|
|
Гемоторакс. Классификация гемоторакса
Гемоторакс
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости - является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сердца. Гемоторакс встречается в 60% случаев проникающих и в 8% случаев непроникающих повреждений груди. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой. «Развертыванию» излившейся крови способствует и механическое дефибринирование - «взбалтывание» за счет экскурсии легких.
В ряде случаев «развертывания» излившейся крови не наступает. Тогда говорят о свернувшемся гемотораксе.
Классификация гемоторакса:
От наличия инфекции:
Инфицированный;
Неинфицированным.
При наличии сращений листков плевры
осумкованный гемоторакс.
Пристеночный;
Верхушечный;
Парамедиастинальный;
Наддиафрагмальный;
Междолевой.
По количеству излившейся в плевральную полость крови:
Малый (не превышает 500 мл);
Средний (от 500 до 1000 мл);
Большой (более 1 л).
При малом гемотораксе состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным или даже удовлетворительным. Больные могут быть бледны, жаловаться на небольшую одышку, боль в грудной клетке и незначительный кашель. Рентгенологически небольшое количество крови в плевральной полости легче выявить при рентгенографии в положении лежа. Отмечается снижение прозрачности половины грудной клетки на стороне гемоторакса.
При средним гемотораксе состояние больного средней тяжести. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Дамуазо (при гемопневмотораксе - горизонтальный уровень), доходящее до угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания. Рентгенологически выявляется уровень жидкости, который может достигать нижнего угла лопатки.
Большой, или тотальный, гемоторакс - тяжесть состояния этих пострадавших определяется не только нарушениями функции внешнего дыхания и болевым синдромом, но и острой кровопотерей. Состояние пострадавших тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются бледность, цианоз кожных покровов, одышка. Больные принимают полусидячее положение, жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Перкуторно и аускультативно определяется скопление жидкости выше нижнего угла лопатки. Рентгенологически выявляется затемнение выше нижнего угла лопатки, которое иногда распространяется до верхушки легкого; средостение смещено в «здоровую» сторону.
Диагностика
У нестабильных пациентов после тупой или проникающей травмы гемоторакс обычно подозревается на основе физикального исследования и подтверждается введением плевральной дренажной трубки. Массивный гемоторакс определяется, как наличие более 1 л крови в плевральной полости и обычно сочетается с системными признаками шока и недостаточной перфузии. У гемодинамически стабильных пациентов диагноз гемоторакса чаще ставится на основании рентгенографии. Установлено, что для обнаружения гемоторакса при обзорной рентгенографии грудной клетки, в плевральной полости должно накопиться не менее 200-300 мл крови. У большинства пациентов с проникающей травмой первичная рентгенография может быть выполнена в вертикальном положении. Это увеличивает чувствительность исследования как для гемо-, так и для пневмотораксов. Однако после тупой травмы почти всегда есть сомнения относительно стабильности позвоночного столба, и поэтому первичная рентгенография обычно выполняется в положении пациента лежа на спине, на длинной спиналь-ной доске. В этих обстоятельствах жидкость будет скапливаться сзади, и значительный гемоторакс может быть виден только как небольшая область затемнения в поврежденной половине грудной клетки. У стабильных пациентов диагноз задних скоплений жидкости может также быть поставлен по цефалическим срезам КТ органов брюшной полости. КТ в определенной степени полезно в острых ситуациях для того, чтобы отличить скопления жидкости в плевральной полости, которые требуют дренирования, от затемнений в паренхиматозных органах, таких как ушибы легких. Наш опыт показывает, что КТ может быть очень полезным в лечении стабильной проникающей травмы груди, но ее никогда не следует применять, пока не будет достигнута стабильность пациента.
Или
Диагноз основывается на данных анамнеза, клин.-рентгенол, исследования и результатах плевральных пункций. О величине кровопотери судят по различным пробам, применяющимся в клин, практике (см. Кровопотеря).
Аспирация крови из плевральной полости при пункции — достоверный диагностический признак Г. Определенные диагностические трудности возникают при свернувшемся Г., когда при плевральной пункции удается получить только небольшое количество темной крови. Стерильный и инфицированный Г. можно дифференцировать по характеру пунктата, используя простую и достаточно достоверную пробу H. Н. Петрова. Полученную при пункции кровь разводят дист, водой в 5 раз — при отсутствии инфекции после гемолиза жидкость остается прозрачной, при наличии инфекции она мутнеет. Определенную диагностическую ценность имеет бактериол, и цитол. исследование пунктата. Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость можно с помощью пробы Рувилуа — Грегуара: если полученная при плевральной пункции кровь свертывается в шприце или пробирке — кровотечение продолжается, если кровь не свертывается — кровотечение прекратилось или продолжается крайне медленно.
Для рентгенодиагностики Г. применяют Полипозиционное исследование (см.). В вертикальном положении исследуемого небольшое количество крови может скапливаться в наддиафрагмальном пространстве, создавая ошибочное представление о высоком стоянии купола диафрагмы и ограничении ее подвижности. Придание больному горизонтального положения вызывает либо растекание крови по задней поверхности легкого, что проявится равномерным понижением прозрачности соответствующего легочного поля, либо затекание жидкости в парамедиастинальное пространство и симптом расширения тени средостения. Скопление небольших количеств крови только в заднем плевральном синусе удается выявить при латероскопии.
Если Г. достигает 200—300 мл, появляется понижение прозрачности легочного поля треугольной формы, сливающееся с диафрагмой и характерной косой верхней границей. Скопление большого количества крови сопровождается смещением средостения в противоположную сторону. Появление воздуха в плевральной полости при Г. (гемопневмоторакс) определяется по наличию горизонтального уровня жидкости и воздуха над ним.
Лечение
Техника торакоцентеза при гемотораксе (рис. 1). На конце стерильной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делают 2–3 боковых отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5–6 см), привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболиванием выполняют разрез кожи и фасции длиной 2,0–2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или задней подмышечной линии. Дренажную трубку со стороны нанесенных боковых отверстий захватывают корнцангом, оставляя выступающими бранши инструмента над трубкой. Затем корнцангом через кожный разрез прокалывают ткани межреберья, а вводят трубку в плевральную полость до метки. Дренажную трубку надежно подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, а затем фиксируют еще и лигатурами от кожных швов. Кровь из плевральной полости забирают в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. После устранения гемоторакса налаживают подводный дренаж по Бюлау (рис. 2).
При оказании хирургической помощи раненым с признаками гемоторакса наиболее важным является решение вопроса, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось? Общее состояние раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД. ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют два метода: пробу РувилуаГрегуара и контроль скорости выделения крови по дренажам. Проба Рувилуа-Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5–10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие свертывания крови (отрицательная проба) — свидетельствует об остановке кровотечения. Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выделение крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения.
Свернувшийся гемоторакс
Свертывание крови в плевральной полости (свернувшийся Г.) и образование нитей фибрина в плевральном экссудате (фибриноторакс) сопровождаются формированием многокамерной полости, что затрудняет ее опорожнение и способствует развитию эмпиемы плевры. При массивном свернувшемся Г. развивается компрессионный ателектаз легкого, что ведет к появлению дыхательных и гемодинамических расстройств.
Свернувшийся Г. отмечается при проникающих ранениях в 10—20% случаев в военное время, в 5—10% случаев — в мирное время; после плановых операций на легких и плевре — в 1,5 — 27,5% случаев (по данным разных авторов).
Кровь, излившаяся в плевральную полость после травм и оперативных вмешательств, может свернуться лишь в первые минуты после кровотечения. Если же кровь не свернулась в первые 5—15 мин., она оказывается дефибринированной и не свертывается даже после аспирации ее из полости. Основные условия формирования свернувшегося Г.: интенсивное кровотечение, при к-ром скорость поступления в полость крови превышает скорость процессов дефибринирования; наличие обширной раневой поверхности в полости, что способствует не только кровотечению из мелких сосудов, но и активно ускоряет свертывание изливающейся крови за счет выделения тромбопластина из поврежденных тканей; низкая фибринолитическая активность накапливающейся в полости крови; ограниченные движения диафрагмы, легкого и грудной стенки. Имеется прямо пропорциональная зависимость времени свертывания и массы образующихся сгустков от интенсивности кровотечения в полость и степени повреждения тканей грудной стенки легкого.
Кровяные сгустки, образующиеся в полости, могут самостоятельно разрушаться под влиянием фибринолитических компонентов излившейся крови, дыхательных движений и сердцебиения. Освобождающиеся при этом пучки фибрина оседают в нижних отделах полости плевры или прикрепляются к поврежденной поверхности грудной стенки и легкого. При массивном свернувшемся Г. часть сгустков постепенно уплотняется и прорастает фибробластами со стороны плевры. В результате ретракции и организации сгустков образуется множество мелких изолированных камер.
Значительная экссудация в плевральную полость неизбежна даже при асептическом течении Г., что приводит к развитию гемоплеврита. Определяющим условием разграничения плеврального экссудата фибринными пленками с образованием уровней жидкости является наличие в ней способного свертываться фибриногена (св. 10 мг%). Нередко фибриноторакс может быть следствием экссудативного плеврита и при неправильном лечении приводит к образованию плотных массивных сращений и к нарушению функции внешнего дыхания.
Главной задачей любого метода лечения свернувшегося гемоторакса является ранняя и полная эвакуация патологического содержимого из плевральной полости. Методы лечения свернувшегося гемоторакса представлены в таблице, из которой следует, что у значительной части пострадавших лечение заключалось только в эвакуации жидкостной фракции путем пункции или дренирования плевральной полости на фоне антибактериальной терапии. Как правило, это были пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с локальной формой свернувшегося гемоторакса и без явлений дыхательной недостаточности. В этой группе пострадавших формировался ограниченный фиброторакс в результате организации плотной части свернувшегося гемоторакса. Следует подчеркнуть, что наиболее трудной для диагностики и лечения была фрагментарная форма свернувшегося гемоторакса, поскольку метод УЗИ для визуализации парамедиастинальной и междолевой локализации свертков крови малоинформативен, равно как и для дренирования этих зон под контролем УЗИ. В такой ситуации методом выбора является диагностическая и лечебная видеоторакоскопия, однако ее применение требовало общего обезболивания с раздельной интубацией бронхов, поэтому даже в ранние сроки се выполнение проблематично при наличии пневмонии и гнойного трахеобронхита. В поздние сроки (через 2-3 нед. после травмы) торакоскопия малоэффективна и опасна из-за наличия плотных легочно-плевральных сращений. По мере накопления опыта в публикациях последних десятилетий возможности торакоскопического вмешательства стали оценивать более сдержанно. В частности, М. A. Rashid отметил опасность выполнения торакоскопических манипуляций при субплевральной гематоме, которую трудно дифференцировать от свернувшегося гемоторакса. Считается, что наилучшим для проведения эффективной торакосконической эвакуации свернувшегося гемоторакса является период со 2-х по 6-е сутки после ранения, так как позже этого срока образуются плотные сращения, которые препятствуют полной ревизии и эвакуации содержимого [Landcrnan R. L. et al.]. Методы лечения свернувшегося гемоторакса Методы лечения % Пункция и дренирование плевральной полости 40,5 Введение стрептазы 16 Торакоскопия 8,5 Торакотомия, плеврэктомия, декортикация 21,7 Консервативное ведение 13,3 Всего 100% Однако следует признать, что срок в 2 сут после ранения является слишком ранним для применения торакоскопии, так как свернувшийся гемоторакс возникает обычно не ранее 4-5-х суток после ранения, а следовательно, в первые 3 сут для эвакуации гемоторакса достаточно дополнительного дренирования плевральной полости или просто смены дренажа. Массивный свернувшийся гемоторакс (более 1500 см3) является жизненным показанием к операции, независимо от стадии его формирования. Неэффективность или частичная эффективность торакоскопии, местного применения фибринолитических препаратов служат показанием к выполнению в срок от 15 до 20 сут после образования свернувшегося гемоторакса торакотомии, если объем свернувшегося гемоторакса превышает 300-500 см3, а следовательно, отрицательным образом сказывается на функции дыхания и является потенциальной причиной развития эмпиемы плевры. Операция заключается в классической переднебоковой торакотомии под эндотрахеальным наркозом, в тщательном разделении сращений плевральных листков, эвакуации фибринозных напластований, старых разлагающихся сгустков крови и детрита. Если при этом не удается полностью расправить легкое, приходится выполнять частичную декортикацию, что чревато повреждением паренхимы легкого и образованием мелких множественных бронхиальных свищей. Для выполнения такого рода операции необходимы большой опыт работы хирурга в торакальном отделении, тщательное выполнение аэростаза и контроль за функционированием плевральных дренажей, подключенных к аспирационной системе. Если операцию производят в поздние сроки, воспалительно измененную париетальную плевру также необходимо удалять для того, чтобы обеспечить прочное слипание ткани легкого с грудной стенкой и предотвратить развитие осумкованных гнойных полостей. Операция заканчивается санацией плевральной полости и установкой дренажей. Дренирование плевральной полости производится в типичном месте — по заднеподмышечной линии в восьмом межреберье. При нарушении целости легкого следует установить дополнительный дренаж во втором межреберье по среднеключичной линии. Торакотомную рану ушивают с соблюдением принципов асептики. Необходимо еще раз подчеркнуть, что торакотомия, декортикация легкого и плеврэктомия (даже частичная) являются чрезвычайно травматичными вмешательствами и по возможности их следует избегать, применяя менее агрессивные методы лечения на ранних этапах. В последнее десятилетие используем видеоассистированную миниторакотомию, которая сочетает в себе достоинства миниинвазивной технологии и возможности мануального разделения плотных сращений с удалением фибрина в стадии организации [Villavincencio R. Т. et al., Eckerberger F.]. Наш опыт насчитывает 25 наблюдений применения классической торакотомии с декортикацией и плеврэктомией и 16 наблюдений видеоассистированной торакотомии. Умерших не было. В послеоперационном периоде основное внимание должно быть уделено состоянию плевральной полости. Необходим ежедневный контроль за функционированием дренажей, в первые 3-4 сут — контрольные УЗИ. При необходимости данные УЗИ могут быть дополнены и сопоставлены с результатами рентгенологического исследования. Прекращение выделения по дренажам воздуха и жидкости (при условии их проходимости, при эффективной работе аспирационной системы и отсутствии признаков скопления патологической жидкости в плевральной полости) служит показанием к их удалению. Кожные швы с торакотомной раны снимают на 8-10-е сутки. В конце XX в. в литературе появился ряд сообщений об успешном применении у пострадавших со свернувшимся гемотораксом протеолитических и фибринолитических препаратов. Опыт показал, что использование террилитина, трипсина, хемопсина, папаина, урокиназы и рибонуклеазы способствует лизису свертков крови, фибрина и ликвидации свернувшегося гемоторакса [Брюсов П. Г. и др., Соколов Е. А. и др., Чепчерук Г. С. и др., Pollak J.S. et al., Inci I. et al.]. Анализ результатов применения этих препаратов показал, что наиболее эффективным из них является стрептаза (стрептокиназа) — фибринолитический препарат, который способствует превращению плазминогена в плазмин, разрушающий фибрин, фибриноген и некоторые другие белки плазмы крови. При внутривенной инфузии стреитокиназы фибринолитический эффект наблюдается только в течение нескольких часов, однако удлинение тромбинового времени может сохраняться до 24 ч, вследствие одновременного снижения уровня фибриногена и увеличения количества циркулирующих продуктов деградации фибрина и фибриногена. При введении в плевральную полость влияния препарата на свертывающую систему крови не зафиксировано. В то же время внутриплевральное введение стрептокиназы нередко приводит к сильной боли в груди и гипертермии. Редкие наблюдения острого респираторного дистресс-синдрома, возникающего при введении препарата, некоторые авторы связывают со специфическим анафилактическим действием продуктов фибринолиза на сосуды малого круга кровообращения [Luterman A. et al., Kexstein M. D. et al., Frye D.D. et al.]. Раннее применение стрептокиназы может привести к вторичному кровотечению в плевральную полость [Godley J. P. et al.]. Оптимальным временем применения химического фибринолиза являются сроки от 4 до 10 сут после образования свернувшегося гемоторакса. В наших 17 наблюдениях мы использовали следующую методику. Порошок стреитазы (стрептокиназы) в дозе 750 тыс. ЕД растворяли в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, добавляли к нему 50 мл 2 % раствора новокаина и вводили через дренаж плевральной полости, стоящий непосредственно в зоне формирования свернувшегося гемоторакса. Так как от локализации дренажной трубки напрямую зависит эффективность введения препарата, ее положение должно быть четко определено и, если нужно, исправлено под контролем УЗИ или КТ. Для внутриплеврального тромболизиса необходимо использовать стандартную дренажную трубку диаметром не менее 6 мм, так как трубки малого диаметра (Pigtail) не обеспечат надежной эвакуации содержимого плевральной полости после экспозиции препарата, что чревато всасыванием продуктов деградации сгустков и фибрина с гипертермией и эндотоксикозом. После введения препарата дренаж мы пережимали с экспозицией от 4 до 9 ч, в зависимости от переносимости этой процедуры. Для лучшего контакта лизирующего раствора с тромботическими массами пациент по возможности должен менять свое положение в постели. По окончании экспозиции дренаж плевральной полости подключали к системе аспирации с разрежением 20-30 см водн. ст. Как правило, одномоментно выделялось от 300 до 1000 мл геморрагического содержимого, после чего выполняли КТ. Если в плевральной полости оставалось плотное содержимое объемом не более 100-150 см3, тромболизис считали завершенным и через 24-48 ч удаляли дренаж. У подавляющего большинства пациентов введение стрептазы было выполнено однократно. Несмотря на то что мы применяли достаточно высокую дозировку препарата (750 тыс. ЕД против рекомендуемых В. J. Kimbrell и соавт. 250 тыс. ЕД), мы не наблюдали таких осложнений, как вторичное кровотечение, аллергическая реакция. Показатели коагулологии (MHO, протромбиновое время) были в пределах нормы. Примерно 20 % пациентов имели болевые ощущения, максимальные при введении препарата. При использовании раствора новокаина введение было практически безболезненным. Эффективность метода наблюдалась в 87%. Наличие у 2 пациентов ушитых ран сердца, у 3 — печени, в том числе с наличием под швами гематом (по данным УЗИ и КТ), у 1 — травматического субарахноидального кровоизлияния и у 4 пострадавших пожилого и старческого возраста — последствий нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной недостаточности — мы посчитали противопоказанием к применению этого мощного фибринолитического препарата. Противопоказанием является также наличие гастродуоденального кровотечения язвенного или стрессового генеза, геморрагического цистита, беременности. Всего из 102 больных со свернувшимся гемотораксом умерли 3 (2,9%): одна больная 71 года — от инфаркта миокарда, одна больная 62 лет — от повторного нарушения мозгового кровообращения и один больной 41 года -от сердечной недостаточности на фоне алкогольной кардиомиопатии. Непосредственной связи со свернувшимся гемотораксом летальные исходы не имели. Таким образом, нами установлено, что причиной свернувшегося гемоторакса после проникающего ранения груди чаще всего является позднее обращение за медицинской помощью и неполноценное дренирование плевральной полости при гемотораксе. При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно только заподозрить свернувшейся гемоторакс. Его наличие подтверждается пункцией плевральной полости. Ультразвуковой метод, являясь неинвазивным, позволяет подтвердить данные рентгенологического исследования, а также осуществлять динамический контроль за состоянием плевральной полости в процессе лечения. Наиболее полноценную информацию, позволяющую выбрать оптимальную лечебную тактику, дает КТ. В лечение свернувшегося гемоторакса необходимо использовать различные методы в зависимости от состояния пациента, стадии формирования свернувшегося гемоторакса и его объема. Каждый метод имеет ограниченные показания и не является универсальным. Наряду с мероприятиями, направленными на ликвидацию свернувшегося гемоторакса, и местным лечением его осложнений, комплексное лечение больных должно включать: 1) антибактериальную терапию с применением антибиотиков «легочно-плеврального» спектра действия, а при возникновении гнойных осложнений — с учетом чувствительности выделенных возбудителей; 2) бронхолитические и муколитические препараты, улучшающие дренажную функцию бронхов; 3) неспецифическую и специфическую иммунную терапию. Накопленный опыт свидетельствует о существенном улучшении результатов лечения больных со свернувшимся гемотораксом при использовании иммунотропных препаратов. Необходимость включения иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий определяется глубиной, направленностью и продолжительностью нарушений иммунного гомеостаза с учетом стадий развития свернувшегося гемоторакса. На стадии формирования свернувшегося гемоторакса применение иммунотропных препаратов является, по сути, профилактическим и преследует цель ускорения процесса иммунореабилитации после травмы и кровонотери. Относительное число пострадавших, нуждающихся в эти сроки в применении иммунопрепаратов, возрастает по мере увеличения объема острой кровопотери с 24% (кровопотеря в пределах 1500 мл) до 78% (кровопотеря более 3000 мл). Раньше и интенсивнее под влиянием травмы и операции понижается функциональная активность Т-лимфоцитов, что часто сочетается со снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, а в случаях массивной кровопотери — и уровня иммуноглобулинов. Это состояние может сохраняться до 28 сут и способствовать развитию гнойного процесса в полости плевры. Эффективным в эти сроки является применение тимических препаратов или миелопидов в сочетании с донорским нативным или антистафилококковым иммуноглобулином для внутримышечного введения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, объём и качество которой определяются общим состоянием больного. Тактивин или тимоген вводят подкожно ежедневно в течение 5 дней в дозах 10 мкг, а миелопид — по 3-6 мг внутримышечно или подкожно во второй половине дня. Иммуноглобулин для внутримышечного введения назначают ежедневно по 3 мл в течение 3-5 дней. Наиболее прогностически неблагоприятным иммунологическим признаком в плане развития нагноения является продолжающаяся лимфопения с дефицитом основных популяций и дисбалансом субпоиуляций Т-лимфоцитов на фоне снижения резервного бактерицидного потенциала фагоцитирующих клеток по результатам НСТ-теста. Отсутствие положительной динамики иммунограммы в течение 2 нед. после травмы или операции у пострадавших, не имеющих признаков нагноения, является показанием к проведению иммунотерапии. Наиболее эффективно применение миелопида, в состав которого входят несколько пептидов, обладающих разнонаправленными биологическими функциями (МП-1 усиливает активность Т-хелперов, МП-3 стимулирует активность фагоцитарного звена). Миелопид применяют подкожно или внутримышечно по 6 мг (2 ампулы) ежедневно в течение 5 сут в комплексе с антибиотиками.
Геморрагический шок Внезапное уменьшение ОЦК на 1–3 л вызывает резкое ухудшение функций сердца, прогрессирующее падение АД, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой геморрагический шок . При этом происходит спазм сосудов (капилляров), уменьшается скорость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монетные столбики» (образуются сгустки крови), что нарушает функции органов. Из-за этого кровь в легких плохо насыщается кислородом — возникает кислородное голодание. Затем в кровеносное русло из тканей поступает тканевая жидкость, развивается клеточная дегидратация. Уменьшение ОЦК, активация тромбоцитов и плазменного гемостаза, замедленный ток крови в капиллярах ведут к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома ). Выделяют три степени геморрагического шока (табл. 2.2). При компенсированном шоке кровопотеря восстанавливается благодаря компенсаторным возможностям организма пациента. При этом основное значение имеют следующие механизмы: ● при кровопотере происходят спазм мелких артерий, вен и мобилизация крови из кровяных депо; ● усиливается сердечная деятельность и ускоряется ток крови; ● очень быстро начинается поступление в сосудистое русло жидкости из тканей; ● учащается дыхание, что увеличивает легочную вентиляцию, поглощение кислорода гемоглобином крови в легких и компенсирует кислородное голодание. Для декомпенсированного обратимого шока характерны более глубокие расстройства кровообращения. Если удалось остановить кровотечение, проводят экстренную интенсивную терапию, иначе могут возникнуть необратимые нарушения. При декомпенсированном необратимом шоке уменьшается скорость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монетные столбики» (агрегация), нарушается тканевый газообмен, развиваются анемия и гипоксия головного мозга. Смерть наступает от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности из-за тяжелой кислородной недостаточности. Профилактику геморрагического шока необходимо начинать максимально быстро. Пострадавшему придают горизонтальное положение, верхнюю часть туловища опускают, дают горячий чай. При геморрагическом шоке у беременных нельзя опускать верхнюю часть туловища, чтобы не усиливать гипоксию плода. Еще до определения группы крови и проведения проб на совместимость следует начать введение кровезамещающих жидкостей (Альбумин♠, Полиглюкин♠, Реополиглюкин♠) для восполнения ОЦК. Показана оксигенотерапия. |
|
|
Скачать 29.83 Kb.