Виниры (Ламинаты) Наумович. Кафедра ортопедической стоматологии виниры (ламинаты)
 Скачать 2.47 Mb.
|
|
З ОНЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ( РАСПОЛОЖЕНИЕ ПУЛЬПАРНОЙ ПОЛОСТИ ) Препарирование витальных зубов под коронки и виниры сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). В связи с 15 этим необходимо знать оптимальную глубину безопасного для витальной пульпы препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Наиболее опасным местом у резцов является оральная вогнутость коронки между бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину. У клыков такой зоной является оральная вогнутость коронки и мезиаль- ная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков — и дисталь- ная стенка на этом же уровне. При препарировании передних зубов можно пользоваться данными Н. Г. Аболмасова о толщине стенок полости передних зубов (табл. 1). Таблица 1 Толщина стенок полости передних зубов, мм (по Н. Г. Аболмасову) Зубы Воз- раст, лет Рассто- яние от режуще- го края до пуль- пы Толщина вести- булярной стенки на уровне Толщина языч- ной стенки на уровне Толщина меди- альной контакт- ной стенки на уровне Толщина ди- стальной кон- тактной стенки на уровне эквато- ра шейки эквато- ра шейки эквато- ра шейки эквато- ра шейки 11, 21 20–24 3,05 + 0,57 1,86 + 0,15 1,77 + 0,19 2,23 + 0,28 2,09 ± 0,22 1,65 + 0,18 1,56 ± 0,17 1,68 + 0,19 1,58 ± 0,17 40 и старше 4,60 + 0,90 2,36 + 0,23 2,34 + 0,28 3,02 + 0,46 2,94 ± 0,45 2,20 ± 0,31 2,08 + 0,30 2,22 ± 0,33 2,18 + 0,28 12, 22 20–24 2,61 ± 0,62 1,73 + 0,14 1,62 + 0,11 1,96 + 0,21 1,78 + 0,19 1,32 + 0,13 1,42 + 0,13 1,48 + 0,14 1,45 + 0,13 40 и старше 3,96 + 0,81 2,15 + 0,28 2,14 + 0,32 2,40 ± 0,39 2,46 + 0,41 1,86 + 0,39 1,79 + 0,42 1,90 + 0,40 1,85 + 0,41 13, 23 20–24 2,82 + 0,43 2,23 ± 0,26 2,04 + 0,23 2,54 + 0,31 2,26 ± 0,26 1,78 + 0,19 1,53 + 0,13 2,13 + 0,29 1,66 + 0,16 40 и старше 3,91 ± 0,68 2,78 + 0,35 2,67 + 0,30 3,20 + 0,42 2,96 ± 0,42 2,21 + 0,43 2,07 ± 0,38 2,53 ± 0,50 2,24 + 0,46 31, 41 20–24 2,13 + 0,57 1,32 + 0,19 1,39 + 0,18 1,43 + 0,18 1,47 + 0,18 1,23 + 0,17 1,21 + 0,20 1,22 + 0,18 1,24 + 0,20 40 и старше 3,36 + 0,81 1,84 + 0,26 1,85 + 0,29 2,07 + 0,29 2,08 + 0,32 1,76 + 0,47 1,81 + 0,37 1,77 + 0,48 1,82 + 0,58 32, 42 20–24 2,63 + 0,41 1,39 + 0,18 1,48 + 0,11 1,62 + 0,19 1,63 + 0,16 1,26 + 0,17 1,22 + 0,16 1,27 + 0,15 1,28 + 0,20 40 и старше 3,71 + 0,60 1,85 + 0,29 2,00 + 0,31 2,23 ± 0,30 2,29 + 0,34 1,80 + 0,50 1,87 ± 0,42 1,83 + 0,41 1,80 + 0,53 33, 43 20–24 2,80 ± 0,66 2,12 + 0,25 1,95 + 0,20 2,20 + 0,25 2,12 + 0,26 1,72 + 0,25 1,67 + 0,20 1,84 + 0,23 1,69 + 0,17 40 и старше 3,96 + 0,92 2,58 + 0,37 2,51 + 0,35 2,69 + 0,35 2,64 + 0,37 2,10 + 0,50 1,98 + 0,48 2,27 ± 0,51 2,11 + 0,48 При препарировании боковых зубов целесообразно пользоваться данными Б. С. Клюева (1974) о толщине стенок полости жевательных зу- бов (табл. 2, 3). 16 Таблица 2 Толщина вертикальных стенок полости боковых зубов, мм Зубы Контактная медиальная Контактная дистальная Вестибулярная Оральная 20–24 года 40 лет и старше 20–24 года 40 лет и старше 20–24 года 40 лет и старше 20–24 года 40 лет и старше На уровне экватора 14, 24 2,07 + 0,32 2,34 + 0,48 2,01 + 0,64 2,26 + 0,42 2,51 + 0,63 2,78 ± 0,46 2,81 + 0,86 5,19 ± 1,44 15, 25 2,06 + 0,32 2,22 ± 0,32 2,20 + 0,46 2,42 ± 0,42 2,53 + 0,30 2,72 ± 0,42 4,27 + 2,26 5,44 + 1,28 16, 26 2,34 + 0,33 2,63 + 0,43 2,70 + 0,31 * 2,95 + 0,37 3,21 + 0,37 3,26 + 0,49 * 17, 27 2,42 ± 0,49 * * * 2.91 + 0,41 3,14 + 0,42 3,32 ± 0,40 * 34, 44 2,15 + 0,40 2,46 ± 0,44 2,28 + 0,43 2,57 + 0,46 2,73 + 0,50 2,92 + 0,45 3,19 ± 0,79 3,49 ± 0,70 35, 45 2,17 + 0,40 2,45 + 0,37 2,32 + 0,42 2,64 ± 0,39 2,75 ± 0,47 2,97 ± 0,48 4,01 + 0,96 4,46 + 0,84 36, 46 2,36 ± 0,37 * 2,68 + 0,53 * 3,43 + 0,35 3,66 + 0,42 2,73 + 0,54 * 37, 47 2,53 + 0,34 * 2,95 ± 0,23 * 3,39 + 0,24 3,66 + 0,52 * * На уровне шейки 14, 24 1,65 + 0,52 1,94 + 0,24 1,77 + 0,56 2,02 + 0,27 1,97 + 0,62 2,28 + 0,40 2,08 + 0,32 2,40 + 0,42 15, 25 1,80 + 0,24 2,07 + 0,24 1,89 ± 0,20 2,12 + 0,25 2,04 + 0,24 2,26 + 0,37 2,23 + 0,36 2,49 + 0,43 16, 26 2,32 + 0,37 2,67 ± 0,54 2,54 + 0,31 2,94 + 0,52 2,79 + 0,40 3,14 + 0,48 2,68 ± 0,41 2,98 + 0,47 17, 27 2,31 + 0,42 2,61 + 0,40 2,53 + 0,33 2,85 + 0,55 2,53 ± 0,45 2.89 + 0,42 2,65 + 0,39 2,96 + 0,47 34, 44 1,85 + 0,23 2,06 + 0,24 1,89 + 0,25 2,18 + 0,28 2,06 + 0,33 2,30 + 0,47 2,12 + 0,29 2,41 + 0,41 35, 45 1,91 + 0,19 2,17 + 0,31 1,97 + 0,24 2,25 + 0,30 2,10 + 0,38 2,32 + 0,50 2,17 ± 0,42 2,44 + 0,52 46, 46 2,20 ± 0,36 2,52 + 0,41 2,36 ± 0,42 2,66 + 0,33 2,71 ± 0,59 2,98 + 0,43 2,35 ± 0,41 2,61 + 0,51 37, 47 2,27 + 0,40 2,63 + 0,41 2,47 + 0,54 2,80 ± 0,50 2,64 + 0,49 2,98 ± 0,47 2,36 + 0,44 2,64 ± 0,45 * Толщину стенок не измеряют, так как полость зуба располагается ниже уровня экватора. 17 Таблица 3 Толщина крыши полости боковых зубов, мм Че- люсть Воз- раст, лет М М бугорки передние задние передние задние щеч- ный языч- ный щеч- ный языч- ный щеч- ный языч- ный щеч- ный языч- ный Верх- няя 20–24 4,30 + 0,88 4,83 ± 1,23 4,85 + 1,10 5,14 + 1,01 3,16 + 0,94 3,69 + 0,97 3,86 + 1,01 4,28 + 1,04 40 и старше 3,76 + 1,46 3,80 + 1,08 4,21 + 1,79 4,47 + 1,62 3,38 + 1,13 3,75 + 0,99 3,98 ± 0,98 4,17 + 1,25 Ниж- няя 20–24 4,28 ± 1,19 4,78 + 1,32 4,65 + 1,17 5,07 + 1,43 3,20 + 0,81 3,82 ± 0,69 3,88 + 0,97 4,08 + 0,79 40 и старше 3,45 + 1,03 4,11 + 1,42 3,80 ± 1,05 4,03 + 1,38 2,93 + 1,17 3,54 + 1,30 3,41 + 1,43 3,66 + 1,42 Р2 P1 М2 M1 Р2 P1 бугорки от середины переднезадней фиссуры до полости щеч- ный языч- ный щеч- ный языч- ный щеч- ный языч- ный щеч- ный языч- ный Верх- няя 20–24 4,21 + 0,68 4,97 + 0,74 3,99 + 0,516 4,59 + 0,65 3,94 + 0,79 3,85 + 0,72 1,31 ± 1,126 4,17 + 1,10 40 и старше 3,90 + 1,20 4,23 + 1,30 3,58 + 1,52 4,15 + 1,42 4,37 + 0,99 4,48 ± 0,99 4,55 ± 0,88 4,35 + 1,04 Ниж- няя 20—24 4,01 + 0,72 4,58 ± 0,77 3,85 + 0,81 – 4,28 + 0,76 4,05 ± 0,79 4,02 + 0,97 – 40 и старше 3,78 + 1,47 4,60 + 0,99 3,82 + 1,28 – 4,53 + 1,33 4,42 + 1,09 4,53 ± 0,996 – Примечание. У первых нижних премоляров слабо выражен язычный бугорок и соответствующий ему рог полости зуба, поэтому измерение толщины крыши пуль- парной полости проводилось только от щечного рога до одноименного бугорка корон- ки зуба. М1 — первый моляр, M2 — второй моляр, P1 и P2 — премоляры. Так, при препарировании верхних и нижних моляров необходимо со- блюдать осторожность на передних скатах дистальных бугорков и на ме- зиальной поверхности в пришеечной области. Несмотря на наличие данных о расположении зон безопасности для каждой группы зубов, до начала препарирования лучше провести рентге- нографию опорного зуба для определения индивидуальных анатомо- топографических особенностей расположения пульпы. Кроме этого, рент- генография позволяет судить о распространении кариозного процесса. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОД ВИНИРЫ Винирами обычно покрывается передняя группа зубов (резцы и клы- ки), редко премоляры. И хотя виниры можно представить как половину керамической коронки, этапы и принципы препарирования под виниры 18 существенно отличаются от таковых при изготовлении керамической коронки. Существует три основных способа препарирования зуба под винир: 1. Препарирование только вестибулярной поверхности зуба. 2. Препарирование вестибулярной поверхности и режущего края зуба без перехода либо с переходом на его небную поверхность. 3. Препарирование вестибулярной поверхности, режущего края и двух проксимальных областей зуба. Учитывая большое значение эмали для адгезии, ее необходимо по возможности сохранять при препарировании зубов, однако это должно согласовываться с необходимым объемом препарирования для создания эстетичной и долговечной реставрации. Виниры также могут быть изготовлены и на неотпрепарированные зубы, что требует обширного шлифования эмали по краям и чаще всего приводит к созданию реставраций с увеличенными контурами. Форма и цвет реставрации непосредственно зависят от дизайна препа- рирования. Керамика позволяет воспроизвести естественные оптические свойства эмали только при наличии адекватного пространства, что обес- печивается должным объемом препарирования и составляет 0,3–0,9 мм. Так, например, у темных зубов следует сошлифовывать больше тканей с целью закрытия темного цвета культи более толстым слоем керамическо- го материала. Зубы с дефектами эмали требуют минимального препари- рования, а часто только определения его границ. В среднем толщина ви- нира должна составлять около 0,5 мм, при сильном окрашивании можно допустить увеличение глубины препарирования до 0,7–0,9 мм (рис. 9). Препарирование меньше 0,3 мм не рекомендуется. Рис. 9. Зависимость цвета винира от глубины препарирования Толщина винира напрямую зависит от толщины эмали. Эмаль вести- булярной поверхности зуба имеет разную толщину в придесневой, сред- ней и режущей третях. В пришеечной части толщина эмали составляет 0,3–0,5 мм, в средней — 0,6–1,0 мм, режущей — 1,0–2,1 мм (рис. 10). По- 19 этому в пришеечной части толщина винира должна составлять 0,3 мм, в средней — 0,5–0,7 мм и 1–1,5 мм по режущему краю. Такие размеры дик- туются тем, что граница препарирования должна находиться в пределах эмали, поскольку прочность адгезии между керамикой и эмалью превы- шает прочность адгезии между керамикой и дентином. Незначительная толщина эмали в пришеечной части вестибулярной поверхности зуба приводит к тому, что препарирование на глубину 0,3–0,5 мм часто сопровождается обнажением дентина, это в свою оче- редь требует особенно тщательного выполнения процедуры фиксации ви- нира, чтобы не допустить эффекта краевой проницаемости (рис. 11). Рис. 10. Размеры керамического винира Рис. 11. Обнажение дентина в пришеечной зоне Если в задачи лечения не входит значительное изменение формы и величины зуба, то перед препарированием следует снять три вспомога- тельных, можно частичных, оттиска силиконовой массой. Первый для из- готовления временного защитного винира, второй (вестибулярный) и тре- тий (вестибуло-оральный) для контроля толщины препарирования тканей. Вестибулярный шаблон получают из силикона, приложив его к ве- стибулярным и оральным поверхностям зуба, который намечено препари- ровать, и по меньшей мере еще к одному зубу по обе стороны от него. Да- лее следует разрезать оттиск на вестибулярную и небную половины. Сегмент, полученный таким образом, накладывается на зубы для проверки равномерности толщины сошлифовывания тканей при препарировании. Вестибуло-оральный шаблон можно получить, разрезав шаблон в ве- стибуло-оральном направлении по осевой линии препарируемого зуба. Этот отпечаток дает лучшее представление об общем объеме препариро- вания. Начинающим ортопедам-стоматологам рекомендуется изготавли- вать оба шаблона. Если необходимо изменить размеры и форму зубов, то объем препа- рирования зуба нельзя планировать, исходя только из имеющихся твер- дых тканей. Прежде всего следует учитывать форму предполагаемых ре- 20 ставраций, которая определяет дизайн препарирования зубов. Для этого на диагностической модели зубной техник проводит восковое моделиро- вание будущей реставрации и передает врачу-стоматологу прозрачный и силиконовый шаблоны (рис. 12). Используя прозрачный шаблон, можно провести пробную реставрацию зубов. Рис. 12.Прозрачный шаблон для изготовления пробных реставраций Ориентируясь на силиконовый шаблон перед началом окончательно- го препарирования проводят эстетическое пришлифовывание. В результа- те чего выступающие, смещенные или повернутые зубы принимают пра- вильное положение в пределах предполагаемых границ керамических виниров (рис. 13). Рис. 13. Предварительное пришлифовывание При расположении зубов орально можно ориентироваться на сили- коновый шаблон или провести восстановление будущего контура проб- ной композитной реставрацией, используя прозрачный шаблон. Это помогает избежать чрезмерного препарирования и создания слишком тол- стых виниров. Для этого композитный материал наносится на точечно протравлен- ную поверхность орально смещенных зубов и имитирует восстановление керамическими винирами (рис. 14). Препарирование борами-маркерами проводится по поверхности пробных композитных реставраций, что позволяет избежать избыточного объема препарирования. В некоторых случаях у сильно смещенных орально зубов бор-маркер даже не достигает поверхности зуба (рис. 15). В этом случае проводится удаление пробной композитной реставрации и 21 участки подлежащей эмали минимально сошлифовывают для придания ей шероховатости и улучшения адгезии. Рис. 14. Орально смещенные части, требующие восстановления композитом Рис. 15. Проведение препарирования через композитную реставрацию Пробные реставрации также можно использовать для точного опре- деления длины режущего края и определения точного объема препариро- вания. Препарирование режущего края также лучше проводить через пробные реставрации. Маркировку глубины препарирования производят в двух плоскостях, повторяющих естественный вестибулярный контур поверхности зуба: – первая — придесневая; – вторая — окклюзионная (режущая), соответствующая естественно- му окклюзионному наклону зуба, равному 30–35°. Сошлифовывание только в одной плоскости может привести к созда- нию недостаточного пространства для керамической облицовки на режу- щей трети вестибулярной поверхности, что является типичной ошибкой. Сошлифовывание в одной плоскости, при котором образуется достаточ- ное пространство для облицовки и в резцовой, и в придесневой области, подойдет на опасно близкое расстояние к пульпе с вестибулярной сторо- ны (рис. 16). Рис. 16. Препарирование в одной плоскости 22 П РЕПАРИРОВАНИЕ ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ Оптические свойства керамических виниров позволяют наддесневой границе препарирования оставаться невидимой, поэтому пришеечный уступ не обязательно погружать в десневой желобок. Наддесневое препа- рирование имеет следующие преимущества: ‒ контроль влажности при проведении адгезивной фиксации; ‒ визуальный контроль качества краевого прилегания; ‒ границы винира, доступные для окончательной обработки и поли- ровки; ‒ облегченная гигиена полости рта. При косметической необходимости в расположении края реставрации под десной надо стремиться к тому, чтобы препарирование не распро- странялось глубже половины зубо-десневой бороздки с целью сохранения достаточного пространства для ретракционной нити и предупреждения повреждения эпителиального прикрепления. Пришеечная граница препарирования оформляется в виде пришееч- ного уступа: 90–110° со сглаженным внутренним углом или в виде желоба (рис. 17). По мнению многих авторов именно желобовидный уступ обеспечи- вает плавный переход цвета между реставрацией и подлежащими тканями зуба. Таким образом, пришеечный уступ в профиль может иметь вид же- лоба шириной 0,5 мм. Эта ширина соответствует 1 / 2 диаметра бора. Если погружать в твердые ткани более чем половину диаметра бора, то это приводит к образованию тонкой кромки, которая впоследствии скалыва- ется на гипсовой модели. Поэтому при припасовке винир может «не до- саживаться», что в конечном итоге приводит к возникновению зазора между виниром и тканями зуба (рис. 18). Рис. 17. Виды пришеечного уступа Рис. 18. Образование тонкой кромки (А), ее скол (Б) и образование зазора (В) 23 При необходимости увеличения ширины уступа следует воспользо- ваться бором с большим диаметром. П РЕПАРИРОВАНИЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ При препарировании проксимальных поверхностей можно выделить две зоны: придесневая зона проксимальной поверхности и область кон- тактного пункта (рис. 19). Для достижения лучшего эстетического результата очень важно раз- местить границу препарирования вне видимой спереди или сбоку области, особенно когда цвет зубов очень отличается от цвета винира. В зависимости от выпуклости вестибулярной поверхности резцов и степени визуализации проксимальных участков под разным углом глуби- на препарирования придесневой части проксимальной поверхности может отличаться (рис. 20). Для зубов, мало измененных в цвете, граница препа- рирования должна выходить орально на 0,2 мм. Значительная коррекция цвета требует более глубокого препарирования. Рис. 19. Зоны проксимальной по- Рис. 20. Препарирование придесневой верхности: придесневая зона (А), части проксимальной поверхности: глу- зона контактного пункта (Б) бокое (А), среднее (Б), неглубокое (В) При препарировании проксимальных поверхностей нет необходимо- сти в сошлифовывании контактных участков и размещении границы пре- парирования небно (рис. 21), однако в некоторых случаях это необходи- мо, например, при закрытии диастемы, при поражении контактных участков кариесом или при замене старых реставраций. Рис. 21. Сохранение контактных пунктов 24 При препарировании проксимальных областей, если позволяют кли- нические условия, предпочтительнее сохранять контактные пункты, так как: ‒ это анатомическая особенность, которую очень трудно воспроиз- вести; ‒ контактные пункты предотвращают смещение зуба между посеще- ниями; ‒ сохраненные контактные пункты упрощают процедуру припасовки; ‒ упрощается процедура фиксации; ‒ улучшаются условия для гигиены полости рта. Однако в любом случае важно разместить границу препарирования как можно дальше в оральном направлении, исключив ее из зоны видимо- сти (рис. 22). Проксимальные границы препарирования не измененных в цвете зубов должны быть скрыты так, чтобы проксимальный край рестав- рации располагался на расстоянии 0,25 мм вестибулярнее линии контакта соседних зубов. Рис. 22. Размещение границ препарирования на проксимальной поверхности: орально (А) и вестибулярно (Б) по отношению к линии контакта соседних зубов В некоторых случаях, например, при изменении формы или положе- ния группы зубов, наличии в контактной области кариозных полостей, некариозных дефектов и старых композитных реставраций может потре- боваться более выраженное препарирование проксимальной поверхности. Соединение композита только с дентином является наиболее слабым зве- ном реставрации. Поэтому рекомендуется полностью иссекать все старые композитные реставрации, в том числе из-за возможного наличия вторич- ного кариеса. Поэтому иногда необходимо полное иссечение контактной области (рис. 23). Рис. 23. Полное иссечение контактной области 25 В зависимости от глубины размещения границы препарирования в небном направлении выделяют три типа препарирования в межзубных областях (рис. 24): 1. Малый охват — винир располагается только на вестибулярной по- верхности зуба. 2. Средний охват — винир заходит в толщу медиального или ди- стального краевого гребня на половину межзубной области. 3. Большой охват — винир охватывает все проксимальные поверхно- сти. Рис. 24. Глубина препарирования в проксимальных областях: малый охват (А), сред- ний охват (Б), большой охват (В) Средний охват является предпочтительным, так как улучшает рас- пределение нагрузки, позволяет избежать визуализации краев реставра- ции и способствует обеспечению более стабильной площадки для фикса- ции виниров. Таким образом, при препарировании проксимальных поверхностей необходимо обратить внимание на два аспекта: граница препарирования должна находиться вне видимой зоны и целесообразно максимальное со- хранение контактных поверхностей. Следует также обращать внимание на достаточное препарирование в области десневых сосочков, что важно для сохранения нормального объ- ема межзубных промежутков. |