Кариес одно из самых распространенных заболеваний полости рта. Имеются многочисленные данные о том, что в экономически развитых странах распространенность кариеса достигает 9598%
 Скачать 211.2 Kb.
|
|
К специальным методам диагностики кариеса относятся: люминесцентный метод, метод трансиллюминации, электроодонтометрия, электрометрия, рентгенологический метод. Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Различают флюоресценцию первичную (собственная флюоресценция вещества) и вторичную. Последняя образуется под действием флюоресцирующих веществ (люминофоров), как, например, флюоресцина, флюорохрома, эозина, рибофлавина, трипофлавина и т. д. Этот метод может быть использован для определения краевого прилегания пломб, распознования начального кариеса зубов и некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Медицинская промышленность для люминесцентной диагностики выпускает приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда). Исследования с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адоптации глаз в темноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20 – 30 см. В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами. Метод трансиллюминации (просвечивания) основан на оценке тенеобразований, получающихся при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света, который излучает световод из органического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Можно использовать лампу для фотополимеризации. Исследования проводят в темной комнате. В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется четко ограниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. Метод используется для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях. Метод электрометрии основан на способности кариозных тканях проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения. Выявлено, что электропроводимость любых участков интактных постоянных зубов с законченной минерализацией эмали практически равна нулю, т. е. здоровый зуб является диэлектриком. Величина тока, проходящего через твердые ткани интактных молочных зубов находится в пределах 0, 99 – 2, 11 мкА (Иванов Г. Г. 1984). Установлено, что через участки очаговой деминерализации, локализованные на видимых поверхностях постоянных зубов с законченной минерализации эмали, проходит электрический ток в среднем силой 1, 8 – 4 мкА. Сам метод электрометрии был предложен К. А. Кодолой и Е. Е. Удовицкой в конце 50-х годов, но тогда он был мало информативен. Г. Г. Иванова в 1984 году усовершенствовала метод, предложив свою конструкцию активного и пассивного электродов, добилась надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхности зуба с помощью р-ра электролита (10 % р-р хлорида кальция). Предложена шкала, отражающая зависимость электрометрических данных от стадии кариеса, которая может быть использована для диагностики и дифференциальной диагностики пигментированных фиссур, начального, поверхностного, среднего и глубокого кариеса, локализованного в фиссурах зубов. Метод электроодонтодиагностики (электроодонтометрии) основан на свойстве живой ткани возбуждаться под влиянием раздражения. Одна и та же ткань в зависимости от состояния (норма, воспаление, атрофия и т. д. ) обладает различной возбудимостью. О степени ее судят по силе раздражения, достаточной для того, чтобы получить ответную реакцию ткани. Минимальную интенсивность раздражения называют пороговой. Самый лучший из неадекватных раздражителей – электрический ток. Продолжительность его действия можно дозировать, а раздражение повторять многократно без ущерба для ткани. Электропроводность ткани зависит от содержания в ней воды. Поэтому пульпа зуба является лучшим проводником тока по сравнению с дентином; эмаль – плохой проводник. М. Р. Рубин (1955) установил, что на зубах имеются чувствительные точки, в которых раздражение вызывается при наименьшей силе тока. Во фронтальных зубах чувствительные точки расположены на середине режущего края, в жевательных – на вершинах бугра, причем в премолярах следует ориентироваться на щечный, а в молярах – на щечно-медиальный бугры. Здоровые сформированные зубы реагируют на токи 2 – 6 мкА. В начальных стадиях кариеса электровозбудимость зубов не изменяется. При глубоком кариесе цифры могут быть 10 – 18 мкА, при некрозе коронковой пульпы 50 – 60 мкА, при некрозе всей пульпы – 100 мкА. В случае наличия кариозной полости исследования проводят со дна полости после завершения механической обработки ее экскаватором или бором. Наличие в зубе пломбы, расположенной в области шейки, на контактной поверхности или в центре фиссуре, не мешают проведению исследования. Если пломба прилегает к десне, электровозбудимость не определяют, т. к. ток уходит в мягкие ткани. Если на месте чувствительной точки находится пломба, то активный электрод помещают на пломбу К рентгенологическому исследованию при кариесе зубов прибегают для диагностики скрытых кариозных полостей, недоступных для визуального и инструментального исследования. Рентгенологическое исследование позволяет оценить глубину распространения кариозного процесса. Стадия пятна рентгенологически не определяется. При поверхностном кариесе, особенно, когда полость краеобразующая, виден дефект в пределах эмали. При среднем и глубоком кариесе в той или иной степени вовлекается дентин. Ввиду более медленного прогрессирования процесса в эмали, на рентгенограмме часто определяется не соответствие между размером полости в эмали и распространением поражения в дентине. Кариозная полость на рентгенограмме выглядит округлой, овальной либо неправильной формы с участком просветления или краевого дефекта, контуры полости неровные, как бы зазубренные. Особенно отчетливо определяются кариозные полости на контактных поверхностях. Небольшие кариозные полости на жевательной, вестибулярной или язычной поверхности зуба перекрываются неизмененными твердыми тканями и не находят отражения на рентгенограмме. При локализации процесса на вестибулярной и оральной поверхности зуба кариозный очаг проецируется подчас на полость зуба. При кариесе жевательных и контактных поверхностей рентгенологическое исследование дает возможность достаточно четко оценить взаимоотношение кариозного очага полости зуба, а так же толщину слоя дентина, разделяющего их. Вторичный кариес под пломбой на рентгенограмме представлен в виде дефекта того или иного размера. Аналогичная картина наблюдается при пломбировании с использованием прокладок, не поглощающих рентгеновское излучение. Неровные, нечеткие, подрытые контуры дефекта свидетельствуют о вторичном кариесе. Рентгенологическое исследование позволяет оценить, как сформирована полость, качество пломбирования, прилегание пломбировочного материала к стенкам, нависание пломбы между зубами. Пломбы из композиционных материалов первого поколения («Эвикрол») не рентгеноконтрастны, поэтому на рентгенограмме зубы с такими пломбами выглядят как непломбированные. Новейшие композиционные материалы добавляют рентгеноконтрастные вещества. В эксперименте был предложен метод диагностики кариеса фиссур с использованием излучения СО2 – лазера. Лазерная диагностика основана на том, что интактная эмаль имеет низкое содержание углерода, воды и высокое содержание минеральных веществ, из-за того, что энергия СО2 – лазера избирательна поглощается водой, эмаль менее подвержена его действию. С другой стороны кариес имеет высокое содержание воды, углерода и низкое содержание минеральных веществ, поэтому он избирательно поглощает энергию СО2 – лазера: вода выпаривается, образуется обугленный остаток. Пораженные кариесом фиссуры после воздействия излучения СО2 – лазера имеют черный обугленный вид. Излечение лазера не влияет на интактные окклюзионные поверхности моляров и премоляров, а так же не оказывает существенного влияния на пульпу. Данный метод предлагается использовать для визуальной диагностики кариеса фиссур. Классификация кариеса зубов у детей по Т. Ф. Виноградовой(1978), является продуктом многолетнего труда коллектива кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ и сотрудников базовой стоматологической поликлиники этой кафедры. В связи с тем, что классификация прошла апробацию в системе здравоохранения, она может быть рекомендована к практическому использованию. Классификация кариеса зубов у детей по Т. Ф. Виноградовой (1978): 1. По степени активности: — компенсированный; — субкомпенсированный; — декомпенсированный. Важно знать, что для определения степени активности кариозного процесса необходимо знать среднее значение индекса КПУ(кп) в данной возрастной группе данного климато-географического региона и сравнить это значение с индексом КПУ (кп) обследуемого ребенка. Кроме того, необходимо учитывать наличие и количество кариозных поражений в стадии пятна, особенно если речь идет об определении субкомпенсированной и декомпенсированной форм кариеса. 2. По локализации: —- фиссурный; — апроксимальный; — пришеечный. 3. По глубине поражения — начальный; — поверхностный; — средний; — глубокий. 4. По времени возникновения: — первичный; — вторичный; 5. По патоморфологическим признакам. — стадия пятна, (которое может быть белым, светло-коричневым, коричневым, черным); — кариес эмали (соответствует поверхностному кариесу); — средний кариес; — средний углубленный кариес (соответствует глубокому кариесу); —глубокий перфоративный кариес (соответствует пульпиту). Практическое использование этой классификации заключается в том, что, во-первых она дает возможность диагностировать не только кариес отдельного зуба, но и оценить степень активности кариозного процесса в полости рта в целом. Это обстоятельство имеет крайне важное значение для качественного лечения кариеса у детей, поскольку в зависимости от степени активности кариозного процесса показано применение различных пломбировочных материалов. Во-вторых, исходя из данных обследования ребенка, т. е. совокупности значений индекса КПУ + гигиенического индекса , наличия кариеса в стадии пятна и степени его окраски метиленовым синим, планируют кратность проведения осмотров, назначение реминерализирующей терапии и плановой санации полости рта данного ребенка. Важно знать, что кратность диспансерного наблюдения при компенсированной форме кариеса составляет: 1 раз в год и 2-а раза в год реминерализирующая терапия; при субкомпенсированной форме кариеса 2 раза в год осмотр-санация и 4-е раза ремтерапия, а при декомпенсированной форме плановая санация проводится 3 раза в году и 6 раз реминерализирующая терапия. Особенности течения кариозного процесса у детей обусловлены строением твердых тканей зубов, отсутствием стабильности в строении корней зубов и пульпы. Необходимо отметить, что клиническая картина кариеса у детей мало чем отличается от таковой у взрослых, жалобы, как правило, типичны при поверхностном и среднем кариесе, размеры кариозной полости, с поправкой на толщину эмали и дентина у детей, такие же, как и в постоянных зубах. Однако у детей встречаются формы кариеса характерные только для временных зубов, требующие более подробного описания. Наиболее часто встречается у детей циркулярный кариес. Ц и р к у л я р н ы й кариес — это вид кариозного поражения, локализующийся в пришеечной области зуба и опоясывающий ее по периметру. Развитие этого вида кариеса, как отмечалось выше, обусловлено более поздней минерализацией эмали в пришеечной области и часто после прорезывания зуба. Ослабленные, недоношенные, часто болеющие дети наиболее подвержены возникновению циркулярного кариеса. В патогенезе развития и формирования этой патологии немаловажную роль играют и сроки прорезывания зубов. Отмечено, что у детей с более поздним прорезыванием зубов циркулярный кариес как правило не встречается. Кариозный процесс при циркулярном кариесе быстро распространяется в сторону пульповой камеры, однако острые пульпиты в таких зубах встречаются редко. Интересно то, что довольно часто хронический кариозный процесс в области шейки зуба вызывает обильное образование заместительного дентина, который, как известно в норме, образуется в незначительных количествах. При этом может произойти полная обтурация корневого канала. Исходом циркулярного кариеса является, как правило, отлом в области шейки коронки временного зуба. Однако богатое образование заместительного дентина может предотвратить полный отлом коронки зуба. Пульпа в таких зубах функционирует и корень полноценный. Второй, частой формой кариеса у детей является плоскостной кариес. Плоскостной кариес это вид кариозного процесса локализующийся, как правило в области жевательной поверхности боковых зубов и поражающий всю указанную поверхность. Причины и течение этого вида кариеса считают аналогичными циркулярному, однако не следует исключать возможность того, что в этом случае происходит присоединение этиологического фактора характерного для такого некариозного поражения твердых тканей зуба, как гипоплазия. Особенностью течения кариеса является и скорость его развития, быстрый переход из поверхностного в средний и глубокий. Для временных зубов не характерны пигментированные пятна и пигментированный дентин, что в свою очередь свидетельствует о быстротекущей деминерализации. При поверхностном и среднем кариесе определяются деструктивные и реактивные изменения эмали и дентина. Эмалево-дентинное соединение обладает наименьшей стойкостью к кариозному процессу. Поэтому кариозный процесс в этой области наиболее быстро распространяется вдоль эмалево-дентинного соединения и несколько в меньшей степени в глубь дентина, что придает кариозному поражению вид треугольника с вершиной в глублежащих слоях дентина. Этим фактором некоторые авторы также объясняют развитие кариозного процесса по плоскости, т. е. плоскостного кариеса. Дентинно-пульпарный комплекс реагирует на кариозное поражение усилением минерализации дентина, что способствует блокированию дентинных канальцев. Эта реакция является результатом усиления функции одонтобластов в ответ на процессы деминерализации. По степени реакции дентина на кариозный процесс различают три типа: — реакция на длительный, медленно текущий процесс с низким уровнем кислотной деминерализации; — реакция на умеренно-интенсивный процесс; — реакция на активный, быстропрогрессирующий кариозный процесс с высоким уровнем кислотной минерализации. В эмали зубов при поверхностном кариесе различают следующие зоны поражения: 1. Зона полной деструкции и бактериальной инвазии. 2. Зона полной деминерализации. 3. Зона частичной деминерализации. 4. Зона видимо нормальной эмали. В дентине зубов при среднем и глубоком кариесе можно выделить такие зоны патоморфологических изменений: 1. Зона заместительного дентина и изменений в пульпе. 2. Наиболее глубокий слой — зона нормального дентина. В ней имеются нормальные дентинные канальцы с отростками одонтобластов, в канальцах нет кристаллов и бактерий. 3. Полупрозрачный дентин. Это зона деминерализации интерглобулярного дентина и начала формирования очень тонких кристаллов в просвете канальцев. Заметны повреждения отростков одонтобластов, однако бактерий в канальцах нет. 4. Прозрачный дентин. Этот слой характеризуется дальнейшим уменьшением минеральных веществ в интерглобулярном дентине и отложением значительного количества больших кристаллов в просветах канальцев. Этот дентин значительно мягче в сравнении с интактным дентином. Бактерий нет. Коллагеновые волокна сохраняют свою структуру, что способствует процессам самовосстановления дентина при нормальной функции пульпы. 5. Зона нарушений гистологического строения дентина. Характеризуется расширением и изменением формы дентинных канальцев, которые заполняются большим количеством микроорганизмов. Количество минеральных веществ минимальное, а коллагеновые волокна полностью разрушены. 6. Инфицированный дентин. Это зона разрушенного дентина с большим количеством бактерий. Структура дентина не определяется поскольку полностью отсутствуют минеральные вещества и коллагеновые волокна. При среднем кариесе происходят определенные изменения в пульпе зуба. Слой одонтобластов истончается, вакуолизируется. При электронно-микроскопическом исследовании определяется увеличение количества митохондрий и слаборазвитая эндоплазматическая сеть. При глубоком кариесе, особенно в случае его острого течения, отсутствует зона прозрачного дентина и зона интактного дентина. Дентин дна кариозной полости значительно больше деминерализован с различной степенью дегенеративных изменений органических веществ. При этом в пульпе выявляются значительные изменения, которые могут характеризоваться как начальная форма воспаления, а именно — гиперемией пульпы. Для правильного выбора метода лечения кариеса зачастую необходимо оценить степень активности кариозного процесса, которая характеризуется следующими признаками: • Кариозная полость — выполнена светлым дентином —высокая степень активности, выполнена темным дентином —низкая степень активности; • Края полости — хрупкие, острые, легко ломаются —высокая степень активности, закругленные, плотные —низкая степень активности; • После препарирования— дентин мягкий, светлый, продолжает легко сниматься — высокая степень активности — лечится в 2-а посещения, дентин светлый или пигментированный, но плотный — низкая степень активности — лечится в одно посещение. Кариозная полость у детей с высокой степенью активности кариеса характеризуется острыми краями, обилием мягкого и светлого дентина, стенки полости, даже после обработки будут оставаться податливыми, плохо высушиваться. Неосторожная обработка такой полости таит в себе опасность вскрытия пульповой камеры. Очень коварны пигментированные фиссуры в зубах с высокой активностью кариозного процесса. После их раскрытия обнаруживается обширная кариозная полость, меловые пятна шероховатые, при обработке бором они легко рассыпаются. Часты рецидивы кариеса. У детей с низкой степенью активности кариеса кариозные полости пигментированные, края их сглажены, патологически измененный дентин сухой, плотный, пигментированный. После обработки полости дно и стенки хотя и пигментированы, но плотные, болезненные при зондировании. А пигментированная фиссура часто трудно поддается раскрытию. Дифференциальная диагностика проводится с некариозными пораженями зубов у детей, в первую очередь с такими как гипоплазия и флюороз, а также с наследственными нарушениями развития эмали и дентина. Дифференциальная диагностика проводится на основании сбора анамнеза, характера клинических признаков, таких характерных для гипоплазии, как симметричность поражения определенных групп зубов, гладкая и не окрашивающаяся органическими красителями поврехность дефекта твердых тканей зуба, характерность поражения зубов при флюорозе, высокое содержание фтора в питьевой воде. |