Редька Л.С._12М_Історія_хвороби. Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
 Скачать 55.78 Kb.
|
|
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДИТЯЧИХ ХВОРОБ Зав.кафедри д.мед.н., професор Іванько О. Г. викладач доцент Пащенко І.В. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ П.І.Б.хворого Софія Д. Вік (дата народження) 2 роки Дата курації 24.03.2021 Синдромологічний діагноз Гострий стенозуючий ларинготрахеїт Куратор: студентка ІІІ курсу медичного факультету, групи №12 Редька Л.С. Дата подачі історії на перевірку ___24.03.2021__ оцінка ____________________________________ Підпис викладача ____________________ м. Запоріжжя 2021 р. I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1.П.І.Б.дитини Софія Д. 2.Вік (дата народження) 2 роки II. СКАРГИ ПАЦІЄНТА Скарги напад важкого «гавкаючого» кашлю, втрата голосу, шумне дихання III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Дитина захворіла за 2 дня до госпіталізації Перші симптоми захворювання (або загострення) температура 38,70С, нежить Дитина отримувала лікування жарознижуючі препарати та промивання носової порожнини сольовим розчином Стан дитини погіршився вночі, мати викликала «Швидку допомогу», дівчинку було госпіталізовано. IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ А) Анамнез життя для дітей до 3-х років Дитина народилася від __ІІ__ вагітності, пологи в терміні ___39___тижнів. Попередні вагітності закінчилися народженням дитини Вік батьків на момент народження дитини 30 років Мама під час вагітності хворіла анемією, Умови життя і роботи вагітної задовільні Харчування вагітної раціональне Пологи були фізіологічні Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар 7-8 балів Дитину прикладали до грудей через одразу після пологів Дитина народилася з масою __3880_ г, довжиною __52__ см. Період новонародженості протікав сприятливо Вигодовування Дитина досі знаходиться на грудному вигодовуванні . Проблеми під час годування грудьми не виявлені Харчування дитини після 1 року змішане Дитина в даний час отримує грудне молоко 1 раз на ніч, апетит стабільний Харчування регулярне Психомоторний розвиток дитини Дитина почала: - посміхатися в 1 місяць - тримати голову в 2 місяці - повертається зі спини на живіт в 4 місяці - повертається з живота на спину в 4 місяці - самостійно сидіти в 6 місяців - повзати в 8 місяців - стояти самостійно в 10 місяців - ходити з підтримкою за руки в 11 місяців - ходити самостійно в 12 місяців - використовувати ложку, чашку в 1,5 роки - пізнавати маму (батька) в 3 місяці - говорити, перші склади, слова, фрази, речення з 1 року Прорізування молочних зубів Перші зуби з'явилися в 6 місяців Кількість зубів до року 8 Перенесені захворювання Дитина перенесла захворювання відсутні Профілактичні щеплення Дитині проведені усі щеплення за віком Реакціі на них (температура, висип, нездужання) не виявлені Щеплення проведені за прийнятою схемою Алергологічний анамнез Алергічний анамнез не обтяжений. Сімейний анамнез Вік батьків - 30 років, стан їх здоров'я задовільний, професійні шкідливі фактори, шкідливі звички відсутні Генеалогічний анамнез спадковість не обтяжена Об'єктивне дослідження Загальний стан хворого Свідомість ясна. ЧСС 136/хв. ЧД 52/хв. Т 37,80С. Самопочуття дівчинка неспокійна. Положення вимушене. Поведінка неспокійна, реакція на огляд задовільна. Рухова активність підвищена. Сон погіршений. Апетит знижений. Фізичний розвиток і його оцінка Вікова група раннє дитинство Статура хворого нормостенічна Оцінка антропометричних показників
Рівень фізичного розвитку середній гармонійний Індекс маси тіла (ІМТ) 20 Нервова система і оцінка психомоторного розвитку Свідомість дитини збережена, реакція на оточуюче активна Об'єктивне неврологічне дослідження Черепні нерви і їх функції
Дослідження рухової сфери Хода дитини не змінена, поза вимушена Рухові порушення - слабкість М'язова сила і м'язовий тонус ослаблені Сухожильні рефлекси з верхніхкінцівок(праворуч) в нормі (зліва) в нормі знижніхкінцівок(праворуч) в нормі (зліва) в нормі Менінгеальний синдром Менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) відсутні Шкіра, видимі слизові оболонки, придатки шкіри і підшкірно-жировий шар Шкіра Шкіра бліда, «мармуровий» малюнок на кінцівках, кінцівки холодні. Видимі слизові оболонки і склери Слизові оболонки зволожені недостатньо. Виражений катаральний синдром: гіперемія та ін’єкція судин кон’юнктиви, слизова рінорея, гіперемія слизових стінок зіву, мигдалики збільшені до ІІ ступеню, пухкі, нальотів немає. Придатки шкіри Патологічні зміни не виявлені Підшкірний жировий шар Тургор тканин та еластичність шкіри збережені. Лімфатичні вузли Лімфовузли множинні, до 15 мм в шийних групах, еластичні, рухливі, безболісні. Кістково-суглобова система Голова У дитини головамезокефальної форми; окружність 48, мозковий і лицьовий череп (пропорції) в нормі. Бугри(лобові, тім'яні) в нормі Кістки черепа: щільність в нормі, хворобливість відсутня, дефекти відсутні. Грудна клітина Грудна клітина циліндричної форми, западання міжреберних проміжків під час вдиху, рецесія грудини Хребет Фізіологічні вигини хребта в нормі Плечі симетричні , кути лопаток симетричні , трикутники талії однаково виражені. Хворобливість відсутня Рухи в полному обсязі Кінцівки Верхні кінцівки: симетричність в нормі, деформації відсутня; положення нормальне; Нижні кінцівки: симетричність в нормі, деформації відсутня; положення нормальне; Звід стопи правильний. Кістки кінцівок при пальпації безболісні. Суглоби кінцівок Симетричність суглобів в нормі Форма правильна, деформації відсутня, величина в нормі,болючість відсутня, набряки відсутня, місцеве підвищення температури відсутнє,шкіра над суглобами в нормі. Рухи в суглобах в нормі . Симптом "плаваючого надколінника" негативний. Вимірювання (при необхідності)обводів симетричних суглобів в нормі. Симптоми вродженого вивиху стегна (у новонароджених) - асиметрія складок стегон, симптоми Ортолані, Барлоу, Алліса,Тренделенбурга відсутні М'язова система Ступінь розвитку м'язів нормальний М'язи на симетричних ділянках тіла розвинені нормально М'язовий тонус в нормі Сила м'язів в нормі Болючість м'язів (при активних і пасивних рухах) відсутня Симптоми при хованої спазмофілії Хвостека, Труссо, Люста, Шлезінгера відсутні. Система дихання Голос дитини осиплий Кашель частий, сухий, «гавкаючий» , Мокротиння відсутне, кровохаркання відсутне. Дихання через ніс нормальне, носові ходи в нормі; шкіра навколо крил носа в нормі. Слизові оболонки зволожені недостатньо. Виражений катаральний синдром: гіперемія та ін’єкція судин кон’юнктиви, слизова рінорея, гіперемія слизових стінок зіву, мигдалики збільшені до ІІ ступеню, пухкі, нальотів немає. Число подихів в 1 хвилину__52__ Задишка відсутня Шумний вдих Участь у диханні допоміжної мускулатури активне Симетричність обох половин грудної клітки, їх участь в акті дихання в нормі Симптоми "барабанних паличок" , "годинникових скелець" відсутні Топографічна перкусія легень Нижні межі легень
Серцево-судинна система Вимушене положення хворого відсутне Відставання в фізичному розвитку відсутне Диспропорції в розвитку верхньої і нижньої частин тіла не виявлено Набряки відсутні Ціаноз відсутній Деформації грудної клітини ("серцевий горб") відсутній Пульсація сонних артерій відсутня Пульсація і набухання яремних вен відсутнє Розвиток венозної мережі в різних ділянках в нормі Верхівковий поштовх візуалізується в ІV міжребер’ї на 1 см ззовні від срединноключичної лінії , тони серця значно приглушені, дихальна тахіаритмія. Пульс симетричний на верхніх та нижніх кінцівках Межі відносної серцевої тупості
Оцінка в нормі Аускультація серця і судин Тони ясні, ритм синусовий; Частота серцевих скорочень за 1 хвилину 136 Органи травлення Відставання в фізичному розвитку відсутнє Понижене харчування відсутнє Жовтяниця, геморагії відсутні Апетит нормальний Диспептичні явища відсутні Біль в животі відсутня гіперемія слизових стінок зіву, мигдалики збільшені до ІІ ступеню, пухкі, нальотів немає. Живіт трохи здутий, участь черевної стінки в акті дихання відсутня. Розходження прямих м'язів живота, грижові випинання, післяопераційні рубці відсутні Ознаки асцита відсутні ; Поверхнева пальпація живота Болючість відсутня Напруження м'язів передньої черевної стінки відсутня Симптом и подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Ровсінга, Ситковського, Воскресенського) і ін. відсутні Глибока пальпація живота по В. П.Образцову іН. Д. Стражеско Живіт доступний глибокій пальпації Сигмовидна кишка при пальпації при пальпації визначаеться форма безболісного циліндру, ширино 2-4 см. Сліпа безболісний циліндр, м’яко-елостичної консистенції, з помірною рухомістю, ширина 3-4 см. Висхідна безболісний циліндр діаметром 2 см, рухлива, гладка, безболісна спадна рухлива, гладка, безболісна, циліндр діаметром до 2 см. поперечно-ободова ширина до 2 см. Значно пасивна рухомість . Нижня межа шлунка в нормі Епігастральна ділянка безболісна Точки Боаса, Опенховського, симптом Менделя симптом Менделя негативний, точка Боаса безболісна, Опенхавського негативний Печінка при пальпації безболісна, границі знаходяться в межах норми. Симптоми Кера, Георгієвського-Мюссі, Мерфі, Ортнера-Грекова негативні- симптом Мерфі при пальпації мимовільна затримка дихання на вдиху, Ортнера-Грекова негативні Пальпація підшлункової залози по Гроту безболісна Точки Мейо-Робсона, Дежардена, зона Шоффара безболісні Мезентеріальні лімфатичні вузли не збільшені Селезінка не пальпуеться Перистальтичні шуми відсутні Стілець випорожнень не було протягом 2 діб. Сечовидільна система Набряки обличчя, гомілок, стоп Поперекова область Збільшеність об’єму живота звичайної форми, м’який, доступний пальпації в усіх відділах, безболісний. Надлобкова область безболісна Зовнішні статеві органи не змінені Нирки симетрично зменшені Сечовий міхур безболісний Сечоводні точки безболісні Набряки нижніх кінцівок, попереку, куприка присутні Симптом Пастернацького негативний з обох сторін Перкусія сечового міхура тупий перкуторний звук при наповненому сечовому міхурі Діурез 300-400 мл/добу частота сечовипускань за добу дані відсутні, співвідношення денного діурезу до нічного – ніктурія , сеча бурого кольору. Сечовипускання вільні Ендокринна система Набряки обличчя присутні, ширина очних щілин в нормі Порушення волосяного покриву відсутнє Зміна шкіри відсутнє Вага відповідає нормі Щитоподібна залоза безболісна Зовнішні статеві органи сформовані правильно вторинні статеві ознаки відсутні ступінь їх вираженості по Таннеру I ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ Загальний аналіз крові Дата ___24.03.2021___
Висновок: еритроцитопенія, анемія, ретикулоцитопенія, тромбоцитоз, лімфоцитоз, нейтропенія, прискорена ШОЕ Загальний аналіз сечі Дата ___24.03.2021___
Висновок:лейкоцитурія ДАНІ інструментальних методів дослідження непряма ларингоскопія, фіброларінготрахеоскопія, пряма ларингоскопия - набряк слизової гортані ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ На підставі скарг напад важкого «гавкаючого» кашлю, втрата голосу, шумне дихання Даних анамнезу захворювання дівчинка захворіла за 2 дня до госпіталізації, коли в неї підвищилась температура до 38,70С та з’явився нежить. Мати лікувала дівчинку самостійно, давала жарознижуючі препарати та промивала носову порожнину сольовим розчином. Погіршення стану відбулось вночі, мати викликала «Швидку допомогу», дівчинку було госпіталізовано. анамнезу життя дівчинка народилась від ІІ вагітності, у матері під час вагітності була анемія. Пологи в 39 тижнів, самостійні, оцінка по Апгар 7-8 балів, маса при народженні 3880 г, довжина 52 см. Період новонародженності сприятливий, дівчинка на грудному вигодовуванні, досі отримує грудне молоко 1 раз на ніч. Щеплення за віком, алергічний анамнез не обтяжений. Даних клінічного обстеження шумний вдих, голос осиплий, кашель частий, сухий, «гавкаючий», Слизові оболонки зволожені недостатньо. Виражений катаральний синдром: гіперемія та ін’єкція судин кон’юнктиви, слизова рінорея, гіперемія слизових стінок зіву, мигдалики збільшені до ІІ ступеню, пухкі, нальотів немає. даних лабораторного та інструментального обстеження дитини еритроцитопенія, анемія, ретикулоцитопенія, тромбоцитоз, лімфоцитоз, нейтропенія, прискорена ШОЕ, непряма ларингоскопія, фіброларінготрахеоскопія, пряма ларингоскопия - набряк слизової гортані можна припустити ураження Дихальної системи Виставляється основний діагноз - гострий стенозуючий ларинготрахеїт; На підставі скарг на ринорею, гіперемія зіву виставляється супутній діагноз - гострий ринофарингіт. |