Кафедра инфекционных болезней с курсом фтизиатрииКлинические задачи для врачей ипдо. Составители доценты Попов П. Н. и Марченко В. И
 Скачать 265.6 Kb.
|
|
Клиническая задача № 75. Больной Д., 25 лет обратился к врачу на пятый день болезни с жалобами на повышение температуры, головную боль, боли в мышцах. Заболел остро: появился озноб, головная боль, боли в мышцах, слабость, температура повысилась до 38,5°С. В последующие дни температура оставалась высокой, больной почти не спал. Со 2-го дня болезни заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С. Лицо гиперемировано, одутловато, склеры и конъюнктивы инъецированы. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный умеренно болезненный лимфоузел размерами 3x4 см с четкими контурами, кожа над ним не изменена. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Печень выступает на 2см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Эпиданамнез: за 4 дня до заболевания ездил на охоту в Рязанскую o6ласть, подстрелил зайца, разделывал его тушку. ЗАДАНИЕ. 1 .Ваш предварительный диагноз? 2.Можно ли думать о чуме и на основании чего? Проведите дифференциальную диагностику. 3.Составьте план обследования и лечения 4.Каковы механизмы передачи туляремии и их связь с клиническими формами болезни? Клиническая задача № 76. Больной К., 47 лет, поступил в больницу на 8 день болезни с диагнозом: «Лакунарная ангина? Дифтерия?». Заболел 20.07 утром – появилось недомогание, слабость, озноб, температура - 37,5°С. К вечеру самочувствие ухудшилось, температура повысилась до 39°С, беспокоила сильная головная боль, ломота в мышцах и костях, вызванный на дом врач, диагностировал грипп, рекомендовал обильное питье, прием аспирина, димедрола. В последующие 2 дня существенных изменений в состоянии не произошло. 23.07 присоединилась небольшая боль в горле (справа) при глотании, а 24.07 припухлость шеи с той же стороны. При повторном осмотре диагностировал ангину и назначил эритромицин. Температура продолжала оставаться высокой. (38,5-39°С), сохранялась умеренная боль в горле, припухлость шеи справа нарастала. Предложена госпитализация. При осмотре в отделении больницы состояние средней тяжести. Склерит, конъюнктивит. Рот открывает свободно. Правая миндалина увеличена до 2-й степени, гиперемирована, покрыта на 2/3 серовато-белым, с трудом снимающимся налетом. Подчелюстной лимфатический узел справа значительно увеличен, имеет четкие контуры, плотноватый, подвижный, при пальпации слегка болезненный, кожа над ним не изменена. Пальпируются незначительно увеличенные заднешейные лимфатические узлы справа. Другие периферические лимфоузлы не увеличены. В легких, сердце – без логии. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочится достаточно. Стул за время болезни 2 раза, оформленный, обычного цвета. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.При уточнении диагноза выяснено, что все лето живет в деревне, пьет не кипяченую воду. В доме много мышей. Замечал их помет на посуде и в хлебнице. ЗАДАНИЕ. 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Наметьте план обследования и лечения. 4.Каков механизм заражения в данном случае? Клиническая задача № 77. Больной К., 25 лет, заболел 25.08 когда во второй половине дня появились: Сильный озноб, жар, головная боль, ломота в теле, однократная рвота. Температура повысилась до 39,5°С. На 3-й день болезни состояние больного ухудшилось, на коже появились красные пятна, было носовое кровотечение. Госпитализирован «скорой помощью» с подозрением на менингококцемию. В августе отдыхал в Ставропольском крае, в сельской местности. Вернулся в Москву за день до заболевания. За время отдыха дважды обнаруживал присасывающихся клещей. Состояние при поступлении тяжелое. Бледен, лицо одутловато. На туловище необильная петехиальная сыпь. Кровоизлияния в склеры, слизистую оболочку мягкого неба. Во время осмотра появилось носовое кровотечение. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс- 110 уд/мин, АД 90/50 мм.рт.ст. Язык обложен. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Десны кровоточат. Стул со слов больного был утром, кашицеобразный, темного цвета. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Больной в сознании, возбужден. Слабо выражена ригидность мышц затылка. ЗАДАНИЕ. 1.Установите и обоснуйте предварительный диагноз. 2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 3.Какие правила безопасности необходимо соблюдать при уходе за больным? Клиническая задача № 78. Больной X., 32 лет, заболел, возвращаясь из поездки в Уганду (Центральная Африка). где он находился в течение 2-х недель; по роду работы выходил в Джунгли. При посадке в самолет почувствовал себя плохо: появился озноб, головная боль, боли в мышцах спины, нижних конечностях, пояснице. Во время полета самочувствие продолжало ухудшаться: появилась тошнота, несколько раз была рвота, беспокоила жажда, светобоязнь, моча приобрела красноватый оттенок. Сразу по прилете доставлен в медицинский пункт аэропорта. При осмотре: состояние тяжелое, температура 40°С, больной беспокоен, стонет, пытается встать, обращенную речь понимает плохо, на вопросы не отвечает, но команды выполняет. Лицо и шея ярко гиперемированы, глаза «налиты кровью», блестят. В момент осмотра носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 24 в мин, пульс- 126 уд/мин, АД 100/60 мм.рт.ст. Слизистая оболочка полости рта и языка ярко гиперемирована, отечна. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 0,5 см. Селезенку пальпировать не удалось. Сомнительные ригидность мышц затылка и симптом Кернига. ЗАДАНИЕ. 1.О каких наиболее вероятных заболеваниях следует думать? 2.Какова должна быть тактика врача медицинского пункта? Клиническая задача № 79. Больной В., 40 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы с диагнозом «острый пиелонефрит»10.09. При поступлении жалуется на головную боль, тошноту, боли в животе и пояснице. Заболел 6.09 остро: появилась головная боль, озноб, боли в мышцах, температура повысилась 39,4°. Был диагностирован грипп. Лечился бисептолом, состояние не улучшалось. Из-за сильной жажды и сухости во рту пил много жидкости. 9.09 температура снизилась до 37,6°С, но состояние ухудшилось. Появились сильные боли в животе и пояснице, тошнота, отметил уменьшение количества мочи. Повторно вызвал врача, который направил больного в стационар. Контакта с больными не имел. В течение второй половины августа жил даче в Подмосковье. Пил сырую воду из колодца. На посуде, газовой плите -обнаруживал мышиный помет. Состояние при поступлении тяжелое. Лицо гиперемировано, конъюнктивы и склеры инъецированы. Кровоизлияние в склеру левого глаза. В аксиллярных областях небольшое количество петехий, расположенных полосками. В легких - везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены. Пульс 64 уд/мин. АД 130/90. Язык обложен, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в правом и левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень +2см. В течение 6 часов не мочился. Мочевой пузырь пуст. Пальпация поясничной области резко болезненна. Больной в сознании, заторможен, адинамичен. Менингеальных и очаговых симптомов нет. ЗАДАНИЕ. 1 .Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 3.С какими заболеваниями необходимо поводить дифференциальный диагноз? 4.Составьте план обследования. Клиническая задача № 80. Больной С., 30 лет, в июне поступил в неврологическое отделение с жалобами на повышение температуры, головную боль. Болен 4-й день -вначале температура повысилась до 37,5°С, а затем достигла 38-38,5°С, Появилась головная боль, тошнота, 2 раза была рвота. За 2 недели до болезни был в туристическом походе по Алтаю, жил в палатке. При осмотре: сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 120/75мм.рт.ст., пульс 92 уд/мин. Печень и селезёнка не увеличены. Умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. При диагностической люмбальной пункции получен ликвор следующего состава: цитоз - 283 лейкоцита в 1 мкл, белок-0,9%, реакция Панди +++, в мазке 88% лимфоцитов, 12% нейтрофилов. Проведенное лечение: 5% р-р глюкозы с витаминами по 1000,0 мл. в/в, : 40мг.-в/в x l p., анальгин 50% -2,0 в/м х 2р. На фоне проводимой терапии головная боль и менингеальные симптомы уменьшились, но появился парез левой руки, признаки атрофии шейно- плечевой мускулатуры слева, больной с трудом наклоняет голову влево. ЗАДАНИE. 1.Укажитe и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Укажитe исследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3.Проведите дифференциальный диагноз. Клиническая задача № 81. Больной В., 48 лет, журналист. Обратился к врачу поликлиники с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 38,5°С в течение 3 дней. Диагностирован грипп, назначен тетрациклин. Состояние не улучшалось. На 7 день болезни консультирован инфекционистом и госпитализирован на 9 день болезни. Жалуется на слабость, небольшую головную боль, боль в горле, снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живет один в отдельной квартире. 1 месяц назад был в командировке в США. При осмотре: состояние средней тяжести, сыпи нет. Увеличение отдельных лимфатических узлов на шее и в аксиллярной области до размера 1—1,5 см. Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета. Пульс 96 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена, выступает на 1,5— 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется у реберного края. Общий анализ крови на 10д.б,: лейкоцитов 5,6*10 9 /л, эоз. — 1%, п/я — 10%, с/я-20%,. лимф. — 60%, мои. — 9%, СОЭ — 15 мм/час. Среди лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. ЗАДАНИЕ. 1.Ваши предположения о диагнозе? Обоснуйте диагноз. 2.Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез? 3.продифференцируйте с брюшным тифом и инфекционным мононуклеозом. 4.Назначьте план обследования. Клиническая задача № 82. К гастроэнтерологу обратился больной Ф., 25 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5—6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2—3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы.Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, при пальпации урчание. Стул осмотрен — водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение. ЗАДАНИЕ. 1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения и обоснуйте их. 2.Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза? 3. План обследования. 4. Прогноз. Тактика ведения. Клиническая задача № 83. В терапевтическом отделении у больного с хроническим активным гепатитом получена положительная реакция на ВИЧ в ИФА. ЗАДАНИЕ. 1 .Как интерпретировать такой результат? 2.Тактика дальнейших действий врача. 3.Сообщить ли больному о наличии у него ВИЧ-инфекции? Клиническая задача № 84. Больная Ц., 47 лет, медсестра, поступила в стационар с жалобами на слабость, сухой кашель, одышку, повышение температуры до 38°С, жидкий стул. Заболела 2 недели назад, когда повысилась температура до 38,7°С, появился сухой редкий кашель. Врач поликлиники диагностировал грипп, бронхит и назначил оксациллин. На фоне лечения состояние больной продолжало постепенно ухудшаться, температура сохранялась на уровне 38°С, кашель стал частым, появилась одышка. На 12 день болезни больной сделана рентгенография грудной клетки, где выявлена очаговая пневмония и больная направлена в стационар. Из анамнеза - последние полгода периодически отмечала жидкий стул, потеряла 15 кг веса. При осмотре состояние тяжелое. Температура - 39°С. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Кахексия. Выраженная слабость, вялость. Положение в постели вынужденное, сидячее. Пальпируется подмышечный лимфоузел справа, безболезненный. В легких дыхание ослаблено, немногочисленные сухие хрипы. ЧД - 38 в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс - 100 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул осмотрен — жидкий, с небольшим содержанием слизи. Со стороны мочевыделительной системы и ЦНС патологии не выявлено. ЗАДАНИЕ. 1.Укладывается ли картина болезни в указанный диагноз? 2.Предположите диагноз и обоснуйте его. 3.Каких данных не хватает для уточнения диагноза. 4.План обследования и лечения. 5.Для каких инфекционных заболеваний характерно развитие пневмонии. Клиническая задача № 85. Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ- инфекцией в стадии III В инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. ЗАДАНИЕ. 1.Действия врача в подобной ситуации? 2. Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3.Назовите степени риска заражения и необходимость проведения химиопрофилактики. Клиническая задача № 86. Больной Ф., 27 лет, бомж, доставлен в больницу 08.09 с вокзала с диагнозом: «пищевая токсикоинфекция? холера?». Из эпиданамнеза известно, что пациент ночует на вокзалах, имеет случайные половые связи. В последнее время (около 3 мес) ухудшилось самочувствие, появилась резкая слабость, жидкий, временами обильный стул бело-желтого цвета, со зловонным запахом. Беспокоил кашель, очень сильно похудел. При осмотре: состояние тяжелое, температура 38,0°С. Истощен, кожа сухая, в углах рта заеды.В легких единичные сухие хрипы. Пульс 96 уд/мин., АД 80/60 мм.рт. ст. Язык обложен, лейкоплакия. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Вокруг ануса остроконечные кондиломы. Стул 5- 6 раз в сутки, обильный, водянистый. В сознании, Менингеальных явлений нет. При микроскопическом исследовании испражнений обнаружены ооцисты криптоспоридий. При посеве кала холерный вибрион не выделен. ЗАДАНИЕ. 1.Обоснуйте диагноз. Назовите оппортунистическую инфекцию, выявленную у больного. 2.Дифференциальный диагноз с холерой. 3.План лечения больного? Клиническая задача № 87. Больной В., 19 лет, студент. Обратился к врачу поликлиники в связи с обнаружением в течение 3-4 месяцев увеличенных лимфатических узлов на шее. Объективно: температура тела нормальная. Состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски, без сыпи. Следы внутривенных инъекций на руках. Заднешейные, надключичные и локтевые лимфатические узлы увеличены до 1 см, подмышечные - до 1,5 см в диаметре, плотно- эластической консистенции, безболезненны. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости и рентгенографии органов грудной клетки увеличения висцеральных лимфатических узлов не обнаружено. ЗАДАНИЕ. 1 .Каков предположительный диагноз? Представьте его обоснование. 2.План обследования. 3.Дайте рекомендации больному. Клиническая задача № 88. Больной С., 20 лет, переведен из терапевтического отделения с диагнозом: брюшной тиф, реакция Видаля 1:200. Заболел остро, когда среди ночи появился озноб, головная боль, температура до 39,7°С. В последующие 4 суток состояние больного ухудшалось, нарастала слабость, беспокоили головные боли, боли в суставах, мышцах, ознобы, потливость. На 5 д.б. госпитализирован с подозрением на ревматизм. За день до госпитализации усилилась головная боль, дважды была рвота. При обследовании в стационаре ревмопробы отрицательные, признаков порока сердца не обнаружено. Анализ крови: НЪ-105г/л, эритр.-3,5* 10 12 /л лейкоциты-5,6*10 9 /л, э.-О, п/я-3%, с/я-47%, лф-16%, м-4%. СОЭ-48мм/ч. После получения результатов обследования на брюшной тиф переведен в инфекционную больницу на 8 д.б. В прошлом кроме ветряной оспы ничем не болел. Состояние тяжелое. Бледен, сыпи нет. Склеры субиктеричны. Кровоизлияния в конъюктивы обоих глаз. В области локтевых сгибов- следы множественных инъекций. Суставы внешне не изменены, но движения в них болезненны. ЧДД - 28 в минуту. В легких - при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации с обеих сторон в средних и нижних отделах небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. Ps - 112 уд/мин, АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум на верхушке. Язык густо обложен. Живот мягкий. Печень и селезенка увеличены. Симптом Пастернацкого слабоположительный. В последние 2 дня отмечает уменьшение количества мочи. Цвет ее с красноватым оттенком. Больной в сознании, но возбужден, беспокоен, агрессивен. Ригидность мышц затылка умеренно выражена. Симптом Кернига слабоположительный с обеих сторон. ЗАДАНИЕ. 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Установите и обоснуйте диагноз. Какие данные анамнеза необходимо уточнить. Укажите наиболее вероятную причину заболевания. 3.Составьте план обследования и лечения. Клиническая задача № 89. Больная Д., 37 лет, поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии на 5-й день болезни. 03.10 у больной была вскрыта флегмона кисти, развившаяся после производственной травмы. 05.10 появился озноб, подъем температуры до 38,5°С. Через день общее состояние ухудшилось, температура повысилась с ознобом до 40°С. В течение последующих дней отмечались размахи температуры от 37 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом потливостью. За 2 дня до поступления стала появляться одышка при физической нагрузке, накануне поступления в стационар заметила сыпь. Госпитализирована службой «скорой помощи» с диагнозом «менингококцемия». При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии, кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 32 в мин. Сердечные тоны глухие, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум во всех точках, пульс124 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст. Язык густо белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из подреберья на 1,5—2 см, пальпируется селезенка. Мочится самостоятельно. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез — контакт с инфекционным больным отрицает. ЗАДАНИЕ. 1.Согласны ли Вы с предварительным диагнозом? 2.Если нет, то поставьте и обоснуйте диагноз. 3.Составьте план обследования. |