Этапы доказательной медицины0008. Как мы сейчас принимаем клинические решения
 Скачать 468 Kb.
|
|
ЭТАПЫ доказательной медицины. Первый этап Корпоративный фонд “University Medical Center” Исатаева Нагима Мухамедрахимовна, зам. директора ДОМП, к.м.н. Как мы сейчас принимаем клинические решения?Установлено, что эксперт в какой-то конкретной клинической области может дать менее объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы. Полезные вмешательства упорно не применяют1601 г. Джеймс Ланкастер доказал эффективность лимонного сока для лечения цинги у моряков 1749 г. Линд подтвердил и воспроизвел эти данные Только в 1795 г. Британский флот стал применять лимонный сок Частные владельцы кораблей препятствовали использованию лимонов и не давали места на корабле для выращивания овощей Желание сэкономить привело к использованию сока других более дешевых цитрусов (лайм), но менее эффективных, чем лимоны Доказательная медицина в клинической практикеВрачам, обученным по старым школьным постулатам «некогда не допускать незнания», сложно смириться с тем, что даже опытный специалист встречается с научной неопределенностью в среднем 3 раза на каждые двое больных (менее образованный врач – намного чаще). Этапы разработки и испытаний в ДМна этапе доклинических исследований - применение международных стандартов качественной лабораторной практики GLP; на этапе клинических исследований- применение международных стандартов качественной клинической практики GCP; - при использовании биостатистики (во время планирования исследований, обработки и при анализе полученных данных) - применение международных стандартов качественной статистической практики GSP. Фундаментальные принципы доказательной медициныдостоверность данных, полученных в ходе разных исследований, может быть неодинаковой. 1 для принятия клинического решения недостаточно только доказательной информации; 2 Следует помнить, что использование полученной информации без корректной оценки ее валидности (надежности) и релевантности (соответствия ситуации) может приводить к нежелательным последствиям для пациента. Поэтому необходимо обучать проводить диагностику с учетом чувствительности и специфичности тестов, а лечение, профилактику, прогноз - на основе характеристик неопределенности эффектов вмешательств и оценки их вероятности. 5 этапов практики ДМI. Формулирование неопределенности в виде конкретного клинического вопроса. II. Систематический поиск наиболее значимых доказательных данных. III. Оценка достоверности доказательных данных, их клинической значимости и применимости. IV. Применение результатов на практике. V. Оценка проделанной работы. В 1992 г. были впервые описаны 5 этапов практики ДМ. Эффективность процесса обучения большинству из этих этапов проверена в ряде исследований (Дэйвс, Саммерскилл, Глацио; 2005): Процесс принятия клинических решений с позиций ДМ1. Формулирование клинического вопроса 2. Поиск и выявление лучших обоснованных данных для ответа на этот вопрос 3. Критическая оценка отобранных данных 4. Внедрение результатов этой оценки в клиническую практику 5. Оценка результатов проделанной работы ХОРОШО СФОРМУЛИРОВАННЫЙ ВОПРОС: 1-й шаг к доказательной практике (Answerable, Foreground Question)Хорошо сформулированный вопрос концентрируется на первоочередных потребностях пациента, определяет оптимальную форму ожидаемого ответа, экономит время 4 компонента (англ. PICO):
Intervention – вмешательство Comparison – сравнение Outcome – исход Критерии оценки исходовОкончательные, «жесткие» - продолжительность жизни, качество жизни, риск развития серьезных заболеваний и осложнений Промежуточные, «суррогатные» динамика физиологических параметров ОБЛАСТЬ, КОТОРОЙ КАСАЕТСЯ ВОПРОСЛечение Профилактика Диагностика Прогноз Безопасность (побочные эффекты) Этиология Экономическая оценка технологий, использующихся в здравоохранении ИСПОЛЬЗОВАНИЕ PICOPOPULATION - ПОПУЛЯЦИЯ, НАСЕЛЕНИЕ INTERVENTION - ИНТЕРВЕНЦИЯ, ВМЕШАТЕЛЬСТВО CONTROL (COMPARISON) - КОНТРОЛЬ, СРАВНЕНИЕ OUTCОME - РЕЗУЛЬТАТ ПРИМЕР ПРАВИЛЬНО СФОРМУЛИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ВОПРОСАПРЕДОТВРАЩАЕТ ЛИ ПРИЕМ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОБРАЗОВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИХ АСПИРИН? P - ПОПУЛЯЦИЯ: БОЛЬНЫЕ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИЕ АСПИРИН I - ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ПРИЕМ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ C - СРАВНЕНИЕ: БОЛЬНЫЕ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИЕ АСПИРИН, НЕ ПРИНИМАЮЩИЕ АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ O - РЕЗУЛЬТАТ: КОЛИЧЕСТВО ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ ЯЗВ
ОБЛАСТЬ ВОПРОСА ТИП ИССЛЕДО- ВАНИЯ Клиническая ситуацияДевочка 5 лет с острым средним отитом. Мать говорит, что уши у ребенка болели и раньше, но иногда болезнь проходила сама собой, а иногда врачи назначали антибиотики
Лечение РКИ
Лечение РКИ
Лечение РКИ
Лечение РКИ Задание Составьте клинический вопрос, чтобы группа могла разложить его по PICO СИТУАЦИЯДиректор школы предлагает для борьбы с избыточным весом детей запретить в школьном буфете продажу сладостей ПримерКлинический сценарий: пациенты в отделении хирургии подвержены инфекциям после эндопротезирования тазобедренного сустава и нуждаются в антибиотиках Общий вопрос: Как может помочь использование антибиотиков у хирургических пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в борьбе с инфекцией? ПримерP: пациенты после эндопротезирования тазобедренного сустава I: антибиотическая профилактика C: стандартное предоперационная тактика O: послеоперационная инфекция S: СО, РКИ Сфокусированный вопрос: до какой степени профилактика антибиотиками может снизить риск послеоперационной инфекции у пациентов, проходящих эндопротезирование тазобедренного сустава? Если читать названия хороших систематических обзоров, можно постепенно понять, как формулируются вопросы КАКОВ ВОПРОС, ТАКОВ ОТВЕТ! |