Патофизиология_артериальных_гипертензий,_стом_факультет,_рус_,_2021г. Патофизиология_артериальных_гипертензий,_стом_факультет,_рус_,_2. Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом факультет, 2021г
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 1 ГЛАВА 19. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ Системное артериальное давление (АД) является одной из наиболее важных гомеостатических постоянных организма. Оно не является одной из жестких постоянных организма, но также поддерживается в пределах определенного диапазона нормы, хотя и не такого узкого, как рН крови. Регулирование АД в пер- вую очередь обеспечивается за счет регуляции тонуса средних и мелких артерий (мышечных, резистивных артерий), поэтому расстройства АД часто рассматриваются как формы патологии этих сосудов (рис. 19.1). Различают два типа нарушений системного артериального давления: артериальные гипертензии и гипотензии (последние рассмотрены в главе «Потеря сознания. Патофизиология шока»). Артериальная гипертензия (АГ) - это состояние, характеризующееся повышением давления в артериях большого круга кровообращения, при котором наблюдается повышение систолического АД - 140 мм рт. ст. и выше, и/или повышение диастолического АД - 90 мм рт. ст и выше (показатели АД приведены согласно данным ВОЗ). Повышение АД, как правило, не сопровождается выраженными клиническими проявлениями до возникновения острых сердечно-сосудистых осложнений. АГ может привести к развитию ишемического или геморагического инсульта головного мозга и гипертрофии миокарда. Кроме того, артериальная гипертензия является фактором риска атеросклероза и инфаркта миокарда. Поэтому своевременное выявление АГ является одним из важнейших задач профилактической медицины. Следует отметить, что АГ также является серьезной медицинской проблемой, о чем свидетельствуют следующие статистические данные: По данным ВОЗ АГ наблюдается у 15-25% взрослого населения. В Ереване АГ наблюдается у 24-30% взрослого населения. В 95% случаев причина АГ не выявляется. АГ классифицируют по следующим критериям: 1. По происхождению (этиологии): Рис. 19.1. Структура интактных сосудов и регуляция АД (по Котрану и соавт., 2016). Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 2 а) Первичная АГ. Приблизительно у 95% больных причины повышения АД остаются не выявленными, и это нарушение классифицируется как первичная или эссенциальная (ЭГ) или идиопатическая гипертензия. б) Вторичная АГ. АГ, причины которых четко выявляются, называются вторичными или симптоматическими артериальными гипертензиями. В этом случае АГ является одним из симптомов какого либо заболевания. 2. По виду повышения АД. a) систолическая АГ, б) диастолическая АГ, в) систолически-диастолическая AГ. 3. По изменению ударного объема сердца: а) Гиперкинетическая АГ или гипертензия выброса . АД увеличивается в результате усиления насосной функции сердца при нормальном или пониженном тонусе резистивных сосудов. Систолическая гипертензия развивается в начале ЭГ, а также при некоторых симптоматических гипертензиях, например при гипертиреозе. б) Эукинетическая АГ. Эта диастолическая гипертензия развивается, например, в промежуточной стадии ЭГ, т.е. когда наблюдается переход в гипертензию сопротивления. АГ повышается в результате нарушения регуляции тонуса сосудов. Повышение периферического сопротивления увеличивает сердечную постнагрузку, что постепенно снижает минутный объем сердца до нормального уровня. в) Гипокинетическая АГ ( «обезглавленная» или гипертензия сопротивления ) наблюдается в поздней стадии ЭГ, т.е. при декомпенсации сердца. Минутный объем сердца и, следовательно, систолическое АД падают ниже нормы, а диастолическое АД увеличивается за счет высокого периферического сопротивления. 4. По течению: а) Медленно прогрессирующая («доброкачественная») АГ. Она может продолжаться годами или даже десятилетиями и, как правило, относится к гипер- или эукинетическим гипертензиям. б) Быстро прогрессирующая («злокачественная») АГ. Она преимущественно характеризуется повышением диастолического давления и уменьшением минутного объема сердца. Часто наблюдается при тяжелых поражениях почек и обусловлена превалированием эффектов РААС. 19.1. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Эссенциальная гипертензия - это мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью 1 , основным клиническим проявлением которого является хроническое стойкое повышение артериального давления (систолического и/или диастолического). Этиология. И статистические данные, и определение ЭГ свидетельствуют о том, что это не столько диагноз, сколько описание. Оно лишь свидетельствует, что по неизвестным причинам у данного больного повышается АД. Название эссенциальная или идиопатическая гипертензия означает, что этиология этой патологии не ясна. Более того, если диагноз ставится в тех случаях, когда причины АГ не обнаружены («метод негативной диагностики»), то при обсуждении этиологии ЭГ особое внимание следует обратить на факторы риска. Возможно, со временем из состава ЭГ будут выделены отдельные нозологии со своими причинами. В этом случае возникнет необходимость в отредактировании определения ЭГ и пересмотра ее номенклатуры. К факторам риска ЭГ относятся: 1. Наследственная предрасположенность . Наследственные факторы играют важную роль в патогенезе ЭГ, однако генетические маркеры этого заболевания пока не выявлены. Частота заболеваемости родственников 1-й 1 См. раздел «Общая этиология». Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 3 степени лиц, страдающих этим заболеванием, достоверно выше, чем в общей популяции. О важной роли генетических факторов свидетельствует следующее наблюдение: если оба родителя и брат (или сестра) ребенка страдают ЭГ, то у него в зрелом возрасте вероятность развития ЭГ составляет 40-60%, а если брат является монозиготным близнецом, то риск достигает 80%. Логично, что наличие наследственного дефекта в любом звене регуляции АД увеличивает вероятность заболевания ЭГ. В этом случае воздействие одного из факторов риска может привести к экспрессии генетического дефекта и развитию ЭГ. 2. Острое/хроническое психоэмоциональное перенапряжение . В 1922г. по предложению Г. Ф. Ланга эту гипертензию назвали «гипертонической болезнью». Он рассматривал первичную гипертензию как «болезнь регуляции». Важным фактором развития ЭГ являются длительное психоэмоциональное перенапряжение и отрицательные эмоции. Об этом свидетельствуют следующие факты: частое развитие ЭГ наблюдалось у лиц, переживших блокаду Ленинграда (так называемая «блокадная гипертония»), или у обладателей «стрессовых» профессий (например: преподавателей, летчиков, артистов и т.д.). Извстно, что под воздействием любого стрессора развивающиеся в организме изменения должны обеспечивать реакцию «борьбы или бегства». Да, в этом случае для обеспечения нужного уровня перфузии АД должна повышаться. То есть с точки зрения биологической цели повышение АД имеет приспособительное значение. Однако в отличие от представителей животного мира, современный человек часто не имеет возможности «погасить» свое эмоциональное возбуждение двигательной активностью. Такие эпизоды повышения АД в течение времени формируют структурный «след» обеспечивающий стойкость повышения АД. На основании вышеизложенного Г. Ф. Ланг и А. Л. Мясников назвали гипертоническую болезнь «болезнью неотреагированных эмоций». Согласно их концепции (в иностранной литературе ее называют «русской теорией» (Russian point of view)), длительное состояние психоэмоционального перенапряжения нарушает ВНД, нарушаются корковые и подкорковые механизмы регуляции, что в конечном счете вовлекает в патологический процесс периферические звенья и гуморальные факторы, контролирующие АД. Эта концепция основана на кортико- висцеральной теории К. М. Быкова - И. Г. Курцина: расстройства деятельности коры головного мозга дезинтеграция взаимодействия кора-подкорковые структуры периферические эффекты повышающие АД. 3. Мужской пол, у женщин: менопауза . Выявлено, что до 50 лет чаще болеют мужчины, а после 50 лет – женщины. Последняя обусловлена недостаточностью эстрогенов. 4. Дислипопротеинемия ( ЛНП, ЛВП), гиперхолестеролемия (уровень холестерола составляет выше 6,5 ммоль/л). 5. Курение 6. Возраст. Частота АГ увеличивается с возрастом и начиная с 65 лет составляет более 50%. По словам академика А. А. Богомолеца «ЭГ - болезнь осени жизни человека, которая лишает его возможности дожить до зимы». Однако иногда первичная гипертензия развивается и в молодом возрасте (ювенильная форма гипертензии). 7. Расовая принадлежность . Исследования показали, что распространенность эссенциальной гипертензии выше среди чернокожих. Более того, у них болезнь труднее поддается лечению. Это тоже подтверждает роль наследственных факторов в развитии ЭГ. Факторами риска ЭГ являются также гипокинезия, ожирение и сахарный диабет (см. соответствующие главы), злоупотребление алкоголем, употребление коккаина, «нормальное высокое» давление 2 , высокое содержание NaCl в рационе ( ЭГ редко встречается у эскимосов, и одной из причин этого является почти полное отсутствие поваренной соли в рационе), низкое содержание K и Ca в рационе, дефицит витамина D 2 «Нормальным высоким» давлением считается систолическое давление - 130-139 мм рт.ст. и диастолическое - 85-89 мм рт.ст. Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 4 (дефицит этого витамина способствует задержке натрия в организме и нарушению выработки вазодилятаторов, например, простациклина эндотелием артериол). В современной медицине вновь широкую популярность приобрела так называемая «мозаичная теория» о причинах развития ЭГ, автором которой является выдающийся американский ученый Ирвин Пейдж. Согласно этой теории факторы формирующие заболевание действуют синергично. По мнению И. Пейджа, АГ является способом преодоления гипоперфузии тканей. Согласно этой теории, АГ детерминирована комбинацией восьми основных факторов, которые объединены в октаедр Пейджа (рис. 19.2): эластичность сосудов, вязкость крови, сердечный выброс, диаметр сосудов, ОЦК, реактивность организма, различные нервные и химические факторы. Таким образом, в отличие от «русской теории», нервные механизмы не доминируют, а действуют в синергизме с остальными факторами. Новые данные позволили дополнить каждое ребро октаэдра (рис. 19.2). Европейская ассоциация экспертов предложила семь «золотых» правил (факторы «антириска» эссенциальной гипертензии), которые помогут избежать ЭГ или, по крайней мере, не спровоцируют ее развитие. К ним относятся: снижение массы тела, замена животного жира на растительные жиры, употребление клетчатки и сложных углеводов в рационе (фрукты, овощи и т.д.), ограничение употребления продуктов, богатых холестеролом, ограничение использования пищевой соли, отказ от курения, отказ от алкоголя. Патогенез. По всей вероятности, у отдельных групп пациентов, страдающих ЭГ, существуют различные патогенетические механизмы артериальной гипертензии. Поскольку истинный характер нарушений при ЭГ до конца неизвестен, поэтому, для объяснения патогенеза этого заболевания необходимо понять какие изменения нормальных физиологических механизмов приводят к стойкому хроническому повышению АД. Как мы помним, давление жидкости в замкнутых системах определяется согласно закону Пуазеля (см. «Синкопе»). Согласно этому закону уровень АД определяется тремя интегриующими взаимодействующими гемодинамическими факторами: сердечным выбросом (СВ), объемом циркулирующей крови (ОЦК) и общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС). А регуляция уровнья артериального давления обеспечивают прессорная и депрессорная системы. С течением времени было предложено много различных генетических теорий о механизмах развития ЭГ, три из которых стали наиболее приемлемыми. Следует отметить, что эти теории не противоречат друг другу, и не исключено сочетание предложенных механизмов в каждой из них (19.3). 1. Первичные нарушения прессорного диуреза и натриуреза . Согласно этой теории существует генетический дефект, который выражается нарушением почечно-объемного механизма. В норме этот регуляторный механизм заключается в том, что даже при небольшом повышении кровяного давления почками усиливается выведение Na + и воды до нормализации давления путем уменьшения ОЦК. Рис. 19.2. Октаэдр Пейджа. Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 5 Баланс внеклеточного натрия зависит, в основном, от соотношения принимаемого с пищей и удаляемого почками Na + . Повышение содержания натрия сопровождается задержкой воды, что увеличивает объем циркулирующей крови и, следовательно, сердечный выброс. Развивающаяся гиперперфузия тканей запускает механизм саморегуляции - вазоконстрикцию. В результате повышаются ОПСС и АД. В ответ на это запускается множество механизмов нормализации АД (возврата на исходный уровень). В почках угнетается реабсорбция натрия (усиливается натриурез), что приводит к усилению удаления натрия и воды из организма. Эти процессы продолжаются до нормализации АД. По мнению ряда авторов, этот механизм является одним из самых надежных и стойких инструментов для поддержания АД. Однако, при наличии генетических дефектов этот процесс нарушается. В результате удаление натрия активируется при более высоких значениях АД, чем в норме. Таким образом, только значительное увеличение АД включает почечно-объемный механизм. Фактически, происходит повышение порога прессорного диуреза и натриуреза, что приводит к стойкому длительному повышению АД. Механизмы прессорного натриуреза многочисленны и продолжают изучаться. Например, увеличение АД и избыток натрия в рационе стимулируют цитохром p4502C (рис. 19.4), а также увеличивают экспрессию аденозиновых рецепторов, что приводит к усилению синтеза эпоксиэйкозатриеновых кислот. В результате активируется натриурез. Наличие генетического дефекта в любом из звеньев, нарушает данный процесс и повышает артериальное давление. 2. Генетические дефекты клеточной мемб- раны. В результате этих дефектов в клетках на- капливаются ионы натрия и кальция. Это рас- стройство обнаруживается в многочисленных клетках у больных, страдающих эссенциальной гипертензией, например: в эритроцитах, тром- боцитах, гладких миоцитах. Повышение кон- центрации натрия в клетке приводит к увеличению средней продолжительности открытия потенциал-за- висимых кальциевых каналов, что, в свою очередь, усиливает вход кальция в клетку. Последний связывается с кальмодулином, трансформируя легкие цепи миозина и посредством дальнейшего фосфорилирования, приводя к превращению химической энергии в механическую, то есть к сокращению. Кроме того, кальций- кальмодулиновый механизм активирует Na + /H + обмен, который, с одной стороны, приводит к увеличению Рис. 19.3. Сочетание механизмов предложенных теориями. Рис. 19.4. Регуляция АД при его повышении и избытке Na в пище. Аббривиатура: EETs - эпоксиэйкозотриеновая кислота, CYP2C - цитохром p4502C, А 2А – рецепторы аденозина. Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 6 поступления натрия, а с другой стороны, посредством изменения клеточного потенциала, повышает чувствительность гладких миоцитов к факторам роста и вазоконстрикторам. Избыточное накопление натрия в клетках стенок сосудов приводит к увеличению в них осмотического давления и набуханию, что приводит к уменьшению просвета сосудов и увеличению периферического сосудистого сопротивления. Таким образом, накопление ионов стимулирует сократительную активность гладких миоцитов, приводит к сужению просвета сосудов посредством набухания клеток их стенки, повышает чувствительность гладких миоцитов к вазоконстрикторам и факторам роста. Перечисленные механизмы определяют хроническое стойкое повышение артериального давления. 3. Генетически опосредованная гиперреактивность симпатоадреналовой системы. В случае этого генетического нарушения СНС «сенсибилизирована» к воздействию различных стрессоров. В результате, под воздействием провоцирующих факторов, происходит гиперпродукция вазоконст- рикторов, в частности катехоламинов, повышается чувствительность сосудов к ним, что приводит к увеличению ОПСС и объема сердечного выброса. В настоящее время известно, что активация СНС индуцирует ремоделирование сердечно-сосудой системы, эндотелиальную дисфункцию, инсулинорези- стентность, гиперлипидемию. Известно, что регуляцию системного АД осуществляют прессорная и депрессорная системы. В прессорном потенциале организма важную роль играет ренин-ангиотензин- альдостероновая система (рис. 19.5). Активация этой системы является непременным компонен- том патогенеза АГ любого вида. РААС повышает АД многочисленными механизмами. Наблюдения показали, что у 50% больных, страдающих ЭГ концентрация ренина в плазме крови нормальная, у 30% - низкая и толь- ко у 20% - высокая. Однако повышение артериального давления должно привести к подавлению секреции ренина, следовательно, у больных даже «нормальную» концентрацию ренина следует рассматривать как высокую. Основным эффекторным пептидом РААС является ангиотензин II (АТ II), являющийся сильным вазоконстриктором, а также стимулятором высвобождение альдостерона. Помимо этого, АТ II в больших концентрациях увеличивает выработку антидиуретического гормона и активирует симпато-адреналовую систему. Необходимо отметить, что АТ II вызывает стойкое и длительное повышение АД, что обусловлено его достаточно медленным ферментативным разрушением. В настоящее время наиболее Рис. 19.5. РАСС. Ренин преобразует ангиотензиноген в ангиотензин I. Последний посредством ангиотензин- превращающего фермента (АПФ) превращается в ангиотензин II, а посредтвом АПФ2 в ангиотензин 1-9, далее посредством АПФ в ангиотензин 1-7, являющийся вазодилататором. При АГ превалирует путь АПФ - ангиотензин II. Рис. 19.6. Эндотелиальная дисфункция. Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 7 полно изучены два типа рецепторов ангиотензина: мембрано-зависимые, сцепленные с G-белком АТ1 и АТ2. Причем АТ1 опосредует гипертензивное воздействие ангиотензина, а АТ2 - антигипертензивные эффекты. АТ II индуцирует эндотелиальную дисфункцию . Эндотелий в физиологических условиях играет важную гомеостатическую роль, обеспечивая адекватный просвет и низкую тромбогенность сосудов. Но под влиянием различных повреждающих факторов, он воспринимает ситуацию как аварийную (рис. 19.6). «Разозлившиеся» под действием АТ II эндотелиальные клетки меняют свой «профиль продукции» и вместо желательных в «мирное время» простациклина и оксида азота продуцируют соответствующие условиям «военного времени» молекулы адгезии, провоспалительные цитокины, прокоагулянты и вазоконстрикторы. Такие фенотипные изменения эндотелия формируют другой важный патогенетический фактор: эндотелиальную дисфункцию. Понятие «эндотелиальная дисфункция» было предложено в 1960г. Williams-Kretschmer с соавт. для обозначения морфологических изменений эндотелия при различных патологических процессах. В дальнейшем, по мере изучения различных аспектов этого явления, оно постепенно приобретало расширенное толкование. В настоящее время принято следующее определение: Длительное и в принципе обратимое изменение функциональной активности эндотелиальных клеток называется эндотелиальной дисфункцией. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии сердечно-сосудистых заболеваний настолько велика, что в медицине появился термин «эндотелий-зависимые болезни». Эндотелиальная дисфункция является патогенетическим фактором для ИБС, атеросклероза, эссенциальной гипертензии и других заболеваний. Таким образом, эндотелиальная дисфункция проявляется преобладанием синтеза вазоконстрикторов над вазодилататорами, проагрегантов над антиагрегантами, провоспалительных цитокинов над противовоспа- лительными, гиперпродукцией факторов роста, усилением экспрессии молекул адгезии (рис. 19.6). Все это обеспечивает развитие артериальной гипертензии. В настоящее время хорошо изучены молекулярные механизмы воздействий AT II на сосудистую стенку. Активация соответствующих рецепторов AT II вызывает цепочку сдвигов, аналогичную изменениям, индуцированным возбуждением α-адренорецепторов. Как видно на рисунке 19.7, после взаимодействия ангиотензина II с рецепторами гладких миоцитов стенки сосуда наблюдается G-белок- опосредованная активация фосфолипазы C. Один из образующихся вторичных мессенджеров инозитолтрифосфат (ИФ 3 ) способствует высвобождению ионов кальция из саркоплазматической ретикулума (СПР), что активирует сократительные белки и повышает тонус сосудов. С другой стороны, диацилглицерол (ДАГ) активирует протеинкиназу С, что приводит к активации Na + /H + обменного механизма. В результате обеспечивается избыточный вход Na + в цитоплазму гладкомышечной клетки, усиленное удаление протонов во внеклеточное пространство, что способствуют повышению чувствительности сосудов к вазоконстрикторам и факторам роста. Увеличение концентрации натрия в гладких миоцитах приводит к увеличению средней продолжительности раскрытия потенциал-зависимых кальциевых каналов, что приводит к усилению входа кальция в клетку. Рис. 19.7. Молекулярные механизмы воздействия AT II. Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 8 АТ II вызывает ремоделинг стенки сосуда, поскольку обладает митогенным действием. Морфологические и функ- циональные изменения артерий, инду- цированные ангиотензином II и другими биологически активными веществами, называются ремоделированием стенки сосуда. Этот процесс генерализован и опосредован экспрессией протоонкоге- нов и является кальций-зависимым. На рисунке 19.8 представлено конечное зве- но этих биохимических реакций - про- дукция тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов, что приво- дит к гипертрофии, гиперплазии гладких мищечных клеток (ГМК) и утолщению стенки сосуда. Под действием AT II усиливается образование альдостерона. Помимо уже известных эффектов альдостерона, был выявлен также его профиброгенный эффект, который определяет его участие в процессах ремоделирования сосудистой стенки и сердца (выявлено в отношении левого желудочка). Таким образом он способствует развитию фиброза и функциональной недостаточности в органах- мишенях. AT II способен активировать СНС, синтез норадреналина и его высвобождение в синапти- ческую щель, одновременно угнетая его обратный захват. Увеличение тонуса СНС является одним из наиболее важных механизмов патогенеза АГ. Очевидно, что все представленные механиз- мы взаимосвязаны и могут иницировать запуск друг друга. Проблема заключается лишь в определении пускового (пусковых) в данном случае механизма(ов), борьба с которым (или с которыми) позволит предотвратить развитие всех остальных. Эндотелиальная дисфункция и ремоделинг сосудов приводят к увеличению ОПСС, уменьшению кровотока в почках, стимуляции секреции ренина и усугублению патологического каскада. Продолжительный высокий уровень AT II приводит к развитию тяжелых нарушений сердца, почек (рис. 19.9) и головного мозга. Важно помнить, что тяжелая стойкая артериальная гипертензия возможна только в том случае, если в патологический процесс вовлечены почки, которые в норме способны понижать АД. Дисфункция почек сопровождается задержкой воды и Na + в организме. Возможные причины дисфункции почек: 1. Нарушение регуляции кровообращения в почках, 2. Дефекты ионных каналов, задерживающие Na + в организме, 3. Нарушения гуморальной регуляции функции почек. Рис 19.9. Продолжительный высокий уровень АТ II приводит к повреждению органов. Рис. 19.8. АТ II как фактор роста. Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 9 Было выяснено, что в патогенезе ЭГ важную роль может играть инсулин (рис. 19.10). У больных, страдающих АГ (особенно с избыточной массой тела и тип II диабетом) наблюдаются признаки инсулино- резистентности. Инсулинорезистентность сопровождается гипергликемией, которая в свою очередь вызывает микроангиопатии (см. роль глюкотоксичности в патогенезе осложнений СД) и, как следствие, компенсаторной гиперинсулинемией. Последняя может повышать АД следующими механизмами: 1. Способствует реабсорбции Na + в проксимальных канальцах нефрона. 2. Активирует симпатическую нервную систему: повышая содержание катехоламинов в крови и потенцирует их действие. 3. Имеет митогенный эффект, способствуя гиперплазии гладкомышечных клеток артериол и повышению их сократимости. 4. Нарушает транспорт ионов через плазматическую мембрану, что приводит к увеличению концентрации внутриклеточного Ca 2+ и повышению базального тонуса артериол. Существенную роль в патогенезе ЭГ также играет систем- ное «вялотекущее» воспаление: с одной стороны оно способствует эндотелиальной дисфункции, а с другой - развитию метаболи- ческого синдрома. Компоненты последнего подкрепляют развитие гипертензии. Кроме того, системная хроническая воспалительная сигнализация способствует ремоделированию сосудов. В условиях повышенного АД в сосудах усиливается механическое повреждение клеток (гидравлическое сосудистое повреждение), которое становится дополнительным провоцирующим фактором для развития воспалительных сдвигов. В патогенезе гипертензии важное значение имеет формирование порочных кругов, что приводит к самопрогрессии данной патологии. Так например, стойкое повышение давления вызывает ремоделинг сосудов, что в свою очередь, уменьшая просвет сосудов посредством увеличения периферического сосудистого сопротивления приводит к еще большему повышению АД. 19.2. ВТОРИЧНЫЕ ИЛИ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ При вторичных артериальных гипертензиях увеличение АД является одним из симптомов известного заболевания. Различают следующие основные виды симптоматических гипертензии: Нейрогенная АГ. Развивается при повреждениях структур ЦНС, участвующих в регуляции АД, например при опухолях, ушибах, сотрясении, ишемии, воспалении головного мозга. Некоторые авторы причиной нейрогенной АГ считают синдром обструктивного апноэ сна, при котором эпизоды апноэ (временная остановка дыхания) сопровождаются активацией СНС. Почечные АГ. Развиваются при заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, новообразования, амилоидоз, атеросклероз и т.д.), которые сопровождаются нарушениями регионального кровообращения (вазоренальная или реноваскулярная артериальная гипертензия) и поражением паренхимы почек (ренопаренхиматозная или ренопривная артериальная гипертензия). В основе развития вазоренальной гипертензии лежит нарушение внутрипочечного кровотока, приво- дящее к развитию ишемии почек, например, вследствие стеноза поченой артерии усиливается высвобождение ренина юкстагломерулярным аппаратом и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Причиной ренопривной гипертензии может быть уменьшение массы почечной ткани, например, при резекции почки, опухолевом поражении, гломерулосклерозе различного происхождения. Патогенетической основой ренопривной гипертензии является недостаточность депрессорной системы почек, а также Рис. 19.10. Гипертензивное влияние гиперинсулинемии Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 10 нарушение экскреции натрий и воды. Депрессорная система почек включает PgA 2 и PgE 2 , уродилатин (почечный натрийуретический гормон), калликреин-кининовую систему и т.д., которые вырабатываются мозговым веществом почек. Эти вещества являются физиологическими антагонистами ренин-ангиотензин- альдостероновой системы. Эндокринные АГ. Эндокринные симптоматические артериальные гипертензии преимущественно развиваются при следующих заболеваниях: феохромоцитоме, первичном альдостеронизме (синдром Конна), гипер- и гипотиреозе, болезни и синдроме Кушинга, и так далее. Феохромоцитома является гормон-активной опухолью мозгового вещества надпочечников. При этом концентрация катехоламинов (адреналин, нор- адреналин и дофамин) в крови и моче увеличивается в 10-100 раз. Гипертензия обусловлена избытком ка- техоламинов. Из катехоламинов норадреналин сти- мулирует α-адренорецепторы сосудов и повышает АД вследствие сосудосуживающего воздействия. Адреналин действует как на α-, так и β-адренорецеп- торы, вследствие чего развивается не только вазоконстрикция, но и существенно стимулируется работа сердца. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Морфологическим субстратом этого заболевания чаще всего являются аденомы клубочковой зоны коры надпочечников и идиопатическая гиперплазия (рис. 19.11). Они приведят к гиперальдостеронизму и гипертензии. Патогенетической основой развития гипертензии вследствие гиперфункции коры надпочечников является избыточное удержание Na + и воды в организме. Болезнь и синдром Кушинга . В обоих случаях наблюдается повышение уровня глюкокортикоидов. Последняя повышает плотность адренорецепторов в сердце и сосудах, а также их чувствительность к катехоламинам и стимулирует выработку ангиотензиногена в печени. Большое значение имеет их минералокортикоподобный гипертензивный эффект. В результате всего этого АД повышается. Гипертриреоз. В этом случае повышение систолоческого АД происходит в результате увеличения сердечного выброса, а диастолическое АД сохраняется в норме или понижается вследствие накопления сосудорасширяющих метаболитов. Гипотиреоз. Тиреоидные гормоны активируют экспрессию кальций-зависимой АТФ-азы саркоплазматической сети, упрощая расслабление гладких миоцитов. Вследствие недостаточности этого процесса при гипотиреозе повышается тонус миоцитов стенки сосудов и, соответственно, диастолическое давление. Патогенетическое значение имеет также слизистый отек базальной мембраны, вследтсвие чего сужается просвет сосудов. Гемодинамическая АГ. Развивается в результате изменений в сердце или крупных сосудах. В некоторых случаях (коарктация аорты, неспецифический аортоартерит) гипертензия является региональной, а в остальных - системной. Коарктация аорты является врожденным сегментарным сужением грудного отдела нисходящей аорты (рис. 19.12), что создает два режима в большом круге кровообращения: гипертензия в верхней части тела и гипотензия в нижней. Эта патология в четыре раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Неспецифический аортоартерит - это системное сосудистое заболевание аутоиммунного происхождения, характеризующееся повышенной ригидностью аорты и магистральных артерий, а также их Рис. 19.11. Альдостероновая гипертензия. Кафедра Патофизиологии, Патофизиология артериальных гипертензий, стом. факультет, 2021г. 11 стенозом. Одним из клинических признаков этого заболевания является АГ, развитие которой связано с повышением периферического сосудистого сопротивления. В некоторых случаях симптоматичес- кая гипертензия может развиваться под влиянием различных экзогенных факторов, особое место занимают лекарства (ее назы- вают лекарственной гипертензией). Послед- ние, влияя на различные звенья регуляции АД, могут привести к его повышению. По- вышение АД возможно при терапии глюко- кортикоидами, циклоспорином А (иммуно- депрессант, который используется после трансплантации органов), симпатомимети- ками, например: фенилпропаноламином (используемый при насморке). Кроме того, высокий уровень АД наблюдается у лиц, употребляющих кокаин. В некоторых случаях вторичная АГ возникает у женщин на фоне приема пероральных контрацептивов. Пероральные контрацептивы содержат различные комбинации эстрогена и прогестерона. Эстрогены (в таблетках содержатся в высоких по сравнению с физиологической дозах) стимулируют образование ангиотензиногена в печени, что приводит к усилению выработки ангиотензина II. А прогестерон способствует удержанию Na + и воды в организме. 19.3. ОСЛОЖНЕНИЯ АГ С точки зрения развития серьезных осложнений АГ имеет высокую клиническую значимость. В результате увеличения постнагрузки миокарда развивается его гипертрофия . В то же время при длительной гипертензии, микроциркуляция, осуществляемая пораженными, ремоделированными сосудами, не отвечает требованиям работающего в режиме перегрузки миокарда, что увеличивает вероятность ишемического повреждения и, в частности, вероятность развития инфаркта миокарда . Кроме этого, АГ является фактором риска развития атеросклероза коронарных сосудов. Подобные механизмы лежат также в основе развития инсульта головного мозга . К сказанному суммируется чрезвычайно высокая требовательность клеток головного мозга к адекватному кровоснабжению, одновременно, в условиях уменьшения эластичности стенки сосудов при резком увеличении АД существенно увеличивается риск разрыва сосудов и опасность кровоизлияния (геморрагический инсульт). Сосуды почек и сетчатки глаза также подвергаются хроническому повреждению, что может привести к развитию слепоты, хронической почечной недостаточности Расслоение аорты развивается в тех случаях, при которых ток крови, проникающий в стенку аорты, рассекает ее средний слой – tunica media, образуя карман или полость, заполненные кровью. 90% случаев этой патологии развивается у больных, страдающих гипертензией. Вследствие повреждения сосудов, питающих стенку аорты, у больных, страдающих АГ, нарушается местный кровоток и поврежденная ишемизированная аорта «сдает позиции» под сильным действием высокого систолического давления, что приводит к расслоению аорты. Рис. 19.12 Коарктация аорты. |