Лекция ран.инф.03. Классификация ран
 Скачать 315 Kb.
|
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ(    ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, НАПРАВЛЕННОЕ НА СОЗДАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕННЫХ ТКАНЕЙ)ПЕРВИЧНАЯ(ПЕРВОЕ ПОСЛЕ РАНЕНИЯ ОПЕР. ВМЕШАТЕЛЬСТВО, ПРОИЗВОДИМОЕПО ПОВОДУ РАНЕНИЯ, С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ОСЛОЖ-НЕНИЙ) РАННЯЯ – ДО 24 ЧАСОВ ОТСРОЧЕННАЯ-ДО 48 Ч. ПОЗДНЯЯ – БОЛЕЕ 48 Ч. (СРОКИ–ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИБИОТИКОВ) ПОВТОРНАЯ(ОПЕР. ВМЕШАТЕЛЬСТВО, ПРОИЗВОДИМОЕ ПО ПОВОДУ РАННИХ ОСЛО-ЖНЕНИЙ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА, ЛИБО НЕ ИСЧЕРПЫВАЮЩЕЙ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУР-ГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН ВТОРИЧНАЯ(ОПЕР. ВМЕШАТЕЛЬСТВО, ПРОИЗВОДИМОЕ ПО ПОВОДУ ВТОРИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА) ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПХО РАНЫ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ 4 ЭТАПА: РАССЕЧЕНИЕ РАНЫ ИССЕЧЕНИЕ НЕКРОТИЗИРОВАННЫХ ТКАНЕЙ, УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ И ДР. ВОССТАНОВЛЕНИЕ АНАТОМО-ФУНК-ЦИОНАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ДРЕНИРОВАНИЕ РАНЫ ПОКАЗАНИЯ К ПХО ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАЗРУШЕНИЕ ТКАНЕЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПРОДОЛЖАЮЩЕЕСЯ РАНЕВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ РАНЫ ЗЕМЛЕЙ И ПРОЧ. ЗАРАЖЕНИЕ РАНЫ ОВ, РВ ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ОРГАНОВ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПХО ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК (ВРЕМЕННО - ДО ВЫВЕДЕНИЯ ИЗ СОСТОЯНИЯ ШОКА) АГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПХО НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ ПРИ: КАСАТЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ В ПРЕДЕЛАХ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ РАНЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ, СОСУДОВ И НЕРВОВ МНОЖЕСТВЕННЫХ ОСКОЛОЧНЫХ РАНЕНИЯХ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ РАНЫ(ОПЕРАЦИОННЫЕ ШВЫ) ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРВИЧНО-ОТСРОЧЕННЫЙ (ПРОВИЗОРНЫЙ)    ВТОРИЧНЫЙРАННИЙ ПОЗДНИЙ ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ШВОВ НА ОБРАБОТАННУЮ ОГНЕСТРЕЛЬНУЮ РАНУ (ПО А. А. ВИШНЕВСКОМУ) ОТСУТСТВИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЯ РАНЫ ОТСУТСТВИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В РАНЕ РАДИКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ МЕРТВЫХ ТКАНЕЙ И УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЦЕЛОСТНОСТЬ КОСТЕЙ, МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ВОЗМОЖНОСТЬ СБЛИЖЕНИЯ КРАЕВ РАНЫ БЕЗ НАТЯЖЕНИЯ ТКАНЕЙ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РАНЕННОГО ОТСУТСТВИЕ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО ОБЕСКРОВЛИВАНИЯ, УПАДКА ПИТАНИЯ, АВИТАМИНОЗА, СОПУТСТВУЮЩИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ВОЗМОЖНОСТЬ ОСТАВЛЕНИЯ РАНЕННОГО ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ ХИРУРГА ДО СНЯТИЯ ШВОВ КРОМЕ ЭТОГО ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ НАКЛАДЫВАЕТСЯ ПРИ: РАНЕНИЯХ ГОЛОВЫ ЛИЦА ШЕИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА И ТАЗА РАНЕНИЯХ МОШОНКИ И ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ СУСТАВОВ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ, ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Пристальное внимание к данной проблеме объясняется широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний, частота развития которых не уменьшается, тяжестью их течения с нередкими неблагоприятными исходами. Так, частота гнойных осложнений ран в 1908 году составила 7-12%, в 1982 году - те же 7-12%. В настоящее время около 30% хирургических вмешательств сопровождается развитием гнойных осложнений. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 млн. больных с гногйно-воспалительными заболеваниями, а у 7-50% умерших в стационаре они явились основной причиной смерти. Т.О. фактически сегодня мы имеем такое же число нагноений, как и до антибактериальной эры. В современных локальных конфликтах структура инфекционных осложнений следующая: - нагноения ран -19-22%: - сепсис -0,6%: - анаэробная инфекция -0,4%: - столбняк весьма редко (сотые доли %) т.к. все военнослужащие прививаются в обязательном порядке. Инфекционные осложнения являются причиной гибели 35%, чаще при ранениях нижних конечностей. В локальных конфликтах последних лет они выступают как причины смерти : на передовых этапах хирургической помощи –в15% случаев в специализированных госпиталях - в 70 %. Современная хирургическая инфекция существенно отличается от той, что наблюдалась 30-40 и даже 20 лет назад. Во-первых – появились такие больные, которые ввиду тяжести повреждений 20-30 лет назад считались инкурабельными, теперь же их активно лечат, и именно у них особенно часты инфекционные осложнения. Во-вторых – резко изменился уровень иммунного статуса пациентов и т.о. характер взаимодействия макроорганизма с микроорганизмами. В-третьих – средства борьбы с инфекцией вообще, и хирургической в частности, которые были эффективны 3-0-40 лет назад, сейчас утратили силу своего воздействия. В-четвертых – применение в боевых действиях современных видов оружия существенно меняет характер и структуру травм и ранений в сторону значительного их утяжеления, утяжеления. Все это существенно влияет и на морфологию и патофизиологию раневого процесса, что так же активно способствует возникновению и развитию раневой инфекции. Попытаемся дать оценку понятия раневая инфекция. Все раны, как известно, относят либо к асептическим (операционным), либо к т.н. случайным. Последние, полученные без соблюдения правил асептики и антисептики, следует считать микробно загрязненными. Различают первичное (в момент ранения) и вторичное (в период после получения ранения) микробное загрязнение раны. В содержимом раневого канала всегда имеются микроорганизмы, которые попадают в рану в момент ранения с ранящим объектом, обрывками одежды, обломками камней досок и т.п. Причем! Микробное загрязнение раны возможно не только экзогенным, но и эндогенным путем. Т.о. «микробное загрязнение раны является неукоснительной закономерностью, т.к. стерильных ран не бывает вообще, а огнестрельных - в особенности». (А.Н. Беркутов, 1981). Необходимо отметить, что видовой состав микрофлоры, попавшей в рану при первичном микробном загрязнении, в последующем существенно меняется в зависимости от характера раны, микрофлоры кожных покровов вокруг раны, иммунного статуса организма раненого, применяемых медикаментов, объема и характера оказываемой помощи. Например – в широкой, хорошо аэрируемой ране не содержащей большого количества мертвых тканей, анаэробы быстро погибают, а кокковая флора активно развивается. Изменяющийся с течением времени химизм раны также способствует изменению состава микрофлоры в ней. Микробное загрязнения раны по И.В.Давыдовскому «представляет собой биологический отбор или элективное произрастание микроорганизмов, связанное теснейшим образом с состоянием раны как «среды». Таким образом, под микробным загрязнением понимают существование (или факт наличия) в ране микроорганизмов. Однако местные и общие защитные условия таковы, что никаких явлений, характеризующих инфекционный процесс – нет. Рану можно считать инфицированной лишь в случае развития в ней микроорганизмов как специфических раздражителей, вызывающих ответные реакции организма, что проявляется определенной клинической картиной и соответствующими иммунологическими сдвигами. Иными словами – попадание и присутствие в ране микроорганизмов еще не означает развитие в ней инфекционного процесса. В соответствии с современными представлениями развитию инфекции в ране способствует ряд общих и местных факторов. К общим факторам относят факторы, снижающие защитные силы организма: травматический шок; кровопотеря; комбинированные и сочетанные повреждения. К местным факторам относят: качественная и количественная характеристика микрофлоры (вирулентность – мера патогенности данного вида или видов микробов) (инвазивность – (агрессивность) – способность к преодолению барьеров и распространению в тканях макроорганизма) (репродуктивность – количество митозов в единицу времени) (токсичность – способность к выработке и выделению токсинов (экзо и эндо). Минимальным или «критическим» числом для микроорганизмов является 10 в пятой степени микробов на 1 гр тканей в ране. характеристика раны: (глубина и степень повреждения тканей) ( сложность строения раневого канала) (наличие в ране инородных тел, сгустков крови) (загрязнение землей) локализация раны: (лучше верхняя конечность, голова; хуже – промежность, стопы) т.е. состояние кровообращения, дренируемость раны, качество и своевременность выполнения ПХО Международная схема инфекционных осложнений: 1) по микробной этиологии - аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, аэробактер, клебсиелла, псевдомонас, серрация и т. д.) и анаэробные - клостридиальные, неклостридиальные (бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальнь т.) 2) по характеру микрофлоры - моноинфекции, полиинфекции, смешанные аэробно-анаэробные); 3) по анатомической локализации инфекционного поражения - инфекция мягких тканей, костей, инфекция внутренних органов, инфекция серозных полостей, инфекция кровяного русла; 4) по распространенности инфекционного процесса — ограниченная (местная), региональная (имеющая тенденцию к распространению), системная (общая или генерализованная) инфекция; 5)по источнику инфицирования - экзогенные, эндогенные; 6) по происхождению инфекционного процесса - внегоспитальные, внутригоспитальные. Причем традиционное деление инфекционных осложнений ран на гнойные, гнилостные, анаэробные и специфические вполне укладывается в эту классификацию. Современное представление об этиопатогенезе раневой инфекции Гнойный раневой процесс возникает результате взаимодействия макро- и микроорганизма, как ответная реакция организма раненого на внедрение инфекционного очага. Микроорганизмы, являющиеся этиологическим фактором раневой инфекции, представляют весьма обширную группу, включающую как кокковую, так и палочковую флору, разные представители которых требуют для своего размножения аэробные или анаэробные условия. Таким образом, в настоящее время принято считать, что для раневой флоры характерны 3 группы возбудителей: спорогенные бактерии фекального происхождения, палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Это типичные представители первичного микробного загрязнения. неспорообразующие (граммотрицательные кишечные бактерии –протей, коли, клебсиела, аэрогенес и псевдомонас). пиогенные кокки. Патогенез. Известно, что любая рана содержит в себе погибшие и погибающие клетки. Распад клеток сопровождается выходом в рану большого числа лизосомальных ферментов, таких биологически активных веществ как кинины, серотонин, гистамин, возникновением местного ацидоза. Неизбежны при этом сосудистые расстройства в виде расширения капилляров, артерий и венул, замедления лимфо- и кровообращения вплоть до спазма, что обусловлено действием тех же продуктов распада клетки, а так же медиаторов (в частности ацетилхолина). Изменения проницаемости сосудистой стенки способствует выходу жидкой части крови и лейкоцитов за ее пределы, что создает иммунологический барьер развитию инфекции и биологически целесообразно. Вместе с тем экссудация и миграция форменных элементов могут создавать препятствия оттоку крови и лимфы вследствие сдавления стенок сосудов – тем самым усугубляется местный ацидоз, нарастает уровень метаболических расстройств и микроциркуляции. Развитие в ране микрофлоры существенно меняет характер раневого процесса и отягощает его. Микроорганизмы выделяют в рану биологически активные вещества, такие как лейкоцидин, фиброномицин, плазмо-коагулазу, гиалуронидазу, экзотоксина и др., способные разлагать углеводы, жиры. Патогенная микрофлора резко активирует кининовую систему, усугубляет расстройства микроциркуляции и тем самым способствует образованию в ране нежизнеспособных, некротизированных тканей, которые в свою очередь благоприятствуют развитию гнойной инфекции. Таков порочный круг процессов в гнойной ране. Само собой разумеется, что эти патологические процессы находят максимально благоприятную почву в огнестрельной ране, т.к. создатели образцов современного оружия «позаботились» о повышении его эффективности и увеличении степени разрушения анатомических структур при попадании в ткани пули или осколка. Таким образом, подводя итоги обсуждения этиопатогенеза раны, осложненной инфекцией, в течении раневого процесса имеет значение 4 группы факторов: общее состояние и реактивность больных, структурно-биологические особенности и жизнеспособность тканей, состояние раны и характер микрофлоры. Все эти факторы тесно связаны между собой, взаимообусловлены и имеют единую динамическую систему: лечебное воздействие на один из них непременно сказывается на другие факторы – вот почему в процессе оказания помощи раненым успешной может только быть комплексная терапия. В раневом процессе различают 3 периода: расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление. пролиферация с/тканных элементов с формированием грануляционной ткани, выполняющей рану фиброзирование грануляционной ткани с образованием и эпителизацией рубца. Воспалительно-дегенеративная фаза раневого процесса. (1-й период) Репаративная фаза раневого процесса. (2-й и 3-й периоды) Гнойная инфекция Местная гнойная инфекция протекает в виде следующих клинических форм: нагноение раны, абсцесс раневого канала, околораневая флегмона, гнойные затеки, гнойные свищи, огнестрельный остеомиелит, тромбофлебиты, перифлебиты, лимфангиты, лимфадениты. Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов. Широко известны клинические признаки общей реакции организма: недомогание, головная боль, ознобы, повышение температуры тела, учащение пульса, затемнение, а иногда полная утрата сознания, двигательное возбуждение, бред, снижение или полное отсутствие аппетита. В тяжелых случаях температура тела достигает высоких цифр (40° и выше) и сопровождается сильными ознобами, проливным потом, иктеричностью склер, увеличением печени и селезенки, анемией. Местные изменения в инфицированных тканях выражаются, прежде всего, в нарушении кровообращения: артериальная гиперемия и венозный стаз служат отправными точками для развития отека (припухлость и краснота) и увеличения отделяемого из раны. Повышается местная температура, прогрессирует лимфаденит, лимфангоит, возникает тромбофлебит. Появляется боль и нарушение функции конечности. В военно-полевых условиях нет возможности для проведения многих инструментальных и лабораторных методов исследования. Но имеются тесты, помогающие диагностировать инфекционные осложнения: - большой массив поврежденных тканей; - поздние сроки ПХО раны; - значительная загрязненность раны; - быстро нарастающий травматический отек; - раннее повышение Т° тела до 38°С, (на 1-2-й день); - лейкоцитоз (до ISxIO9^ и более) Как показал опыт войны в РА 60-70% первичной инфекции огнестрельных ран протекает с последующей сменой микрофлоры, где особая роль отводится анаэробам. |