Виниры (Ламинаты) Наумович. Кафедра ортопедической стоматологии виниры (ламинаты)
 Скачать 2.47 Mb.
|
|
П РЕПАРИРОВАНИЕ РЕЖУЩЕГО КРАЯ Существуют разные мнения о препарировании зуба под винир, каса- ющееся обработки режущего края, но одно правило остается неизменным: граница винир–зуб не должна находиться в окклюзионном контакте с зу- бами-антагонистами. Вид обработки режущего края следует планировать до начала препарирования на этапе составления плана лечения, так как 26 для полноценной оценки клинической ситуации может потребоваться из- готовление диагностических моделей. В более простых случаях достаточ- но выявить точки окклюзионного контакта с зубами-антагонистами с по- мощью артикуляционной бумаги. Различают следующие виды препарирования режущего края (рис. 25): 1. Препарируется только вестибулярная поверхность без перехода на небную поверхность. Препарированная поверхность имеет вид окна, гра- ницы которого располагаются в пределах эмали. 2. Препарируется вестибулярная поверхность и режущий край с не- значительным переходом на небную поверхность. 3. Препарируется вестибулярная поверхность и режущий край со значительным переходом на небную поверхность. Рис. 25. Виды препарирования режущего края: без перекрытия (А), незначительный переход на небную поверхность (Б), перекрытие небной поверхности (В) При препарировании вестибулярной поверхности и режущего края со значительным переходом на небную поверхность можно выделить сле- дующие преимущества: 1. Профилактика переломов винира. Там, где режущий край не пере- крыт, окклюзионная треть винира часто очень тонкая (меньше чем 0,3 мм). Различие в упругости между препарированным естественным зубом и ви- ниром может при определенных окклюзионных напряжениях привести к растрескиванию или перелому керамики. 2. Улучшаются эстетические качества виниров. 3. Обеспечивается свобода в изменении формы зуба. 4. Облегчается изменение в позиции зуба. 5. Возможна коррекция окклюзии. 6. Позволяет размещать границы препарирования за пределами ок- клюзионного воздействия. 27 Сошлифовывание эмали по режущему краю должно проводиться на глубину не менее 1 мм. Многие авторы рекомендуют препарировать ре- жущий край зуба на 1,5–2,0 мм относительно будущего режущего края винира. Это обеспечивает прочность и эстетичность реставрации. При препарировании премоляра глубина сошлифовывания должна составлять не менее 1,5 мм (рис. 26). Рис. 26. Сошлифовывание тканей при препарировании премоляра под винир При лечении пациентов с повышенным стиранием режущего края требуется, чтобы культя препарированного зуба была на 2,0–2,5 мм коро- че планируемой высоты реставрации. Соответственно, если существую- щая высота коронки зуба на 1,5 мм меньше высоты предполагаемой ре- ставрации, то для достижения пространства высотой 2,0 мм требуется иссечь режущий край только на 0,5 мм. Если после пришлифовывания толщина режущего края в вестибуло- оральном направлении составляет менее 2,0 мм, то границу препарирова- ния следует оставить в виде прямого уступа. При толщине режущего края в вестибуло-оральном направлении 2,0 мм и более препарирование может распространяться на небную по- верхность и оформляется в виде желоба шириной 0,4–0,6 мм. Желательно, чтобы граница препарирования занимала 1 / 4 высоты небной поверхности и проходила на расстоянии 1,0 мм от окклюзионных контактных пунктов, соединяя две проксимальные области препарирования. Небный уступ не должен располагаться на вогнутой части небной поверхности. Уступ сле- дует размещать или более окклюзионно или апикальнее вогнутой части на гладких выпуклых поверхностях небного бугорка, поскольку от этого за- висит распределение напряжений (рис. 27). Вертикальные небные краевые гребни поддерживают прочность пе- редних зубов, а значит их надо стараться сохранить интактными. 28 Рис. 27. Уровень расположения небного уступа После препарирования режущего края в местах перехода в прокси- мальные области часто образуются острые кромки, что приводит к ряду проблем при получении оттиска, припасовке и фиксации. Необходимо помнить, что эти кромки следует сглаживать, как и все острые грани, на окончательном этапе препарирования. ЭТАПЫ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОД ВИНИРЫ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ Одонтопрепарирование под виниры является достаточно сложной самостоятельной процедурой, а не просто повторяет препарирование под цельнокерамические коронки, применяемое к 1 / 2 поверхности зуба. Пре- парирование под виниры имеет свои особенности и проводится в следу- ющей последовательности: 1. Маркировка глубины препарирования вестибулярной поверхности. 2. Сошлифовывание вестибулярной поверхности с одновременным формированием пришеечного уступа. 3. Формирование уступа на проксимальной поверхности. 4. Дополнительное препарирование контактных поверхностей. 5. Сошлифовывание режущего края. 6. Окончательное оформление уступа и сглаживание острых граней. П РЕПАРИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫМИ БОРАМИ В случае отсутствия в арсенале врача-стоматолога специального набора для препарирования под виниры сошлифовывание можно произ- водить, используя одиночные боры. Правильное выполнение этой проце- дуры подразумевает использование инструментов с заранее известным диаметром. 29 Основное препарирование под виниры начинают с вестибулярной поверхности. На первом этапе борами-маркерами наносят насечки, со- здающие ориентиры достаточной глубины препарирования твердых тка- ней. Для индикации глубины препарирования обычно используют марки- ровочные боры. В случаях осветления зуба на два тона или меньше используют маркировочные боры с глубиной препарирования 0,3–0,5 мм. В целом исходный цвет можно корректировать на один тон за счет допол- нительного препарирования зуба на глубину 0,2 мм. Маркировочными борами создают горизонтальные ориентировочные бороздки, наклоняя бор в двух плоскостях, повторяющих контур вестибу- лярной поверхности. Бором формируют придесневую и срединную бороздки (рис. 28). Затем изменяют угол наклона на 30–35°, что соответ- ствует естественному наклону зуба, и наносят ориентиры глубины препа- рирования в окклюзионной или режущей зоне, держа алмазный бор па- раллельно режущей поверхности. При этом формируется бороздка в режущей части и углубляется срединная бороздка (рис. 29). Рис. 28. Формирование придесневой Рис. 29. Углубление срединной бороздки и бороздки формирование бороздки в режущей части Если проводится препарирование сквозь пробные реставрации, то после нанесения маркировочных борозд оставшуюся часть реставраций можно удалить. Для иссечения твердых тканей между ориентировочными проточка- ми и достижения желаемой глубины препарирования применяют конусо- видный алмазный бор с закругленным кончиком. Им также проводится препарирование в двух плоскостях, так как форма препарированной по- верхности должна повторять естественный изгиб вестибулярной поверх- ности зуба (рис. 30).На этом этапе продолжается формирование прише- ечного уступа, начатое при нанесении маркирующей бороздки. На всех этапах препарирования возможно использование силиконо- вого шаблона для контроля глубины препарирования. Окончательное оформление пришеечного уступа проводят закруг- ленным кончиком алмазного бора, первоначально располагая бор выше десневого уровня и параллельно поверхности пришеечной части зуба 30 (рис. 31).Движения бора проводят в дистально-медиальном направлении, повторяя контуры десневого края. Рис. 30. Иссечение твердых тканей Рис. 31. Препарирование уступа по между проточками вестибулярной поверхности Препарирование в придесневой части проксимальной области следу- ет начинать после препарирования пришеечного уступа вестибулярной поверхности. Алмазный конусовидный бор с закругленным кончиком устанавливают под углом около 60° к оси зуба и проводят его вдоль при- десневой границы препарирования в небном направлении с медиальной и дистальной сторон, создавая желобовидный уступ несколько выше уровня десны (рис. 32). Рис. 32. Препарирование придесневой части проксимальной поверхности Далее препарируют проксимальные поверхности в области контакт- ных участков тем же алмазным конусовидным бором с закругленным кончиком, располагая бор параллельно длинной оси зуба и срединной ли- нии зубного ряда, что позволяет получить ориентир для дальнейшей ре- ставрации (рис. 33).При нормальных условиях препарирование прокси- мальных поверхностей рекомендуется завершить, немного не доходя до контактной области между соседними зубами. На следующем этапе сошлифовывают режущий край на 1–1,5 мм, располагая бор под углом 90° к режущему краю (рис. 34). Препарирование режущего края с небной стороны проводят алмаз- ным бором с закругленным концом, формирующим желоб шириной 0,5 мм. Бор удерживают параллельно небной поверхности (рис. 35). 31 Рис. 33. Препарирование в контактных Рис. 34. Сошлифовывание режущего областях проксимальных поверхностей края Препарирование завершают финированием всех поверхностей твер- досплавными, алмазными борами или Арканзас-камнями. Следует обра- тить внимание, что форма финишного бора должна быть идентична фор- ме рабочего бора. Кроме этого, особое внимание следует обратить на то, что в областях перехода между вестибулярной, проксимальной и небной поверхностями могут формироваться остроконечные участки, которые необходимо сгладить (рис. 36). Рис. 35. Препарирование небного уступа Рис. 36. Сглаживание острых граней П РЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПОД ВИНИРЫ НАБОРОМ БОРОВ Концепцию одонтопрепарирования под виниры можно назвать «кон- тролируемое препарирование эмали». Препарирование под виниры не яв- ляется простой процедурой, оно требует большой точности и значитель- ной тренировки для проведения сошлифовывания твердых тканей на глубину 0,3–0,5 мм, так как заканчивать препарирование всегда нужно в пределах эмали. В связи с этим разработаны специальные наборы для препарирования, позволяющие точно контролировать объем снимаемых тканей. Одним из самых известных наборов для препарирования под виниры является набор TPS Brasseler, созданный доктором В. Touati еще в 1985 г. Этот набор инструментов состоит из 8 боров (рис. 37): ‒ боры TFC-1 и TFC-2 для контроля глубины вестибулярного препа- рирования; 32 ‒ боры TFC-3 и TFC-4 для препарирования вестибулярной поверх- ности и создания маргинальной границы; ‒ боры TFC-5 и TFC-6 для препарирования режущего края или ок- клюзионной поверхности; ‒ боры TFC-7 и TFC-8 для финишной обработки. Рис. 37. Набор инструментов TPS Brasseler Препарирование начинают с нанесения маркировочных борозд по ве- стибулярной поверхности. Наличие двух плоскостей (пришеечной и ок- клюзионной) не позволяет нанести три борозды одновременно. Следова- тельно, рекомендуется начать препарирование бором TFC-1 (для глубины 0,3 мм) с пришеечной и срединной бороздок. Благодаря округлой форме головки пришеечная граница может быть начата выше десневого края (рис. 38). Этим же бором одновременно начинается первичное формиро- вание пришеечного уступа. Далее следует изменить угол наклона на 30–35°, что соответствует естественному наклону зуба, и нанести ориентиры глубины препарирова- ния бором TFC-2 (глубина 0,4 мм) в окклюзионной или резцовой зоне. Таким образом, бор TFC-2 служит для создания окклюзионной и углубле- ния срединной бороздок (рис. 39). Рис. 38. Нанесение пришеечной Рис. 39. Создание окклюзионной и срединной бороздок и углубление срединной бороздки 33 После завершения формирования глубинных бороздок оставшиеся области эмали сошлифовываются борами TFC-3 или TFC-4 с различными диаметрами, предназначенными для различных клинических ситуаций. Препарирование этими борами также должно проводиться в два этапа с различным наклоном так, чтобы сохранить двойную конфигурацию ве- стибулярной поверхности. Препарирование начинается в пришеечной части с одновременным созданием пришеечного уступа. Препарирование проксимальных поверх- ностей проводится с сохранением контактных пунктов. Далее сошлифо- вывают эмаль в окклюзионной зоне (рис. 40). Окончательно пришеечный уступ формируется борами TFC-3 или TFC-4 и имеет ширину в среднем 0,3 мм. Более глубокое препарирование по эмалево-цементной границе всегда заканчивается в дентине. Придес- невые границы препарирования должны находиться на высоте марги- нальной десны или очень незначительно под десной (самое большее 0,5 мм в случаях сильного окрашивания). Препарирование проксимальных поверхностей производится борами TFC-3 и TFC-4 часто в то же время, что и сошлифовывание эмали между глубинными бороздками (рис. 41). В проксимальных областях глубина препарирования может составить 0,8–1 мм из-за наличия толстого слоя эмали. Рис. 40. Сохранение конфигурации Рис. 41. Препарирование прокси- вестибулярной поверхности мальных поверхностей Препарирование режущего края проводится борами TFC-5 и TFC-6 (рис. 42). Данный набор боров предусматривает препарирование режуще- го края без перекрытия или с незначительным переходом на небную по- верхность. Выбор данного вида препарирования должен основываться на исходной клинической ситуации. Окончательная обработка поверхностей проводится борами TFC-7 и TFC-8. Все внутренние поверхности препарирования должны быть глад- кими и закругленными (рис. 43). 34 Рис. 42. Препарирование режущего края Рис. 43. Окончательная обработка поверхностей борами Особое внимание необходимо уделять созданию и оформлению окончательных границ препарирования, облегчающих изготовление ви- нира, его припасовку и фиксацию в полости рта. Перед снятием оттиска следует еще раз проконтролировать глубину препарирования и наличие достаточного места при динамической окклюзии (рис. 44). Рис. 44. Окончательное препарирование под винир с небольшим перекрытием режу- щего края ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОД ВИНИРЫ Поскольку протезирование винирами в большинстве случаев является косметической процедурой, следует помнить об особенностях препариро- вания, которые могут повлиять на эстетический результат протезирования. Формирование улыбки. Улыбка воспринимается гармоничной то- гда, когда все пропорции сбалансированы. В идеале следует препариро- вать зубы таким образом, чтобы последующие реставрации формировали расположение срединной линии зубных рядов на срединной линии лица, а срединные линии верхних и нижних зубных рядов совпадали. Однако на практике не всегда удается так отпрепарировать зубы, чтобы совпадали эти линии, но это не сильно будет нарушать симметрию, если срединная линия верхнего зубного ряда будет строго вертикальной, перпендикулярной зрачковой линии. 35 Длина режущего края является одной из важных составляющих улыбки. Препарирование режущего края зависит от клинической ситуа- ции. Следует помнить, что длина винира должна быть больше препариро- ванного зуба на 1,5–2,0 мм. В процессе лечения может потребоваться как удлинение коронок зубов (при повышенном стирании, неоптимальной пропорции зубов), так и укорочение длинной клинической коронки (при рецессии десны). В среднем анатомическая высота коронок верхних пе- редних зубов составляет 10,4–11,2 мм. Для определения правильной дли- ны режущего края следует ориентироваться на длину и контур верхней губы, а также проводить фонетические пробы. Так, например, произно- шение звука «с» используют для проверки соотношения верхних и ниж- них передних зубов. При произношении этого звука нижние резцы долж- ны слегка касаться небных поверхностей верхних резцов на 1 мм кзади и на 1 мм выше верхнего режущего края (рис. 45). Рис. 45. Положение центральных резцов при произношении звука «с» Также следует помнить о том, что степень визуализации верхних резцов также зависит от возраста пациента. Для создания оптимального гармоничного вида пациента в сложных случаях следует изготавливать диагностические модели и пробные реставрации. Препарирование зуба для закрытия диастемы. Отказ от ортодон- тического лечения диастемы является одним из наиболее частых показа- ний для использования керамических виниров. Форма препарирования зуба с целью закрытия или уменьшения диастемы определяется индиви- дуально. Однако общим правилом является то, что практически невоз- можно устранить диастему только за счет первых резцов, так как в этом случае изменяются пропорции зуба. Если размер диастемы обозначить как X, то дистальный край центральных резцов необходимо пришлифо- вать на величину Х/2, на боковых резцах дистальный край следует уменьшить на Х/4. Остаточный дефект замещают с помощью увеличения медиальной поверхности клыков (рис. 46). 36 Рис. 46. Правило закрытия диастемы Лучшим способом обеспечения правильного препарирования являет- ся изготовление пробных реставраций поверх непрепарированных зубов. Для определения необходимой глубины препарирования используют мар- кировочные боры и препарируют ими сквозь пробные реставрации, что обеспечивает равномерное и правильное иссечение эмали. Также сквозь пробные реставрации пришлифовывают режущий край. После создания ориентиров пробные реставрации можно удалить. При диастеме десневой сосочек имеет тупую вершину, поэтому од- ной из задач лечения является создание остроугольного сосочка, что до- стигается смещением (отдавливанием) винирами десны в нужное положе- ние. Для этого вестибулярный пришеечный уступ в области медиальной проксимальной поверхности (область диастемы) препарируют ниже уров- ня десны для моделирования плавного расширения краев реставраций на 0,5 мм (рис. 47). Это позволит отодвинуть мягкие ткани и создать тре- угольную форму сосочка. Граница препарирования в вестибуло-оральном направлении должна выходить на небную поверхность. Для того чтобы избежать рецессии десны от придесневой границы препарирования до края альвеолярного гребня должно оставаться рассто- яние 2,5 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с проксимальной (рис. 48). Рис. 47. Создание десневого сосочка Рис. 48. Расстояние от границы препа- треугольной формы рирования до альвеолярного гребня 37 Увеличение расстояния между апикальной границей контактного пункта и альвеолярным гребнем более чем на 5,0 мм повышает вероят- ность неполного заполнения межзубного пространства десневым сосоч- ком и появления «черного треугольника» после фиксации виниров. Это устраняется коррекцией реставраций за счет апикального смещения кон- тактного пункта (рис. 49). Рис. 49. Появление «черного треугольника» Очень часто требуется максимально возможное расширение прокси- мальных границ, «заведение» их на небную поверхность. Это необходимо для исключения границы препарирования из зоны видимости спереди и особенно сбоку. Препарирование медиальной проксимальной поверхно- сти традиционным способом и создание границы препарирования в виде желоба или уступа приводит к образованию тонкого края керамического винира и просвечиванию через него темного фона полости рта. Создание в данной области границы препарирования в виде лезвия ножа обеспечи- вает пространство для более толстого слоя керамики, что способствует блокированию темного фона полости рта (рис. 50). Рис. 50. Препарирование медиальной проксимальной поверхности Таким образом, при препарировании зубов под виниры для устране- ния диастемы следует соблюдать следующие правила: 38 ‒ начинать препарирование сквозь пробные реставрации; ‒ устранять диастему за счет препарирования всех передних резцов; ‒ пришеечный уступ в области диастемы погружать ниже уровня десны; ‒ медиальную проксимальную поверхность препарировать в виде лезвия ножа. |