Виниры (Ламинаты) Наумович. Кафедра ортопедической стоматологии виниры (ламинаты)
 Скачать 2.47 Mb.
|
|
Препарирование тетрациклиновых зубов.Крайне сложно или практически невозможно полностью замаскировать значительное измене- ние цвета зуба с помощью тонкого (0,3–0,7 мм) слоя керамики без прида- ния реставрации излишней опаковости. Таким образом, темная пигмента- ция тканей зуба требует более глубокого препарирования. Глубина препарирования вестибулярной поверхности может достигать 0,9 мм в за- висимости от степени пигментации (рис. 51). Рис. 51. Схема препарирования тетрациклиновых зубов Пришеечная граница препарирования в виде желоба может иметь глубину 0,4–0,5 мм. Однако при тетрациклиновом поражении зубов пиг- мент в основном находится в дентине. Это означает, что чем глубже зуб препарирован, тем темнее он становится по сравнению с исходным цве- том из-за удаления значительной части маскирующей эмали. Поэтому для достижения эстетичного результата недостаточно только снять с препа- рируемого зуба большее количество тканей, но также следует выбрать для последующей реставрации керамику для послойного нанесения, облада- ющую большей опаковостью. Край реставрации должен быть погружен ниже уровня десны не только для предотвращения визуализации перехода между реставрацией и зубом, но и для устранения просвечивания темных тканей зуба через десневой сосочек. Границы препарирования проксимальных участков должны быть расположены ближе к небной поверхности зуба. При созда- нии виниров с достаточно выпуклой вестибулярной поверхностью их проксимальные края можно не доводить до контактных областей, по- 39 скольку при виде сбоку твердые ткани контактной области не будут за- метны. В таких случаях массив медиальной части соседнего зуба скрыва- ет границу между керамикой и тканями зуба в проксимальном отделе. Однако при наличии относительно плоской вестибулярной поверхности зубов границы препарирования проксимальных областей должны быть смещены небно (рис. 52). Рис. 52. Размещение границ препарирования ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПОД ВИНИРЫ, ИЗГОТОВЛЕННЫЕ ПО МЕТОДИКЕ CEREC При препарировании зуба под керамический винир, изготовленный методом компьютерного моделирования и фрезерования (CEREC), необ- ходимо соблюдать следующие правила, которые также характерны для любых реставраций из керамических материалов: ‒ сглаживание всех острых углов; ‒ округлые очертания культи; ‒ плавные переходы одной поверхности в другую; ‒ отказ от дополнительных ретенционных элементов в виде бороз- док и желобков. Необходимо тщательно закруглять края, чтобы обеспечить безупреч- ную припасовку реставрации. CEREC технология предусматривает при- менение фрезерного станка для вытачивания каркаса из блока стандарт- ной заготовки. Кончик сверла имеет определенный диаметр (наименьший 0,8 мм). Поэтому отпрепарированный с переходом на небную поверх- ность режущий край зуба должен иметь размер не менее 1,0–1,2 мм в толщину, для того чтобы имелась возможность отфрезеровать внутрен- нюю поверхность каркаса в соответствии с культей зуба (рис. 53). Также как и для любых реставраций из керамических материалов для реставраций CEREC уступ должен быть расположен на уровне или выше 40 уровня десны и может быть в 90–110° с закругленным внутренним углом или в виде желоба. Уступ должен быть равномерной ширины (не менее 1 мм), без выступающих острых кромок. Рис. 53. При создании слишком острого режущего края на культе невозможно добиться хорошего краевого прилегания из-за большего диаметра фрезы CEREC-оборудования При препарировании под CEREC-винир его минимальная толщина по вестибулярной поверхности должна быть 0,5 мм. Если контактные пункты не поражены кариесом и не восстановлены композитными плом- бами, то их следует сохранять. Режущий край лучше препарировать без перехода или с незначительным переходом на небную поверхность. Пре- парирование режущего края со значительным переходом на небную по- верхность и формирование на ней уступа может приводить к неточностям в получении оптического оттиска, кроме этого затрудняется нахождение пути введения протеза. Все это может приводить к неточностям при при- пасовке и фиксации винира и в конечном итоге сколам и расцементиров- кам (рис. 54). Рис. 54. Минимальная толщина CEREC-винира 41 ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД ВИНИРЫ И КЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ КЕРАМИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ Препарирование зубов под коронки и виниры имеет свои особенно- сти в зависимости от материала, используемого для изготовления соответ- ствующей конструкции. Определяющую роль здесь играют два фактора: прочность и эстетичность применяемой керамики. Так, например, более хрупкие материалы могут потребовать более инвазивного сошлифовыва- ния твердых тканей зуба. Более опаковые керамические материалы можно использовать лишь для изготовления каркаса конструкции, который затем будет облицовываться эстетичным покрытием. Что, в свою очередь, тре- бует большего объема препарирования. Кроме того, минимальные требования к толщине коронки и/или ви- нира в значительной степени зависят от технологии изготовления кон- струкции, которая может заметно варьировать. Так, например, керамиче- ские реставрации можно изготовить методом шликерного формования, прессованием в форму, полученную по выплавляемым моделям или фре- зерованием по технологии CAD/CAM из керамического блока. Несмотря на то, что в этих трех технологиях может использоваться одна и та же ке- рамика (по химическому составу и кристаллическому строению), физико- механические свойства ее будут отличаться, и прочность на изгиб в первую очередь. Помимо этого, методы прессования и фрезерования имеют технологические ограничения. Так, например, достаточно сложно отпрессовать виниры толщиной менее 0,6 мм и невозможно отфрезеро- вать точно внутреннюю поверхность коронки на передний зуб, если тол- щина культи в вестибуло-оральном направлении меньше диаметра фрезы CAD/CAM-оборудования. Принципиально керамические материалы для изготовления виниров и коронок можно разделить: 1. Силикатная керамика: ‒ полевошпатная керамика (низкая прочность, но высокая эстетика); ‒ стеклокристаллическая керамика, которая характеризуется боль- шей прочностью, высокой эстетичностью; ‒ стеклокерамика, инфильтрированная дисиликатом лития. Сочетает прозрачность, характерную для силикатных материалов, и прочность ок- сидной керамики. 2. Оксидная керамика, обладающая высокой прочностью: ‒ инфильтрируемая стеклом; ‒ предварительно спеченная; ‒ окончательно спеченная. 42 Таким образом, при ортопедическом лечении керамическими зубны- ми протезами необходимо учитывать свойства керамического материала и особенности технологии, используемой для изготовления конструкции, а также рекомендации соответствующего производителя по допустимой толщине коронки или винира. Ниже приведены требования к глубине препарирования зубов при изготовлении коронок и виниров на примере керамики фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн). При изготовлении винира по технологии прессования из силикатной лейцитной керамики IPS Empress Esthetic глубина препарирования режу- щего края должна составлять 1,0 мм, а при изготовлении из стеклокерами- ки, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max Press, — 0,7 мм (рис. 55). Рис. 55. Требования к толщине винира, изготовленного по технологии прессования из IPS Empress Esthetic (A), IPS e.max Press (Б) При изготовлении коронки по технологии прессования из силикат- ной лейцитной керамики IPS Empress Esthetic глубина препарирования режущего края и окклюзионных бугорков должна составлять 2,0 мм, а при изготовлении из стеклокерамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max Press, соответственно 1,5 мм (рис. 56). При изготовлении винира по технологии фрезерования из силикат- ной лейцитной керамики IPS Empress CAD глубина препарирования ре- жущего края должна быть более 0,7 мм, а при изготовлении из стеклоке- рамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max CAD, — 0,7 мм (рис. 57). 43 Рис. 56. Минимальная толщина коронки, изготовленной по технологии прессования из IPS Empress Esthetic (A), IPS e.max Press (Б) Рис. 57. Минимальная толщина винира, изготовленного фрезерованием из IPS Empress CAD (A), IPS e.max CAD (Б) При изготовлении коронок по технологии фрезерования из силикат- ной лейцитной керамики IPS Empress CAD глубина препарирования режущего края и окклюзионных бугорков должна составлять не менее 2,0 мм, а при изготовлении из стеклокерамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max CAD, — не менее 1,5 мм (рис. 58). 44 Рис. 58. Минимальная толщина коронок, изготовленных фрезерованием из IPS Em- press CAD (A), IPS e.max CAD (Б) По технологии наслоения винир можно изготовить из любой сили- катной керамики, требования к толщине винира приведены на рис. 59. Рис. 59. Требования к виниру, изготовленному по технологии наслоения 45 КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД ВИНИРЫ Оценить качество проведенного препарирования можно, используя критерии, приведенные в табл. 4. Таблица 4 Основные критерии одонтопрепарирования под виниры Этапы препарирования Критерии оценки качества Маркировка глубины препарирова- ния вестибулярной поверхности Ориентировочные борозды борами-маркерами в двух плоскостях, глубина 0,3–0,5 мм Сошлифовывание вестибулярной по- верхности с одновременным форми- рованием пришеечного уступа Сошлифовывание в двух плоскостях, форми- рование уступа выше десневого края и парал- лельно его контуру Формирование уступа на прокси- мальной поверхности Желобовидный уступ выше десневого уровня Препарирование контактных поверх- ностей Сохранение контактных пунктов Сошлифовывание режущего края Сошлифовывание режущего края на 1–1,5 мм, с небной поверхности — желоб шириной 0,5 мм Окончательное оформление уступа и сглаживание острых граней Все переходы закруглены ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИИ ПОД ВИНИРЫ В процессе одонтопрепарирования под виниры могут быть допуще- ны ошибки, приводящие к развитию как ранних, так и отсроченных осложнений (табл. 5). Таблица 5 Типичные ошибки и осложнения при одонтопрепарировании под виниры Этапы препарирования Ошибки Осложнения Маркировка глуби- ны препарирования вестибулярной по- верхности Недостаточная глубина препарирования Чрезмерные контуры реставрации, выступание из зубной дуги, неудо- влетворительная эстетика у изменен- ных в цвете зубов Чрезмерная глубина препарирования Обнажение дентина, краевое микро- подтекание, расцементировка Сошлифовывание вестибулярной по- верхности Препарирование в одной плоскости Вскрытие пульпарной полости Первичное форми- рование уступа Поддесневое располо- жение уступа Неудовлетворительная адгезивная фиксация, развитие кариеса, расце- ментировка 46 Окончание табл. 5 Этапы препарирования Ошибки Осложнения Недостаточная ширина уступа Чрезмерные контуры реставрации Чрезмерная ширина уступа Обнажение дентина, краевое микро- подтекание, расцементировка Формирование усту- па на проксимальной поверхности Поддесневое располо- жение уступа Неудовлетворительная адгезивная фиксация, развитие кариеса, расце- ментировка Препарирование уступа с «кромкой» Сколы керамики, сколы эмали, раз- витие кариеса, расцементировка Препарирование контактных поверх- ностей Повреждение рядом сто- ящих зубов Развитие кариеса рядом стоящих зу- бов Расположение границы препарирования в зоне видимости Неудовлетворительная эстетика Сошлифовывание режущего края Чрезмерное препариро- вание Расцементировка, перелом вини- ра/зуба Недостаточное препари- рование Раскол винира, неудовлетворитель- ная эстетика Расположение границы препарирования в зоне окклюзионного контакта Сколы керамики, раскол винира Окончательное фор- мирование уступа Неравномерный уступ Напряжения в керамике, сколы Сглаживание краев Острые грани Сколы керамики САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ Т ЕСТЫ 1. Групповая принадлежность зубов, подлежащих лечению винирами: а) клыки; б) моляры; в) резцы; г) премоляры. 2. Местные повреждающие факторы при одонтопрепарировании под керамические виниры и коронки: а) страх боли, тяжелые металлы в твердосплавных борах; б) гипертермия, вибрация, страх боли, микробная инвазия, механиче- ская травма; в) гипертермия, высушивание, вибрация; г) гипотермия, повышенная влажность, механическая травма. 3. Параметры CEREC-виниров и коронок обусловлены: а) предельной чувствительностью оптического оттиска; б) усадкой супергипса; в) диаметром фрезы шлифовального устройства; г) мощностью фрезеровочного блока. 47 4. Назначение десенситайзеров при препарировании зубов под вини- ры и коронки: а) маркировка глубины препарирования; б) контроль качества удаления кариозного дентина; в) контроль эмалево-цементной границы; г) защита препарированного дентина. 5. Расцементировка керамических виниров обусловлена: а) нарушением технологии фиксации; б) попаданием слюны во время фиксации; в) глубоким поддесневым расположением краев реставраций; г) нарушением окклюзионных взаимоотношений керамических ре- ставраций и зубов. 6. Параметры пришеечного уступа при одонтопрепарировании под керамические виниры: а) 90–110°; б) 110–135°; в) 120–140°; г) 45°. 7. Диастема устраняется изготовлением виниров: а) на первые резцы; б) первые и вторые резцы; в) резцы и клыки; г) зависит от размера диастемы. 8. Число плоскостей при одонтопрепарировании вестибулярной по- верхности культи переднего зуба под керамическую коронку или винир: а) одна; б) две; в) три; г) четыре. 9. Препарирование вестибулярной поверхности переднего зуба под керамический винир в одной плоскости приводит: а) к недостатку места для наложения керамики; б) перфорации пульпарной полости; в) сколу керамики; г) расцементировке реставрации. 10. Особенности формирования режущего края культи зуба под ке- рамический винир: а) препарируется только вестибулярная поверхность без перехода на небную поверхность; б) препарируется вестибулярная поверхность и режущий край с не- значительным переходом на небную поверхность; в) препарируется вестибулярная поверхность и режущий край со зна- чительным переходом на небную поверхность; г) всегда препарируется небная поверхность с формированием уступа. 48 11. Оптимальные параметры толщины керамического винира в сред- ней части вестибулярной поверхности: а) 0,3 мм; б) 0,5 мм; в) 0,7 мм; г) 0,9 мм. 12. При препарировании зуба под керамический винир контактные пункты следует: а) сохранять; б) иссекать; в) иссекать частично; г) зависит от клинической ситуации. 13. Выявление точек окклюзионного контакта на небной поверхности зуба, восстанавливаемого виниром, проводят на этапе: а) аксиографии; б) припасовки винира; в) адгезивной фиксации; г) составления плана лечения. 14. Препарирование под керамический винир требует: а) создать фальц под углом 30°; б) создать фальц под углом 130°; в) сгладить все внутренние и наружные переходы стенок культи; г) заострить кромки переходов стенок и краев культи. 15. Ширина пришеечного уступа культи зуба, препарированного под керамический винир, составляет: а) не менее 0,3 мм; б) 0,3–0,5 мм; в) не менее 0,5 мм; г) менее 1 мм. 16. Расставьте этапы препарирования переднего зуба под керамиче- ский винир в правильной последовательности: а) маркировка глубины препарирования вестибулярной поверхности; б) сошлифовывание режущего края; в) сошлифовывание вестибулярной поверхности с одновременным формированием пришеечного уступа; г) окончательное оформление уступа и сглаживание острых граней. 17. CEREC система позволяет фрезеровать: а) виниры и коронки; б) адгезивные мостовидные протезы из золота; в) воск для моделирования виниров; г) зубы под стандартные керамические коронки. 49 18. Сколы керамического винира обусловлены ошибками препариро- вания: а) недостаточная глубина препарирования; б) расположение границы винира в зоне окклюзионного контакта; в) наличие острых наружных или (и) внутренних углов культи; г) плавные переходы стенок полости. 19. Способ препарирования зуба под винир: а) препарирование вестибулярной поверхности, режущего края и двух проксимальных областей зуба; б) препарирование вестибулярной поверхности зуба; в) препарирование небной поверхности и двух проксимальных обла- стей зуба; г) препарирование вестибулярной поверхности и режущего края. Ответы: 1 — а, в, г. 2 — в. 3 — в. 4 — г. 5 — а, б, в, г. 6 — а. 7 — г. 8 — б. 9 — б, в. 10 — а, б, в. 11 — б. 12 — а, г. 13 — г. 14 — в. 15 — а. 16 — а, в, б, г. 17 — а, б. 18 — а, б, в. 19 — а, б, г. 50 ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Копейкин, В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты / В. Н. Копейкин, М. З. Миргазизов, А. Ю. Малый. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 2002. 240 с. 2. Протетическая реставрация зубов (система CEREC) : учеб. пособие для стом. факультетов мед. вузов / С. Д. Арутюнов [и др.] ; под ред. В. Н. Трезубова, С. Д. Ару- тюнова. СПб : СпецЛит, 2003. 63 с. 3. Стоматология : учеб. / под ред. В. Н. Трезубова, С. Д. Арутюнова. М. : Мед. книга, 2003. 580 с. 4. Туати, Б. Эстетическая стоматология и керамические реставрации : пер. с англ. / Б. Туати, П. Миара, Д. Нэтэнсон. М. : Высшее образование и наука, 2004. 448 с. Дополнительная 5. Вафин, С. М. Изготовление зубных коронок из ситаллов методом компьютер- ного фрезерования : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / С. М. Вафин. М. : МГМСУ, 2005. 153 с. 6. Гюрель, Г. Керамические виниры : пер. с англ. / Г. Гюрель. М. : Азбука стома- толога, 2007. 519 с. 7. Комплексная защита зубов и профилактика осложнений при одонтопрепари- ровании : методические указания / Г. В. Большаков [и др.]. М. : МГМСУ, 2003. 32 с. 8. Куропатова, Л. А. Ортопедическое лечение винирами с применением новых технологий обезболивания : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Л. А. Куропатова. М. : МГМСУ, 2004. 187 с. 9. Лобач, А. О. CEREC метод компьютерной керамической реконструкции / А. О. Лобач // Кафедра. Стоматологическое образование. 2005. № 3. С. 44–45. 10. Одонтопрепарирование при лечении винирами и керамическими коронками / С. Д. Арутюнов [и др.]. М. : Молодая гвардия, 2008. 136 с. 11. Роберсон, Т. М. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / Т. М. Роберсон, Г. О. Хейман, Э. Дж. Свифт ; пер. с англ. М. : Меди- цинское информационное агентство, 2006. 504 с. 11. Чумаченко, Е. Н. Математическое моделирование напряженно-деформиро- ванного состояния зубных протезов / Е. Н. Чумаченко, С. Д. Арутюнов, И. Ю. Лебе- денко. М. : МГМСУ, 2003. 271 с. 12. Шиллинбург, Г. Основы препарирования зубов : пер. с англ. / Г. Шиллинбург, Р. Якоби, С. Бракетт. М. : Азбука, 2006. 383 с. 13. Zoellner, A. Биологические аспекты препарирования опорных зубов / A. Zoell- ner, W. K. Kaman // Квинтэссенция. 1999. № 5. С. 3–13. 51 ОГЛАВЛЕНИЕ Мотивационная характеристика темы ........................................................ 3 Прямые и непрямые виниры, показания к изготовлению ......................... 5 Прямые виниры ..................................................................................... 6 Непрямые виниры ................................................................................. 7 Комплексная защита и профилактика местных осложнений при одонтопрепарировании .......................................................................... 8 Профилактика местных осложнений при одонтопрепарировании .................................................................. 9 Способы защиты препарированного дентина .................................... 10 Зоны безопасности при препарировании (расположение пульпарной полости) .................................................. 14 Общие принципы препаририования под виниры ...................................... 17 Препарирование пришеечной области ................................................ 22 Препарирование проксимальных областей ........................................ 23 Препарирование режущего края .......................................................... 25 Этапы одонтопрепарирования под виниры и инструментарий ................ 28 Препарирование отдельными борами ................................................. 28 Препарирование зубов под виниры набором боров .......................... 31 Эстетические аспекты препарирования под виниры ................................. 34 Препарирование зубов под виниры, изготовленные по методике CEREC ........................................................... 39 Особенности препарирования зубов под виниры и керамические коронки из различных керамических материалов ..................................... 41 Критерии оценки качества препарирования зубов под виниры ............... 45 Профилактика ошибок и осложнений при одонтопрепарировании под виниры..................................................... 45 Самоконтроль усвоения темы ...................................................................... 46 Тесты ....................................................................................................... 46 Литература ...................................................................................................... 50 52 Учебное издание Наумович Семен Антонович Пархамович Сергей Николаевич Наумович Сергей Семенович Кувшинов Андрей Вячеславович ВИНИРЫ (ЛАМИНАТЫ) Учебно-методическое пособие Ответственный за выпуск С. А. Наумович Редактор И. В. Дицко Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать 01.11.12. Формат 60 84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Ризография. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 3,02. Уч.-изд. л. 2,36. Тираж 150 экз. Заказ 306. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск. |