антибиотики. Клиническая фармакология в таблицах и схемах
 Скачать 47.71 Kb.
|
РефератВведениеМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ Василевский И.В. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ (ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ) (методическое пособие для студентов педиатрического факультета, врачей- педиатров, врачей общей практики, инфекционистов) Минск 2012 Автор Доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии Белорусского государственного медицинского университета, эксперт комиссии Министерства здравоохранения Республики Беларусь по лекарственным средствам, академик Белорусской академии экологической антропологии, академик Белорусского научного общества аллергологов-иммунологов, отличник здравоохранения Республики Беларусь И.В.Василевский Аннотация В учебно-методическом пособии с позиции доказательной медицины представлены современные данные по клинической фармакологии антибактериальных лекарственных средств, применяемых, прежде всего, в амбулаторной педиатрической практике. Особое внимание уделено спектру действия антибиотиков, их фармакокинетике, взаимодействию друг с другом, специфике действия препаратов в зависимости от возраста, состояния макроорганизма. В конце учебно-методического пособия автор приводит наиболее значимые библиографические источники по рассматриваемым вопросам. Методическое пособие предназначено для студентов педиатрического факультета, врачей-педиатров, врачей общей практики, инфекционистов. Сведения об авторе: доктор медицинских наук, профессор Василевский И.В. - автор (соавтор) более 600 научных публикаций в Республике Беларусь и за рубежом, включая монографии, справочники, инструкции к применению, учебно-методические пособия, обзорные статьи в медицинских изданиях и другие инструктивные материалы по диагностике и лечению различных заболеваний у детей и подростков, 2 Патента на способ ранней диагностики бронхиальной астмы у детей и ювенильного ревматоидного артрита. Антибиотики (anti – против и bios – жизнь) ● Термин антибиотик предложен в 1942 году Ваксманом (S.A.Wachsman). ● Это продукты жизнедеятельности (или их синтетические аналоги и гомологи) живых клеток (бактериальных, грибковых, растительного и животного происхождения), избирательно подавляющие функционирование других клеток – микроорганизмов, опухолевых и т.д. Эта группа включает сотни препаратов различной химической структуры, отличающихся спектром и механизмом действия, побочными эффектами и показаниями к применению. Существуют антибиотики с антибактериальной, противопротозойной, противогрибковой, противовирусной и противоопухолевой активностью [9,12,19]. ● Антибиотики подразделяются на группы в соответствии, как правило, с химической структурой (бета-лактамы, макролиды, аминогликозиды и др). Высокая избирательность действия антибиотиков на микроорганизмы при их малой токсичности, вероятнее всего, связана с особенностями метаболизма микробных клеток, а также существенными различиями в скорости синтеза структурных компонентов клеток макро- и микроорганизмов. В процессе использования к антибиотикам может развиваться устойчивость микроорганиз-мов (особенно быстро по отношению к стрептомицину, рифамицину, медленно - к пенициллинам, тетрациклинам, левомицетину, редко - к полимиксинам). Возможно образование перекрестной резистентности (т.е. не только к используемому препарату, но и к антибиотикам, сходной структуры, например, ко всем тетрациклинам) [11,21,27]. ● Несмотря на высокую избирательность действия, антибиотики вызывают ряд побочных эффектов: аллергические реакции (в т.ч. анафилактический шок), суперинфекции (дисбактериоз, ослабление иммунитета) и токсические явления (в т.ч. диспепсию, флебиты, нарушения функции печени и почек и др.). Наличие высокой активности и низкой токсичности позволяет успешно использовать антибиотики в качестве средств для лечения различных инфекционных и опухолевых заболеваний. Антибиотики (исторический аспект) ● Термин «антибиоз» был использован уже в 1899 г. Уордом (H.M.Ward) для описания явлений бактериального антагонизма. ● Л.Пастер и Ж.Жубер показали, что некоторые микробы задерживают рост бацилл сибирской язвы, В.А.Монассеин наблюдал в эксперименте антаго- низм зеленой плесени и бактерий. А.Г.Полотебнев использовал зеленую пле- сень для лечения ран. ● А.Флеминг (1929) обнаружил на чашках Петри лизис колоний золотистого стафилококка вблизи колоний Penicillium notarum, но лишь Флори (H.W.Flory, 1941) выделил из культуры гриба стойкий препарат – пенициллин. ● В СССР пенициллин был получен в 1942 г. Зинаидой Виссарионовной Ермольевой. Широкие массы врачей не всегда точно представляют себе понятие Химиотерапия. Многие их них не разграничивают четко и принципиально понятия Химиотерапия и Фармакотерапия [12,15,27]. Этот условный термин возник, чтобы как-то отделить антимикробную терапию (химиотерапию) от фармакотерапии. В отличие от фармакотерапии, при которой речь идет о действии химических веществ на организм человека в целях регуляции его функций, в процессе химитерапевтического воздействия участвуют 3 фактора: 1. Химиопрепарат 2. Микроб (или злокачественная клетка) 3. Макроорганизм Актуальность проблемы [7,13,14,27] ● Проблема улучшения результатов лечения воспалительных заболеваний у детей особенно остро встает сегодня, когда в условиях быстро пополняюще- гося арсенала антибактериальных средств меняются спектр микроорга- низмов и степень их чувствительности к препаратам. ● Адекватность этиотропной терапии так называемых малых инфекций в амбулаторной педиатрической практике во многом определяет качество лечения в целом и влияет на основные показатели лечебного учреждения. ● В условиях амбулаторной помощи благодаря рациональному выбору антибиотика сокращается продолжительность заболевания, снижаются веро- ятность рецидивирующего течения и частота госпитализаций. ● При лечении инфекционно-воспалительного заболевания в условиях стационара адекватная антибиотикотерапия предотвращает прогрессирова- ние инфекции, развитие тяжелых гнойно-септических осложнений и сепсиса у детей, достоверно влияет на показатели летальности в детских отделениях интенсивной терапии, а также позволяет снизить расходы на лечение. ● Оптимизация антибактериальной терапии в педиатрии, применение более эффективных антимикробных препаратов и одновременно внедрение более щадящих и безопасных режимов лечения детей — эти задачи могут успешно решаться лишь в условиях тесного взаимодействия органов здравоохранения, специалистов в области антимикробной терапии с главными врачами, заведующими педиатрическими отделениями и врачами-педиатрами!!! Классификация антимикробных препаратов [11,19,21] 1. Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы, ингибиторы бета-лактамаз, комбинированные препараты) 2. Макролиды 3. Аминогликозиды 4. Тетрациклины 5. Линкозамины 6. Гликопептиды 7. Рифамицины 8. Полимиксины 9. Ингибиторы ДНК-гиразы (хинолоны, фторхинолоны) 10. Сульфаниламиды (препараты короткого, среднего и длительного действия) 11. Нитрофураны 12. Нитромидазолы 13. Производные хиноксалина 14. Производные 8-оксихинолина 15. Производные диаминапиримаидина 16. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом 17. Другие антимикробные препараты 18. Противотуберкулезные средства 19. Противогрибковые средства Механизм действия антибиотиков [7,9,11,12] 1.Ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизмов: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, полипеп- тиды, фосфомицины. 2. Нарушающие функцию цитоплазматических мембран: полимиксины, полиены. 3. Угнетающие синтез белка и нарушающие функции рибосом: аминогликозиды, хлорамфениколы, макролиды, фузиданы, тетрациклины, линкозамиды, стрептограмины, оксазолидиноны. 4. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы: рифамицины, линкозамиды. 5. Ингибиторы синтеза РНК на уровне ДНК-матрицы: актиномицины. 6. Ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы: противоопухолевые антибиотики. 7. Ингибиторы ДНК-гиразы: фторхинолоны. 8. Влияющие на метаболизм возбудителей: сульфаниламиды, триметоприм, налидиксовая кислота, нитрофураны. К БАКТЕРИЦИДНЫМ АБ относят препараты, обуславливающие гибель бактерий, в то время как БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЕ АБ вызывают только угнетение видимого роста микроорганизмов. ♦ Понятие бактерицидности и бактериостатичности относительно, поскольку ряд препаратов могут быть бактерицидными по отношению к одним микробам и бактериостатическими – по отношению к другим. ♦ В зависимости от дозы препараты некоторых групп могут являться бактериостатиками и цидными (например, современные макролиды, являясь бактериостатиками, в высоких дозах могут оказывать бактерицидный эффект) [2,13,19,25]. Бактерицидный тип действия кислот; ☻пенициллины; ☻цефалоспорины; ☻карбапенемы; ☻монобактамы; ☻аминогликозиды ; ☻полипептиды; ☻рифамицины; ☻фосфомицины; ☻производные хинолоновых ☻стрептограмины; ☻оксазалидиноны. ☺макролиды; ☺тетрациклины; ☺хлорамфениколы; ☺линкозамиды; ☺кеталиды; ☺фузиданы; ☺сульфаниламиды. Бактериостатический тип действия β-лактамные антибиотики ● Пенициллины ● Монобактамы ● Цефалоспорины ● Карбапенемы Фармакокинетическая характеристика антибактериальных препаратов Проникновение антибактериальных средств в бронхиальный секрет [27] Препарат Азитромицин Азлоциллин Амикацин Амоксициллин Ампициллин Доксициклин Кларитромицин Клиндамицин Клоксациллин Ломефлоксацин Мезлоциллин Мезлоциллин Нетилмицин Рокситромицин Руфлоксацин Спарфлоксацин Спирамицин Тобрамицин Цефексим Цефпиром Цефуроксим Ципрофлоксацин Эритромицин Фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин) Способ применения внутрь в/в в/м внутрь внутрь внутрь внутрь внутрь внутрь внутрь в/м в/в в/м внутрь внутрь внутрь внутрь в/м внутрь в/в в/м внутрь внутрь внутрь Проникновение в бронхиальный секрет, % 100 80 18 – 50 6 – 40 3 18 440 61 15 190 10 – 57 7 – 8 22 – 36 24 – 102 160 300 220 140 – 230 36 56 18 170 5 – 215 50 - 100 Проникновение антибактериальных средств через гематоэнцефалический барьер[15,27,30] Хорошо, только Плохо, даже при Не Хорошо Изониазид Ко-тримаксазол Метронидазол Рифампицин Сульфаниламиды Флуконазол Хлорамфеникол Циклосерин Этамбутол Этионамид при воспалении Азтреонам Амикацин Ампициллин Амоксициллин Ванкомицин Доксициклин Имипенем Канамицин Мезлоциллин Метициллин Оксациллин Офлоксацин Пенициллин Пефлоксацин Пиперациллин Тетрациклин Цефалоспорины Ципрофлаксацин воспалении Азлоциллин Гентамицин Карбенициллин Кетоконазол Ломефлоксацин Макролиды Нетилмицин Норфлоксацин Стрептомицин Тобрамицин проникают Линкомицин Клиндамицин Полимиксин В Амфотерицин Б Проникновение антибактериальных средств в желчь (при отсутствии обструкции желчевыводящих путей)[27] Очень хорошо Азитромицин Азлоциллин Доксициклин Кларитромицин Мезлоциллин Рифампицин Рокситромицин Тетрациклин Хорошо Азтреонам Ампициллин Клиндамицин Латамоксеф Линкомицин Офлоксацин Пенициллин Стрептомицин Умеренно Амоксициллин Карбенициллин Колистин Метициллин Метронидазол Цефалотин Цефокситин Цефотаксим Плохо Амикацин Ванкомицин Гентамицин Диклоксациллин Имипинем Кетоконазол Нетилмицин Оксациллин Ко-тримаксазол Цефотиам Цефтриаксон Эритромицин Хлорамфеникол Цефазолин Цефамандол Цефаперазон Цефтазидим Цефуроксим Тобрамицин Цефалексин Цефтизоксим Вопросы, возникающие у врача-педиатра • Как лечить? • Чем лечить? Но сегодня не менее актуальным становится вопрос выбора не просто эффективного, но и наиболее щадящего режима терапии!!! [1,4,6,22] Какие преимущества у пероральных антибиотиков ? 1. Современные пероральные антибиотики характеризуются наилучшим всасыванием в ЖКТ (75% и более). 2. Прием таких препаратов не снижает эффективность антибактериальной терапии. 3. Значительно повышается комплаенс (не надо стерильных условий, мед. персонала, шприцев, растворителя и т.д нет «страха перед уколами»). Так можно ли предпочесть парентеральным антибиотикам пероральные ? ДА, если это качественный и эффективный пероральный антибиотик!!! Пероральная антибиотикотерапия [1,23,30] • Для современных пероральных препаратов характерна высокая биодос- тупность, обеспечивающая сопоставимые с инъекционными формами концентрации антибактериального препарата в тканях и биологичес- ких жидкостях; • разнообразные детские формы антибиотиков адаптированы к возраст- ным особенностям детей: для малышей имеются капли, сладкие сиро- пы или суспензии с фруктовыми и ягодными добавками, для подрост- ков - таблетки или капсулы; • современные макролиды, цефалоспорины 2-го поколения и амоксицил- лин/клавуланат проявляют высокую активность в том числе в отношении беталактамазопродуцирующих бактерий, устойчивых к традиционным антибиотикам пенициллинового ряда (пенициллин, ампициллин и др.); • некоторые препараты обладают уникальными фармакокинетическими свойствами, что обеспечивает пролонгированный эффект и высокую эффективность при приеме один раз в день: из макролидов – азитро- мицин, пролонгированный кларитромицин – фромилид УНО (КРКА, Словения); • лечение "вкусными антибиотиками" для приема внутрь не вызывает негативных реакций в отличие от болезненных инъекционных проце- дур и положительно влияет на настроение больного ребенка и его родителей, что создает благоприятную обстановку в окружении пациента и, несомненно, способствует скорейшему выздоровлению. • Лечение современными пероральными антибиотиками целесообразно и с экономической точки зрения. Несмотря на то что стоимость современных антибиотиков выше, чем отечественных пенициллинов, многочисленные фармакоэкономические исследования показали, что лечить детей современными пероральными антибиотиками гораздо выгоднее благодаря их высокой эффективности, снижению частоты осложнений данного заболевания, а также уменьшению числа побоч- ных действий, непосредственно связанных с инъекциями • Устраняется необходимость в дополнительных лабораторных и рентгенологических исследованиях, снижается частота госпитализа- ций, повторных курсов антибиотикотерапии, уменьшаются затраты на шприцы и расходные материалы для инъекций, экономится рабочее время среднего медперсонала и т. д. Парентеральная антибиотикотерапия [22,24] Несмотря на преимущества пероральных форм антибиотиков, в некоторых ситуациях их применять нельзя. В этом случае препаратами выбора стано- вятся инъекционные формы. Прежде всего показаниями для назначения инъекций антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике являются: ■ интоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка; ■ тяжелое течение заболевания, отказ родителей от госпитализации, ■ необходимость организации "стационара на дому"; ■ обычное течение заболевания при асоциальных условиях в семье, ■ отсутствии уверенности в надлежащем уходе и комплаенсе (выполнение предписаний врача, связанных с приемом препарата). Внутримышечное введение антибиотиков - очень важная, но крайне небезразличная процедура!!! [1] - Дополнительный стресс негативно сказывается на состоянии ребенка. - Негативные эмоциональные реакции развиваются не только у детей школьного возраста, но и у самых маленьких, причем именно в этой группе пациентов они выражены более значительно. - Постоянное ожидание боли у маленького ребенка приводит к закреплению отрицательных эмоций в условно-рефлекторной памяти. Несовместимы в одних растворах (шприце) следующие препараты [12] ☻пенициллины с витаминами С, группы В, гентамицином ☻ампициллин с гидрокортизоном ☻карбенициллин с канамицином, гентамицином ☻тетрациклины с сульфаниламидами, гидрокортизоном, солями кальция, содой ☻все антибиотики с гепарином!!! Лучшее правило: всегда вводить антибиотики РАЗДЕЛЬНО!!! Ступенчатая антибиотикотерапия [2] ☻Ступенчатой называют такой режим антибиотикотерапии, когда в процесс- се лечения одного и того же заболевания у одного и того же больного переход с более высокой ступени на более низкую означает упрощение в способе введения антибиотика. Основное требование — новый режим должен быть не менее эффективным, чем традиционный парентеральный!!! ☻ Эффективность ступенчатых режимов проверяется в ходе сравнительных рандомизированных исследований. Если устанавливается идентичность сту- пенчатых режимов, они рекомендуются для практического применения, что связано с рядом преимуществ (удобство для больного и персонала, экономия средств). ☻Классическим примером ступенчатой терапии является продолжение курса лечения тем же антибиотиком, но в другой форме, например лечение пневмонии цефуроксимом внутримышечно 3-5 дней, далее цефуроксимом внутрь еще 5-7 дней. ☻Ступенчатый режим антибиотикотерапии может быть применен как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара. Для детских стациона- ров такой режим особенно перспективен, так как является действительно ща- дящим. ☻Одним из вариантов ступенчатой терапии для детей с внебольничной инфекцией, поступивших в стационар в тяжелом состоянии и нуждающихся в инфузионной терапии, может быть следующий режим: при наличии венозного катетера антибиотик в первые 1-2 дня вводится внутривенно с последующим переходом на внутримышечное или, что пред- почтительнее, сразу на пероральное введение. При пневмонии препаратом выбора, безусловно, будет цефалоспорин 2-го поколения (цефуроксим). ☻Важные преимущества имеет еще одна модификация, получившая название ступенчатой последовательной терапии. Так, например, достаточно перспективен режим ступенчатой последовательной терапии на старте кларитромицином парентерально, затем по мере улучшения состояния пациента переход на прием препарата через рот. Данный режим подразуме- вает не только изменение способа введения препарата, но и замену самого антибиотика препаратом другой группы (стартовый препарат – цефалоспорин парентерально, далее назначается макролид per os). Для повышения эффективности лечения бактериальных инфекций необходимы следующие условия [7,9,14,19] 1. Точный диагноз, который позволяет определить наличие общего или локального воспаления, вызванного бактериальным агентом. 2. Определение предполагаемого возбудителя и обоснование применения тех или иных антибактериальных препаратов. 3. Взятие материала для бактериологического и иммунологического исс- ледования, микробиологический мониторинг. 4. Выбор оптимального препарата в соответствии с инфекционно-воспа- лительным процессом, его локализацией и тяжестью. 5. Выбор оптимальной дозы (с учетом правил дозирования отдельных препаратов), кратности (исходя из функций почек или печени) и пути введения (с учетом тяжести состояния больного). 6. Учет особенностей фармакокинетики препаратов (биодоступность, распределение, проникновение через физиологические барьеры, кон- центрация в жидкостях и тканях организма, метаболизм, скорость вы- ведения). 7. Использование препаратов с узким спектром действия для эмпирической терапии нетяжелых заболеваний; широкого спектра (комбинированная терапия) - при тяжелом течении. 8. Быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при необходи- мости (новые данные о возбудителях), выбор методов контроля за эффективностью и безопасностью терапии. Критерии выбора антибактериальных средств [20] ▲ Отсутствие в анамнезе сведений об аллергических реакциях на данный препарат. ▲ Пригодность препарата для использования в детском возрасте (приме- нение некоторых антибактериальных средств, например фторхинолонов и тетрациклинов, разрешено с учетом возрастных ограничений). ▲ Достаточное проникновение в легочную ткань и бронхиальный секрет. ▲ Приемлемый путь введения. ▲ Минимальное количество побочных эффектов. ▲ Оптимальное соотношение цена/эффективность. Клинико-лабораторные критерии достаточности антибактериальной терапии [20] Препарат может быть отменен в случаях: ■ 2-3 дня нормальной температуры ■ отсутствие интоксикации ■ стабильная гемодинамика (отсутствие артериальной гипотензии, тахикар- дии) ■ частота дыхания не выше 20 в минуту ■ положительная динамика основных симптомов заболевания (кашель, коли- чество мокроты, хрипы в легких, болезненность живота и т.д.) Препарат может быть отменен и в случаях: ■ отсутствие гнойной мокроты (при бронхолегочных инфекциях), пиурии и лейкоцитурии при мочевой инфекции, состояние гнойной раны и т.д. ■ положительная рентгенологическая динамика ■ количество лейкоцитов в крови < 9х109/л ■ количество палочкоядерных нейтрофилов менее 7 % Современные пероральные антибиотики для амбулаторной терапии респираторных инфекций у детей [1,23,24] Группа Подгруппа Химическое Название Феноксиметил- Торговое название детской пероральной формы Оспен Бета-лактамные Пенициллины антибиотики - пенициллины пенициллин Оксациллин Ампициллин Амоксициллин/кла- вуланат или ко- амоксиклав Ампициллин/суль- бактам Цефадроксил Цефалексин Цефуроксим Цефаклор Эритромицин Азитромицин Рокситромицин Спиромицин Кларитромицин Мидекамицин Фау- пенициллин Оксациллин Ампициллин Амоксиклав Аугментин Уназин Дурацеф Цефалексин Зиннат Цеклор Эритромицин Сумамед Рулид Ровамицин Фромилид, Фромилид- УНО Макропен Бета-лактамные антибиотики - цефалоспорины Макролиды Полусинтетические пенициллины "Защищенные" пенициллины - комбинированные с клавулановой кислотой "Защищенные" пенициллины – комбинированные: ампициллин + сульбактам Цефалоспорины 1- го поколения Цефалоспорины 2- го поколения Макролиды Классификация пенициллинов [9,11,12] 1. Природные: а) бензилпенициллина Na и K соли и его пролонги- рованные формы – бензатинпенициллин (бициллин-1, ретарпен), прокаинпе- нициллин (бициллин-5); б) пероральные формы – феноксиметилпенициллин (оспен). 2. Полусинтетические: а) β-лактамазоустойчивые («антистафилокок- ковые») – оксациллин, клоксациллин; б) аминопенициллины (широкого спектра действия) – ампициллин, амоксициллин, флемоксин солютаб; в) «антипсевдомонадные» - карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарцил- лин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин), г) ингибиторзащищенные пенициллины. Цефалоспорины [9,11,12] • Бактерицидные • Четыре поколения (генерации) • Первых три поколения включают формы для приема внутрь • Четвертое поколение – антибиотики группы резерва первой линии!!! Смещение спектра активности цефалоспоринов (P.Periti, 1996) Поколение цефалоспоринов 1234 Грам(+) микробы Грам(-) микробы Анаэробы NB! Цефалоспорин предыдущего поколения не следует назначать, если ранее применялся препарат последующей генерации!!! ++++ +++ + ++ - -/+ + ++ +++ ++++ + ++ Макролиды [11,18,19,28] 14 – членное лактонное кольцо 15 – членное лактонное кольцо Азалиды содержат атом азота в 8 или 9 положении Азитромицин 16 – членное лактонное кольцо Природные соединения Спирамицин Мидекамицин Джозамицин Природные Эритромицин Новые полусинтетические производные Рокситромицин Кларитромицин Основная характеристика современных антибиотиков для амбулаторной терапии респираторных инфекций у детей (пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов)[8,15,19,21] Спектр антибактериального действия (СД) 1 поколения пенициллинов • СД: Streptococcus (в т.ч. пневмококки и энтерококки), Staphylococcus (исключая пенициллиназаобразующие), Neisseria, Listeria, Bacillus antracis, Corinebacterium, спирохеты, анаэробы (спорообразующие клостридии, пептострептококки, фузобактерии), актиномицеты. • До настоящего времени актуальны при лечении дифтерии и спирохетозов, стрептококковой инфекции, в т.ч. пневмонии (устойчивость стрептококков к пенициллинам нарастает медленно, исключение составляют полирезистентные энтерококки). Спектр антибактериального действия (СД) 2 поколения пенициллинов • СД: грам(+) флора, включая пенициллиназаобразующие Staphylococcus (кроме MRS). • Используют исключительно для лечения стафилококковых инфекций (инфекции мягких тканей и костей, ЛОР-органов, стафил. энтероколит). Спектр антибактериального действия (СД) 3 поколения пенициллинов • Широкий СД: грам(–) флора (исключая НГОБ и КЭС-группу) и грам(+) флора (включая энтерококки, но исключая пенициллиназа- образующие Staphylococcus). • Длительное широкое применение привело к формированию многих резистентных микроорганизмов. Однако до настоящего времени аминопенициллины остаются базовыми препаратами для лечения инфекций дыхательных путей (отит, синусит, пневмония). Спектр антибактериального действия (СД) 4 поколения пенициллинов • СД: преимущественно грам(–) флора. • Практически утратили антипсевдомонадную активность. • Используются при инфекциях мочевых путей. Спектры антибактериального действия 1 поколения цефалоспоринов • Действуют на «домашнюю» грам(+) флору (преимущественно на Staphylococcus, Streptococcus, Neisseriae – кроме энтерококков и MRS), а также на некоторые грам() палочки (Salmonella, Shigella, некоторые штаммы E. coli и Proteus) и анаэробные кокки. • Спектр действия такой же, как у «пенициллиназоустойчивых» пенициллинов (оксациллина). Назначают только в случае, если ранее не использовались пенициллины (т.к. полная перекрёстная резистентность с ними). • Применяются при «домашней» грам(+) инфекции (патология респираторная и ЛОР-органов, кожи, условно чистые небольшие операции) при условии отсутствия повторных курсов АБТ в анамнезе. Спектры антибактериального действия 2 поколения цефалоспоринов • СД: грам(+) и грам() «домашняя» инфекция. • Помимо спектра цефалоспоринов I включает - лактамазапродуцирующие штаммы, резистентные к ним и пенициллинам. • Используются для интраоперационной профилактики, для лечения внебольничных пневмоний нетяжелого течения, неосложненных инфекций мочевыводящих путей, инфекций малого таза. Спектры антибактериального действия 3 поколения цефалоспоринов • Широкий СД, включая грам() «госпитальную» инфекцию. • В спектр включена КЭС-группа (в т.ч. -лактамазапро-дуцирующие штаммы), многие анаэробы (в т.ч. отдель-ные штаммы B. fragilis). НГОБ чувствительны только к цефтазидиму и цефоперазону. • Применяются как стартовые АБ при тяжелой инфекции (гнойный менингит, перитонит, пневмония, сепсис) в условиях стационара. Не должны применяться при домашней инфекции и инфекции средней тяжести. Обладающие антипсевдомонадной активностью цефтазидим и цефоперазон более предпочтительны для лечения госпитальной инфекции. Спектры антибактериального действия 4 поколения цефалоспоринов • Весьма широкий СД. В отношении грам() «госпитальной» инфекции активность сравнима с карбапенемами и фторхинолонами. • Практически нет хромосомной -лактамазной перекрёстной устойчивости – действуют на многие проблемные грам(-) бактерии (НГОБ, КЭС-группа). При неклостридиальной анаэробной инфекции (бактероиды) рекомендуют всё же комбинировать с метронидазолом. • Применяются при отсутствии эффекта от проводимой в стационаре АБТ тяжелой инфекции на фоне дополнительных факторов риска (гипотрофия, нейтропения, ИВЛ, операция и др.). PS. От I к IV поколению цефалоспоринов наблюдаетя смещение спектра антимикробной активности от грам(+) к грам(–) микробам, появляется антианаэробная активность. • Пробелы в антибактериальном спектре. Цефалоспорины не активны в отношении MRS (как и все остальные -лактамные АБ) и энтерококков, в отношении облигатных и факультативных внутриклеточных микроорганизмов: хламидий, риккетсий, легионелл, микоплазм. Цефалоспорин предыдущего поколения не следует назначать, если ранее применялся цефалоспорин последующей генерации. • Спектр антибактериального действия макролидов [3,15,16,18,28,29] СД: преимущественно на грам(+) флору. Включает внутриклеточные возбудители инфекций – уреаплазмы, микоплазмы, хламидии. Действует на многие анаэробы и некоторые грам(–) бактерии (Neisseria, Haemophilus, Moraxella, Legionella, B. pertussis, H. pylori). Деление на группы не отражает различий в спектре активности. Обычно выделяют «старые» и «современные» макролиды. Используются при лечении инфекций ЛОР- органов, нижних дыхательных путей (типичные и атипичные пневмонии), урогенитальных инфекций, инфекций кожи и мягких тканей. Спирамицин применяется при токсоплазмозе, в т.ч. и у беременных для профилактики врожденного токсоплазмоза. Большой пробел в спектре действия – энтеробактерии. К нативным препаратам довольно быстро развивается резистентность. Макролиды характеризуются высокой биодоступностью (могут приме- няться перорально) и низкой токсичностью. При значительном повышении дозы могут оказывать бактерицидное действие. Выражен постантибиотический эффект, что позволяет использовать ряд макролидов прерывистыми курсами [10,28]. На сегодняшний день крайне необходимым является внедрение в клиническую практику (прежде всего в педиатрии) при респираторных заболеваниях (осложненных бронхитах и пневмониях) современных макролидных антибиотиков, спектр антимикробной активности которых включает в себя большинство респираторных патогенов, в т.ч. и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). Макролидные антибиотики способны создавать в очагах воспаления высокие концентрации, превышающие концентрацию антибиотика в сыворотке крови. Кроме того, макролиды не разрушаются β-лактамазами. Практически ценным является низкая токсичность макролидов, что позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Макролиды высокоэффективны при пероральном применении, что особенно важно учитывать в детском возрасте. Новые макролиды лишены недостатков, присущих эритромицину. Они обладают удовлетворительными вкусовыми качествами, особенно детские формы (суспензии и саше), реже вызывают побочные реакции, имеют лучшие фармакокинетические параметры. Высокая тропность новых макролидов к легочной ткани обуславливает эффективность их применения в терапии бронхолегочных заболеваний у детей и подростков [2,7,8,25]. Эритромицин как природный 14-членный макролид, включенный в стандарт РБ 2003г., имеет ряд недостатков: а) со стороны ЖКТ – вызывает боль или дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, диарею, б) со стороны печени – транзиторное повышение активности трансаминаз, холестатический гепатит, проявляющийся желтухой, лихорадкой, общим недомоганием, слабостью, болью в животе, тошнотой, рвотой, в) со стороны ЦНС – головная боль, головокружение, нарушения слуха, г) важным недостатком являются аллергические реакции при приеме эритромицина (а число детей с аллергической настроенностью в Республике Беларусь резко возрастает). Фармакологическая характеристика азитромицина (полусинтетичес- кого 15-членного макролида) напоминает эритромицин, но отличается от последнего тем, что в меньшей степени угнетает активность ферментов системы цитохрома Р450 в печени. К сожалению, во многих странах мира отмечают увеличение резистентности микробов к азитромицину, что связано с очень широким использованием этого макролидного антибиотика в последнее десятилетие. Таким образом, верификация патогенов хламидиально-микоплаз- менной природы в качестве этиологически значимых агентов при осложненных бронхитах и пневмонии у детей и подростков диктует необходимость назначения современных макролидных антибиотиков, из которых следует выделить природный 16-членный макролид – мидекамицин (детям старше 12 лет) и полусинтетический 16-членный макролид – мидекамицина ацетат (детям до 12 лет) с улучшенными фармакокинетическими свойствами (Макропен, производства фирмы КРКА, Словения). Указанный антибиотик обладает бактериостатическим действием в низких дозах, в больших – бактерицидным. Имеет широкий спектр действия, включающий грамположительные (продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу), грамотрицательные, внутриклеточные микроорганизмы, устойчивые к эритромицину грамотрицательные палочки. Важнейшее свойство препарата – возможность использования его при аллергии к беталактамным антибиотикам. Современные макролиды также обладают иммуностимулирующими свойствами. Они повышают фагоцитарную активность, активность Т-киллеров, что оказывает дополнительный эффект при лечении инфекций дыхательных путей [25,29]. По последним литературным данным препаратами выбора для этиотропной терапии респираторного микоплазмоза у детей первых 8 лет жизни являются 16–членные макролидные антибиотики (Мидекамицин). Мидекамицин выпускается в двух лекарственных формах: 1) мидекамицин – таблетки по 400 мг; 2) мидекамицин ацетат – порошок для приготовления суспензии, содержащей 175 мг в 5 мл. Мидекамицин быстро и достаточно полно абсорбируется в тканях, создавая высокие концентрации во внутренних органах, в частности миндалинах, бронхах и легких. Препарат быстро всасывается в кровь, достигая пиковой концентрации у детей в сыворотке крови через 1 ч после приема в дозе 10–30 мг/кг (0,76–2,3 мг/л). Связывание с белками плазмы составляет около 47%. Выводится препарат и его метаболиты в основном через печень (70%) и почки (10%). При этом мидекамицин ацетат (сироп) быстрее и полнее всасывается в желудочно – кишечном тракте по сравнению с мидекамицином в таблетках. Обе формы стабильны в кислой среде. Важным является то, что мидекамицин быстро проникает в ткани, особенно органов дыхания, достигая более высоких концентраций, чем в плазме. Концентрация мидекамицина в бронхиальном секрете в 31 раз превышает таковую в сыворотке крови. Содержание мидекамицина ацетата через 1 ч в мокроте выше в 2,5 раза по сравнению с сывороткой крови, через 2 ч в бронхиальном секрете в 6 раз выше, чем в сыворотке. Профессор Н.А.Коровина с соавт. (Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии, г.Москва) на основании собственного опыта указывают на высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость мидекамицина (Макропена) у детей, начиная с первых недель жизни. У детей с массой тела менее 30 кг мидекамицин назначают в виде суспензии. Режим дозирования зависит от тяжести заболевания. Так, при пневмонии мидекамицин целесообразно использовать в дозе 50 мг/кг/сутки (в 2–3 приема), тогда как при бронхитах и заболеваниях верхних дыхательных путей суточная доза составляет 20–40 мг/кг (в 2 приема). У детей с массой тела более 30 кг мидекамицин назначается по 400 мг 3 раза в сутки. Курс лечения мидекамицином хламидийно- микоплазменной инфекции рекомендуется до 14 дней. Следует подчеркнуть, что в современных условиях макролиды с высокой эффективностью применяются при патологии верхних дыхательных путей у детей, занимая третье место по частоте использования среди всех классов антибиотиков, а в терапии ЛОР-органов конкурируют с пенициллинами [16,17]. Ведущие специалисты по детской отоларингологии России профессора Т.И.Гаращенко и М.Р.Богомильский [8] выделяют следующие основные преимущества использования макролидов при ЛОР-патологии: 1. Высокая степень накопления макролидов в лимфоидной ткани. 2. Эффективность (до 90%) у пациентов с тонзиллофарингитом. 3. Увеличение частоты выделения из миндалин (особенно при рецидивирующем тонзиллофарингите) микроорганизмов, продуцирующих В-лактамазы, способных разрушать пенициллины, цефалоспорины 1 поколения и высокая активность макролидов в отношении к причиннозначимым патогенам (S.aureus, M.catarralis). 4. Увеличение частоты атипичных возбудителей (M. Pneumoniae, Chl. Pneumoniae) в этиологии острых и рецидивирующих тонзилло- фарингитов, аденоидитов (до 43%), недоступных для пенициллинов (в том числе защищенных), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкоза- мидов. 5. Незначительное количество побочных эффектов по сравнению с антибиотиками других групп. 6. Отсутствие влияния на микрофлору кишечника и глотки. 7. Высокий диапазон безопасности. 8. Активность некоторых макролидов против H. Influenzae. 9. Высокая активность ЛС не только против неспецифических возбудителей заболеваний глотки, но и специфических, активность против анаэробов – возбудителей паратонзиллитов. 10.Иммуномодулирующий эффект. Помимо мидекамицина (Макропена) из новых макролидов при лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей, включая хламидийно- микоплазменной этиологии, широко рекомендуется кларитромицин (Фромилид, производства фирмы КРКА, Словения). Этот препарат обладает рядом выгодных преимуществ, выделяющих его среди других новых макролидов (азитромицина, рокситромицина) [3,10]. При приеме внутрь препарат хорошо абсорбируется в пищеварительном тракте. Кларитромицин (Фромилид) хорошо проникает в биологические жидкости и воспаленные ткани организма, где достигает концентраций, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови, в миндалинах — в 331 раз, в клетках слизистой оболочки носа — в 27,5 раза, в воспалительном экссудате среднего уха — в 8,82 раза. Около 20% кларитромицина сразу же метаболизируется с образованием основного метаболита — 14-гидроксикларитромицина. После приема препарата в дозе 250 мг период полувыведения составляет 3–4 ч, в дозе 500 мг — 5–7 ч. Примерно 20–30% кларитромицина выводится с мочой в неизмененном виде, остальная часть — в виде метаболитов. Алгоритм применения фромилида у детей при хламидийной инфекции следующий [17]. Таблетки - проглатывают не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет обычно назначают по 250 мг каждые 12 ч. Продолжительность лечения — 7–14 дней. Детям до 12 лет назначают по 15 мг/кг в 2 приема. Доза не должна превышать 500 мг каждые 12 ч. Максимальная суточная доза для детей составляет 1г. Суспензия: детям в возрасте до 12 лет назначают суспензию в суточной дозе 15 мг/кг в 2 приема, запивая водой. Суспензия содержит маленькие гранулы, которые не следует разжевывать. Для приема суспензии применяют шприц-дозатор. Один полный дозатор содержит 5 мл суспензии (125 мг кларитромицина). После каждого применения дозатор следует промыть водой. В таблице приведены дозы, рекомендуемые для детей с учетом массы тела. Кратность приема — 2 раза в сутки. Продолжительность лечения — 7– 14 дней. Масса тела, кг 8 16 24 33 Количество на прием в мл (в объемах дозатора) 2,5 (1/2) 5 (1) 7,5 (11/2) 10 (2) Разовая доза, мг 62,5 125 187,5 250 Ведущая специалист по рациональной антибиотикотерапии в детском возрасте профессор Н.В. Белобородова заключает, что кларитромицин обладает почти всеми характеристиками идеального антибиотика для лечения респираторных инфекций у детей: высокой биодоступностью при пероральном применении, высокой эффективностью при относительно низких дозах препарата, сбалансированной концентрацией в тканях и крови, высокой внутриклеточной концентрацией, высокой активностью основных метаболитов, широким спектром антибактериальной активности, включающей всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей, и, наконец, безопасностью и хорошей переносимостью [3]. По эффективности кларитромицин не уступает не только другим макролидам, но также цефалоспоринам 1 и 2 поколений, защищенным и незащищенным пенициллинам. Некоторые исследователи указывают, что по активности против стафилококков, пневмококков и гемофильной палочки кларитромицин может превосходить такие широко применяемые в лечении респираторных инфекций антибиотики, как рокситромицин, цефаклор и амоксициллин [16,17]. С позиций клинической фармакологии заслуживает большого внимания разработанная новая оригинальная лекарственная форма кларитромицина – фромилид УНО (КРКА, Словения). Фромилид УНО в Европе рекомендован для лечения инфекций дыхательных путей микробного происхождения, вызванных типичной и атипичной флорой у детей. Какие же свойства фромилида УНО заслуживают внимания? Прежде всего – избирательность действия и безопасность применения. Под избирательным действием фромилида УНО понимают доказанную высокую активность препарата в отношении трех типичных (Streptococcus Pneumoniae, Haemophilius influenzae и Moraxella catarrhalis) и трех атипичных (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) микроорганизмов – наиболее распространенных возбудителей инфекций респираторного тракта, при сохранении жизнеспособности нормальной микрофлоры кишечника [10,17]. Ценным свойством и немаловажным преимуществом фромилида УНО перед другими макролидами является менее выраженное действие препарата на мотилиновые рецепторы желудочно-кишечного тракта, что способствует снижению побочных прояв-лений (боль в животе, тошнота, рвота, нередко диарея), типичных для макролидов. Клиническая эффективность препарата определяется уникальными фармакокинетическими свойствами фромилида УНО. Ретардная форма обеспечивает пролонгированный антибактериальный и высокий терапевтический эффект в режиме дозирования 1 раз в сутки. Использование фромилида УНО как пролонгированного по действию препарата per os оптимально для лечения в поликлинических условиях и это значительно повышает комплаенс. Прием препарата внутрь однократно в сутки в отличие от болезненных инъекций положительно влияет на психо- эмоциональную сферу маленького пациента, что способствует более быстрому выздоровлению детей [22,30]. Следует подчеркнуть, что макролиды обладают хорошей переносимостью, у большинства из них выражен постантибиотический эффект. Отличительной особенностью макролидов является высокая способность накапливаться в очагах воспаления, длительный период полувыведения. Эффект макролидов еще более усиливается при сочетанном их применении с иммуномодулирующими средствами (вифероном, лейкинфероном, амиксином, циклофероном, нуклеинатом натрия, иммуналом и др.). В программе лечения детей с респираторным хламидиозом и микоплазмозом важное место занимает уменьшение проявлений мучительного кашля и по возможности ликвидация лимфаденопатии [4,6]. Дифференцированный подход к стартовому выбору антибиотика при респираторных инфекциях у детей в зависимости от локализации процесса [1] Характер процесса Фарингит, Тонзиллит Отит, синусит Бронхит Пневмония Обычный ребенок Пенициллины Цефалоспорины 1-го поколения Макролиды Цефалоспорины 1-2-го поколения Часто болеющий ребенок из группы риска Полусинтетические или "защищенные" пенициллины "Защищенные" пенициллины Азитромицин Цефалоспорины 2-го поколения Алгоритм выбора препарата при затяжном и рецидивирующем течении респираторных инфекций носоглотки и дыхательных путей у детей в зависимости от предшествующей антибиотикотерапии [1] Г С Ожидаемый терапевтический эффект ЛС может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода А На основании контролируемых испытаний установлено, что ЛС, входящие в эту группу, безвредны для плода как в 1 три- местре, так и в поздние сроки беременности В Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обна- ружены у детей, матери которых принимали ЛС, входящие в эту группу, в 1 триместре беременности D Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с риском для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода X В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению бере- менности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения Классификация антимикробных препаратов по категориям безопасности применения у беременных по FDA [19,21] Категория А В Антимикробные препараты Нет Пенициллины, аминопенициллины, аминопенициллины и инги- биторы бета-лактамаз, цефалоспорины, меропенем, азтреонам, клиндамицин, эритромицин, азитромицин, метронидазол, нит- рофурантоин D Тетрациклин, аминогликозиды (кроме гентамицина), сульфаниламиды (перед родами) X Нет Трансплацентарный переход антибактериальных препаратов [27] С Хлорамфеникол, фторхинолоны, кларитромицин, триметоприм, ванкомицин, гентамицин, ко-тримоксазол, имипенем, сульфа- ниламиды Препарат Показатель прохождения через плаценту (%) Амоксициллин 29,7 Ампициллин 28,3 Бензилпенициллин 10,2 Доксициклин 28,5 Карбенициллин 30,4 Клоксациллин 25,3 Латамоксеф 40,8 Линкомицин 28,5 Рифампицин 14,4 Спирамицин 13,4 Сульфаниламиды 87,3 Тетрациклин 26,5 Хлорамфеникол 30,6 Цефазолин 37,1 Цефалексин 29,7 Цефалотин 30,4 Цефаперазон 38,2 Эритромицин 18,3 Концентрация в грудном молоке матерей и в крови новорожденных (мг/л)[27] Рибавирин Нет Нет Список используемой литературы 1. Белобородова Н.В. К вопросу об инъекциях антибиотиков в практике участкового педиатра // Детский доктор, 1999.- Август.- С. 29 – 32. 2. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: руководство для врачей.- М., 2000.- 193 с. 3. Белобородова Н.В. Кларитромицин в педиатрии: фокус на инфекции дыхательных путей // Consilium medicum, 2007.- Приложение.- Педиатрия.-No2.- С. 40 – 48. 4. Василевский И.В. Современные подходы к лечению хламидийно- микоплазменной инфекции у детей / Медицинские новости, 2008.- No 2.- С. 10 – 16. 5. Василевский И.В. Некоторые пути решения проблемы антибиотикорезистентности на современном этапе / Медицина, 2008.- No 1.- С. 92 – 97. 6. Василевский И.В. Реабилитация часто болеющих детей: учебно- метод. пособие.- Минск: БелМАПО, 2006.- 44 с. 7. Вялов С.С. Противомикробная терапия: алгоритмы выбора: Практическое руководство.- М., 2010. 8. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции.- 2004.- No 1.- С. 24 – 27. 9. Гилберт Д.Н., Моллеринг С.Р., Элиопулос Д.М., Сэнд А.М. Стэнфордский справочник: антимикробная терапия.- М., ЭКСМО, 2009.- 288 с. 10. Гуров А.В. Пролонгированная форма кларитромицина в лечении острой гнойно–воспалительной патологии ЛОР–органов // Русский мед. журнал.- 2008.- No 22.- С. 1520 – 1524. |