. Язык чистый.Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см. В левом подреберье пальпируется край селезенки. Стул регулярный, кашицеобразный. Дизурии нет. Со стороны ЦНС без патологии. Ан.крови при поступлении: НЬ-138 г/л, L- 12,8*10%, э-24%, п/я-15%, с/я -39%,лф.-18%, мон.-4%. СОЭ-36 мм/час. ЗАДАНИЕ. 1Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Составьте план лечения и обследования. 4.Укажите основные звенья патогенеза этого заболевания. Клиническая задача № 27. В поликлинику обратился больной К., 17 лет. Жалобы: слабость, разбитость, небольшой кашель и насморк, одышка, боли в суставах. Температура тела 3 7,4°С. При осмотре выявлено наличие жесткого дыхания в легких, а при рентгенологическом исследовании выявлены с обеих сторон небольшие инфильтративные тени. Поставлен диагноз «ОРЗ, пневмония», назначено пенициллином, состояние не улучшилось. Через 7 дней при повторном рентгенологическом исследовании в легких были выявлены те же изменения, но другой локализации. Больной предъявлял те же жалобы, при этом у него появились сыпь и зуд кожи, которые были расценены, как лекарственная аллергия, в связи с чем отменен пенициллин и назначен супрастин. Анализ крови: лейкоцитоз, эозинофилия (18%), незначительная гипохромная анемия. Эпиданамнез: живет в общежитии, питается в столовой, покупает овощи на рынке, не соблюдает правил личной гигиены. ЗАДАНИЕ. 1. Предварительный диагноз и его обоснование его. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Составьте план обследования и лечения. 4. Что лежит в основе указанных клинических проявлений. Клиническая задача № 28. Больная А., 22 лет, студентка из Египта, госпитализирована с подозрением на острую дизентерию. Жалобы на боли в животе схваткообразного характера, частый стул со слизью и кровью, боли при дефекации. Состояние средней тяжести. Больна в течение 3-х месяцев, за этот период было 3 эпизода диареи, в промежутках между которыми наблюдались запоры. За 2- 3 недели до первого эпизода диареи у больной отмечалась лихорадка течение 5 дней, сопровождавшаяся зудящей сыпью и кашлем. К врачу не обращалась. При осмотре отмечена бледность кожных покровов, увеличение печени и селезенки. Болезненность при пальпации толстого кишечника, сигма уплотнена. Стул осмотрен, скудный, слизисто-кровянистого характера. При ректороманоскопии обнаружены участки катарального воспаления в прямой и сигмовидной кишке, единичные эрозии; остальная поверхность слизистой оболочки бледная, со значительным количеством мелких, желтоватого цвета гранулем. При бактериологических серологических исследованиях на кишечную группу получены: отрицательные результаты. ЗАДАНИЕ. 1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.С каким диагнозом следует проводить дифференциальный диагноз? 3.Составьте план обследования и назначьте лечение. 4.Каков механизм заражения? Клиническая задача № 29. Больной В., 26 лет, житель Сибири, обратился к врачу с жалобами на тяжесть в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии, тошноту, отрыжку слабость. Болен полгода, за время болезни помимо вышеперечисленных жалоб, отмечал периодическое появление сыпи, сопровождавшейся зудом. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры желтушны. В легких - хрипов нет. ЧД 16 /мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная на 3 см умеренной плотности. В правой доле печени выявляется каменистой плотности бугристое образование, стул обычный, регулярный, гипохоличный, моча темная. По органам мочевыделительной системы и ЦНС - без патологии. Из эпид.анамнеза: контакта с больными не имел, парентеральных манипуляций не было, в последнее время в доме живут 3 собаки ЗАДАНИЕ. 1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2.С какими диагнозами необходимо дифференцировать? 3.План обследования и лечения и лечения. 4.Прогноз болезни. |