Лекция №2 Кл фармакология средств, влияющих на ССС. Клиническая фармакология антиангинальных, антигипертензивных и кардиотонических лс
 Скачать 310 Kb.
|
|
Тема: Клиническая фармакология антиангинальных, антигипертензивных и кардиотонических ЛС. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ ИБС является одной из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах. ИБС страдают около 5 - 8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18 - 25% в возрасте от 45 до 69 лет. Ишемическая болезнь сердца - заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы вследствие поражения коронарных артерий. В миокарде развиваются участки ишемии, ишемического повреждения, некрозов, рубцовых полей. Стенокардия - наиболее частый вариант ИБС. Различают её следующие варианты: стабильную и нестабильную. Отсюда следуют два наиболее важных принципа действия веществ, эффективных при стенокардии. Они должны либо уменьшать работу сердца и тем самым снижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца. Пути фармакологической коррекции ишемии миокарда: • увеличение объёмного кровотока в коронарных сосудах; • уменьшение потребности миокарда в кислороде. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ Антиангинальные средства предназначены для лечения различных форм ишемической болезни сердца (ИБС). Основные классы применяемых на современном этапе антиангинальных средств следующие: органические нитраты; β – адреноблокаторы; блокаторы медленных кальциевых каналов; Для лечения стабильной стенокардии эти группы назначаются как в различных сочетаниях, так и в качестве монотерапии при начальных стадиях заболевания. При ИБС применяют вспомогательные средства: антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические средства и препараты, улучшающие энергетический метаболизм миокарда.  1. Органические нитраты В настоящее время используются три группы нитратов: группа нитроглицерина (нитроглицерин, сустак) группа изосорбида динитрата (нитросорбид* (10 мг), кардикет* (20 мг) и др., таблетированные формы и капсулы пролонгированного действия изосорбида динитрата: изокет ретард или кардикет ретард в таблетках (20, 40 мг) группа изосорбида мононитрата (мономак, моночинкве и др.) Основной механизм действия: снимают спазм коронарных сосудов; уменьшают нагрузку на миокард, так как кровь депонируется в расширенной венозной сети и уменьшается возврат крови к сердцу, т. е. снижает преднагрузку, тем самым оказывая антиангинальный эффект В клинике применяются следующие лекарственные формы нитратов: таблетки (или капсулы) для приёма под язык; таблетки для приёма внутрь (пролонгированные); инфузионные формы; аэрозоли; буккальные пластинки; трансдермальные пластыри и мази. 1. Таблетки нитроглицерина по 0,5 мг созданы для купирования приступов стенокардии. Их принимают под язык с интервалом рассасывания в 3-5 минут не только при первых признаках дискомфорта в области сердца, но и для профилактики ангинозной боли в ситуациях, которые, по опыту больного, могут её спровоцировать (например, при выходе на морозную улицу). Следует помнить, что нитроглицерин обладает чрезвычайно коротким периодом полураспада, равным 5 минут (начинает действовать через 1-2 минуты). При назначении нитроглицерина необходимо дать больному соответствующий инструктаж: принимать нитроглицерин следует в самом начале приступа и при боли любой интенсивности; если боль не купировалась в первые 5 минут, допускается приём ещё одной таблетки или затем через 5 минут - ещё одной; если боль не купируется в течение 20 минут, необходимо вызвать специализированную кардиологическую бригаду; в течение дня можно принимать столько таблеток нитроглицерина, сколько будет приступов стенокардии; лучше всего принимать нитроглицерин сидя, так как при первом приёме может наступить ортостатическая гипотония, а в полусидячем положении часть крови депонируется в нижних конечностях; необходимо правильно хранить нитроглицерин: на свету он разлагается, ватная пробка может адсорбировать часть препарата; хранить препарат следует не более 1-2 месяцев после вскрытия упаковки с таблетками; важно предупредить больного о возможных наиболее частых побочных эффектах нитроглицерина. Побочные эффекты нитроглицерина: Головная боль, обусловленная расширением мозговых вен, которые растягивают мозговую оболочку, богатую болевыми рецепторами. Через 1-2 недели может пройти самостоятельно. Для коррекции боли можно применить валидол, парацетамол и другие анальгетики. Толерантность (устойчивость) может развиться при длительном приёме. Для профилактики необходимо отмена на короткое время препаратов нитроглицерина. Тахикардия, снижение АД. Чтобы этого избежать необходимо индивидуально подбирать дозу. Большинство коронаролитиков вызывает «синдром обкрадывания», то есть кровь из зоны ишемии оттекает в расширенные препаратом другие сосуды сердца, ещё более обедняя ишемизированную зону кислородом и питательными веществами. В последнее время чаще применяют изосорбида динитрат и его фармакологически активный метаболит изосорбида мононитрат. Эти препараты обладают выраженным влиянием на артериальные сосуды, более продолжительным, но менее значительным действием на вены головного мозга, чем препараты нитроглицерина продлённого действия. 2. Наиболее популярны лекарственные формы нитроглицерина для приёма внутрь – пероральные пролонгированные препараты (сустак, нитросорбит). Это препараты с продлённым до 3-5 часов фармакологическим действием. 3. Инфузионные формы: нитроглицерин в растворе: нитроглицерин 1 % или 0,1% раствор мл 5 мл в ампуле. – 2 мл в 200 мл физ. раствора в/в капельно медленно под контролем АД. 4. В последние годы начали использовать аэрозольные формы – изокет, изомак-спрей; которые действуют в 2 раза быстрее, чем таблетка нитроглицерина, принятая под язык. Их эффект продолжается до 4-5 часов, 5. Буккальные пластинки: В клинической практике широко применяется препарат тринитролонг. Он в виде полимерной пластинки наносится на область десны. При этом происходит его медленное всасывание, а при необходимости больной может ускорить наступление эффекта с помощью полизывания кончиком языка пластинки препарата. В большинстве случаев достаточно одной пластинки в сутки, при этом риск развития толерантности минимален. 6. Трансдермальные формы нитроглицерина (нитромазь) в настоящее время используются реже в связи с выявленными недостатками: нестабильной биодоступностью, раздражением кожи, отсутствием стабильного эффекта в течение суток. Основными противопоказаниями для назначения нитратов являются: выраженная гипотония; геморрагический инсульт; закрытоугольная глаукома. 2. β-адреноблокаторы. Принцип действия β--блокаторов Гормон адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений. Действие β-блокаторов заключается в том, что они блокируют так называемые β-адренорецепторы, “заслоняя” сердце от воздействия адреналина и других “разгоняющих” гормонов. В результате работа сердца облегчается: оно сокращается реже и с меньшей силой, кровяное давление понижается. β-адренорецепторы расположены в миокарде (β1-АР), сосудах, бронхах, кишечнике, матке (β2-АР), жировой ткани (β3-АР). β-адреноблокаторы делятся на селективные (действующие на β1-АР) и неселективные (действующие на β1 и β2-АР). Кардиоселективные β-адреноблокаторы воздействуют только на сердце, уменьшая частоту сердечных сокращений, сократимость и напряжение миокарда, а следовательно и потребность миокарда в кислороде, снижается уровень артериального давления. К ним относятся: Атенолол Бисопролол Бетаксолол (Локрен) Метопролол (Эгилок ). Талинолол ( Корданум ). Неселективные β-адреноблокаторы – это анаприлин (обзидан, пропранолол) и др. Они аналогично действуют на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, но обладают массой нежелательных воздействий на другие органы, поэтому: могут вызвать бронхоспазм у лиц, страдающих бронхиальной астмой; усиливают секрецию пищеварительных желёз, ограничивающих их применение при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, колиты и т. п.); пролонгирую сахароснижающий эффект инсулина, что запрещает их использование при сахарном диабете. Все β-адреноблокаторы обладают следующими побочными эффектами: ухудшение почечного кровотока; ухудшение липидного спектра крови; вызывают синдром «отмены», проявляющийся в тахикардии, повышении потребности сердца в кислороде после резкой отмены β-блокаторов, грозящими осложнениями вплоть до инфаркта миокарда, гипертонического криза. Поэтому необходимо постепенное снижение дозы перед отменой 50% в 3 дня. Назначают β-блокаторы так же постепенно, под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений, через 5 дней повышая дозу. Рационально сочетание препаратов этой группы с нитратами, которые вызывают тахикардию. 3. Антагонисты ионов кальция. Это самые эффективные, антиангинальные препараты на сегодняшний момент. Они блокируют каналы, обеспечивающие медленное поступление ионов кальция через мембраны миофибрилл. Фармакодинамика: снятие спазма коронарных артерий без синдрома «обкрадывания»; общая вазодилятация, т. е. снижение периферического сопротивления и артериального давления; нормализация расслабления миокарда в диастолу, что уменьшает потребление кислорода миокардом; антиаритмическое действие; усиление почечного кровотока. Наиболее часто применяемые антагонисты кальция: верапамил (изоптин); дилтиазепан; нифедипин (коринфар); Все антагонисты ионов кальция оптимально комбинировать с нитратами. Антагонисты ионов кальция предпочтительно назначать в случаях сочетания стенокардии с гипертонической болезнью (снижают давление), с некоторыми аритмиями, при сопутствующих заболеваниях сосудов (расширяют их). Они практически не нарушают углеводного обмена, поэтому их можно использовать при сахарном диабете. Кроме того, они обладают бронхорасширяющим эффектом, поэтому показаны при сочетании стенокардии с обструктивными болезнями лёгких. Побочные эффекты: брадикардия и угнетение АВ-проводимости (более характерно для верапамила) гипотония; покраснение лица и верхней части грудной клетки, отёчность нижних конечностей, тахикардия (нифедипин). КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ Артериальная гипертензия (АГ) - это стойкое повышение артериального давления (систолического АД равный и более 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД равный и более 90 мм рт. ст) у лиц, которые не принимают антигипертензивные препараты, зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды. Артериальная гипертензия (АГ) является фактором риска ИБС, мозгового инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Современная классификация АГ основана на степени повышения АД .  В настоящее время чётко установлены цифры, до которых необходимо снижать АД: • у пациентов с почечной недостаточностью - 120/70 мм рт.ст.; • у больных с СД - ниже 130/85 мм рт.ст.; • у всех остальных пациентов с АГ - ниже 140/90 мм рт.ст. Именно такие показатели АД обеспечивают минимальный риск развития осложнений заболевания. Классификация гипотензивных средств: тиазидные и тиазидоподобные диуретики; β-адреноблокаторы; блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); блокаторы рецепторов ангиотензина II; агонисты центральных α2-адренорецепторов; периферические вазодилататоры. Диуретические средства Препараты: гидрохлоротиазид, инданамид и др. Необходимо помнить, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики не следует назначать в высоких дозах. Так, гидрохлоротиазид и хлорталидон назначают в дозах 6,25-25 мг/сут. Исследованиями доказана их высокая антигипертензивная активность, сопровождающаяся обратным развитием гипертрофии левого желудочка. Показания к применению: АГ; отёки, связанные с СН; цирроз печени с признаками портальной гипертензии; заболевания почек, сопровождающиеся отёками; глаукома и др. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики особенно эффективно предотвращают сердечно-сосудистые осложнения у пожилых больных, ГБ у которых часто протекает с преимущественным повышением систолического АД. Другое достоинство тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов) состоит в их способности предупреждать развитие сердечно- сосудистых осложнений. Побочные эффекты: • гипонатриемия (астения, ортостатическая гипотензия, сонливость, тошнота, рвота); • гипокалиемия (мышечная слабость, запоры, анорексия, изменения на ЭКГ); • гиперкалиемия (астения, дискомфорт, металлический вкус во рту, парестезии, обмороки, брадикардия, изменения на ЭКГ); • гипомагниемия (аритмии, дисфагия, гемолитическая анемия). Противопоказания: тромбоцитопения, поражение почек и печени (гепатотоксичность), потеря слуха (ототоксичность). Взаимодействие с другими ЛС: совместное применение празозина с тиазидными диуретиками может вызвать гипотензию. При одновременном употреблении алкоголя, наркотиков и барбитуратов может развиться ортостатическая гипотензия, с сердечными гликозидами - гипокалиемия, дигиталисные аритмии и др. Диуретики вызывают усиленное выделение мочи, т.е. воды и электролитов (в первую очередь - натрия и калия). Интенсивное выведение натрия из организма больного с ГБ способствует плавному снижению АД. Уменьшение запасов калия может способствовать возникновению нарушений сердечного ритма, сопровождаться мышечной слабостью и судорогами. Диуретики принимают до приёма пищи. Исключение составляют такие препараты, как гидрохлоротиазид, который принимают во время или после еды. Во время лечения диуретиками следует обязательно включить в меню печёный картофель, курагу, абрикосы, бананы, хурму, персики и другие продукты, богатые калием. Для длительного лечения назначают регулярно (ежедневно), но в малых дозах для предупреждения или уменьшения отрицательных эффектов, связанных с применением диуретиков и одновременного снижения АД. Необходимо следить за количеством выпитой и выделенной жидкости. Если в начале лечения диуретиками возникает массивное (в 2-3 раза больше объёма выпитой жидкости) выделение мочи, сопровождающееся резкой слабостью, учащением сердцебиения и значительным падением АД, следует немедленно сообщить врачу. Это также необходимо сделать при возникновении судорог в ногах, резкой мышечной слабости, перебоев в сердце. Особую осторожность нужно соблюдать больным СД. Им не рекомендован приём диуретиков типа гидрохлоротиазида (гипотиазид♠). У больных с нарушением углеводного обмена эти препараты могут вызвать увеличение содержания глюкозы в крови. β-Адреноблокаторы Препараты: атенолол, надолол, пропранолол, беталок, бетаксолол, корданум Снижение АД в результате применения β-адреноблокаторов вызвано угнетением работы сердца, торможением подкорковых центров регуляции сердечно-сосудистой деятельности и уменьшением выделения ренина. При приёме внутрь β-адреноблокаторы снижают АД в течение нескольких часов; стабильный гипотензивный эффект наступает только через 2-3 нед. Одно из свойств β-адреноблокаторов - постоянство гипотензивного эффекта, который мало зависит от физической активности, положения тела, температуры и может продолжаться при приёме достаточных доз препаратов в течение длительного времени. Дозу β-адреноблокаторов подбирают индивидуально, на основании изменения ЧСС и АД. Показания к применению: повышение систолического АД, тахикардия, сочетание ГБ и стенокардии. Противопоказания: β -Адреноблокаторы нежелательно применять при сочетании АГ с СН и СД, нарушениях липидного обмена (больше касается неселективных β-адреноблокаторов), у больных с повышенной физической и умственной активностью, при поражении периферических сосудов и обструктивных заболеваниях лёгких. Побочные эффекты: • сердечно-сосудистые (нарушение ритма и проводимости, АГ, СН, периферические вазоспастические сосудистые реакции), парадоксальные реакции (гипертензия, аритмогенный эффект, синдром отмены); • нарушение дыхания; • нарушения углеводного обмена; • запоры; • ларингоспазм; • депрессия, головная боль; • сыпь, крапивница, светобоязнь. Блокаторы медленных кальциевых каналов Препараты: верапамил, дилтиазем, нифедипин и др Они влияют на периферические артерии, что приводит к системной артериальной дилатации, снижению периферического сопротивления, систолического и диастолического АД. Показания к применению: АГ. Противопоказания: • аллергические реакции; • беременность, кормление грудью; • шок; • аортальный стеноз; • брадикардия; • инфаркт миокарда, осложнённый брадикардией. Побочные эффекты: головокружение, головная боль, сердцебиение, гиперемия лица, отёки лодыжек и голеней. Препараты применять только по назначению врача. Их нельзя использовать для самолечения. Главная задача - строго соблюдать кратность приёма препарата и принимать его во время еды или между приёмами пищи, запивая небольшим количеством воды. Лечение должно быть длительным, более эффективно и удобно использование пролонгированных форм препаратов. Если рядом с торговым названием на упаковке есть такие условные обозначения, как ER, SR и LR, это таблетки или капсулы длительного действия, которые нельзя разламывать или разжёвывать, а следует глотать целиком. При возникновении отёков на лодыжках и голенях необходимо некоторое время измерять количество выделенной и выпитой жидкости. Если при приёме назначенных препаратов отмечают урежение сердечного ритма до 60 в минуту и менее, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Препараты: каптоприл, эналаприл, ламиприлp. В регуляции артериального давления важную роль играет ренин - ангиотензиновая система. Ренин, который секретируется клетками, в плазме крови, способствует превращению ангиотензиногена в ангиотензин I. Из ангиотензина I под влиянием ангинотензинпревращающего фермента образуется ангиотензин II, который вызывает выраженное сужение артериальных сосудов. Данная группа препаратов угнетает активность ангинотензинпревращающего фермента, тем самым нарушают образование ангиотензина II, ослабляют его эффекты, что способствует расширению артерий и снижение артериального давления. Показания к применению: • ГБ и другие формы АГ; • хроническая СН; • систолическая дисфункция левого желудочка у больных, перенёсших инфаркт миокарда; • диабетическая нефропатия. Противопоказания: • двусторонний стеноз почечных артерий; • стеноз артерии единственной почки; • поликистоз почек; • интерстициальный нефрит; • гиперкалиемия. Побочные эффекты: • гипотензия - развивается преимущественно после длительной диуретической терапии, соблюдения диеты с ограничением соли, при диарее, рвоте или у больных, находящихся на диализе; • нейтропения (агранулоцитоз) - развивается через 3-6 мес приёма высоких доз препарата больными с коллагенозами и нарушением функций почек (лейкоцитарная формула восстанавливается в течение 3 мес после отмены препарата); • ангионевротический отёк (внезапное нарушение глотания, дыхания, одутловатость лица, губ, рук, охриплость) - особенно часто возникает при приёме начальной дозы (необходимо назначение другого препарата); • изменение биохимических показателей (увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия, уменьшение содержания натрия в крови) - преимущественно у больных с нарушением функций почек; • приступообразный кашель (вплоть до рвоты, непродуктивный) - возникает в течение первой недели (проходит через несколько дней после отмены препарата). Блокаторы рецепторов к ангиотензину II Препараты: лозартан, валсартан Новая группа ЛС, близких по терапевтическим эффектам и показаниям к применению к иАПФ, - блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа. Они блокируют рецепторы коркового вещества надпочечников, сосудов и сердца, тормозят высвобождение альдостерона, предупреждают задержку ионов натрия и воды в организме, снижают ОЦК. Показания к применению: • АГ у пациентов с высокой активностью ренина в плазме крови; • недостаточность кровообращения; • диабетическая нефропатия. Противопоказания: • аортальный стеноз; • гиперкалиемия; • беременность. Побочные эффекты: • выраженная гипотензия, головокружение, обмороки, ортостатический коллапс; • рефлекторная тахикардия, боли за грудиной; • аллергические реакции; • протеинурия; • диспептические расстройства; • гиперкалиемия. Агонисты центральных α2-адренорецепторов (симпатолитики) Препараты: Гуанфадин (эстулик), метилдопа, моксонидин, клонидин. Клофелин в настоящее время для систематического лечения не используют, так как это короткодействующий препарат, требующий многократного применения в течение суток. Гипотензивное действие клонидина основано главным образом на уменьшении минутного объёма сердца. Показания к применению: купирование неосложнённых гипертонических кризов. Побочные эффекты: сухость во рту; боли в области околоушной слюнной железы, запоры. Периферические вазодилататоры Препараты: Апрессин и нитропруссид натрия. Гидралазин (апрессин*) оказывает антигипертензивное действие в результате прямого вазодилатирующего эффекта. Он снижает периферическое сосудистое сопротивление, расслабляет гладкую мускулатуру артериол и увеличивает почечный кровоток, способствуя снижению АД. Назначают, как правило, в комбинации с β-адреноблокаторами и диуретиками. Показания к применению: реноваскулярная гипертензия, гипертонический криз, СН. Нитропруссид натрия - высокоэффективный периферический вазодилататор смешанного действия. Действует и на артерии, и на вены. При внутривенном введении оказывает быстрый сильный, но непродолжительный гипотензивный эффект; уменьшает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. Показания к применению: комплексное лечение острой СН (особенно при резистентности к обычной терапии). Введение препарата быстро устраняет признаки сердечной астмы и угрожающего отёка лёгких, а также улучшает показатели сердечной гемодинамики. Помимо этого, нитропруссид натрия применяют при хронической СН, гипертонических кризах на фоне инфаркта миокарда, гипертонической энцефалопатии. Принципы медикаментозного лечения гипертонической болезни • Необходим длительный (практически пожизненный) приём медикаментов; в периоды спонтанного снижения АД возможно уменьшение их дозы. • ЛС назначают, учитывая наличие и характер факторов риска, сопутствующих заболеваний и влияние на них того или иного препарата. • Доза препарата (препаратов) никогда не остаётся неизменной. • В процессе лечения возможна замена препарата (препаратов). • Препараты длительного действия (ретард) следует назначать так, чтобы частота их приёма не превышала 1-2 раз в сутки. Их преимущество состоит в обеспечении меньшей вариабельности АД. В настоящее время возможно использование двух стратегий терапии АГ для достижения целевого АД: монотерапии и комбинированного лечения. Монотерапия базируется на поиске оптимального для конкретного пациента препарата, и переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последнего. Комбинированная терапия уже на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.  КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Сердечная недостаточность — патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает доставку органам и тканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначале при повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая и эмоциональная нагрузка, интеркуррентные заболевания), а затем и в покое. Причины развития хронической сердечной недостаточности могут быть связаны не только с патологией сердечно-сосудистой системы, но и экстракардиальными, а это значит, что с данной патологией встречаются медицинские работники различного профиля. Острая сердечная недостаточность наступает в результате острого поражения миокарда: инфаркт, аневризма, декомпенсация порока, миокардит, кардиомиопатия, острое нарушение ритма, гипертонический криз. Для лечения больных с острой и хронической СН различной этиологии используют целый ряд ЛС из разных фармакологических групп. Их действие направлено на различные звенья патогенеза СН и сводится к усилению и улучшению сократительной способности миокарда, уменьшению нагрузки на сердце и подавлению избыточной задержки в организме натрия и воды. В настоящее время к основным группам ЛС, применяемых при СН, относят: • сердечные гликозиды; • негликозидные препараты с положительным инотропным эффектом; • β-адреноблокаторы; • иАПФ; • БМКК; • блокаторы рецепторов ангиотензина II; • диуретики; • вазодилататоры. Клиническая фармакология сердечных гликозидов. Сердечные гликозиды (СГ) – это вещества растительного происхождения. Они обладают ярко выраженным кардиотоническим действием. Данное обстоятельство позволило в течение более 200 лет использовать СГ для лечения недостаточности кровообращения сердечного происхождения. СГ получают из наперстянки пурпуровой (дигитоксин), наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид), семян тропической лианы – строфанта (строфантин К), майского ландыша (коргликон), травы горицвета (адонизид). Под влиянием применения сердечных гликозидов в терапевтических дозах регистрируют: • положительное инотропное (систолическое, кардиотоническое) действие - ускорение и усиление систолы, увеличение ударного и минутного объёмов, уменьшение количества остаточной крови в камерах сердца; • отрицательное хронотропное действие - удлинение и углубление диастолы, приводящее к увеличению интервалов отдыха и эффективного питания сердца; • отрицательное дромотропное действие - замедление проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле и волокнах Пуркинье и его усиление в мышечных волокнах миокарда предсердий и желудочков; • положительное батмотропное действие - повышение чувствительности миокарда к нервным и гуморальным влияниям, способствующее возникновению аритмий (при интоксикации сердечными гликозидами). Первые три эффекта лежат в основе терапевтического действия сердечных гликозидов при СН, причём положительное инотропное влияние считают определяющим. Различают три группы сердечных гликозидов: • длительного действия (дигитоксин и др.); • средней продолжительности действия (дигоксин, ланатозид Ц и др.); • быстрого и короткого действия (препараты строфанта и ландыша). Фармакокинетика СГ. СГ состоят из несахарной (агликон) и сахарной части (гликон). Носителем биологической активности СГ является агликон, он обуславливает и ФД СГ. Гликон у СГ представлен различными сахарами. Он обуславливает фармакокинетические свойства: растворимость, фиксацию в тканях и др. Различают полярные и неполярные СГ. Неполярные (липофильные) СГ (дигитоксин, дигоксин) в большей степени способны всасываться в ЖКТ, лучше связываются с белками крови, действие их развивается медленнее, эффекты продолжительны, из организма выводятся постепенно, способны к кумуляции. Дигитоксин и дигоксин обычно вводят внутрь. При энтеральном применении СГ лучше всего назначать через 1-1,5 часа после еды. Это обусловлено их способностью оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ и, они могут образовывать невсасывающиеся комплексы с компонентами пищи. Полярные СГ (строфантин, коргликон) в ЖКТ всасываются плохо, с белками крови не связываются, эффективны лишь при парентеральном применении, быстро элиминируют из организма и не подвергаются кумуляции. Строфантин и коргликон вводят парентерально, в основном в/в (в/м введение неэффективно, так как всасывание препарата снижается и могут возникнуть деструктивные процессы в мышцах и боль). При парентеральном назначении ампулированный раствор СГ разводят в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, вводят медленно (в самых экстренных случаях не быстрее чем за 2-5 минут) из-за опасности передозировки и развития токсических эффектов СГ. СГ проникают практически во все ткани организма, но в разной степени. В ткани сердца поступает не более 1% СГ от введенной дозы. Это обусловлено высокой чувствительностью сердца к СГ. Дигитоксин из организма удаляется в основном через кишечник, поэтому этот препарат используюn на фоне сниженной функции почек. И, наоборот, экскреция дигоксина и строфантина осуществляется в основном через почки, поэтому их лучше назначать при патологии печени. Различия между СГ по фармакодинамике: по активности (часто зависит от пути введения): строфантин > коргликон > дигоксин > дигитоксин; по латентному периоду и скорости нарастания эффекта (внутривенно): строфантин (5-10 минут) > дигоксин (30 минут) > диготоксин (90 минут); по длительности кардиотонического эффекта: строфантин, коргликон приблизительно 1 сутки; дигоксин – 3-6 дней; дигитоксин – 2-3 недели; по способности к кумуляции: дигитоксин >дигоксин > строфантин > коргликон. СГ применяют при острой сердечной недостаточности (внутривенно – строфантин, коргликон, дигоксин) и хронической (per os – дигоксин, дигитоксин); при некоторых формах сердечных аритмий. СГ нежелательно комбинировать с: диуретиками и кортикостероидами, приводящими к гипокалиемии; препараты кальция при внутривенном введении одновременно с СГ могут способствовать возникновению серьёзных аритмий вплоть до остановки сердца; хинидин, верапамил, нифедипин, амиодарон могут повышать концентрацию дигоксина в крови, а некоторые антибиотики – увеличивать его абсорбцию в кишечнике; антациды, гастроцитопротекторы (сукральфат), холестирамин способны снижать абсорбцию СГ в ЖКТ; β-адреноблокаторы и верапамил могут усилить отрицательный дромотропный эффект, что способствует АВ- блокадам. СГ имеют и определённые недостатки: узкий диапазон терапевтических концентраций в крови, что может привести к передозировке и появлению токсических эффектов; развитие толерантности к СГ. При ряде патологических состояний (при митральном стенозе, хроническом лёгочном сердце, аортальном и субаортальном пороках и др.) СГ не оказывают положительного влияния; СГ противопоказаны при неполной АВ-блокаде, брадикардии, остром инфекционном миокардите и гипокалиемии. интоксикация СГ возникает приблизительно у 10-25% больных. Интоксикация сердечными гликозидами. Симптомы интоксикация условно делят на: кардиальные (от50-90%) – начальные признаки: брадикардия, аритмии, возобновление признаков сердечной недостаточности; внекардиальные: диспептические расстройства (75-90%) – потеря аппетита (на 1-2 дня опережают симптомы интоксикации), тошнота, рвота, диарея, боли в животе, неврологические нарушения (30-90%) – утомление, головная боль, мышечная слабость, зрительные эффекты (выпадение полей зрения, восприятия окружающего в жёлтом цвете или зелёном), страх, бред, галлюцинации, судороги; смешанные (до37%); редкие: тромбоцитопения, аллергические реакции. Лечение гликозидной интоксикации. Отмена препарата или снижение дозы. Для задержки всасывания СГ в ЖКТ используют: - танин, вазелиновое масло, холестирамин - промывание желудка (вызывание рвоты) 3. Унитиол, тиосульфат натрия (связывание СГ в крови). 4. Глюкоза с инсулином, калия хлорид, сульфат магния (внутривенно – для повышения К в тканях). 5. Симптоматические средства: противоаритмические (дифенин, лидокаин, изадрин, атропина сульфат), нейролептики, оксигенотерапия. Клиническая фармакология негликозидных кардиотонических средств. Кроме сердечных гликозидов, широкое применение в клинической практике нашли синтетические кардиотонические препараты нестероидной структуры - негликозидные препараты с положительным инотропным эффектом. Эти соединения оказывают положительное инотропное и сосудорасширяющее действие. У больных с застойной СН они способствуют увеличению сердечного выброса, снижению давления в лёгочной артерии и уменьшению периферического сосудистого сопротивления. В терапевтических дозах эти ЛС не увеличивают потребность сердца в кислороде, не оказывают существенного влияния на сердечный ритм и АД. Препараты: добутамин, допамин, амринон. Добутамин стимулирует β1-АР и при этом оказывает положительное ино-, хроно- и батмотропное действие. Периферическое сосудистое сопротивление умеренно снижается. После внутривенного введения эффект начинается уже через несколько минут и достигает максимума через 10 минут. Действие непродолжительное, однако его достаточно для временной стимуляции сердечной деятельности при острой или хронической сердечной недостаточности. Допамин улучшает периферическое кровообращение (особенно при шоковых состояниях), избирательно расширяя почечные и брыжеечные артерии, незначительно увеличивает ЧСС, повышает потребность миокард в кислороде, периферическое сопротивление сосудов и АД. Действие после внутривенного введения прекращается через 10-15 минут. Для длительного применения указанные средства малопригодны, так как создают условия для появления сердечных аритмий, повышают потребность миокарда в кислороде и уровень АД, могут приводить к летальному исходу. При сердечной недостаточности применяются и другие ЛС синтетического происхождения. Амринон обладает прямым сосудорасширяюшим действием, оказывает положительный инотропный эффект не сердце, увеличивает сердечный выброс, уменьшает нагрузку на сердце. Действие амринона после внутривенного введения, начинается быстро, достигая максимума через 10 минут, и длится 1-2 часа. Препарат метаболизируется в печени, выводится с мочой. При применении препарата возможны аритмии и гипотензия, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, гепатотоксичность, жжение в месте введения, гиперчувствительность. Милринон применяется также внутривенно. Побочные эффекты: аритмии, гипотензия, приступы стенокардии, головная боль, гипокалиемия, тремор, тромбоцитопения. Указанные препараты в настоящее время имеют ограниченное применение. |