диагнозы. Ситуационная задача 1 Инструкция ознакомьтесь с ситуациеи и даите развернутые ответы на вопросы
 Скачать 113.63 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Больная Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней назад одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного сердцебиения. В детстве страдала частыми ангинами, которые прекратились в подростковом возрасте; тонзиллэктомия не проводилась. Ежегодно переносит острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), неоднократно отмечала появление герпетической сыпи на губах. За месяц до появления указанных жалоб перенесла опоясывающий герпес, по поводу которого проводилась симптоматическая терапия. Физические нагрузки переносила хорошо. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отѐков нет. ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС - 115 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены. В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л). ЭКГ.  Вопросы: 1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их возникновения). 2. Сформулируйте диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Составьте план обследования для уточнения диагноза. 5. Определите план и объем лечения. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки. Какие первоочередные лечебные мероприятия показаны больной? 6. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ. 1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их возникновения). 1.Синдром поражения миокарда (одышка при обычной ФН, учащенное неритмичное сердцебиение) 2.Синдром нарушения ритма (сердцебиение, ЧСС 115 ударов в мин, дефицит пульса до 10 в минуту) 3.Синдром воспаления (Субфебрилитет Т 37,2, увеличение СРБ) Прямое цитолитическое действие (вирусы кардиотропные- вирус герпеса) Вирусная фаза (репликация вируса, повреждение миокарда) Поступление вируса--- Репликация вируса-- Гибель КМЦ---Иммунная активация Иммунный ответ Иммунная система играет 2 роли: 1 - элиминация клеток, содержащих вирус, чтобы контролировать вирусное поражение сердца 2 - иммунный ответ должен контролироваться самой иммунной системой, чтобы ограничить массивное повреждающее действие на миокард и предупредить тяжелую дисфункцию Вирус обладает рядом способов избежать элиминации: - Молекулярная мимикрия - Пролиферация в иммуноцитах -“upregulation” вир. рецепторов Ремоделирование и восстановление Модификация цитоскелета Высвобождение цитокинов Активация матриксных металлопротеиназ. Возникает персистенция вируса в КМЦ и хронический миокардит--- Ремоделирование и ДКМП 2. Сформулируйте диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Вирусный миокардит, среднетяжелая форма, острое течение, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) ХСН0, риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc <2 баллов (1 балл) На основании жалоб- около 5 дней назад одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного сердцебиения На основании анамнеза- В детстве страдала частыми ангинами, которые прекратились в подростковом возрасте; тонзиллэктомия не проводилась. Ежегодно переносит острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), неоднократно отмечала появление герпетической сыпи на губах. За месяц до появления указанных жалоб перенесла опоясывающий герпес, по поводу которого проводилась симптоматическая терапия. На основании объективных данных- Температура тела 37,2°С, озноба нет. ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС - 115 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. На основании лабораторных и инструментальных данных- В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л). ЭКГ- фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Диагностические критерии миокардита (рекомендации NYHA) 1. Наличие предшествующей инфекции, подтвержденной данными клинических и лабораторных исследований, или другого основного заболевания (аллергическая реакция, токсическое воздействие). 2. «Большие критерии» -повышение активности кардиоспецифических энзимов в сыворотке крови (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ-1) и содержание тропонинов; - патологические изменения ЭКГ; - кардиомегалия; - сердечная недостаточность или кардиогенный шок; - синдром Морганьи-Адамса-Стокса. 3. «Малые критерии»: -протодиастолический ритм галопа; - ослабленный 1 тон; - тахикардия -лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (высокие титры противовирусных антител). Диагноз миокардит ставится на основании наличия хронологической связи с перенесенной инфекцией, аллергией или токсическим воздействием + 2 больших, или 1 большой и 2 малых критерия. Есть связь с перенесенной инфекцией + 1 большой(изменения ЭКГ) и 2 малых критерия (тахикардия и лабораторные данные). 3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Основные лабораторные методы: 1.Клинический анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ); ОАМ-Выявление признаков вторичных миокардитов (васкулиты и др.) 2.Биохимический анализ крови (КФК, МВ-КФК, ЛДГ-1, АСТ, тропонин-1 Диагностика повреждения миокарда, общий белок, фибриноген, СРБ, альфа-2 и гамма-глобулины, билирубин, креатинин Диагностика вторичных миокардитов, электролиты, липидограмма) 3.Иммунологический анализ крови: определение титра антител к кардиотропным вирусам (цитомегаловирус, Коксаки В, герпес, ЭбштейнаБар), четырехкратное увеличение которых имеет диагностическое значение. 4. Антистрептококковые антитела (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза)- Диагностика ревматического кардита 5.Коагулограмма Диагностика осложнений со стороны гемостаза, диагностика системного воспалительного ответа Д о п о л н и т е л ь н ы е: 1.Исследование тиреоидного статуса (Т3, Т4, ТТГ) для диф диагностики тиреотоксикоза 2.Серологические исследования (РНГА) 3.Иммунограмма Оценка иммунного статуса 4.Дополнительные иммунологические исследования для исключения системных заболеваний соединительной ткани (АНФ, антитела к ДНК и др.) 5.Определение в крови следов наркотических веществ Основные инструментальные методы: 1.ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру могут выявлять различные изменения: -различные нарушения сердечного ритма и проводимости; -изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и появления низкоамплитудного, сглаженного или отрицательного зубца Т; -псевдоинфарктные изменения, в том числе отрицательный коронарный зубец Т, подъем сегмента ST и образование патологического зубца Q. 2.Эхо- КГ у больных с малосимптомным миокардитом малоинформативна; в тяжелых случаях миокардита выявляют уменьшение фракции выброса и расширение полости левого желудочка; локальные нарушения сократимости; увеличение толщины стенок; возможны недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов, внутрисердечные тромбы. 3.Рентгенологическое исследование грудной клетки у многих пациентов с миокардитом патологических изменений не вывляет. У некоторых может отмечаться различной степени кардиомегалия и признаки венозного застоя по малому кругу кровообращения. При экссудативном перикардите сердце приобретает шаровидную форму. Д о п о л н и т е л ь н ы е: 1.Биопсия миокарда. Является на настоящий момент «золотым стандартом» диагностики миокардита. Показания к эндомиокардиальной биопсии: -развитие тяжелых или угрожающих нарушений ритма; -существенное снижение фракции выброса и наличие клинических признаков застойной СН, несмотря на проводимую адекватную терапию; -исключение других поражений миокарда, требующих специфического лечения (гигантоклеточный миокардит, СКВ, впервые выявленная кардиомиопатия при подозрении на амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз). Следует помнить, что гистологическое исследование может подтвердить диагноз миокардита, но никогда не позволяет исключить его. 2.Чреспищеводная ЭхоКГ показана для исключения внутри-предсердного тромбоза как возможного противопоказания к восстановлению синусового ритма. 5. Определите план и объем лечения. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки. Какие первоочередные лечебные мероприятия показаны больной? 1.Постельный режим. Ограничение ФН, соли и жидкости. Отказ от вредных привычек 2.Этиотропное лечение: Лечение ацикловиром**, ганцикловиром** и валацикловиром может рассматриваться у пациентов с герпетической инфекцией, однако эффективность этих препаратов при миокардите не доказана 3.Патогенетическое лечение: Кардиопротективное лечение- Ингибиторы АПФ- Лизиноприл 10 мг –предупреждает развитие и прогрессирование СН, Спиронолактон 50 мг 1 раз в день Б-блокатор- Карведилол 25 мг 1 раз вдень Назначение β-адреноблокаторов показано с целью урежения желудочкового ответа и облегчения переносимости аритмии. Показаний к экстренной электроимпульсной терапии (ЭИТ) (выраженной гемодинамической нестабильности) также нет. Поскольку давность развития мерцательной аритмии неизвестна, попытка восстановления синусового ритма может быть предпринята только после плановой подготовки антикоагулянтами, немедленное введение Новокаинамида с этой целью противопоказано в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений. Чреспищеводная стимуляция сердца не является методом, который может быть использован с целью купирования мерцательной аритмии, которая развивается по механизму microreentry (при этом отсутствует возбудимое окно, во время которого экстрастимул мог бы оборвать аритмию). При остром и фульминантном миокардитах использование постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) не рекомендуется до разрешения острой ситуации и повторной оценки необходимости их применения 4.Антикоагулянтная терапия –Ривароксабан 20 мг 1 раз в день 5.Метаболическая терапия: триметазидин (предуктал) 35 мг 2 раза в день 6.Симптоматическая терапия: лечение нарушений сердечного ритма и проводимости Применение дигоксина** не рекомендуется у больных с острой СН, вызванной вирусным миокардитом. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С). Использование высоких доз дигоксина** приводит к образованию провоспалительных цитокинов и усилению выраженности повреждения миокарда у мышей с вирусным миокардитом. Кроме того, прием дигоксина** может ограничивать применение максимальной дозы бета-адреноблокаторов вследствие развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады. Необходимо выяснить форму ФП, при недавно развившейся ФП в течение 24-48 ч. происходит спонтанное восстановление ритма. Если по данным ЭХО-КГ размеры ЛЖ сохранены, нет дилатаций полостей сердца, нет снижения ФВ- стратегия контроля ритма в течние первых 7 суток с момента ФП-Пропафенон 300-600 мг внутрь или в/в 1,5-2 мг/кг в течение 10-20 мин. Рекомендации: 1. Соблюдение рекомендаций по ограничению физической активности 2. Санация очагов хронической инфекции. 3. Длительное (не менее 6 мес.) кардиопротективное лечение с обязательным назначением всем пациентам перенесшим миокардит ИАПФ или сартанов, бета-блокаторов и при сохранении симптомов ХСН выше ФКI антагонистов альдостерона в дозе нейрогуморального модулятора (12.5-50 мг). 4. Физическая реабилитация после полного купирования симптомов воспаления в миокарде. 6. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). отсутствие зубца Р беспорядочные мелкие волны f неправильный ритм (непостоянство интервалов RR) комплекс QRS в большинстве случаев нормальный неизмененный вид- без деформаций Объективно: ЧСС - 115 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту. |