СД. Этиология, патогенез, клиника, диф. СД. Этиология, патогенез, клиника, диф.д. Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии Методическая разработка
 Скачать 149.5 Kb.
|
|
Министерство образования и науки РФ Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого Институт медицинского образования Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрииМетодическая разработкапрактического занятия по эндокринологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060101 «Лечебное дело»
2011 Цель занятия. Изучить симптомы и синдромы при различных типах сахарного диабета, диагностику сахарного диабета, дифференциальную диагностику со сходными синдромами Уметь использовать практические навыки расспроса, осмотра больных сахарным диабетом; выявлять симптомы и синдромы, характерные для сахарного диабета и сопутствующих заболеваний; анализировать и интерпретировать клинические и биохимические лабораторные анализы крови и мочи, данные инструментальных методов исследования (УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости, рентгено-томографические данные гипоталамо-гипофизарной системы). Ознакомиться с методами эпидемиологического исследования на сахарный диабет, с его удельным весом в структуре общей заболеваемости. Основные вопросы темы. Определение понятия сахарный диабет. Этиология и патогенез ИЗСД (инсулино-зависимого) и ИНСД (инсулинонезависимого) сахарного диабета. Распространенность этих форм. Клинические синдромы при ИЗСД, ИНСД. Дифференциальная диагностика между этими формами диабета. Лабораторно-инструментальная диагностика СД (сахарного диабета). Классификация диабета. Органные изменения при СД. Поздний диабетический синдром (ангиопатии при СД): нейропатия, нефропатия, ретинопатия. Сахарный диабет, атеросклероз и ИБС. Нарушенная толерантность к глюкозе. Методы выявления. Оценка теста толерантности к глюкозе. Вопросы контроля исходного уровня. Определение понятия сахарный диабет. Основные клинические формы. Этиология ИЗСД. Факторы риска. Этиология ИНСД. Факторы риска. Основные клинические синдромы при ИЗСД. Основные клинические синдромы при ИНСД. Дифференцирующие признаки между ИЗСД и ИНСД. Клинические критерии диабетической нейропатии. Критерии диагноза диабетической вегетативной кардиальной нейропатии. Критерии диагноза диабетической ретинопатии. Критерии диагноза диабетической нефроангиопатии (синдрома Киммелстиль-Чилсона). Критерии диагноза поражения сердца при СД. Блок дополнительной информации. Сахарный диабет – состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга (определение экспертов ВОЗ). Название «диабет» от греческого «diabaio» – «прохожу сквозь» как термин введен в античную эпоху. Определение «сахарный» – от латинского «mellitus» – медовый, сладкий, добавлено в XVII веке. Это заболевание с тех пор носит название «Diabetesmellitus». Распространенность сахарного диабета (СД) среди населения составляет 1-3%, а с учетом не диагностированных форм – 6%. Среди детей и подростков заболеваемость колеблется от 0,1 до 0,3%. Количество больных СД за 10-15 лет удваивается. Смертность от сахарного диабета в экономически развитых странах занимает 3 место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), поэтому СД является не только медицинской, но и социальной проблемой. ЭтиологияОсновным является генетический фактор. Конкондартность (совпадение) по СД среди монозиготных близнецов для инсулинзависимого типа диабета (ИЗСД I типа) составляет 10-15%, а для инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД II типа) – 99%. Обнаружено 5 генов, ответственных за ИЗСД. Один из них локализуется в 6-ой паре хромосом, непосредственно близко от генетического комплекса, отвечающего за иммунную систему. Предполагают, что именно этот ген является на 40 % причиной ИЗСД. Однако, без содействия другого гена – гена инсулина, расположенного на 11-ой паре хромосом, он безвреден. Остальные три гена обнаружены на хромосомах 7, 14, 18. Подозревают еще около 10 генов, содействующих развитию сахарного диабета I типа. Несмотря на генетическую предрасположенность, гены, ответственные за развитие ИНСД (диабета II типа), точно не установлены. Имеются указания о локализации генов диабета II типа в хромосоме 11. Факторами риска для ИЗСД (I типа) являются: вирусные заболевания, сезонные факторы, частично возраст (пик заболеваемости этим типом диабета падает на 10-12 лет). Факторами риска для ИНСД (II типа) служат: возраст старше 40 лет, ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, пол (чаще болеют женщины). Сочетание нескольких факторов риска значительно (в 29 раз) увеличивает вероятность развития клинического диабета. ПатогенезК настоящему времени полностью доказана генетическая и патофизиологическая гетерогенность сахарного диабета. Выделяют две основные патогенетические формы СД: диабет I тип и диабет II типа (ВОЗ, 1981). СД I типа (инсулинзависимый)Это заболевание при котором происходит повреждения -клеток островков поджелудочной железы. Известно, что поджелудочная железа человека содержит от 1 до 3 млн. островков. -клетки составляют 70-80% клеток островков и вырабатывают гормон инсулин. В последние годы доказано, что -клетки электрически сопряжены между собой. Чем больше инсулина нужно произвести, тем больше число соседних клеток включаются в этот процесс. Установлено, что некоторые -клетки способны задавать ритм и темп работы и управлять этим процессом.Процесс разрушения -клеток длится несколько лет, и клинические симптомы диабета проявляются только при потере 75-90% -клеток. Мутантные гены диабета, расположенные в 6-ой паре хромосом, располагаются рядом с системой гистосовместимости – HLA, генетической детерминантой, определяющей иммунный ответ организма, а также чувствительность -клеток островков к вирусным агентам. Гены гистосовместимости HLA – B15, B18, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4 служат маркерами ИЗСД (I типа). В то же время обнаружены гены гистосовместимости B7, A3, DR2, которые защищают организм от диабета и препятствуют его развитию. ИЗСД (I типа) патогенетически разделяют на тип Iа и Iв. Диабет типа Iа вызывается различными вирусами – оспы, Коксаки В, аденовирусами. Эти вирусы обладают тропностью к островкам поджелудочной железы. В ответ на внедрение вируса в поджелудочной железе развиваются «инсулиты» в виде инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. В ответ на разрушение -клеток в организме возникают аутоантитела, циркулируют они 1-3 года, а затем исчезают. Тип Iв составляет 1-2% среди больных ИЗСД. Этот подтип рассматривается как проявление аутоиммунного заболевания, что подтверждается частым сочетанием этого подтипа диабета с другими аутоиммунными заболеваниями: В12 – дефицитной анемией, тиреотоксическим зобом, хронической надпочечниковой недостаточностью, аутоиммунным тиреоидитом. ИЗСД (I тип) характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью и больные вынуждены всю жизнь получать заместительную инсулинотерапию. Механизм деструкции -клеток крайне сложен. Имеет место три гипотезы патогенеза ИЗСД (I типа): Копенгагенская (J.Nereep, 1989), Лондонская (J. Botazzo и соавт., 1986); Стенфордская (H.McDevitt и соавт., 1987). Последовательность патогенетических процессов в Копенгагенской модели: а) инициация и деструкция -клеток (вирусами, химическими веществами, интерлейкином-1 (ИЛ-1) с высвобождением антигена -клеток; б) триггирование (запуск) синтеза и высвобождение из макрофагов интерлейкина-1 (ИЛ-1); в) стимуляция секреции лимфокинов (-интерферон, фактор некроза опухолей ФНО) хелперами под влиянием интерлейкина-1 (Ил-1); г) -интерферон и фактор некроза опухолей непосредственно разрушают -клетки, при этом -интерферон индуцирует экспрессию генов HLA на клетках эндотелия капилляров, а интерлейкин – (увеличивает проницаемость капилляров и экспрессию генов HLA на -клетках поджелудочной железы. В Лондонской модели основное внимание уделяется индукции генов HLA-системы на -клетках поджелудочной железы. В Стенфордской модели показано, что в локусе DQ у больных СД I типом аспарелиновая кислота замещена другими кислотами (валин, или серин, или аланин). Значительным прорывом и новейшим исследованием явилось обнаружение деструкции -клеток под влиянием кислого радикала NO (оксид азота). Исследованиями последних лет показано, что именно в -клетках поджелудочной железы NO является основным механизмом разрушения и гибели их. СД II типа (инсулиннезависимый) В основе развития СД II типа лежат 2 патогенетических фактора: а) инсулинорезистентность; б) нарушение функции -клетокСоотношение этих двух компонентов различно у конкретных больных. Неясно пока, какой из этих дефектов является первичным. В развитии инсулинорезистентности у больных ИНСД (II тип) прослеживаются 2 компонента: а) генетический (или наследственный), б) приобретенный. Значительную роль при ИНСД (II тип) имеет нарушение взаимодействия инсулина с рецепторами инсулинчувствительных тканей (печени, мышц, жировой ткани), уменьшение количества рецепторов, их сродства к инсулину. Помимо рецепторных, имеется значительное количество пострецепторных механизмов, участвующих в развитии инсулинрезистентности, с последующим развитием ИНСД (II тип). Это тип диабета характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью, т.е. в организме этих больных инсулина может быть в норме, повышенно его количество, реже – слегла понижено. Регуляция секреции инсулинаИнсулин образуется в -клетках островков поджелудочной железы из препроинсулина. Он быстро превращается в проинсулин, состоящий из 3 пептидных цепей – А, В и С. А и В-цепочки соединены между собой дисульфидными мостиками, С-пептид связывает между собой А и В-цепочки. Проинсулин поступает в аппарат Гольджи, где под влиянием ферментов отщепляет С-пептид, и частично проинсулин поступает в везикулы, где инсулин связывается с цинком, кристаллизуется и депонируется. Под влиянием различных стимулов инсулин освобождается в кровеносные капилляры в растворенном виде.Самый мощный стимулятор секреции инсулина – глюкоза, которая связывается с рецепторами мембраны -клеток. Ответ инсулина на повышение уровня глюкозы в крови является двухфазным: 1-я фаза – быстрая – обусловлена выбросом запасов инсулина, 2-я фаза – медленная – обусловлена синтезом и последующей секрецией инсулина в течение 1 часа. В мембранах β-клеток поджелудочной железы имеются К+-каналы, проницаемость которых регулируется уровнем АТФ в клетке (К+АТФ-каналы, АТФ-зависимые К+-каналы). При повышении содержания глюкозы в крови увеличивается ее поступление в β-клетки поджелудочной железы, что приводит к повышению внутриклеточной концентрации АТФ и закрытию К+АТФ-каналов. В результате возникает деполяризация мембран β-клеток – это способствует увеличению вхождения в клетки Са2+ через потенциалзависимые Са2+-каналы, что в свою очередь приводит к усилению высвобождения инсулина. Кроме глюкозы, стимулирующим влиянием на освобождение и секрецию инсулина -клетками, обладают некоторые аминокислоты (аргинин, лейцин); гормоны – глюкагон, гастрин, секретин, панкреозимин, желудочный ингибирующий полипептид, глюкокортикоиды, АТКГ (адренокортикотропный гормон), -адреностимуляторы (адреналин), СТГ (соматропный гормон). Подавляет секрецию инсулина и его освобождение: гипогликемия, никотиновая кислота, соматостатин, -адреностимуляция др. Скорость секреции инсулина натощак составляет 0,5 - 1 ЕД/час, после приема пищи – 2,5 - 5 ЕД/час. В сутки секретируется до 40 ЕД инсулина. Глюкогон – гормон, синтезируемый в -клетках островков поджелудочной железы. Его основная роль в организме – увеличение продукции глюкозы печенью путем стимуляции распада гликогена и активации глюконеогенеза. -клетки, также и -клетки, очень чувствительны к минимальным изменениям концентрации глюкозы крови и во внеклеточном пространстве. В зависимости от этого меняется скорость секреции и инсулина и глюкогона. Таким образом, уровень глюкозы в крови в основном поддерживается секрецией инсулина и глюкогона. Во время голодания уровень инсулина в крови понижается, а глюкогона – повышается. Увеличение секреции глюкогона вызывает повышенный распад белка мышц и увеличивает глюконеогенез, что способствует пополнению запасов гликогена в печени. Соматостатин – гормон, продуцируемый не только гипоталамусом, но и дельта-клетками островков поджелудочной железы. Эти клетки расположены в островках между - и -клетками. Соматостатин угнетает функцию - и -клеток, снижает секрецию инсулина и глюкагона. Эффекты инсулина Инсулин – главный гормон, регулирующий обмен веществ в организме. Он является анаболическим гормоном, усиливающим синтез углеводов, белков, нуклеиновых кислот и жира. На углеводный обмен его влияние выражается в увеличении транспорта глюкозы в клетки инсулинзависимых тканей; стимулирует в печени синтез гликогена, подавляет в печени глюконеогенез (синтез глюкозы из аминокислот и жирных клеток), и гликогенолиз (распад гликогена). На белковый обмен влияние инсулина выражается в стимуляции транспорта аминокислот в клетки, синтеза белка и торможение его распада. На жировой обмен влияет стимуляцией синтеза липидов, подавляет липолиз, включает жирные кислоты в триглицериды жировой ткани. Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1998) Сахарный диабет типа I (деструкция β-клеток, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности) Аутоиммунный Идиопатический Сахарный диабет типа II (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее) Другие специфические типы диабета Генетические дефекты β-клеточной функци Генетические дефекты действия инсулина Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами Инфекции Необычные формы иммунно-опосредованного диабета Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом Гстационный сахарный диабет Клиника сахарного диабета Клиническая картина инсулинозависимого и инсулинонезависимого диабета несколько отличается, особенно в момент манифестации, т.е. клинического проявления заболевания. Жалобы Сухость во рту, жажда (полидепия), полиурия (до 2-5 л в сутки), полифагия, сонливость, слабость, наклонность к инфекции (фурункулез), расшатывание и выпадение зубов, воспаление лунок зубов (альвеолярная пиорея), кожный зуд особенно в промежности, боли в ногах, нарушения зрения. Анамнез у больных ИЗСД (I тип) начало заболевания обычно острое, больные нередко могут определить его с точностью до недели или нескольких дней; иногда начало не столь острое. Жажда и похудание выражены умеренно, больных могут обеспокоить нарастающая слабость, кожный зуд. У детей – ночное недержание мочи; у больных ИНСД (II типом) начало обычно спокойное, незаметное, медленно прогрессирующее. Жажда и полиурия незначительные, больные это нередко не замечают. Будучи до заболевания обычно тучными, они продолжают прибавлять массу тела. Часто заболевание диагностируется случайно по какому-либо другому заболеванию. Больные могут указать, что сухость во рту, жажда появились несколько месяцев назад, а иногда и несколько лет. Нередко больные лечатся по поводу кожного зуда в промежности по несколько лет у гинекологов, или дерматологов по поводу фурункулеза или зуда. Полидипсия обусловлена гипергликемией, полиурия – гюкозурией. Почечный порог для глюкозы составляет: 8,9 – 10,0 ммоль/л, у некоторых он выше 11,0 ммоль/л в крови. Как только гликемия превысит этот предел, появляется глюкозурия. Таблица 39Сравнительная клиническая характеристика типов диабета
Лабораторная диагностика сахарного диабета Определение уровня глюкозы в крови (N – 3,35-5,55 ммоль/л). Определение уровня глюкозы в моче (N – не определяется). Пероральный тест толерантности к глюкозе (ТТГ) при подозрении на сахарный диабет. Исследуют кровь натощак, и после приема внутрь пациентом 75,0 глюкозы через 1 и 2 часа (ВОЗ). Таблица 40
Гликозилированный гемоглобин. Метод позволяет выявить транзиторную гипергликемию. Белки, связываясь с глюкозой, гликозилируются и циркулируют в крови от 2 до 12 недель. Гемоглобин А у здоровых людей содержит малую фракцию гемоглобина А1С 4-6 % от общего количества гемоглобина. У больных диабетом эта фракция может составлять 9-10 %. Для его определения используется метод колоночной хроматографии. 5. Определение глюкозы в ушной сере. 6. Определение ИРИ (имуннореактивного инсулина) в крови (N – 0-0,29 мкЕД/мл). Понижается при СД I типа, нормальное содержание и повышенное – при СД II типа. 7. Определение С-пептида в крови (N – 0,1-1,79 нмоль/л). Понижается при СД I типа, нормальное содержание и повышенное – при СД II типа. 8. Определение фруктозамина в крови (N – 2-2,8 ммоль/л). Повышается при постоянной или транзиторной гипергликемии. 9. Определение глюкагона в крови (N – 0-60 нг/л). Уровень повышается при декомпенсированном СД, глюкагономе, голодании, физической нагрузке, хронических заболеваниях печени и почек. 10. Проба с толбутамидом. После определения глюкозы крови натощак внутривенно вводят 20 мл 5% раствора толбутамида и через 30 минут исследование уровня глюкозы повторяют. У здоровых лиц уровень глюкозы крови снижается более чем на 30%, у больных СД – менее 30%. Степени тяжести течения СД II типа: Легкая – компенсация углеводного обмена достигается с помощью одной диеты. Микроангиопатии нерезко выражены: начальная ретинопатия, начальная нефропатия. Трудоспособность сохранена. Средняя тяжесть – компенсация заболевания достигается пероральными сахароснижающими средствами. Возможно наличие ретинопатии I – II стадии, нефропатии I стадии, преходящая нейропатия. Тяжелая форма – компенсация достигается пероральными сахаропонижающими средствами и периодическим включением инсулина. Ретинопатия III стадии, нефропатия II – III стадии, нейропатия, энцефалопатия. Степени тяжести течения СД I типа: Средняя – инсулинотерапия (независимо от дозы), неосложненное течение или наличие осложнений: ретинопатия I, II стадии, нефропатия I стадии, периодическая нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв. Тяжелая – наличие выраженных осложнений: ретинопатия II, III стадии, нефропатия II и III стадии, нейропатия с выраженным болевым синдромом или трофическими язвами; склонность к увеличению дозы, лабильное течение заболевания, повторные комы. Дифференциальный диагноз СД1. С ренальной глюкозурией Ренальная глюкозурия обусловлена снижением почечного порога для сахара. Ренальная глюкозурия наблюдается у беременных, при пиелонефрите, гломерулонефрите, интерстициальном нефрите. Общее: полидипсия, полиурия, глюкозурия. Различия: Таблица 41
С почечным диабетом Он очень близко по патогенезу примыкает к ренальной глюкозурии и отдельными авторами описывается единым синдромом. Обусловлен канальцевым ацидозом, снижением осмотического давления в мозговом веществе почек, что приводит к снижению чувствительности дистальных канальцев к АДГ (антидиуретическому гормону). Синдром типичен для тех же заболеваний, что вызывают ренальную глюкозурию; для гиперпаратиреоза, синдрома Кона; иногда встречается при тиреотоксикозе. Общее: полиурия, полидипсия, глюкозурия. Различия: Таблица 42
С несахарным диабетом Вызывается недостаточностью секреции или эффекта действия АДГ (антидиуретического гормона) вследствие поражения ядер гипоталамуса или гипоталамо-гипофизарного тракта. Общее: полиурия, полидипсия Различия: Таблица 43
5. С бронзовым диабетомпри гемохроматозе (триада: меланодермия – пигментный цирроз печени – сахарный диабет). Сахарный диабет является поздним осложнением нарушенного пигментного обмена. Вначале темнеет кожа, затем развивается цирроз печени, и уже потом – сахарный диабет. ЛечениеОсновным принципом лечебных мероприятий при сахарном диабете является достижение нормализации обменных нарушений. Современные методы лечения сахарного диабета включают: 1) диетическое лечение; 2) терапию инсулином или пероральными сахороснижающими препаратами; 3) дозированную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль; 5) профилактику и лечение осложнений СД; 6) применение немедикаментозных методов лечения: массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия, плазмаферез, гипербарическая оксигенотерапия, ультрофиолетовое облучение аутокрови. Для оценки эффективности проводимого лечения используются следующие критерии: клинические – исчезновение жажды, полиурии; улучшение общего самочувствия; стабилизация массы тела; восстановление работоспособности. лабораторные – уровень гликемии натощак; уровень гликемии в течении суток; глюкозурия; концентрация гликозилированного гемоглобина и альбулина. 5. Вопросы и тесты рейтингового контроля. 5.1. Для инкреторной функции поджелудочной железы характерна секреция веществ: 1) соматотропин; 2) пепсиноген; 3) прогестерон; 4) инсулин. 5.2. Найдите ошибку! Поджелудочная железа не синтезирует гормоны: 1) глюкагон; 2) холецистопанкреозимин; 3) панкреатический полипептид; 4) лактолиберин. 5.3. Наиболее характерным анатомическим признаком поражения поджелудочной железы при СД является: 1) инфильтрация α-клеток островков; 2) инфильтрация β-клеток островков; 3) инфильтрация d-клеток островков; 4) инфильтрация соединительной ткани поджелудочной железы. 5.4. Для ИЗСД не является характерным: 1) повышенная масса тела; 2) полидипсия; 3) полиурия; 4) ацетонурия. 5.5. Для ИНСД не является характерным: 1) высокое содержание инсулина в крови; 2) повышенная масса тела; 3) увеличение инсулиновых рецепторов; 4) гипергликемия. 5.6. Наиболее значимым пизнаком в диагностике ИЗСД является: 1) снижение массы тела; 2) полидипсия; 3) полиурия; 4) гипергликемия натощак. 5.7. Наиболее значимым признаком в диагностике ИНСД является: 1) повышение массы тела; 2) сахарный диабет у одного из родителей; 3) гипергликемия после приема пищи; 4) повышение содержания HbA1с (гликированного гемоглобина). 5.8. Найдите ошибку! Диабетическая полинейропатия проявляется симптомами: 1) ночная гипералгезия нижних конечностей; 2) мочеиспускание тонкой струей; 3) гипергидролиз нижних конечностей; 4) выпадение волос на верхних и нижних конечностях. 5.9. Найдите ошибку! Диабетическая ретинопатия проявляется симптомами: 1) расширение венул; 2) микроаневризмы капилляров; 3) расширение глазной щели; 4) отслойка сетчатка. 5.10. Найдите ошибку! Диабетическая нефропатия характеризуется симптомами: 1) протеинурия; 2) массивная глюкозурия; 3) гиперхолистеринемия; 4) гипоизостенурия. Эталоны ответов: 1-4; 2-4; 3-1; 4-1; 5-3; 6-4; 7-4; 8-2; 9-3; 10-2. 6. Перечень практических навыков. Расспрос больных с заболеваниями эндокринной системы; выявление в анамнезе факторов, способствующих развитию сахарного диабета; выявление основных клинических синдромов сахарного диабета; полидипсия, полиурия, изменение массы тела, диабетический рубеоз, гипергликемия, глюкозурия. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, в особенности поджелудочной железы. Постановка предварительного диагноза; составление плана обследования и лечения больного сахарным диабетом. Оценка результатов исследования крови и мочи на глюкозу; оценка инструментального исследования поджелудочной железы (УЗИ, компьютерная томография). Проведение дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями (почечная глюкозурия, несахарный диабет, эндокринными формами сахарного диабета); назначение лечения СД. 7. Самостоятельная работа студентов. В палате у постели больного расспрос, общий осмотр больных. Выявляет жалобы, анамнез, факторы риска в развитии данной формы СД. Выявляет симптомы и синдромы, имеющие диагностическую ценность в постановке диагноза СД на основании расспроса и осмотра больного. Дает квалифицированную оценку результатам лабораторно-инструментального обследования по клинической истории болезни. В учебной комнате работает с учебно-методическими пособиями по данной теме занятия. 8. Литература. 8.1. Основная: Благосклонная Я.В. Эндокринология:Учеб.для мед.вузов/ Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, А.Ю. Бабенко. ─ 2-е изд., испр.и доп. ─ СПб.: СпецЛит, 2007. ─ 398 с. Внутренние болезни по Дэвидсону. Эндокринология. – Пер. с англ., под ред. Н.А.Мухина. М.: ООО «Риз Элсивер», 2009. – 176 с. 8.2. Дополнительная: Вебер В.Р., Копина М.Н., Рубанова М.П., Шматько Д.П. Метаболический синдром у женщин в перименопаузальном периоде. Монография. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2009. – 240 с. Яковлева О.А. Метаболический синдром. Методические рекомендации. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2010. – 32 с. Колуэлл, Джон А. Сахарный диабет. Новое в лечении и профилактике=Diabetes/ А. Колуэлл,Джон; Пер.с англ.:М.В.Шестаковой и М.Ш.Шамхаловой. ─ М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. ─ 288с. Сахарный диабет: психосоматические аспекты: руководство для врачей / под ред. П.И.Сидорова. - СПб. : СпецЛит , 2010 . – 173 с. Диагностика, клиника и хирургическое лечение диффузного токсического зоба: Монография / ; Новгород. гос. ун-т им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2010. – 79 с. Носков С.М. Сахарный диабет:Учеб.пособие для мед.вузов/ С.М. Носков. ─ Ростов н/Д: Феникс,2007. ─ 574с. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||