Давление. Классификация гипертонической болезни
 Скачать 53.07 Kb.
|
|
Этиология: 1. В 90 % всех случаев это атеросклероз коронарных артерий 2. Анемии, 3. Аортальные пороки сердца и т.д. Клинические проявления ИБС может проявляться в виде стенокардии, инфаркта миокарда, кардиосклероза. Факторы риска: 1. Артериальная гипертензия, 2. Малоподвижный образ жизни (гиподинамия), 3. Ожирение, 4. Стрессы, 5. Семейный анамнез (наследственность), 6. Алкоголь, 7. Курение, 8. Сахарный диабет и т.д. Патогенез Важную роль играет поражение коронарных сосудов атеросклерозом, стрессы и другие причины, например: физ. нагрузки, ходьба приводит к спазму измененных коронарных сосудов при кратковременном нарушении коронарного кровообращения, возникает ишемия миокарда, которая клинически проявляется приступом стенокардии. При более длительной ишемии миокарда, а так же при прекращении доставки крови к определенному участку миокарда из-за закупорки сосуда сгустком крови (тромбом) и клинически это проявляется инфарктом миокарда, т.е. некроз участка миокарда. На месте некроза развивается соединительная ткань и формируется рубец, клинически – это проявляется очаговым кардиосклерозом. Последствия кардиосклероза - сердечная недостаточность, аритмия. Классификация ИБС по ВОЗ: 1) внезапная коронарная смерть – это смерть в присутствии свидетеля, наступившие мгновенно или в течение 6 часов от начала сердечного приступа. 2) различают стенокардию: 1. Стенокардия напряжения: - впервые возникшая стенокардия (в течение месяца), подлежит госпитализации - стабильная (функциональные классы 1-4). - прогрессирующая стенокардия. 2. Стенокардия спонтанная 3. Инфаркт миокарда: крупно и мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушение сердечного ритма (аритмия) 6. Сердечная недостаточность функциональные классы стенокардии: Различают четыре функциональных класса стенокардии: 1) больной хорошо переносит физические нагрузки, приступы стенокардии редкие, возникают только при очень интенсивных нагрузках – первый класс (латентная стенокардия); 2) характерно небольшое ограничение физической активности, приступы возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 м, при подъеме на лестницу более чем на один этаж; вероятность возникновения приступов повышается в холодную ветреную погоду, при ходьбе против ветра – второй класс; 3) выраженное ограничение обычной физической нагрузки, приступы боли возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние 100–500 м, при подъеме на один этаж – третий класс; 4) приступ боли возникает даже при незначительных физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние меньше 100 м, характерно возникновение приступов стенокардии в покое – четвертый класс. Нестабильная стенокардия: впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая и спонтанная стенокардия. Стенокардия - это острая коронарная недостаточность, клиническая форма ИБС. Клиника: ведущим клиническим проявлением является боль за грудиной или в области сердца сжимающего, жгучего характера, давящего характера; может быть очень сильная или чувство давления, жжения. Боли локализуются за грудиной, иногда в области сердца. Иррадиация (куда отдает боль): в левую руку, лопатку левую, в левую часть грудной клетки. Иногда редко отдает в правую половину грудной клетки, длительность. Кратковременные боли 10-15 минут (5-10 минут чаще). Причина возникновения боли: - физическая нагрузка, ходьба, - боль провоцирует прием пищи, - воздействие холода, - стресс. Признаком стенокардии является прекращение боли в течение 2 минут после приема нитроглицерина. Иногда во время приступа является инспираторная одышка (затрудненный вдох). Объективно: вынужденное положение, положение покоя, бледность, потливость, чувство страха смерти. При перкуссии и аускультации сердца не выявляют характерных изменений, АД не изменяется, пульс редко тахи - или брадикардия, аритмия. Диагностика: ЭКГ - во всех стандартных отведениях смещается вниз и имеет корытообразную форму. Неотложная помощь: 1. Вызвать врача! Приступ должен быть купирован как можно раньше. Основное средство - таблетки нитроглицерина 0,5 мг под язык. Если не помогло через 5 минут, повторять таблетки до 3-х таблеток. Правило дачи нитроглицерина - обязательно сидя или лежа должен быть пациент (2 таб. сразу нельзя). Если дать таблетку стоящему вертикально пациенту, может быть ортостатический коллапс из-за резкого прилива крови в головной мозг, нитроглицерин расширяет сосуды головного мозга. Больной ощущает прилив крови к голове, краснеет лицо. Побочное действие нитроглицерина: сильная головная боль. Сестринский уход: Усадить, расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего возраста, открыть окошко. Вместо нитроглицерина можно применить нитроспрей. Можно использовать валидол, таблетки нитросорбита. Профилактика приступа или лечение в межприступном периоде: Не стабильная стенокардия подлежит госпитализации в кардиологическое отделение. Постельный режим, диета ОВД (№ 10). Препараты для лечения стенокардии: 1. Нитраты: Нитраты короткого действия (4-6 часов): нитросорбит (минимум 4 таб. в сутки), наступает привыкание; нитронг; сустак Длительного действия: кардикет (таб. 12 ч. 2 раза, 1 таб. в сутки), изотек. Трансдермальные формы (через кожу): мази, пластыри и диски; депонид, нитродю, в/в: нитроглицерин 1 % р-р (в/в кап.) в реанимации, интенсивной терапии, нитростат, перлинганит. 2. β-блокаторы 3. Антагонисты кальция 4. Ингибиторы АПФ при нестабильной стенокардии 5.Дезогреганты, препараты препятствуют склеиванию тромбоцитов: аспирин (1/4 таб. в день), курантил, 6. Препятствующие тромбообразованию - клопидогрел, курантил. Хирургическое лечение – аортокоронарное шунтирование. Инфаркт миокарда это приступ коронарной недостаточности, длящийся более 30 минут и приводящий к некрозу участка сердечной мышцы, вследствие закрытия коронарного сосуда тромбом. Классификация ИМ: - передний - задний - перегородочный Диагностика на основании ЭКГ. По срокам развития: - первичный - повторный - рецидивирующий Клинические формы: 1. Типичная (болевая, ангиозая) 2. Атипичные формы: - гастралгическая (абдоминальная) – нет болей в области сердца, а боли в животе - астматическая - аритмический - церебральный (протекает по типу инсульта) - бессимптомный (без болевая) Клиника: Инфаркт начинается с приступа сильных болей, которые не купируются нитроглицерином. Боли давящего, сжимающего, жгучего характера, которая локализуется за грудиной или в области сердца. Боли иррадиирует в левую руку, пальцы левой руки, левую лопатку, левое плечо, иногда в челюсть. Боли носят волнообразный характер (то усиливается, то ослабляются). Держатся по несколько часов, иногда сутки и более. Больные беспокойны, испытывают страх смерти, кожа серого цвета, холодный липкий пот, тоны глухие, учащены, иногда аритмичные, пульс малый, частый, аритмичный. АД снижается. В клинике выделяют периоды: 1. Болевой длится 1-2 дня 2. Лихорадочный - 1-2 дня 3. Период рубцевания до 6 месяцев, редко до 1 года Осложнения инфаркта миокарда: Аритмия (нарушение ритма)- чаще всего. Наиболее опасные - желудочковая экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия, которые вызывают фибрилляцию желудочков. Кардиогенный шок – при этом наблюдается резкое снижение АД ниже 80 мм рт. ст., периферические симптомы и угнетение жизненно важных функций. При развитии кардиогенного шока отмечаются следующие признаки: бледность кожи, холодный пот, акроцианоз, возбуждение, сменяющееся апатией, резкое снижение АД, нитевидный пульс, уменьшение диуреза (олигурия, анурия). Атеросклеротический кардиосклероз это безболевая форма ИБС, которая прогрессирует незаметно, длительное время не вызывая неприятных ощущений у больного. Вследствие хронической недостаточности коронарного кровообращения на фоне атеросклероза развивается хроническая ишемия миокарда, которая, в свою очередь, ведет к постепенному отмиранию мышечных волокон миокарда и замещению их соединительной тканью, т. е. диффузному атеросклеротическому кардиосклерозу. Очаговый постинфарктный кардиосклероз. Основные симптомы кардиосклероза – проявление постепенно нарастающей сердечной недостаточности (это одышка и отеки). Еще один симптом кардиосклероза – нарушения сердечного ритма, которые больной ощущает в виде приступов учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца. Острая левожелудочковая недостаточность - это сердечная астма или отек легких. Острая аневризма (расслоение миокарда) и разрыв миокарда. Тромбоэмболия легочной артерии Инфаркт легкого. Неотложная помощь при инфаркте миокарда: 1. Купирование болевого синдрома 2. Уменьшить нагрузку на миокард и так же его потребность в кислороде, ограничить размеры инфаркта миокарда 3.Лечение и профилактика осложнений На догоспитальном этапе необходимо: полный физический покой, запретить всякие движения тела, уложить больного, расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего возраста, таблетку нитроглицерина под язык. Если АД высокое, то можно до 3 таб. нитроглицерина + разжевать таблетку аспирина. Бригада СМП: 1. Для купирования болей вводят наркотические анальгетики, промедол 1 % - 1,0 или 2,0 мл или морфин 1 % - 1 мл. 2. для борьбы с рвотой и угнетения дыхания вводят атропин 0,1 % р-р 0,5 мл. 3. Нейролепанельгезия, лучше вводить в/в, разводим в физ. растворе – это когда вводят нейролептик дроперидол 0,25 % р-р от 1 до 4 мл в сочетании с наркотическим анальгетиком фентанилом 0,005 % р-р 1-2 мл в/в. 4. Глюкозо-новокаиновую смесь: 100 мл 5 % глюкозы + 20 мл 0,5 % новокаина. 5. Тромболитическая или антикоагулянтная терапия: тромболитики (стрептокиназа 1,5 млн. ЕД или урокиназа или альтеплаза ТАП (тканевой активатор плазминогена). 6. Антикоагулянт прямой: гепарин 5-10 тыс. ЕД в/в, в/п в область живота. В стационаре вводят фраксипарин. 7. При аритмиях антиаритмические препараты: пропанолол 0,1 мг на кг массы – это β-блокатор не селективный или новокаинамид, его вводят 10 % р-р 5-10 мл в разведении все препараты: панангин, хлористый калий 10 % 10 мл в/в капельно. 8. При низком АД вводят вазопрессоры: мезатон 1 % 1 мл, лучше допамин в/в капельно, норадреналин в/в капельно. 9. Оксигенотерапия, если одышка – кислород увлажнять этиловым спиртом. 10. Срочная госпитализация, строго на носилках в инфарктное отделение или в кардиологическую палату интенсивной терапии. Диагностика 1. ОАК – лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. Увеличивается ускоренное СОЭ с 3-4 дня инфаркта, с 3 дня уменьшается лейкоцитоз – и все это назначается симптом «ножниц». 2. ЭКГ в покое и при нагрузке – в первые дни зубец R переходит в зубец Т и возникает монофазная кривая (симптом «кошачьей спинки»). Через несколько дней появляется патологический зубец Q, STсмещается к изолинии, а Т становится (-). Так же снижается высота зубца R. 3. Биохимический анализ крови (особое внимание обращают на содержание холестерина, фракций липидов, активность ферментов АсАТ, ЛДГ, КФК, показатели свертывающей системы крови). 4. ОАМ. 5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 6. Эхокардиография. 7. Коронарография. Лечение 1. Соблюдение режима труда и отдыха. 2. Рациональное питание (антиатеросклеротическая, гиполипидемическая диета), нормализация массы тела. 3. Рациональные физические нагрузки, занятия лечебной физкультурой. 4. Отказ от вредных привычек (алкоголя, курения). 5. Медикаментозная терапия: нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антиагреганты, антикоагулянты, диуретики (при развитии сердечной недостаточности), антиаритмические, гиполипидемические, метаболические препараты. 6. При развитии острого инфаркта миокарда, кроме перечисленных групп лекарственных средств, назначаются наркотические анальгетики, ингаляции закиси азота. 7. При неэффективном медикаментозном лечении ИБС больному показаны коронаропластика или аортокоронарное шунтирование. Профилактика Необходимо вести активный образ жизни, рационально питаться. Сестринский уход 1.Следует объяснить больному стенокардией правила приема лекарственных препаратов. 2. Медсестра должна обратить внимание больного на то, что нитроглицерин надо принимать под язык, а не внутрь. Больной должен знать, что во время приема некоторых нитратов могут возникнуть головная боль, шум в голове, небольшое головокружение. Этих побочных эффектов можно избежать, если принимать нитроглицерин одновременно с валидолом. Если после приема 2–3 таблеток нитроглицерина боль не устраняется, то следует вызвать врача. 3. Больной должен понимать, что лечение ИБС пожизненное, его нужно убедить в необходимости продолжительного непрерывного лечения. 4. Пациент должен знать, что рациональное питание и дозированные физические нагрузки приводят к улучшению кровоснабжения сердечной мышцы и, как следствие, уменьшению клинических проявлений ИБС. 5. Для профилактики приступов стенокардии больной должен уметь рассчитывать физическую нагрузку, исходя из функционального класса стенокардии, стараться избегать психоэмоциональных стрессов, учиться владеть собой. 6. Учитывая, что основной причиной возникновения ИБС является атеросклеротический процесс в коронарных сосудах, одним из компонентов лечения заболевания должна быть антиатеросклеротическая диета (ОВД). Основные положения диеты: снижение потребления жиров, продуктов, содержащих холестерин, насыщенных жирных кислот (животных жиров, сливок, яиц), замена при приготовлении пищи сливочного масла на растительное, увеличение потребления продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами (рыбы, птицы, морепродуктов), овощей и фруктов, ограничение поваренной соли в пище (до 3–5 г в сутки). 7. Особое внимание больного необходимо обратить на частоту и продолжительность приступов стенокардии. Если приступы стали более частыми и более продолжительными, возникают при меньшей, чем раньше, физической нагрузке или в состоянии покоя, хуже купируются нитроглицерином, это указывает на прогрессирование коронарной недостаточности, увеличение риска развития инфаркта миокарда. В этом случае больной должен немедленно обратиться к врачу для решения вопроса о госпитализации. Острая сердечно - сосудистая недостаточность. Возникает при нарушении нормального отношения между емкостью сосудистого русла и объем циркулирующей крови. Этиология это уменьшение массы циркулирующей крови вследствие: кровопотери, обезвоживания организма; падение сосудистого тонуса при травмах, при инфаркте миокарда, при мозговом происхождении, церебральная, при острой гипоксии мозга, вследствие порезов сосудов токсического происхождения, например: инфекционные заболевания.  Патогенез:при падении сосудистого тонуса наблюдается перераспределение крови в организме. Она вся устремляется и скапливается в сосудах органов брюшной полости, а объем циркулирующей крови падает. Уменьшается венозный приток к сердцу, так же уменьшается сердечный выброс падение АД и венозного тоже. Виды острой сосудистой недостаточности: 1. Обморок 2. Коллапс 3. Шок 1. Обморок это внезапная кратковременная потеря сознания вследствие недостаточного кровообращения головного мозга. Он связан с нарушением центральной нервной регуляции сосудистого тонуса, который приводит к скоплению крови в сосудах брюшной полости. Классификация обморока: Причины не связанные с СС заболеваниями: 1. Вазодепрессорный или простой (наблюдается при переутомлении в душном помещении). 2. Ситуационный (кашлевой – заболевание бетолепсия, при мочеиспускании и т.д.). 3. Ортостатический – это обморок возникший при быстрой смене положения (у лиц молодых астенического типа). Причины связанные с заболеваниями ССС: 1. Обморок при уменьшении сердечного выброса (пороки сердца, аортальный стеноз). 2. Аритмические обмороки (например: полная поперечная блокада сердца). 3. Обмороки неясного происхождения. Причина ортостатического обморока – это недостаточно быстрая реакция вазомоторного аппарата вследствие чего при перемене положения тела кровь оттекает от верхней половины тела в сосуды нижних конечностей и брюшной полости. Клиника: в начале наблюдается предобморочное состояние длительностью десятки секунд. У больного бледность кожи, потливость, тошнота, звон в ушах, потемнение в глазах, затем потеря сознания. Кожа бледная холодная, капельки пота на лбу, конечности холодные, пульс слабый или нитевидный, тахи или брадикардия, АД снижено умерено, дыхание не изменено или поверхностное. Неотложная помощь: 1. Вызвать врача. Уложить без подушки, приподнять ножной конец кровати (если кровать функциональная) 2. Отрыть окно, 3. Расстегнуть стесняющую одежду, 4. Обрызгать лицо и грудь больного водой, можно похлопать по щекам ладонями. Если это не помогает, тогда к носу больного нашатырный спирт. Согреть больного, укрыть и грелки к ногам. Если это недостаточно, то ввести п/к кофеин 10 % 1 мл или кордиамин 1 мл. |