Кафедра инфекционных болезней с курсом фтизиатрииКлинические задачи для врачей ипдо. Составители доценты Попов П. Н. и Марченко В. И
 Скачать 265.6 Kb.
|
|
Клиническая задача № 46. Больная С., 32 лет, проводник. Обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией боли в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле. Повышения температуры до 37,8°С. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению - пила эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, но боль в горле сохранялась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева стала очень сильной, больная не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Была госпитализирована с диагнозом «токсическая дифтерия». Объективно: состояние средней тяжести, температура 39,0°С, лицо гиперемировано, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, при фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание слизистой глотки и миндалины слева, отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов также слева. Пульс-100 уд/мин, АД-110/70 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Со стороны других органов без патологии. ЗАДАНИE. 1.Поставьте диагноз, обоснуйте его. 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Определите тактику дальнейшего ведения больной. Клиническая задача № 47. Больная И., 20 лет, студентка, заболела остро, появились познабливание, слабость, головная боль, температура 39,2°С. На 2-й день почувствовала боль в горле при глотании. При помощи зеркала увидела налеты на миндалинах. К врачу не обращалась, самостоятельно поставила диагноз «ангина» и лечилась антибиотиками. На 3-й день болезни обратила внимание на отек шеи. К 5-му дню температура нормализовалась, но оставалась слабость. После окончания каникул (на 10 день болезни) приступила к занятиям. Чувствовала себя неважно, беспокоили неприятные ощущения за грудиной, перебои в сердце. Обратилась к врачу поликлиники (16день болезни), где была отмечена аритмия, глухость тонов сердца, брадикардия, в связи с чем была направлена на ЭКГ. При подъеме по лестнице на 5 этаж наступила внезапная смерть. На вскрытии обнаружена картина острого диффузного миокардита. ЗАДАНИЕ. 1.Поставьте и обоснуйте диагноз. 2.Объясните причину внезапной смерти с точки зрения патогенеза болезни. Клиническая задача № 48. Больной С., 26 лет, инженер. Почувствовал разбитость, познабливание, боль в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки», размером до 2 см. Температура 37,8°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7°С, появилась боль при глотании. Врач поликлиники диагностировал лакунарную ангину и назначил ампициллин в дозе 1г/сут. На 3-4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Миндалины увеличены до 2-ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2см болезненные задне-, переднешейные, подмышечные лимфоузлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки Направлен на госпитализацию с диагнозом « корь». ЗАДАНИЕ. 1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Каков Ваш диагноз? 2.В чем особенности данного клинического случая? 3.Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией, корью и лакунарной ангиной. 4.Какое дополнительное обследование необходимо для уточнения диагноза. Клиническая задача № 49. Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, повышение температуры до 37,4°С, которые появились три дня назад. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение переднее- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Одновременно отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит». В отделении при более внимательном осмотре и изучении анамнеза было выяснено, что отмечал слабость, познабливание, потливость, повышение температуры уже в течение 10 дней. 3 дня назад усилилась боль в горле при глотании, температура повысилась до 38°С. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте. При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты -12,3-10 9 /л; п/я-10%; с/я - 20%; лимф.-62% 8%; СОЭ- 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный-25мкмоль/л, связанный-6,3мкмоль/л, АЛТ-629нмоль/с*л, АСТ-435нмоль/с*л. ЗАДАНИЕ. 1 .Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Поставьте диагноз. 3.Проведите дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом. Клиническая задача № 50. В терапевтическое отделение поступила больная М., 58 лет с направительным диагнозом: пневмония. Заболела 7 дней назад, в первый день было познабливание, боль в суставах, недомогание. Со 2-го дня болезни температура поднялась до 38,7°С, появился сухой кашель. Лечилась ампиоксом в таблетках - без эффекта. При осмотре: кожа чистая. В легких некоторое укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия, ЧСС=пульсу-92 уд/мин. АД-150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см., пальпируется селезенка. Со слов больной: «В семье все болеют. Внук госпитализирован в больницу с пневмонией, у дочери тоже высокая температура и кашель, но она отказаласьот госпитализации. Из животных дома есть кошка, недавно купили попугая». ЗАДАНИЕ 1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3.Составьте план обследования и лечения. Клиническая задача № 51. Больная М., 19 лет, студентка, направлена врачом поликлиники в стационар с диагнозом «дифтерия ротоглотки». Больна 2 день. Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 38,8°С, ломоты в теле, першения в горле. На следующий день боль в горле усилилась, стало трудно открывать рот, глотать пищу. Температура 39,8°С. При осмотре состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Слизистая ротоглотки ярко красная, миндалины рыхлые, увеличены, с островчатыми наложениями желто-белого цвета с обеих сторон. Резко болезненные и увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 100 уд/мин. Из анамнеза выяснилось, что в группе госпитализирован студент с диагнозом «дифтерия» ЗАДАНИЕ. 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Предположительный диагноз и его обоснование. 3.Проведите дифференциальный диагноз. 4.Назначьтe план обследования и лечения. 5.Предположите этиологию данного заболевания. Клиническая задача № 52. Больной 37 лет обратился в медпункт гостиницы с жалобами на головную боль, боль в мышцах, резкую слабость, повышение температуры до 39,5°С, сухой кашель. Болен 2 день, заболел остро. Проживает в гостинице в течение 7 дней, участник конференции. Заседание происходит в конференц-зале гостиницы, оборудованной системой кондиционирования воздуха. Судя по записям в журнале регистрации больных мед. пункта за последние 3-ое суток со сходными жалобами обратилось 12 участников конференции. Повторных обращений не было. ЗАДАНИЕ. 1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его, укажите необходимые исследования для уточнения диагноза. 2. О каком механизме распространения инфекции можно думать? 3. Какие меры необходимо предпринять для предупреждения дальнейшего распространения болезни. Клиническая задача № 53. Больной С., 57 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом «правосторонняя нижнедолевая пневмония». Состояние при поступлении тяжелое. Жалобы на боли в грудной клетке при дыхании, кашель с мокротой, боли в животе, жидкий стул. Заболел 7 дней назад, когда повысилась температура, появился озноб, сухой кашель. На 3-ий день болезни обратился к врачу, который диагностировал грипп, осложненный пневмонией и назначил инъекции пенициллина. Однако состояние болъного продолжало ухудшаться, появились боли при дыхании, одышка, кашель стал продуктивным со слизисто-гнойной мокротой. Была рвота, появились боли в животе и жидкий стул 2-3 раза в сутки, головная боль, головокружение, бессонница. При рентгенологическом исследовании выявлена правосторонняя нижнедолевая плевропневмония и больной госпитализирован. Из анамнеза известно, что больной работает землекопом; курит до 2 пачек сигарет в сутки в течение 40 лет; злоупотребляет алкоголем. Страдает хроническим бронхитом. Температура - 38,6°С. Бледен. Цианоз губ. ЧД - 28 в минуту. При перкуссии небольшое укорочение перкуторного звука в нижнем отделе грудной клетки справа. При аускультации - жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс-116 уд/мин, АД -115/60 мм.рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см, плотная. Диурез снижен. Больной в сознании, но заторможен, быстро истощается. Речь смазанная. Менингеальных симптомов нет. ЗАДАНИЕ. 1 .Укладывается ли клиническая картина болезни в направительный диагноз? 2.0 какой болезни можно думать? Какие данные анамнеза следует учесть? 3 .Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 4.Какие препараты следует использовать для этиотропной терапии? Клиническая задача № 54. Больной К., 19 лет, военнослужащий, заболел остро: с ознобом, температура повысилась до 39,5°С, появился сухой кашель, заложенность носа, головная боль. В течение последующих 2-х суток состояние не улучшилось. На 4-й день болезни госпитализирован с диагнозом «грипп». При осмотре в стационаре температура 39,8°С, заложенность носа, очень частый сухой кашель. Признаков легочной недостаточности, физикальных изменений в легких не выявлено. На 5-й день болезни при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки справа в прикорневой зоне обнаружены пневмонический конус, ветвистость корней. В этот же день возникли боль в грудной клетке при дыхании, ощущение заложенности и боль в левом ухе, появились кровянистые выделения из слухового прохода. ЛОР-врачом диагностирован геморрагический мирингит. В период начинающегося улучшения состояния на 8 день болезни появились боль в коленном суставе слева и умеренный отек его. В течение 4-х дней передвигался с трудом. Полное выздоровление наступило к 15 дню болезни. ЗАДАНИЕ. 1.Согласны ли Вы с диагнозом гриппа? 2. Каков Ваш диагноз? Обоснуйте. 3.Изложите принципы лечения данного больного. Клиническая задача № 55. Больной К., 34 лет, поступил в отделение нейроинфекции с направительным диагнозом: менингококковая инфекция, менингит. Заболел остро, температура тела повысилась до 38,2°С, появилась головная боль, боли в мышцах. На 3 день болезни состояние ухудшилось, температура повысилась до 39,5°, дважды была рвота, к концу дня окружающие обратили внимание на неадекватное поведение (не узнавал близких), нарушение речи (путал слова). Вечером появились генерализованные судороги в конечностях, после чего больной потерял сознание и был госпитализирован. Контакта с инфицированными больными не имел. В детстве болел паротитной инфекцией; взрослым болел пневмонией и гриппом, а также респираторными заболеваниями, при которых отмечал высыпания на губах. При поступлении состояние тяжелое. Кожа и слизистые без изменений. Лимфатические узлы не увеличены. В легких без патологии. ЧД - 20 в минуту. Теммпература тела 39,2°С. Пульс 116 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Ригидность мышц затылка умеренно выражена, с-мКернига слабоположительный с обеих сторон. Зрачки Д>S, сглаженность левой носогубной складки. Мышечный тонус в правой руке и ноге снижен. Сухожильные рефлексы S>Д. Брюшные и кремастерные рефлексы не вызываются. Клонус левой стопы. C-м Бабинского справа. Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс. При люмбальной пункции получен опалесцирующий ликвор, вытекающий под давлением 260 мм водного столба. СМЖ – цитоз 84 клетки в 1 мкл., лимфоцитов 64%, нейтрофилов 36%, белок 0,9 г/л, глюкоза - 3,2 ммоль/л, реакция Панди ++. После осмотра у больного был повторный судорожный приступ, после которого появилась аритмия дыхания и больной переведен в отделение реанимации. ЗАДАНИЕ. 1.Установите и обоснуйте диагноз. 2.Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план обследования и лечения. 4. Каков характер поражения ЦНС при данном заболевании? 5. Каков прогноз болезни? Клиническая задача № 56. Больной И., 18 лет, после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, потемнела моча. На следующий день заметил пожелтение склер и обратился в поликлинику. При осмотре состояние удовлетворительное, склеры и кожные покровы слегка желтушны, язык обложен, печень выступает на 2 см из подреберья. Больной госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. При обследовании в стационаре установлено билирубин связанный - 1 мкмоль/л, свободный - 42 мкмоль/л, АЛТ - 64 нмоль/с*л, ACT - 80 нмоль/с*л, сулемовая проба - 2мл, тимоловая проба - 6 ЕД. ЗАДАНИЕ. 1 .Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Поставьте и обоснуйте диагноз. 3.Укажите, какие дополнительные данные необходимы для уточнения диагноза. Клиническая задача № 57. Врач «скорой помощи» осматривает больную Ж., обратившуюся в связи «с очень плохим самочувствием». Больной 40 лет, по профессии – медсестра. В течение 2-х недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Температура не повышалась. Неоднократно обращалась к участковому врачу и к терапевту по месту работы. Плохое самочувствие объясняли переутомлением, и больная продолжала работать. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилось головокружение, появилось ; «мелькание мушек» перед глазами) была вызвана «скорая помощь». Объективно: Вялая, заторможенная, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая, верхний край - на уровне 7-го ребра. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце - без особенностей. АД 90/70 мм.рт.ст. Пульс-100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный. ЗАДАНИЕ. 1 .Поставьте развернутый диагноз. 2.Составьте план обследования и лечения. Клиническая задача № 58. Больной И., 51 года, в течение последних шести месяцев стал замечать снижение аппетита, нарастающую слабость, беспокоил кожный зуд, который в последнее время стал нестерпимым, особенно ночью. В поликлинику обращался многократно, обследовался. Один раз был обнаружен сахар в моче. Лечился от диабета, хотя уровень сахара в крови не повышался, в моче обнаружен еще лишь дважды. К концу шестого месяца заболевания замечена желтуха, в это же время кал стал ахоличным. Госпитализирован с диагнозом «вирусный гепатит». При поступлении состояние пациента средней тяжести, желтуха интенсивная, на коже множественные следы расчесов. Патологии сердечно- сосудистой, дыхательной систем не выявлено. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5-2 см ниже реберного края. Четко определяется грушевидной формы, эластичной консистенции, безболезненный желчный пузырь. Селезенка не пальпируется, перкуторно - в пределах нормы. Анализ крови: л.-8,2*10%; п.- 6%; с.-68%; э.-2%; лимф.-20%; мон.-4%; СОЭ- 38 мм/ч ЗАДАНИЕ. 1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.План обследования. Клиническая задача № 59. БольнойБ., 18 лет. Болен 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 38,8°С, небольшой головной боли, слабости. Врачом поликлиники диагностировано ОРЗ, назначен аспирин. Исчез аппетит, появилась слабость, тошнота, один раз была рвота. Отмечал чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Температура нормализовалась к 4 дню, но на 5 день болезни утром обратил внимание на темный цвет мочи. Госпитализирован с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В приемном отделении больницы при осмотре обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Стула не было 3 дня. ЗАДАНИЕ. 1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Если нет, то каков Ваш диагноз? Обоснуйте. 2.Укажите необходимые методы лабораторной диагностики в данном случае. 3.Составьте план лечения больного. Клиническая задача № 60. К больному С., 42 лет, врачу-реаниматологу, был вызван врач поликлиники 24.04.Жалобы на высокую температуру тела, боль в правом подреберье,коленных и лучезапястных суставах. Больна 3-й день, пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин), но самочувствие ухудшалось, заметила появление уртикарной сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в подреберье, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура повысилась до 39,7° С. Сказала врачу, что в последнее время часто ела салат из свежих овощей, особенно из тепличных огурцов. После осмотра была направлена на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозами: «лептоспироз, иерсиниоз». В стационаре выявлена желтуха. Состояние тяжелое. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. На коже в области суставов необильная сыпь пятнисто-папулезного характера. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень увеличена, пальпировалась на 4 см ниже реберной дуги, край ее резко болезненный при пальпации. Селезенка увеличена. Асцит. При биохимическом иссле.довании крови: билирубин связанный — 150, свободный — 80 мкмоль/л, Алт-. 1500 нмоль/с*л, АсАТ — 1800 нмоль/с*л; протромбиновый индекс — 50%: общий белок — 45 г/л, альбуминов — 35%, альфа 1 — 5%, альфа 2 — 12%,бета — 15%, гамма — 32%; сулемовая проба— 1,4 мл, тимоловая проба- 50 ед. При серологическом исследовании выявлены HBsAg, антитела к ядерному антигену (суммарные), антитела к вирусу D класса М. Состояние больной продолжало ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала, желтуха нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились. Переведена в отделение интенсивной терапии. ЗАДАНИЕ. |