Лекция ран.инф.03. Классификация ран

• Название: Классификация ран
• Дата: 03.04.2022
• Размер: 315 Kb.
• Имя файла: Лекция ран.инф.03.doc
• Тип: Документы; #438402
• страница: 4 из 5

Этиология, патогенез и классификация анаэробной инфекции

Ведущая роль в патогенезе анаэробной инфекции принадлежит локализации ранения и особенностям входных ворот инфекции, характеру микробных возбудителей. Важное значение имеет снижение иммунологических защитных сил организма (истощение, авитаминоз, кровопотеря, травматический шок, переутомление и пр.).

Установлено, что наиболее часто анаэробной инфекцией осложняются огнестрельные осколочные ранения. Огнестрельные раны имеют, как известно,

3 зоны повреждения: раневой канал, зона первичного некроза, зона молекулярного сотрясения. В последней зоне, в участках, расположенных ближе к зоне первичного некроза развивается вторичный некроз тканей из-за необратимых изменений в них, обусловленных действием временной пульсирующей полости. Очень важно и то, что вместе с осколками в рану попадают обрывки одежды и обуви, куски земли. Степень микробного загрязнения таких ран бывает весьма значительна. Кроме того, раневой канал чаще всего геометрически сложен, со множественными слепыми карманами в мышцах. Содержимое раневого канала и омертвевшие ткани в зонах первичного и вторичного некроза являются прекрасной питательной средой для попавших в рану микробов. С другой стороны, сопротивляемость тканей резко снижается.
В действии микробов и токсинов условно различают фазы отека, образовании газа, а затем следует некроз мышц. Отек и газ распространяются в мышечной, подкожной клетчатке, увлекая с собой микробов, продвигая их далеко в здоровые ткани. Процесс быстро распространяется в мышечном пласте и с трудом проходит через фасцию, которая служит естественным барьером для ее распространения. Перенос бактерий может происходить по лимфатическим путям и кровеносным сосудам. Демаркационной линии, как правило, не отмечается.
Классификация анаэробной инфекции (по А.Н. Беркутову, 1955):

I. По темпу распространения - а) быстро распространяющаяся;

б) медленно распространяющаяся.

II. По клинико-морфологическим показателям —

а) газовые формы;

б) газово-отечные формы;

в) гнилостно-гнойные формы.

III. По анатомическим особенностям -

а) глубокие (субфасцильные);

б)поверхностные (эпифасциональные).

Преимущества данной классификации в том, что пользуясь ею, можно всегда сформулировать динамичный диагноз, который может служить руководством к действию.

В настоящее время все клостридии делят на 3 группы:

I гр. - кл. перфрингенс, кл. эдематиенс и кл. септикум, обладающие выраженными токсикогенными и протеолитическими свойствами, вызывающие «классическую» форму газовой гангрены.

II гр. - кл. спорогенес, кл. хистолитикум, кл. фалакс. Они обладают более выраженным протеолитическим действием, но меньшими токсикогенными свойствами.

III гр. - загрязняющие микроорганизмы (контаминанты) - кл. тертиум, кл. бутрикум, кл. сартагофорум и др.

Широкое распространение получила трехстепенная классификация анаэробной инфекции:

Простой гиперкуломный процесс

2. Клостридиальный целлюлит.

3. Клостридиальный мионекроз или газовая гангрена.

Клиника и диагностика анаэробной инфекции

Анаэробная инфекция диагностируется почти всегда на основании клинических признаков. Обычно это осложнение возникает через 1-4 дня после травмы, хотя этот срок может колебаться от 8-10 часов до 5-6 дней. Наиболее характерной чертой анаэробной инфекции является быстрое ухудшение состояния раненого, который до этого чувствовал себя более или менее удовлетворительно.
Первым настораживающим симптомом и признаком анаэробной инфекции служит интоксикация, выражающаяся в чувстве страха, бледности вокруг рта, учащенном пульсе. Спустя несколько часов пациент становиться беспокойным и испуганным, или у него появляется эйфория, т.е., в общем он остается оживленным до тех пор, пока процесс не зашел далеко. Иногда наблюдается апатия. Кожные покровы приобретают сероватую окраску. Отмечается обильное потоотделение, изменение тембра болей.

Вторым симптомом являются жалобы на тяжесть или ощущение болей распирающего характера в пораженной конечности. Боли не купируются повторным введением наркотических анальгетиков.

Третьим ранним симптомом является несоответствие пульса и температуры тела («ножницы»), т.н. пульс 120 в мин., а температура 37,2°. С развитием инфекции температура тела повышается до 37,8-39,4°. На ранних стадиях анаэробной инфекции систолическое давление бывает почти нормальным, позднее оно снижается до 60 мм рт. ст. и более, а диастолическое давление может приближаться к 0.

В позднем периоде выражены анемия и обезвоживание, иногда желтуха. При несвоевременном или недостаточном лечении наблюдается глубокая токсемия, гемолитическая анемия, тяжелые циркуляторные нарушения. Быстротечное развитие делает газовую гангрену очень опасной для жизни раненого. В этой связи ранний и точный диагноз приобретает исключительно важное значение.

Прежде всего нужно обращать внимание на раненый сегмент конечности (бедренно- индикаторный сегмент). Выясняется характер ранения (осколочное, слепое, повреждение кости, нервов, сосудов), наличие жгута. Выясняется симптом «ножниц», субъектеричность склер, характер болей, бессонная ночь (симптом Ганжулевича). При осмотре раненого до снятия повязки можно определить степень развития отека, а при эмфизематозных формах с помощью перкуссии и пальпации обнаружить газовую крепитацию и высокий тимпанический звук (симптом «бритвы»). После снятия повязки обнаруживается профузное серозное или серозно-кровянистое отделяемое, достаточно обильное, просачивающееся через массивные повязки. Это отделяемое может содержать пузырьки газа. Подкожная жировая клетчатка разбухшая и обесцвечена. Мышцы выпячивают в рану (симптом А.Ф .Бердяева), темные, рыхлые70 _________Курс лекций по военно-полевой хирургии

Бердяева), темные, рыхлые. Отек распространяется далеко от раны, порой на весь поврежденный сегмент конечности. Для наблюдения за нарастанием отека предлагали накладывать на конечность по окружности шелковую нить. По степени ее вдавливания можно судить об увеличении или уменьшении отека (А.В. Мельников, 1936 ). Этот прием непригоден при массовом поступлении раненых, а в мирное время опасен тем, что оттягивает сроки оперативного вмешательства. В окружности раны можно увидеть пятна окраски и подэпидермальные пузыри. Никакой связи с характером микрофлоры окраска пятен не имеет. Запах, который издает рана, также не является характерным признаком, т.к. зависит от степени разложения мышечной ткани и от сопутствующей гнилостной инфекции.

Убедительные диагностические признаки при эмфизематозных формах можно получить с помощью рентгенографии. Если импрегнирована газом мышечная ткань, на рентгенограмме будет рисунок «елочки» (анаэробный миозит), при распространении газа в подкожной клетчатке изображение напоминает рисунок «пчелиных сот» (анаэробный целлюлит). Ограниченное скопление газа свидетельствует о наличии газового абсцесса. Предлагались и другие методы диагностики анаэробной инфекции: бактериологические, серологические, иммунологические; пробы на специфичность токсинов, реакции преципитации, реакции определения антигена, ферментичные реакции и др. Наиболее приемлем практически метод микроскопии микробных тел и бактериологический посев, другие методы широкого применения в клинике не получили.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду следующие осложнения и симптомокомплексы: ишемическую гангрену, синдром длительного сдавления, септические тромбофлебиты, подкожную эмфизему при ранениях груди, перитониты, сепсис, анаэробный стрептококковый миозит.

7. Профилактика и лечение анаэробной инфекции на ЭМЭ

Профилактика анаэробной инфекции начинается уже с раннего выноса раненых с поля боля, быстрейшей эвакуации, ранним и систематическим применением антибиотиков, ранней и квалифицированной хирургической обработки огнестрельной раны.

Во время ВОВ с профилактической целью вводилась смесь противогангренозных антитоксических сывороток, однако эффект от их введения был столь незначительным, что в настоящее время они не применяются.

8. Столбняк

Актуальность проблемы определяется тем, что и сегодня больной столбняком внушает страх врачу, страх неотвратимой угрозы смерти и бессилия, подобно тому, который был испытан несколько тысячелетий назад Гиппократом, потерявшим своего сына Скрамандеса от столбняка. Диагноз, клиническая картина болезни были достаточно известны еще в античные времена, однако лечение этой смертоносной инфекции и в наши дни остается нерешенной проблемой.

Высокая летальность, достигающая 40-45% даже в самых лучших специализированных учреждениях, является главной причиной значительной важности проблемы. В наши годы ежегодно на земном шаре умирает от столбняка не менее 100 000 чел.

В результате действия тетанотоксина возникают характерные клонико-тонические судороги, гипоксия, кардиопульмональные расстройства, которые могут привести к смерти.

По этиологии различают:

раневой столбняк, после ожогов, отморожений, операций, криминальных абортов, тетанус новорожденных,

при отсутствии видимых повреждений — идиопатический.

Возбудитель столбняка клостридиум тетани достаточно широко распространен в природе и встречается практически везде: в почве, уличной пыли, в городах, даже в современных операционных. Его открыли А. Николайер и А.Д. Монастырский в 1884г. - микроорганизм с закругленными концами, множеством жгутиков, умеренно оживленных движениями, окрашивается по Грамму положительно, строгий анаэроб, спорообразующий. В почве, на предметах споры сохраняются десятки лет. Устойчив к кипячению и действию различных фармакологических веществ. Вырабатывает экзотоксин, обладающий гемотоксичесим действием (тетанолизин) и вызывающий судороги (тетаноспазмин).

.

Классификация столбняка:

I. Местные формы: моно- и параплегические формы;

торакоабдоминальные формы; головные, с поражением черепно-мозговых нервов или без них.

II. Общие формы (общий столбняк): легкая форма (I степень) -инкубационный период 3 недели, средняя (II ст.) - 2 недели, тяжелая (III ст.) -9-15 дней; крайне тяжелая (IV ст.) - 5-7 суток.

9. Клиника и диагностика столбняка

Инкубационный период при столбняке определяется временем, прошедшим с момента ранения до появления первых симптомов заболевания. В большинстве случаев заболевание столбняком возникает в сроки от 1 до 15 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание и тем вероятнее летальный исход. Наибольшая летальность наблюдается при столбняке с длительностью инкубационного периода до *10 дней. Более надежным критерием для прогностической оценки течения столбняка определение так называемого начального периода болезни, т.е. времени, прошедшего от появления первых клинических симптомов: тризм, боли в горле при глотании, ригидность затылочных мышц, ощущение общей скованности -до возникновения общих судорог.

Длительность этого периода болезни менее 48 часов обычно предполагает тяжелое течение столбнячной инфекции. Наиболее ранними симптомами столбняка следует считать появление болей в области раны, которые иногда сопровождаются судорожным подергиванием мышц раненой конечности, болей по ходу нервных стволов поврежденной конечности при давлении; повышение сухожильных рефлексов и мышечной возбудимости, смыкание челюстей при постукивании по шпателю, положенному на зубы нижней челюсти. Больные испытывают головную боль, недомогание, снижение аппетита, пугливость, бессонницу, парестезию на лице, боли в спине, затылке.

Отмечается повышение реакции на внешние раздражители (свет, шум и т.д.), профузная потливость (запах конюшни, цирка). Все эти. симптомы следует отнести к продромальным явлениям.

«Классической триадой» столбняка являются: тризм, ригидность затылочных мышц, дисфагия. Тризм возникает в результате тонического сокращения жевательных мышц. При этом открывание рта затруднено, а по мере прогрессирования заболевания становится невозможным. Сокращение мышц придает лицу характерное выраженное, известное под названием «сардоническая гримаса» (одновременная улыбка и страдание).

В зависимости от спастического сокращения какой-либо одной группы мышц туловища больной принимает различные вынужденные положения: иногда он изгибается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на голове и пятках (опистотонус), иногда сгибается в сторону (плейростонус), иногда принимает вытянутое (как столб) положение и т.д. (эмбростотонус).

Тоническое сокращение мышц периодически сменяется чрезвычайно болезненными клоническими судорогами. В очень тяжелых случаях судороги бывают настолько сильными, что приводят к разрыву мышц, переломам костей и вывихам суставов. Болезненные клонические судороги могут быть частыми, иногда беспрерывными и очень изнуряют больных. В результате судорожного сокращения голосовой щели, дыхательных мышц и диафрагмы" может возникнуть самое грозное осложнение столбняка — остановка дыхания (апноэтический криз) и больной погибает от асфиксии. Судорожные припадки почти всегда начинаются в виде реакции на внешние раздражители (стук, луч света, прикосновение к больному, громкий разговор, укол иглы и т.д.). Однако по мере прогрессирования заболевания судороги могут возникать и спонтанно. Иногда заболевание столбняком характеризуется появлением тонических сокращений и приступов судорог в ограниченной группе мышц, расположенных в зоне ранения. Эти формы столбняка называются местным столбняком. Он отмечается легким течением и почти не дает летальных исходов.

.

Клиническое течение столбняка по своей тяжести делится на четыре степени:

I степень - легкая форма - сроки инкубационного периода около 3-х недель, начального до 5 суток. На фоне слабо выраженного распространенного гипертонуса редко возникают незначительные клонические судороги без расстройства дыхания и сердечной деятельности. Состояние больных удовлетворительное. Все симптомы ликвидируются в течение 1,5 недель.

II степень - средней тяжести - инкубационный период около 2-х недель, начальный свыше 4-х суток. Приступы судорог редки и кратковременны, не сопровождаются расстройствами дыхания или последние нередко выражены. Апноэтические кризисы не наблюдаются. Глотание почти не нарушено, тризм небольшой. Больные могут разжевывать и глотать нетвердую пищу. Продолжительность болезни 1,5-2 недели. Смертельные исходы редки, и то лишь в результате различных осложнений.

III степень - тяжелая форма - инкубационный период от 9 до 15 суток, начальный 3-4 дня. Достаточно сильные продолжительные тонические и клонические судороги. Выраженные симптомы стволовой интоксикации, апноэтические кризы, резкое расстройство глотания. Нейроплегические и седативные средства, трахеостомия достаточно эффективны и, в большинстве случаев, наступает выздоровление.

IV степень - очень тяжелая форма - инкубационный период 8-9 суток, начальный — 36-48 часов. Очень сильные и частые судороги с тяжелым расстройством дыхания, симптомы глубокой интоксикации, высокая температура (40-41°), профузная потливость, тахикардия, гипотония. При отсутствии лечения или при использовании только седативных средств неизбежен летальный исход.