История Болезни (ИТОГ). Кафедра пропедевтики внутренних болезней имени профессора с. С. Зимницкого
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА С.С.ЗИМНИЦКОГО Заведующий кафедрой д.м.н, профессор Н.Р.Хасанов ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Хворысткина О.В, 70 лет ДИАГНОЗ: ИБС. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь. I степени, III стадии, контролируемая. Целевой уровень АД 130-139/70-79 мм рт ст, риск 4 (очень высокий). Работу выполнил: студент группы 2303 Галявкин Ансель Василевич Ведущий преподаватель Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Хастиева Д.Р. Казань, 2021 I Общие сведения ФИО: Хворысткина Ольга Викторовна. Возраст: 70 лет. Пол: женский. Место работы: пенсионер, неработающий. Профессия: парикмахер Домашний адрес: респ. Татарстан, г. Казань, ул. Адоратского, Дом 19, кв. 193. Дата поступления: 07.10.2021г. II.Анамнез 1. Жалобы при поступлении Главные жалобы: перебои в работе сердца, тяжесть в груди. Второстепенные жалобы: чувство нехватки воздуха, слабость. 2. История настоящего заболевания Началось всё около 5 лет назад, когда стала замечать повышенное Ад до 180/100. Чаще всего давление подымалось ближе к вечеру, так же при повышении давления прослеживалось тяжесть в груди и слабость. Приступы аритмии купировала такими лекарственными средствами, как: Корвалол, Кордарон, Лозартан. 07.10.2021 при ухудшении самочувствия появилось чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, пациентка приняла 2 таблетки Кордарона и давление пошло на спад, пульс уредился до 80 уд/мин. Далее вызвала СМП и была доставлена в ПДО ГКБ №7 осмотрена терапевтом, было сделано ЭКГ, рентген и госпитализирована в терапевтическое отделение. 3. История жизни пациента Медицинский анамнез. Перенесенные заболевания. Хронический гастрит, холицестит, ОРВИ, опущение матки, COVID-19 ( в лёгкой форме). Эпидемиологический анамнез. Туберкулёзом, гепатитом, СПИДом, венерическими заболеваниями не страдала. Гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не был. В течение последних 6 месяцев за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез. Не отягощён. Непереносимость пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений не имеет. Ближайшие родственники также не имеют аллергическизаболеваний. Лекарственный анамнез. Для понижения давления принимала Лозартан, Ковалол, Кордарон. Побочных реакций на приём лекарственных средств, их непереносимость не имеет,за исключением Аллопинина ( при данном лекарственном веществе отмечает головокружение, небольшую головную боль). Биодобавки и фитопрепараты не принимает. Социальный анамнез. Бытовой анамнез. Место рождения – г. Казань. Родилась в срок, от первой беременности. Не помнит массу тела при рождении, характер вскармливания. Возраст отца при рождении- 27 лет, матери- 24. Семья была полной. Развитие шло в соответствии с возрастом. С 7 лет пошла в школу, училась удовлетворительно. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. В детстве жила в частном, хорошо отапливаемом доме со всеми коммунальными удобствами. Питание в течение жизни полноценное, приём пищи - регулярный (3 раза в день) предпочтений в еде не было. Отдыхала 2-3 раза в год в достаточном количестве. Семейное положение. Замужем, имеет двоих детей. Трудовой анамнез. Работала профессиональным парикмахером в течение 50 лет. Работа связана с производственными вредностями (постоянный контакт с хим.препаратами), работала в помещении, которое хорошо отапливалось. Половой анамнез. Без особенностей. Беременностей два, абортов и каких-либо осложнений во время родов не было. Семейный анамнез и наследственность Наследственные заболеванию в роду не встречались. Каких-либо серьёзных заболеваний у родителей не было. К пожилому возрасту у матери было выявлено ГБ. Вредные привычки (привычные интоксикации) Не курит. Алкоголь, наркотические вещества не употребляет. III. Данные объективного исследования 1. Общий (наружный) осмотр Состояние пациента удовлетворительное. Температура тела - 36,0°C. Сознание ясное. Положение пациента активное. Осанка прямая, походка нормальная, гиперкинезы отсутствуют. Выражение лица не отражающее болезненный процесс. Кожные покровы нормальной физиологической окраски, отечность и высыпания не наблюдаются. Губы синюшной окраски; шелушений, высыпаний, заед и герпеса не наблюдается. Слизистой ротовой полости, глотки чистые, без высыпаний. Зубы имеют желтый оттенок. Язык симметричный, влажный, не увеличен, без высыпаний. Десны красно-розовой окраски. Передне-верхний край десны ровный, плотно прилегает к зубной поверхности, не кровоточит. Зев бледно-розового цвета, не гиперемирован, небные дужки хорошо контурированы, налёт отсутствует. Миндалины, не разрыхлены, имеют ровную поверхность, гной отсутствует. Миндалины и небный язычок не увеличены, симметричны, нормальной физиологической окраски. Глазные щели симметричны, склеры белого цвета, зрачки симметричные, реагируют на свет. Ушные раковины симметричные, кожные покровы не травмированы, физиологической окраски. Пульсация, набухание сосудов шеи не наблюдается, цвет кожи бледно-розовый. Щитовидная железа при осмотре не видна, при пальпации боковые доли щитовидной железы не определяются. перешеек безболезненный, плотноэластической однородной консистенции, ширина около 1 см. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Антропометрические данные. Рост- 160 см, масса тела - 73 кг, ИМТ – 28,5 кг/м². Телосложение правильное, имеется избыток массы тела. Гиперстенический конституционный тип. Кожа туловища и конечностей физиологического цвета, теплая на ощупь. Кожные покровы сухие, чистые, тургор кожи нормальный. Ногти не изменены. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки оставляет 5 см, на животе на уровне пупка – 8 см. Отёков нет. Лимфатические узлы безболезненные, при осмотре не видны. При пальпации не определяются. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, верхних и нижних конечностей болезненность и деформации не отмечаются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, одинаков с обеих сторон. Суставы правильной конфигурации, безболезненные при пальпации и движении, изменение наружных покровов отсутствует. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме. 2. Система органов дыхания. Крылья носа участвуют в дыхании – носовое дыхание свободное («игра крыльев носа»). Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – грудно-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 16 в минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки средней глубины, равномерные, отставание одной из половин грудной клетки при дыхании не отмечается. В акте дыхания не участвует дополнительная дыхательная мускулатура. При пальпации болезненность грудной клетки не отмечается. Ригидность грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание грудной клетки в норме. Перкуссия лёгких. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочной звук. Границы легких в норме, данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек: спереди справа - на 3 см выше уровня ключицы, спереди слева - на 3 см выше уровня ключицы, сзади слева и справа - на уровне костистого отростка VII шейного позвонка; ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 5 см; нижние границы легких:
активная подвижность нижнего легочного края (см):
Аускультация легких. При аускультации отмечается везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. 3. Сердечно-сосудистая система Патологическая видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области отсутствует. Видимая пульсация верхушечного толчка отсутсвует. Сердечный горб отсутствует. Пульсация шейных вен, «пляска каротид», извитость артерий не визуализируется. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой (площадь более 2 см²), высокий, сильный, резистентный. Сердечный толчок не пальпируется. Дрожание в области сердца не определяется. Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: • правая: четвертое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; • левая: на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; • верхняя: третье межреберье. Конфигурация тупости сердца нормальная. Размеры поперечника относительной тупости сердца: 5+9=14 см. Границы абсолютной тупости сердца: • правая: левый край грудины в четвертом межреберье; • левая: на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; • верхняя: четвертое межреберье. Ширина сосудистого пучка - 6 см. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. Исследование сосудов. При пальпации пульс несимметричный, аритмичный, частота -76 удара в минуту, умеренного наполнения и напряжения. средней величины и скорости. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. Артериальное давление. АД на левой руке - 110/60 мм рт.ст., на правой руке - 110/66 мм рт.ст. 4. Система органов пищеварения (желудочно-кишечный тракт) Язык розовой окраски, не увеличен, трещин и язв нет, умеренно влажный, не обложен, сосочки выражены хорошо. Уздечка языка без патологий. Живот правильной конфигурации, пупок втянутый, расширение подкожных вен не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Рубцы, грыжевые образования отсутствуют. Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в полости живота не определяется. Методом флюктуации свободная жидкость в полости живота также не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом перипроцесса (симптом Менделя) отрицательный. Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отрицательный. Значительное увеличение органов не пальпируется. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 14 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см. Сигмовидная кишка умеренно плотная, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 7 см, цилиндрической формы, диаметром 4 см. Слепая кишка умеренно плотная, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка, цилиндрической формы, диаметром 2 см, гладкая, умеренной плотности, подвижная, безболезненна, не урчит. Восходящая ободочная кишка – не пальпируется. Нисходящая ободочная кишка – не пальпируется. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом аускультоафрикции, аускультоперкусии, методом выявления шума плеска (перкуторная пальпация) нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в области зоны Шоффара не определяется. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует. 5. Гепатобилиарная система Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет. Размеры печени по Курлову: 9 - 8 - 7 см. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. 6.Селезёнка Выпячивания, деформация в области селезёнки не выявляются. Перкуторные размеры селезёнки: длинник (по X ребру) - 8 см, поперечник - 4 см. Селезёнка не пальпируется, шум трения в области левого подреберья не обнаружен. 7. Мочевыводящая система При осмотре области почек патологические изменения не выявились. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации области почек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. IV. Результаты лабораторных и инструментальных обследований больного Общий анализ крови:
Заключение: лимфоцитоз. Клинический анализ мочи:
Протокол электрокардиограммы ФИО: Хворысткина Ольга Викторовна Возраст: 70 лет Клинический диагноз: ИБС. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь. I степени, III стадии, контролируемая. Целевой уровень АД 130-139/70-79 мм рт ст, риск 4 (очень высокий). Дата исследования: 7 октября 2021г. I. Анализ ЭКГ 1.Ритм - фибрилляция предсердий. 2. Амплитуда зубцов и длительность зубцов и интервалов:
3) Отклонение сегмента ST от изолинии не отмечается. Наличие f-волн. Производные (рассчитанные) величины: 4)ЧЖС = 110 ударов в минуту. 5) Систолический показатель: (QT/RR) × 100%= 55,6% 6) QT корригированный = QT /√RR = 0,41. 7) Угол альфа в градусах = 10 II. Заключение по ЭКГ Фибрилляция предсердий с ЧЖС 110 ударов в минуту. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS. Отклонение ЭОС влево, угол альфа = 10. V. Диагноз и его обоснование Диагноз: ИБС. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь. I степени, III стадии, контролируемая. Целевой уровень АД 130-139/70-79 мм рт ст, риск 4 (очень высокий). Обоснование В пользу ибс (нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляций предсердий, тахисистолическая форма): 1) Жалобы пациента на одышку, чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца. При поступлении отмечался неритмичный пульс. 2) Данные проведенного ЭКГ: нерегулярные интервалы R-R, отсутствие отчетливых зубцов P В пользу гипертонической болезни: 1) Головная боль, учащенное сердцебиение 2) Группа риска 4 (очень высокий). К факторам риска относится: возраст, пол, избыточный вес, наследственность, I степень АГ, сочетающаяся с ИБС. Гипертоническая болезнь III стадии, так как у данного пациента артериальная гипертензия сочетается с наличием ассоциированного клинического состояния – с ИБС. 3) Данные общего осмотра: признаки избыточного веса (ИМТ=28,5) 4) Повышение АД до 150/90 ПАТОГЕНЕЗ СИМПТОМОВ Аритмия сердца Аритмия сердца- патологические изменения частоты и ритма сердечных сокращений в результате нарушения формирования импульса возбуждения или его проведения по миокард, что может сопровождаться нарушением последовательности возбуждения различных отделов сердца. Возникновение аритмии чаще всего ассоциируется с наличием органического заболевания сердца различной этиологии- ишемии, воспаления, дегенеративных изменений, токсического поражения. Возникновение аритмий учащается параллельно увеличению возраста пациента. Аритмии являются следствием нарушения автоматизма, возбудимости или проводимости миокарда, а также их комбинаций. Одышка- состояние, при котором человек ощущает нехватку воздуха и удушье, из-за чего дыхание у него учащается. Механизм возникновения одышки основан на тесной связи сердечной и легочной систем. Из-за снижения сократительной способности желудочков, сердце не может перекачивать нужный объем крови и поддерживать нормальный кислородный обмен. Поэтому в аорту поступает недостаточное количество крови. В результате замедляется кровоток и газообмен в легких, что создает почву для гипоксии. Чтобы компенсировать проблему, мозг активирует работу дыхательной системы, ускоряя движение диафрагмы, из-за чего больной делает частые и короткие вдохи и выдох. Головная боль- проявление повышенного давления, при этом появляются ощущения, будто голову сдавливает. При физических нагрузках, кашле и смене положения тела в пространстве она может усиливаться и приобретать пульсирующий характер, отдающий в глаза, уши. Чаще всего человек испытывает боль в затылке и височной области. Она возникает по причине растяжения сосудов, которые находятся в месте расположения головного мозга Список литературы, использованной при написании истории болезни: 1) Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.:Медицина, 2001. – 592 с. 2) Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 848 с. 3) Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебное пособие. – 2-е издание, перераб. И доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 304 с 4) Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: учеб. пособие / [авт. коллектив: В. Н. Ослопов и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 623 с. 5) Электрокардиография: учеб. пособие для студентов мед. ин-тов / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. - 288 с.  Приложение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||