3_Дизайн медицинских исследований_1_магистр. Клиническая эпидемиология
 Скачать 4.45 Mb.
|
|
Дизайн медицинских исследований По материалам профессора Л.Пивиной и В.Власова Клиническая эпидемиологияВ основе ДМ лежит клиническая эпидемиология являющаяся разделом биомедицины, использующим эпидемиологический метод для получения медицинской информации, основанной только строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок. Чувства, которые у нас вызывают научные исследованияПонятие гипотезы исследованияГипотеза – предположение о свойстве популяции (каком-либо параметре, форме распределения…). Тестирование гипотезы (hypothesis testing) – – процедура, в которой мы решаем, принять гипотезу (accept) или отвергнуть (reject). Пример: Для IQ μ=100, мы хотим знать, являются ли студенты КМУ ВШОЗ случайной выборкой из популяции. ? Очевидно, ДА Очевидно, НЕТ Различия неочевидны Тестирование гипотез в статистике Тестирование гипотез в статистике Гипотеза формулируется о свойствах ПОПУЛЯЦИИ, (предположения о самой выборке легко проверить без статистики). Опровергнуть гипотезу в принципе легче, чем подтвердить. Формулируем ДВЕ взаимоисключающие гипотезы: H0 (нулевая гипотеза, null hypothesis) – её мы собираемся опровергать; обычно говорит, что нет различий, нет эффекта, нет изменений… H1 (альтернативная гипотеза, alternative hypothesis) – её мы примем, если удастся отвергнуть H0 . Иерархия доказательности дизайнов исследованийhttp://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2700.htm Отклонение от нормы Здоров или болен Диагноз Насколько точны методы Частота Насколько часто встречается данное заболевание Риск Какие факторы связаны с повышенным риском заболевания Прогноз Каковы последствия заболевания Лечение Как изменится течение заболевания при лечении? Профилактика Существуют ли методы предупреждения болезни у здоровых? Улучшается ли течение заболевания при его раннем распознавании и лечении? Причина Какие факторы приводят к заболеванию? Стоимость Сколько стоит лечение данного заболевания? Типы вопросов в биомедицинских исследованиях Каждый вопрос подразумевает дизайн исследования и доказательствоЧастота Риск Прогноз Лечение Профилактика Причина частота событий - регистр , когортное, распространённости Когортное, случай-контроль, распространённости Когортное, РКИ Рандомизированное испытание Рандомизированное испытание Когортное, случай-контроль, РКИ Классификация исследований по дизайну1. Обсервационные исследования (исследования - наблюдения) одна или более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам 2. Экспериментальные исследования оцениваются результаты вмешательства (препарат, процедура, лечение и т.д.), участвуют одна, две или более группы. Наблюдается предмет исследования Классификация научных клинических исследованийКлинические исследования Обсервационные Экспериментальные Описательные Аналитические Сообщение о случаях Серии случаев Одномоментные (поперечные) Клинические испытания Случай-контроль Когортные Структура исследованийПо времени: Поперечные (одномоментные) исследования Продольные (продолжающиеся по времени) исследования Клинические исследования:Ретроспективные (retrospective study) – оценивается уже прошедшие события (например, по историям болезни) Проспективные (prospective study) – вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану. Продольные исследованийОписание случаевОписательные обзоры – наиболее «читаемые» научные публикации, которые отражают позицию автора по конкретной проблеме Чаще всего представляют историю болезни одного пациента Один из способов осмысления сложных клинических ситуаций Но не имеет научной доказательности Серии клинических случаев и клинические случаиБольные Записи о заболевании Больница Журнальная статья Типы обсервационных исследований Исследование серии случаев или описательное исследованиеОписание серии случаев – исследование одного и того же вмешательства у отдельных последовательно включенных больных без группы контроля. Например, сосудистый хирург может описать результаты реваскуляризации сонных артерий у 100 больных с ишемией головного мозга. Типы обсервационных исследований Исследование серии случаев или описательное исследование, особенностиИсследование случай - контроль (case control study)Исследование случай-контроль (ретроспективное)Исследования«случай-контроль»Дизайн Воздействие есть Воздействия нет Воздействие есть Воздействия нет Заболевшие (случай) Не заболевшие (контроль) t = 0 время Мониторинг Преимущества и недостатки Случай-контрольПреимущества
Используются для тестирования первичных гипотез Очень кратковременные Наименее дорогие Недостатки Большое количество смещений и систематических ошибок Зависит от качества первичных описаний и измерений Трудности в подборе соответствующей контрольной группы Когортное исследование (cohort study)Исследование, структура которого позволяет проследить за группой (когортой) участников и выявить различия в частоте развития у них определенных клинических исходов. Когортные исследованияПодбирается группа пациентов на предмет сходного признака, которая будет прослежена в будущем Начинается с предположения фактора риска или исхода Подвергшиеся воздействию ФР и Не подвергшиеся воздействию Проспективное во времени, определение искомых факторов в экспонированной группе Отвечает на вопрос «Заболеют ли люди, если они подверглись воздействию фактора риска?» В основном – проспективные, но встречаются и исторические когортные (ретроспективные) Когортные исследованияДизайн Воздействие есть Воздействия нет Заболевшие Не заболевшие Заболевшие Не заболевшие Время T = 0 Мониторинг Преимущества и недостатки Когортные испытанияПреимущества
Достаточно времени для получения строгих доказательств Многих систематических ошибок можно избежать (возникают , если исход известен заранее) Позволяет оценить связь между воздействием фактора риска и несколькими заболеваниями Недостатки Лонгитудинальное Дорогое (исследования большего числа людей) Позволяет оценить связь между заболеванием и воздействием относительно небольшого числа факторов (тех, что были определены в начале исследования) Не могут использоваться для редких заболеваний (размер выборки должен быть больше, чем число лиц с изучаемым заболеванием) Типы обсервационных (описательных) исследований Поперечное исследование (распространенность)Данные собираются в определенный момент времени Типы:
Изучение течения заболевания, стадийности Исследования распространённостиДизайн Общая популяция Случайная выборка Показатель Заболевание Отсутствие заболевания Распространённость = = все заболевшие/ вся выборка популяции ТЕРМИНОЛОГИЯПреваленс (Prevalence) – распространенность. Пример: преваленс ИБС в популяции количество лиц с ИБС/общая численность популяции в процентах. Инциденс (Incidence) – первичная заболеваемость. Пример: инциденс бронхиальной астмы у детей г. Семей = число новых случаев астмы у детей г. Семей / количество детей, проживающих в г. Семей. Преваленс (Р) тем выше, чем выше инциденс (I) и длительнее заболевание или состояние Р = I x L РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ (РКИ) (Controlled Clinical Trials, CCT)- ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЮБОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Обычно это исследование, в котором участников в случайном порядке (рандомизированно) распределяют в две группы - основную (где применяется изучаемое вмешательство) и контрольную (где применяется плацебо или другое вмешательство. Такая структура исследования позволяет сравнить эффективность вмешательств. Схема типичного РКИРКИДизайн Рандомизация Улучшение Нет улучшения Улучшение Нет улучшения Исследование выборки A B t = 0 время Группы, получающие лечение РКИ: Виды контрольных группПлацебо-контроль Активное лечение Сравнительная характеристика доз Рандомизация – («random») Это процедура, направленная на обеспечение пациентам равных шансов получения исследуемого препарата Позволяет минимизировать различие между характеристиками групп сравнения Создает условия для корректного использования статистических тестов на достоверность Современная норма и стандарт качества исследования эффективности и безопасности лекарственных средств. Виды рандомизации простая - (подбрасывание монетки, применение открытой таблицы случайных чисел, метод конвертов использование компьютерных программ генератора случайных чисел) – используется в больших РКИ Блочная – обеспечивает равное количество участников в группах сравнения при небольших РКИ Стратифицированная – выделение подвыборок по признаку, который может влиять на результаты исследования, например по полу Виды слепых исследований Открытое – все все знают Простое слепое - не знает больной Двойное слепое – не знает больной и врач-исследователь Тройное слепое – не знает больной, врач исследователь и статист Полное слепое – не знают парамедицинские службы, обслуживающие исследование (клиническая лаборатория, рентгенографы и т д) Преимущества и недостатки Контролируемые клинические испытанияНедостатки
Очень дорого Не подходит для редких заболеваний Ограниченная возможность обобщаемости Преимущества самые лучшие данные для пациентов меньше смещение (систематическая ошибка) лучшее для оценки эффективности и проверки вмешательств Если рандомизированное, самые строгое по дизайну и достоверные Что такое контролируемое клиническое исследованиеСтрогий протокол Рандомизированное Сравнительное Проспективное Слепое Многоцентровое Разработка Протокола исследованияПротокол (программа) клинического исследования представляет собой документ, в котором содержатся инструкции для всех, кто принимает участие в клиническом исследовании, с конкретными задачами каждого участника и указаниями по выполнению этих задач. Протокол обеспечивает квалифицированное проведение исследований, а также сбор и анализ данных, которые затем поступают на рецензию в органы контрольно-разрешительной системы. Разработка Индивидуальной регистрационной картыИндивидуальная регистрационная карта (ИРК) представляет собой средство сбора данных исследования на бумажных носителях, проводимого в исследовательском центре. В некоторых исследованиях для этих целей используются также электронные средства. На первом этапе (1 фаза) клинического исследования исследователи изучают новое лекарство или метод лечения на небольшой группе людей (20-80 человек), для того чтобы сначала определить его безопасность, установить интервал безопасных доз и идентифицировать побочные эффекты. На втором этапе (II фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается большей группе людей (100-300 человек), с целью убедиться, является ли оно эффективным, а также для дальнейшей проверки его безопасности. На третьем этапе (III фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается еще большим группам людей (1000-3000 человек) для подтверждения эффективности и безопасности, контроля побочных эффектов, а также для сравнения с часто используемыми препаратами и методами лечения, накопления информации, которая позволит использовать это лекарство или метод лечения безопасно. Четвертый этап (IV фаза) исследований проводится после того, как лекарство или метод лечения были разрешены для применения Министерством здравоохранения РК. Эти исследования продолжают тестирование изучаемого препарата или метода лечения с целью дальнейшего сбора информации о его воздействии на различные группы людей и выявлении любых побочных эффектов, проявляющихся при длительном использовании. Систематический обзор (systematic review)Обзор, представляющее собой серьезные научные исследования, в котором четко сформулирован изучаемый вопрос, подробно описаны методы, применяемые для поиска, отбора, оценки и обобщения результатов различных исследований, соответствующих изучаемому вопросу. Систематический анализ может включить в себя мета-анализ (но его применение необязательно). Мета-анализ (meta-analysis)Суммирование результатов нескольких исследований, посвященных одной и той же тематике В основном составляется на основе систематизированных обзоров. Метод статистического анализа, в ходе которого объединяются результаты нескольких исследований, а итоговая оценка представлена в виде одного взвешенного показателя (при этом больший вес обычно присваивают крупным исследованиям или исследованиям более высокого методологического качества). Дизайн медицинских исследований ВыводыРКИ – максимальное по силе , но часто дорогое и время- затратное Хорошо подготовленные обсервационные исследования дают хорошие результаты выявления причин заболеваний, но не достаточно доказательны Когортные исследования –лучшие для исследования течения болезней и выявлении факторов риска Исследования случай-контроль быстрые и недорогие Выбор методики исследованияКоличественное исследование: призвано ответить на вопросы: “Сколько” и “Какое количество?” Направлено на выявление взаимосвязей, как правило, причинно-следственных связей между переменными. Сбор информации по интересуемой проблеме и математический анализ полученных количественных данных. Целью является выявление общих закономерностей, характерных не только для обследованной группы людей, но и для всей популяции в целом, что позволит исследователю интерпретировать проблему и сделать прогнозы. Качественное исследованиеПризвано ответить на вопросы: “Кто? Почему? Когда? и Где?” и направлено на более глубокое изучение проблемы. Проблема рассматривается с различных точек зрения. Целью исследования является раскрытие характерных для исследуемой популяции принципов (паттернов) по которым протекают интересующие нас явления и которые позволят дать более глубокое понимание проблемы. Качественное исследованиеКого она оставила? Почему ее семья переехала? Когда они переехали? Куда они переехали? Чем отличается новая школьная система? Насколько хорошо она адаптировалась? Что можно было бы сделать для лучшей адаптации? Методы сбора данных:Количественное Тесты и различные методы измерения Анкеты, вопросники Формализованный сбор данных Важными элементами являются:
Рандомизация Качественное Широкий спектр методов Наблюдение за участниками Беседы Полу-формализованные интервью Анализ полученных данныхКоличественное Статистика Качественное Данные группируют по тематическим категориям, статистические методы не применяются Достоверность доказательств
Мнение эксперта Пессимист видит трудности в каждой возможности. Оптимист видит возможности в каждой трудности. Уинстон Черчилль (1874-1965) |