Давление. Классификация гипертонической болезни
 Скачать 53.07 Kb.
|
|
Эссенциальная гипертония или первичная артериальная гипертензия) – это заболевание, основным клиническим проявлением которого является повышение АД, не связанная с поражением других органов (90-95% случаев артериальной гипертонии). Вторичная (симптоматическая) гипертензия развивается при поражении других органов, например: почек (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), эндокринные, церебральные и другие, на их долю приходится 5-10%. Этиология: Выявляется нервно-психическое перенапряжение центральной нервной системы (ЦНС) как следствие эмоциональных стрессов, волнений, чрезмерных умственных нагрузок и т. д. Существует наследственная предрасположенность к гипертонической болезни. Злоупотребление солью, перенесенные черепно-мозговые травмы повышают вероятность развития гипертонической болезни и относятся к факторам риска ее возникновения. Классификация гипертонической болезни Классификация по ВОЗ – в норме АД до 140/90 мм рт. ст. Классификация уровня АД: 1 стадия: систолическое давление 140 – 159, диастолическое давление 90 – 99; 2 стадия: систолическое давление 160 – 179, диастолическое давление 100 – 109; 3 стадия: систолическое давление 180 и выше, диастолическое давление 110 и выше. Критерии стратификации (разделение) риска: 1. Факторы риска: 1. Мужчины старше 55 лет 2. Женщины старше 65 лет 3. Курение 4. Холестерин более 5,2 ммоль/л 5. Семейный анамнез (заболевание ССС) 2. Поражение органов мишеней: гипертрофия левого желудочка, наличие в моче белка, креатинин в крови, атеросклеротические бляшки, сужение артерий сетчатки глаз. 3. Ассоциированные клинические состояния (осложнения): 1. Цереброваскулярные заболевания (поражение сосудов головного мозга – инсульты и т.д.) 2. Заболевания сердца (не стабильная стенокардия и инфаркт миокарда) 3. Заболевание почек (ХПН) 4. Гипертоническая ретинопатия (поражение сетчатки глаза) 5. Сосудистые заболевания (атеросклероз аорты, аневризм аорты (расположение стенки аорты) 6. Сахарный диабет Диагностические критерии риска: Риск I (низкий): это первая степень АД и нет других поражений (факторы риска, органы мишени и ассоциированных заболеваний). Риск II (средний): это 2-3 степени АД и нет других поражений, или 1-3 степени АД, есть 1 и более факторов риска, других поражений нет. Риск III (высокий): 1-3 степень АД, есть факторы риска и поражение органов мишеней. Риск IV (очень высокий риск): 1-3 степени АД + факторы риска + поражение органов мишеней + ассоциированные поражения + сахарный диабет. Этиология и факторы риска: 1. Наследственность, т.е. генетические изменения, приводящие к неспособности артерий и артериол, адекватно расширяется в ответ на увеличение сердечного выброса. 2. Атеросклероз 3. Избыток холестерина 4. Стрессы 5. Избыточное употребление соли 6. Ожирение 7. Гиподинамия 8. Курение 9. Алкоголь 10. Сахарный диабет Патогенез: на величину АД влияют: 1. Сердечный выброс 2. Повышение тонуса периферических сосудов Артериальное давление может повышаться в результате нарушения регуляции ЦНС, которая влияет на внутрисосудистые барорецепторы, и это все ведет к повышению тонуса мелких сосудов и к повышению АД. Этот механизм наблюдается в начальной стадии ГБ. Ведущий патогенетический механизм – это ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Избыток ренина (вырабатывается в почках) приводит к выработке ангиотензина-1, который активизируется факторами плазмы под действием специального фермента превращается в ангиотензин-2, который вызывает сужение сосудов. В более поздних стадия повышается секреция альдостерона, который задерживает в организме Na, H2O и способствует увеличению АД. Клиника: При ГБ поражаются органы «мишени»: сердце, головной мозг, сетчатка глаза, почки, при поражении сердца у больных наблюдаются боли в сердце по типу стенокардии, в тяжелых случаях может развиться инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), может развиться расслаивающаяся аневризма аорты. При осмотре: верхушечный толчок и левая граница смещены влево и вниз за счет гипертрофии левого желудочка. При аускультации: выслушивается акцент 2-го тона на аорте. Пульс у больных полный, напряжен, т.е. твердый пульс. При поражении головного мозга: в начальной стадии у больных головные боли в затылочной области чаще, головокружение, шум в ушах, ухудшение памяти, в поздних стадиях могут быть нарушения кровообращения переходящие (транзиторные), геморрагический или ишемический инсульт. Со стороны глазного дна вначале наблюдается спазм артерий и артериол, а затем артериосклероз. Кровоизлияние в сетчатку глаза при злокачественной форме может привести к слепоте. Со стороны почек развивается нефропатия, протеинурия, а при злокачественном течении - ХПН. Диагностика: - БАК (в основном определяет холестерин, а так же липиды, увеличение креатинина при ХПН). - анализ мочи может быть протеинурия. - ЭКГ - рентгенография сердца - УЗИ сердца – наличие гипертрофии левого желудочка покажут все эти исследования - консультации окулиста, по показаниям невропатолога. Гипертонический криз (ГК) это резкое внезапное повышение АД выше цифр характерных для больного. Провоцирующими факторами в развитии гипертензивных кризов выступают нервное и психическое перенапряжение, перемена погоды и т. д. По Кумаковскому выделяют 3 типа криза: 1. Нейровегетативный: больные возбуждены, беспокойны, у них влажная кожа, тахикардия, повышается преимущественно систолическое давление и связана с избытком адреналина. 2. Отечный: больные заторможены, сонливы, у них наблюдается снижение диуреза и отмечается небольшая отечность лица, рук (чаще у женщин). Увеличивается как систолическое, так и диастолическое давление. Чаще бывают у женщин после злоупотребления соленой пищей и жидкостью. 3. Судорожный: встречается редко, проявляется потерей сознания, судорогами клонического, тонического характера, в основе лежит гипертоническая энцефалопатия с присоединением отека мозга. Наблюдается при тяжелом злокачественном течение ГБ. После приступа наблюдается дезориентация больного и часто осложняется инсультами. Лечение: Нефармакологические методы лечения: при уровне АД 140/90 и выше больному рекомендуется изменить образ жизни: уменьшить потребление поваренной соли до 5-6 гр. в сутки и ограничить употребление жидкости, исключить крепкий чай и кофе, ограничить алкоголь до 30 гр. в сутки, снизить вес при его избытке, адекватные физические нагрузки, т.е. прогулки на свежем воздухе, нормализация сна и отдыха, отказ от курения, исключить стрессы на работе и дома. Основные группы гипотензивных препаратов: Препараты 1-го ряда: А – ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента): - эналаприл, энап, энам - короткого действия, при кризах - каптоприл - короткого действия, при кризах - моноприл - лизиноприл (диротон) - берлиприл - престариум В – β-блокаторы - анаприлин, пропранолол - неселективные (нельзя при бронхоспазмах, брадикардии, синдром отмены): - атенолол, метопролол, конкор (селективные препараты - действуют только на сердце) - тенорик (селективные) - бисопролол, кардиопролол (селективные пр-ты) С – антагонисты Ca: Нифедипин верапамил коринфар дилтиазем амлодипин нормодипин Д – Диуретики: - гипотиазид (тиазидовые) - фуросемид (петлевые) - верошпирон (калийсберегающие) - индапамид (калий сберегающий), индап, арифон - ретард Препараты 2-го ряда: 1. Центрального действия: клофелин 2. Ганглиоблокаторы: пентамин 3. На периферическую НС- резерпин. Неотложная помощь при гипертоническом кризе: необходимо нормализовать АД у лиц молодого возраста и у беременных, у остальных на 20-30 мм рт. ст. от исходного, т.к. резкое снижение АД может вызвать снижение мозгового коронарного или почечного кровотока. При нейровегетативном типе ГК: можно под язык коринфар, клофелин или нифедипин (нельзя при приступе стенокардии). Так же показаны β-блокаторы, например: анаприлин. При неэффективности дополнительно вводят диуретики 40 мг или верапамил 0,25 % р-р 2-4 мл в разведении. При отечном или водосолевом – диуретики: 40 мл лазикса. При осложнениях ГК: 1. Судорожная (гипертоническая) энцефалопатия: показан магния сульфат 5-10% р-р 5-10 мл в разведение в физ. растворе в/в медленно; аминазин 2,5 % р-р 1-2 мл или дроперидол 0,25 % р-р 2 мл; диуретик: фурасемид или лазикс. 2. При острой левожелудочковой недостаточности: нитроглицерин под язык, вводим ганглиоблокаторы: пентамин 5 % 1 мл в разведении в физ. растворе + лазикс. 3. При кардиальном кризе: нитроглицерин под язык, дроперидол. 4. У пожилых с энцефалопатией: эуфиллин 2,4 % р-р 10 мл в разведение + лазикс. Сестринский уход: Полный покой, постельный режим в течение часа. Профилактика диспансеризация лиц с повышенным давлением, выявлять факторы риска и вести с ними борьбу. При не осложненных гипертонических кризах принимать: каптоприл, капотен (под язык). Диагностика 1. Измерение АД. 2. Определение частоты пульса и его характеристик. 3. Рентгенологическое исследование сердца и органов грудной клетки. 4. Электрокардиография (ЭКГ). 5. Общий анализ мочи (ОАМ). 6. Общий анализ крови (ОАК). 7. Биохимический анализ крови. 8. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко. 9. Исследование глазного дна. 10. УЗИ почек. 11. Эхокардиография. Лечение и сестринский уход. 1. Соблюдение режима труда и отдыха, нормализация ночного сна. 2. Диетотерапия: ограничение употребления поваренной соли и жидкости. 3. Медикаментозная терапия: β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), ингибиторы ангиотензиновых рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, мочегонные, седативные препараты. Профилактика 1. Ограничение потребления поваренной соли. 2. Отказ от вредных привычек. 3. Избегание стрессов и физических перегрузок. 4. Полноценный ночной сон. 5. Нормализация массы тела. Особенности сестринского ухода 1. Следует научить больного с гипертонической болезнью придерживаться щадящего режима, дать рекомендации по соблюдению рациональной диеты (ограничить потребление соли, исключить острые и жареные блюда, крепкие бульоны, стремиться к нормализации повышенной массы тела). Необходимо объяснить больному, что исключение вредных привычек является важным компонентом терапии заболевания, убедить в пользе закаливания и дозированных физических нагрузок (прогулок, утренней гимнастики, ЛФК). 2. Нужно также рассказать родственникам пациента о важности полноценного сна больного для нормализации АД. Они должны усвоить, что во время отдыха больному нельзя мешать (не рекомендуется громко разговаривать, смотреть телевизор, слушать радио). Те же самые условия должны соблюдаться при лечении в стационаре. 3. Предупредить пациента, что действие некоторых гипотензивных препаратов не наступает немедленно (например, при приеме ингибиторов АПФ), а накапливается в течение 7—10 дней, поэтому нельзя бросать прием лекарства, не получив сразу же желаемого эффекта. Больной должен усвоить, что терапия гипертонической болезни пожизненная. Самовольная отмена препаратов может привести к ухудшению состояния и возникновению серьезных осложнений. 4. Для контроля за АД необходимо 2 раза в день его измерять, контролировать количество выпитой жидкости и выделенной мочи. Методики этих измерений должны быть объяснены больному и родственникам во избежание получения ошибочных результатов. Медсестра должна разъяснить больному и его родственникам правила сбора мочи на анализы (ОАМ, пробы Нечипоренко, Зимницкого), а также правила подготовки больного к сдаче крови на общий и биохимический анализ, к УЗИ. 5. В поликлинике больные гипертонической болезнью находятся, как правило, на диспансерном учете. Не реже 2 раз в год такие больные должны быть вызваны на диспансерный осмотр к участковому врачу. Раз в год обязателен осмотр офтальмолога, кардиолога, невропатолога, уролога. Артериальная гипотензия - состояние организма, при котором отмечается пониженное артериальное давление из-за низкого тонуса артерий, ослабления сердечной деятельности и других факторов. Артериальная гипотония характеризуется клиническим снижением артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. для лиц в возрасте до 25 лет, и ниже 105/65 мм рт. ст. для лиц старше 30 лет. Этиология и патогенез. Условно выделяют острую гипотонию и хроническую гипотонию (пониженное давление длительное время). Заболевание может быть первичным - когда отсутствуют явные заболевания, вызывающие пониженное артериальное давление, и симптоматическим (низкое давление - один из симптомов другого заболевания). Виды физиологической гипотонии: Как индивидуальный вариант нормы. В таком варианте часто имеет наследственный характер и зависит от конституции человека. Гипотония повышенной тренированности (у спортсменов). Адаптивная (у жителей тропиков и субтропиков, высокогорья). Патологическая гипотония подразделяется на первичную и вторичную (симптоматическую), в каждой из которых выделяют острые и хронические формы. Виды патологической гипотонии (первичной): Нейроциркуляторная гипотония: с нестойким обратимым течением, выраженная форма со стойкими проявлениями (хроническая артериальная гипотензия), чаще всего встречается как проявление нарушенной регуляции сосудистого тонуса. Идиопатическая ортостатическая гипотония. В этом случае артериальное давление резко снижается при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное. Виды симптоматической (вторичной) гипотонии: Острая — снижение давления, развившееся внезапно. Хроническая. С выраженным ортостатическим синдромом. Острая симптоматическая гипотония (резкое падение давления). Например, очень низким давлением часто сопровождаются острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тяжелые аритмии, внутрисердечные блокады, аллергические реакции, кровопотеря и т. д. Требуется неотложная медицинская помощь. Физиологическая гипотония проявляется как наследственная предрасположенность к пониженному давлению, не выходящая за пределы нормы. Первичная гипотония - это самостоятельное заболевание. В 80% случаев проявляется как нейроциркуляторная астения (НЦА). По одной из современных теорий, первичная гипотония является особой формой невроза сосудодвигательных центров головного мозга, так как в ее развитии очень большая роль принадлежит длительному психоэмоциональному перенапряжению и стрессу. Этиология гипотонии нервозы, психологические травмы, хроническое недосыпание, хроническая усталость из-за дисбаланса в соотношении часов отдыха и труда, стрессы, депрессии и другие апатичные и подавленные состояния. При этом возникает замкнутый круг: синдром хронической усталости вызывает состояние гипотонии, а состояние гипотонии провоцирует ощущение усталости, подавленности, проблемы с памятью, депрессии. Вторичная артериальнаягипотония возникает на фоне других заболеваний (например, остеохондроза шейного отдела позвоночника, язвы желудка, анемии, гепатита, панкреатита, цистита, туберкулеза, ревматизма), аритмий, алкоголизма, сахарного диабета, заболеваний эндокринной системы или органов дыхания, опухолей, шока, травм головного мозга, цирроза печени, психической травмы, нарушений кровообращения, сердечной недостаточности, интоксикации, как побочное действие некоторых лекарственных препаратов (например, их передозировка при лечении гипертензии) и т. д. Гипотония также может развиться вследствие недостатка витаминов Е, С, В и пантотеновой кислоты (В5). Гипотония может возникнуть и у здоровых людей, например, у спортсменов при постоянной физической нагрузке. Это так называемая «гипотония тренированности». В этом случае пониженное давление выступает своеобразной предохранительной мерой организма. Получается, что при постоянных перегрузках организм начинает работать в «экономном» режиме, ритм сердечных сокращений становится реже и давление понижается. Давление снижается и при адаптации человека к резкой смене климатических или погодных условий. Кроме этого, на уровень давления влияют: повышенная влажность, влияние электромагнитных полей, радиации и т. д. Чаще всего низкое артериальное давление связано с нарушением сосудистого тонуса. В норме сосуды при необходимости должны быстро сужаться и расширяться, однако у гипотоников эта реакция замедлена. Вот и получается, что из-за этого кровь перестает поступать в достаточном количестве к органам и тканям. В итоге системы организма и органы, в частности, мозг и сердце, испытывают кислородное голодание и не в состоянии работать в оптимальном режиме. В отличие от гипертонии, гипотония не приводит к таким страшным последствиям, как инфаркт и инсульт. Хроническая форма болезни тормозит развитие атеросклероза - сосуды остаются чистыми. Согласно научным данным, низкое давление увеличивает продолжительность жизни в среднем на 10 лет. |