Кариес одно из самых распространенных заболеваний полости рта. Имеются многочисленные данные о том, что в экономически развитых странах распространенность кариеса достигает 9598%
 Скачать 211.2 Kb.
|
|
Особенностью клинической картины кариеса временных зубов на стадии формирования корня является острое и острейшее течение. Кариозные поражения наиболее часто локализуются в пришеечной области верхних резцов и в фиссурах первых и вторых временных моляров. Кариозный процесс быстро прогрессирует, при этом распространяясь по плоскости, охватывает кариесрезистентные поверхности зубов, такие как, вестибулярные поверхности резцов, бугры моляров). Характерно быстрое поражение дентина временного зуба в силу слабой его. минерализации и отсутствия защитных реакций со стороны морфологически и функционально незрелой пульпы. Характерным для раннего кариеса является и множественное поражение временных зубов и симметричное поражение групп зубов. Несмотря на активное течение кариеса он протекает как правило практически бессимптомно. Это в значительной степени осложняетдифференциальную диагностику различных стадий кариеса по глубине поражения, а также и с осложненным кариесом, что часто является спутником такого множественного поражения. Кариес временных зубов на этапе формирования корня характеризуется быстрым переходом в осложненный. Это обусловлено анатомическими особенностями строения дентина и пульпы. Кариес временных моляров у детей 2-3 лет характеризуется острым течением , локализуется в фиссурах и распространяется за пределы эмалево-дентинной границы. Таким образом преобладает средний и глубокий кариес. Кариозная полость как правило светлая, края эмали истончены легко ломаются, дентин кариозной полости светлый, влажный, снимается пластами. Кариозный процесс носит неограниченный характер. Острый начальный кариес - эта форма является быстротекущим кариозным процессом и из-за этого в клинике диагностируется редко. Кариозные пятна локализуются в типичных местах - фиссуры, проксимальные поверхности, пришеечные области. Однако наиболее часто эта форма кариеса в клинике впервые диагностируется на вестибулярной поверхности временных резцов, поскольку эти участки наиболее доступны осмотру. Зачастую эти участки покрыты зубным налетом, а субъективные ощущения отсутствуют, и только после удаления зубного налета открываются участки эмали беловатого цвета, утратившие блеск. Поверхностный кариес. Эта форма также имеет тенденцию к быстрому и острому течению. В эмали образуется дефект, который непроникает за пределы эмалево-дентинной границы. Локализация кариеса типичная, поскольку является продолжением процесса начального кариеса. При обследовании кариозного поражения отмечается шероховатая, с участком хрупкой эмали в центре. Жалобы как правило отсутствуют, но иногда отмечаются реакция на действие химических раздражителей. Хроническое течение поверхностного кариеса в зубах со сформированными корнями встречается весьма редко. Выявляется, как правило, во время профилактических осмотров. Кариозный дефект имеет вид темно-коричневого цвета с дефектом эмали, зондирование безболезненное. Средний кариес. Острый средний кариес временных зубов — одна из наиболее распространенных клинических форм кариеса в зубах со сформированными корнями. Дети жалуются на неприятные ощущения при попадании пищи в межзубные промежутки, чувствительность на химические и термические раздражители. Но иногда жалобы вовсе отсутствуют. При объективном обследовании отмечается кариозная полость с узким входным отверстием. Подрытые края эмали имеют матово-белый цвет. Дентин светло-желтого или желтого цвета, мягкий, легко снимается пластами. Зондирование дна и стенок кариозной полости безболезненное. Хронический средний кариес локализуется как правило на апроксимальных поверхностях, реже на жевательной поверхности или в пришеечной области. При этой форме кариеса входное отверстие кариозной полости широкое, стенки и дно представлены плотным пигментированным дентином. Зондирование дна и стенок безболезненное. Глубокий кариес во временных зубах со сформированными корнями также имеет острое течение. При этом дети могут жаловаться на болевые ощущения при действии механических или термических раздражителей. При осмотре необходимо обратить внимание на состояние кариозной полости, оценить интенсивность кариеса и обще-соматическое состояние ребенка. Кариозная полость при остром глубоком кариесе локализуется в пределах околопульпарного дентина. Глубина кариозной полости во временных зубах меньше, чем в постоянных, что обусловлено соответственно меньшей толщиной твердых тканей зуба. Необходимо учитывать и локализацию кариозной полости, поскольку при локализации ее на апроксимальных поверхностях зубов , где слой твердых тканей тоньше , значительно быстрее кариозный про цесс распространяется до полости зуба и влечет за собой развитие осложненного кариеса. Учитывая особен ности строения дентина кариозный процесс , даже при неглубоких поражениях , оказывает влияние на пульпу зуба, где происходят вначале функциональные , а затем и органические изменения. Поэтому при обнаружении глубокой кариозной полости во временных зубах следует быть весьма осторожным в отношении постановки окончательного диагноза и в обязательном порядке проводить дифференциально-диагностическое исследование с осложненным кариесом. Хронический глубокий кариес во временных зубах с о сформированными корнями встречается не часто. Он как правило диагностируется только у соматически здоровых детей и при компенсированной форме кариозного процесса. Хронический глубокий к ариес характеризуется вялым течением, образованием плотного, склерозированного дентина, образующегося в результате активизации защитных функций морфологически зрелой пульпы. При объективном исследовании обнаруживается кариозная полость с широким входным отверстием. Дентин темно-коричневого цвета, плохо снимается экскаватором, при зондировании зонд легко скользит по поверхности дентина. Наряду с острым и и хроническими формами кариеса в детском возрасте встречаются так называемые промежуточные формы кариозного поражения . Они несут в себе признаки как острого течения кариеса , так и хронического . При этом наблюдается умеренно выраженная декальцинация и пигментация дентина в кариозной полости . Дентин как правило желто - коричневого цвета , однако его консистенция мя гкая и без труда снимается экскаватором . Однако при некрэктомии всеже удается добиться тщательного удаления некротизированного дентина и сохранить плотную его прослойку между кариозной полостью и полостью зуба . Кариес временных зубов при резорбции корневой системы Развитие кариозного процесса во временных зубах при резорбции корней встречается реже. В клинической практике чаще диагностируют осложненный кариес в виде хронических пульпитов и периодонтитов. Однако у соматически здоровых детей встречается и классическая форма течения хронического кариеса. По глубине поражения чаще всего встречается средний и глубокий кариес, очень редко поверхностный. Наиболее часто кариес во временных зуба с резорбирующимися корнями встречается в клыках. Острое течение кариеса в зубах с резорбирующимися корнями встречается кране редко и как правило у детей с общесоматическими заболеваниями и сниженным иммунитетом. Такие формы кариеса протекают у детей с полным отсутствием жалоб. Особенности лечения кариеса зубов у детей, характеристика пломбировочных материалов, показания к применению Лечение кариеса временных зубов является весьма важной и сложной проблемой детской стоматологии. От качества лечения неосложненного кариеса зависит в дальнейшем судьба временного зуба — его анатомическая и функциональная ценность. Поскольку патологический процесс во временных зубах распространяется очень быстро, то только своевременное и качественное врачебное вмешательство может предотвратить дальнейшее разрушение твердых тканей и развитие осложнений. А осложненный кариес, в свою очередь, приводит к нарушению минерализации зачатков постоянных зубов вплоть до гибели его фолликула. Преждевременное удаление временного зуба ведет к нарушению формирования челюстей, развитию зубо-челюстных аномалий и деформаций. В связи с этим методика лечения кариеса временных зубов должна быть такой же тщательной и радикальной, как и постоянных. Лечение кариеса зубов у детей может проводиться беспрепаровочным методом (метод импрегнации) или методом препарирования зубов с последующим пломбированием. Лечение кариеса зубов у детей имеет возрастные отличия. Прежде всего, необходимо соблюдать величайшую осторожность при стоматологических манипуляциях у детей любого возраста, поскольку успех лечения ребенка в дальнейшем зависит от безболезненности первого врачебного вмешательства. Поэтому любое лечение детей должно начинаться с применения средств снижающих психоэмоциональное напряжение и саливацию. Крайне важно применение обезболивающих средств. Лечение поверхностных и средних кариозных полостей фронтальных временных зубов очень часто производится путем сошлифовывания пораженных апроксимальных или пришеечных поверхностей зубов с последующим покрытием их реминерализирующими препаратами, например фторлаком, или импрегнирующими препаратами, например нитратом серебра. Последний метод получил широкое распространение, особенно при плоскостном кариесе. Для этого используется от 4% до 30% раствор нитрата серебра и 4% раствор гидрохинона для восстановления (осаждения)нерастворимых солей серебра в кариозной полости. Нерастворимыесоли серебра соединяются с декальцинированным поверхностным слоем твердых тканей зуба. Нитрат серебра в комплексе с органическими соединениями образует альбуминаты, которые и образуют защитную пленку на поверхности твердых тканей зубов. Осажденное серебро выполняет также и бактерицидную роль за счет денатурации белков бактериальных клеток. При импрегнации нитрата серебра оно проникает в дентинные канальцы на глубину до 0, 5 мм (олигодинамическое действие), блокирует их и это обеспечивает стабилизацию кариозного процесса. Этот метод приостанавливает развитие кариозного процессавесьма эффективно и на достаточно длительный срок, как правило, не менее чем на пол года. Необходимость в проведении повторного серебрения определяется по степени интенсивности окраски кариозной полости восстановленным нитратом серебра, которая непосредственно после импрегнации имеет черную окраску. По мере появления участков светлого дентина на фоне импрегнированной поверхности, серебрение кариозного поражения повторяют. В случае необходимости пломбирования таких кариозных полостейприменяют ряд приемов, при которых создаются дополнительные площадки для лучшей фиксации пломбировочного материала, как показано на рисунках. Препарирование кариозных полостей производится с большой осторожностью. При этом, если в первое посещение не удается провести полноценную некрэктомию, то лечение проводят в два посещения. В таких случаях на дно полости накладывают лечебную прокладку, состоящую из окиси цинка, эугенола и иногда с добавлением нескольких кристалликов тимола. Широкое распространение получила методика при которой перед пломбированием кариозной полости вначале проводят аппликации реминерализирующих препаратов. Такая методика дает хороший эффект при лечении кариеса с высокой степенью активности кариозного процесса. Однако эта методика применима только при среднем кариесе и заключается в следующем: проводится препарирование кариозной полости по общепринятой методике, затем проводится медикаментозная обработка слабыми антисептиками (фурациллин 0 , 1 % , 3% раствор Н2 0 2 ) и высушивание теплым воздухом. В кариозную полость на ватном шарике вносится 3% раствор ремодента или 1 0% раствор глюконата кальция на 15 минут. В течение этих 15-и минут производится трехкратная смена ватного шарика. Затем в кариозную полость вносится шарик с 3% раствором ремодента или 1 0% р-р глюконата кальция под искусственный дентин на 1-2 дня. Такая методика повторяется с интервалом 1-2 дня трижды. После третьего сеанса производится высушивание кариозной полости и пломбирование материалом для постоянных пломб по общепринятой методике с изолирующей прокладкой. Во время лечения острого или хронического поверхностного и среднего кариеса во временных зубах тщательно удаляют измененный дентин на стенках и дне кариозной полости до неизмененного в цвете плотного дентина. При формировании кариозной полости I класса во временных молярах нижней челюсти, в особенности при пломбировании амальгамой, для предотвращения прогресси-рования кариозного процесса препарируют все фиссуры и объединяют их в одну полость. При этом поучается единая полость, часто неправильной формы, которая повторяет рисунок фиссур и способствует фиксации пломбы. Дно кариозной полости может быть неодинаковой глубины, но в всех случаях оно расположено в дентине. Во втором временном моляре на верхней челюсти фиссуры жевательной поверхности отделены одна от другой довольно толстым слоем эмали. Если кариес поражает фиссуры изолированно и после препарирования между кариозными полостями остается неповрежденный пласт твердых тканей, то соединять такие полости в одну необязательно. Лечение апроксимального кариеса временных моляров относится к сложным оперативным вмешательствам. Формирование кариозной полости II класса при лечении апроксимального кариеса временных зубов направленное на создание условий для фиксации пломбы. При формировании полости II класса часто необходимо создание дополнительной площадки на окклюзионной поверхности. Дно такой полости должно быть расположено под емалево-дентинным соединением, а ее длина должна переходить за середину жевательной поверхности. Уступ, который образовывается в месте перехода основной полости в дополнительную площадку следует сгладить фиссурным бором. Это необходимо для предупреждения разлома пломбы в месте, где на нее приходится значительная жевательная нагрузка. При завершении препарирования апроксимальной полости во временном зубе необходимо тщательно осмотреть контактную поверхность соседнего зуба и выяснить; не пораженная ли она кариесом. Препарирование полостей III, IV и V классов во временных зубах представляет определенные сложности, принимая во внимание анатомические особенности строения фронтальных временных зубов, их раскрытие и препарирование следует проводить с вестибулярной поверхности. Это создает условия для лучшего обзора кариозной полости и способствует более надежной фиксации пломбы. Перед пломбированием следует провести антисептическую обработку кариозной полости. При этом необходимо помнить, что дентинные канальцы во временном зубе широкие, слой дентина относительнотонкий, поэтому использование спирта, эфира и холодной струи воздуха нежелательны. С целью антисептической обработки предпочтительно применять антисептики, которые имеют широкий спектр антимикробного действия, но не оказывают цитотоксического действия — фурацилин, ектерицид, микроцид и пр. Вариантом лечения кариеса временных зубов может бытьа травматическое восстановительное лечение (ART-методика), предложенное профессором Тасо Pilot (Нидерланды). Эта методика предусматривает обработку полости без препарирования (только некрэктомия экскаватором) и пломбирование материалами с противокариозным действием (стеклоиономерные цементы, компомери). Техника выполнения такая: кариозная полость очищается экскаватором, высушивается и пломбируется стеклоиономерним цементом. Если лечение проведено на начальных стадиях кариеса, то оно позволяет полностью остановить прогрессирования кариеса. Атравматическое восстановительное лечение обеспечивает минимум болевых ощущений, практически не вызывает у пациентов психоэмоционального напряжения. Эту методику можно использовать на всех этапах развития временных зубов у детей с повышенной нервной возбудимостью. Выбор пломбировочного материала при лечении среднего кариеса временных зубов зависит от локализации кариозной полости и стадии развития зуба. Для пломбирования полости I класса у детей раннего возраста могут быть использованы стеклоиономерные цементы и специальные силико-фосфатные цементы для временных зубов (инфантид, лактодонт), которые не требуют прокладки. У детей старшего возраста (в период стабилизации корня), когда является условия для формирования кариозной полости, для пломбирования полости I класса можно применить серебряную амальгамус изолирующей прокладкой из фосфат-цемента. Не исключается также применение стеклоиономерных, композиционных материалов, компомеров или силико-фосфатных цементов. Для пломбирования полостей II класса преимущество следует отдавать серебряной амальгаме, композиционным материалам, стеклоиономерным цементам, компомерам. На пломбу в полостях II класса приходится значительная жевательная нагрузка, поэтому материал для нее должен быть, прежде всего, устойчивым к механически нагрузкам. Цементные пломбы в большинстве случаев не выдерживают нагрузки и отламываются в месте перехода основной полости в дополнительную площадку. При пломбировании кариозных полостей III, IV, V классов во временных зубах используются стеклоиономерные цементы, компомеры и композиционные материалы. При пломбировании кариозных полостей во временных зубах, корни которых находятся на стадии резорбции, наряду с перечисленными пломбировочными материалами могут применяться цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, Адгезор), цинк-фосфатные цементы с бактерицидными компонентами (фосфат-цемент, содержащий серебро, Аргил, диоксивисфат-цемент) и поликарбоксилатные цементы (Poly F Plus; Adgesor Carbofineи пр. ). Во временных зубах глубину кариеса нельзя определить как абсолютную величину. О нем можно говорить только лишь применительно к объему пульповой камеры или исходя из расстояния до нее. Так, например, кариес в моляре глубиной свыше 2 мм у трехлетнего ребенка следует считать глубоким, учитывая объем пульповой камеры в данном возрасте, тогда как кариозную полость такой же глубины у ребенка 7 лет можно расценивать как средний кариес, так как пульповая камера уже несколько уменьшилась вследствие образования вторичного дентина. Точная оценка глубины кариеса возможная лишь с помощью рентгеновскогоснимка (Я. Ф. Коминек, 1968). Диагноз острого глубокого кариеса, как уже упоминалось выше, во временных зубах должен ставиться с определенной осторожностью. Учитывается как стадия развития временного зуба, так и состояние соматического здоровья ребенка и связанная с этим степень активности кариозного процесса. Некоторые авторы отрицают существование острого глубокого кариеса во временных зубах(Т. Ф. Виноградова и соавт. , 1987). Другие авторы менее категоричны в отношении этого диагноза. Они указывают, что в период стабилизации временного зуба у соматически здорового ребенка, в особенности при локализации кариозной полости на жевательной поверхности такой диагноз вполне оправдан (Я. Ф. Коминек, 1968;А. А. Колесов и соавт. , 1991 ). Лечение острого глубокого кариеса проводят в одно-два посещения. Во время лечения острого глубокого кариеса временных зубов необходимо придерживаться всех принципов препарирования кариозной полости так же тщательно, как и во время лечения кариеса постоянных зубов. Необходимо тщательно удалять размягченный дентин со стенок кариозной полости. Только в местах проекции рогов пульпы разрешается оставлять небольшой слой размягченного дентина. По окончании препарирования дна кариозной полости нужно тщательно, но осторожно прозондировать все дно, чтобы не оставить незамеченным место, где может случайно быть вскрыта пульпа. Если это все же произошло, то чаще всего это является признаком хронического бессимптомного течения пульпита во временном зубе. Поэтому дальнейшее лечение такого зуба следует продолжить по схеме лечения хронического пульпита. Если по окончании препарирования дно кариозной полости временного зуба относительно плотное, вскрытия пульпы во время препарирования не произошло, можно продолжить лечение зуба по схеме острого глубокого кариеса. Следующим этапом лечения острого глубокого кариеса является антисептическая обработка кариозной полости. С этой целью используют нераздражающие антимикробные средства широкого спектра действия, такие как фурацилин, эктерицид, этоний, микроцид, грамицидин, полимиксина М сульфат. Раствор антисептика необходимо предварительно подогреть до температуры тела (36-37 °С), чтобы не вызвать дополнительного термического раздражения пульпы. После антисептической обработки кариозную полость высушивают струей теплого воздуха или ватными шариками и на дно накладывают лечебную пасту. Наибольшего распространения получили одонтотропные пасты, которые содержат гидроксид кальция, а также цинк-евгеноловая паста или цементы, изготовленные на ее основе. Достаточный уровень функциональной активности пульпы в период стабилизации корня временного зуба позволяет использовать эти пасты с целью стимуляции дентиногенеза. Следует учитывать, что в период резорбции корня временного зуба использование способов, стимулирующих дентиногенез нецелесообразно. При использовании самотвердеющих лечебных композиций, которые содержат гидроксид кальция, таких как « L i f e » , « D y c a l » , *Recal», завершить лечение острого глубокого кариеса можно в одно посещение. Для пломбирования кариозной полости в таких случаях следует выбрать материалы с высокими адгезивными свойствами (стеклоиономерные цементы, композиты, компомеры). Это обеспечит необходимую герметичность пломбы и предотвратит преждевременное рассасывание лечебной прокладки, а следовательно и развитие осложнений. При применении цинк-евгеноловой пасты лечение острого глубокого кариеса следует проводить в два посещения. Это обусловлено тем, что постоянные пломбировочные материалы несовместимы с основой свежеприготовленной пасты. Поэтому в первое посещение на дно кариозной полости накладывается густо замешанная цинк-евгеноловая паста и ставится временная пломба. Во второе посещение, когда цинк-евгеноловая паста полностью затвердела на дне кариозной полости, можно ставить постоянную цементную или композитную пломбу. В случае, если после препарирования остается значительное количество размягченного дентина на стенках и дне кариозной полости, ее всю заполняют цинк-евгеноловой пастой (временное пломбирование). Во второе посещение (через 2-6 недель) временную пломбу из цинк-евгенола полностью удаляют, проводят окончательное препарирование кариозной полости и ставят постоянную пломбу. Для постоянной пломбы при лечении глубокого кариеса временных зубов следует использовать стеклоиономерные цементы, компомеры, амальгаму, композиты, силидонт. Хронический глубокий кариес временных зубов встречается в клинике редко. Его можно диагностировать в конце периода стабилизации и иногда в период резорбции корня временного зуба. После препарирования открывается глубокая кариозная полость, но ее дно пигментированное и плотное по всей поверхности. Лечение такого кариеса проводится в одно посещение путем препарирования кариозной полости и пломбирования. Использовать специальные лечебные прокладки на дно полости в данном случае нет необходимости. Как изолирующая прокладка может быть использован фосфат-цемент или фосфат-цемент с бактерицидными добавками («Диоксивисфат», «Фосфат-цемент с серебром», «Аргил»), Выбор плоомбировочного материала проводится с учетом стадии развития временного зуба (стабилизация, резорбция). Литература рентгенологический зуб пломбировочный 1. «Детская терапевтическая стоматология» В. И. Куцевляк 2. « Стоматология детского возраста» Т. Ф. Виноградова 3. Методические рекомендации кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста ВГМУ |