история болезнидерматология. ИБ дерматология. Клиническая история болезни
 Скачать 25.87 Kb.
|
|
Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова Кафедра дерматовенерологии с клиникой Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Соколовский Е. В. КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО больного: Гудко Юлия Анатольевна Год рождения: 25.09.1986 г. Дата поступления: 17.09.2018 г. Клинический диагноз: Распространенный экссудативный псориаз, прогрессирующая стадия, тяжелое течение. ФИО студента: Королихина Дарья Олеговна, 529 группа ФИО преподавателя: к.м.н., доц. Максимова Анна Александровна Санкт-Петербург. 2018 ЖАЛОБЫ: на появляющиеся, растущие в ширину и сливающиеся между собой высыпания розово-красного цвета в области волосистой части головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся мокнутием, шелушением и умеренным зудом; изменение окраски концевых и боковых частей ногтей на руках до грязно-желтого цвета и деформацию ногтевых пластинок по типу мелких вдавлений. ANAMNESIS MORBI: Дебют заболевания в 6 лет, когда впервые на фоне сильного эмоционального стресса, связанного со смертью отца, на нижних конечностях появились розово-красные высыпания округлой формы, которые увеличивались в размерах, сливались с друг другом, сопровождались мокнутием, шелушением и умеренным зудом. По этому поводу была направлена в КВД по месту жительства, где был поставлен диагноз «псориаз», со слов пациентки, и назначена наружная терапия с положительным эффектом. В последующие годы жизни во время обострений заболевания высыпания приобрели распространенный характер, охватывая кожу области волосистой части головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей. В 2012 г. в связи с тяжелым течением обострения заболевания и неэффективностью наружной терапии была по направлению госпитализирована в клинику дерматовенерологии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, где был назначен препарат Сандиммун® Неорал 200 мг со значительным положительным эффектом. В 2013 году дозировка была снижена до 150 мг с последующей отрицательной динамикой. В 2015 г. во время тяжелого течения обострения заболевания и неэффективности принимаемой терапии при госпитализации в клинику дерматовенерологии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова был назначен Метаджект (10 мг, п/к, 1 раз в неделю, сочетая с приемом фолиевой кислоты) на постоянной основе с положительной динамикой. В начале 2018 г. с связи с обострением течения заболевания на фоне стресса, дозировка была повышена до 15 мг с положительным эффектом. Летом 2018 года пациентка самостоятельно начала понижать дозу препарата, после чего вовсе прекратила его введение и находилась без терапии. В начале сентября 2018 г. на фоне психоэмоциональных нагрузок произошло текущее обострение заболевания, выражающееся распространенностью и сливанием высыпаний (вплоть до картины псориатической эритродермии), выраженным характером экссудации высыпных элементов, сильным зудом, по поводу чего была по направлению госпитализирована в клинику дерматовенерологии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, где пребывает с 17.09.2018 г. для купирования текущего рецидива, подбора и коррекции терапии на постоянной основе. ANAMNESIS VITAE: Биографические данные (год и место рождения): родилась в 1986 году в г. Ухта в семье рабочих. Образование среднее общеобразовательное. Условия жизни в детстве удовлетворительные, в настоящее время удовлетворительные. Состав семьи: муж, дочь. Живет в отдельной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Физическая активность достаточная. Психоэмоциональные нагрузки часто. Характер питания удовлетворительный, сбалансированный. Профессиональная деятельность: работает с 19 лет. В данный момент работает в службе такси. Профессиональные вредности: психоэмоциональные нагрузки Перенесенные заболевания: В детстве ОРВИ, ОРЗ. В подростковом возрасте ОРВИ, ОРЗ. Во взрослом возрасте ОРВИ, ОРЗ. Травмы, операции отрицает. Сопутствующие заболевания других систем и органов отрицает. Аллергологический анамнез: Бытовую сенсибилизацию отрицает. Пыльцевую сенсибилизацию отрицает. Эпидермальная сенсибилизация: на шерсть, проявляется в виде кожного зуда. Пищевую сенсибилизацию отрицает. Непереносимость лекарственных средств: метилурациловая мазь - отечность и покраснение в месте аппликации. Гинекологический анамнез: без особенностей. Наследственность: У отца заболеваний, подобному данному, не было. У матери псориаз. У дочери атопический дерматит. У других родственников заболеваний, подобному данному, не было. Вредные привычки: Курение с 19 лет, по 10-11 сигарет в день. Алкоголь: редко. Наркотические препараты отрицает. Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными и лихорадящими больными за последние 2 мес. отрицает. Инфекционный гепатит отрицает; брюшной тиф отрицает; сыпной тиф отрицает; малярию отрицает; дизентерию отрицает; другие кишечные инфекции отрицает. Туберкулез отрицает. Венерические заболевания отрицает. Инъекции за последние 6 месяцев: да, в поликлинике по месту жительства, самостоятельно в домашних условиях Метаджект 15 мг п/к. Гемотрансфузии в анамнезе: нет. Дисфункцию кишечника за последние 4 недели отрицает. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Кожа непораженных участков бледная, тонкая, эластичная, без выраженного фолликулярного рисунка. Кисти и стопы влажные, теплые на ощупь. Дермографизм красный, быстро появляется. Пиломоторный рефлекс умеренно выражен. Волосы на голове тонкие, тусклые, ломкие. Пушковые – на туловище и конечностях развиты слабо. Рост волос по женскому типу. На стопах ногти обычной формы, тонкие, гладкие, прозрачные, розового цвета, с ровным краем. Поражение кожи, распространенное и симметричное, располагается на волосистой части головы, лице, туловище и конечностях. Элементы сыпи располагаются диссеминированно, имеют склонность к слиянию при периферическом росте. Высыпания мономорфные. Представлены плоскими миллиарными, лентикулярными, номулярными папулами с круглыми очертаниями и бляшками неправильной формы размерами до 7х4 см, наиболее выраженными на коже голеней. Границы высыпных элементов четкие, цвет на туловище и верхних конечностях – розово-красный, на голенях в области бляшек – застойно-красный. Поверхность папул на туловище и конечностях целиком покрыта серовато-желтыми, рыхлыми, влажными чешуйко-корками, плотно прилегающими к поверхности папул. Под молочными железами поверхность бляшек ярко-розовая, с выраженным мокнутием. Вокруг папул, расположенных на лице, шее и плечах, не покрытых в этих очагах чешуйко-корками, виден красный ободок гиперемии по периферии (положительный симптом Пильнова). На левом боку, в месте травматизации кожи расчесом, по его линии расположены миллиарные и лентикулярные папулы розово-красного цвета с положительным симптомом Пильнова (феномен Кебнера). На голове, в заушной области поражение сливное, по линии роста волос в виде «псориатической короны». Симптом «стеаринового пятна» при поскабливании поверхности папул не воспроизводится. Ногтевые пластинки кистей тонкие, прозрачные, розового цвета, на некоторых видны точечные вдавления в виде «наперстка» и изменения по типу «масляного пятна» в концевых и боковых участках ногтевых пластинок. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Распространенный экссудативный псориаз, прогрессирующая стадия, тяжелое течение. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Лабораторные методы 1) Клинический анализ крови (контроль эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ – сначала при поступлении для оценки общего состояния пациента и выраженности воспалительной реакции, затем за день до начала терапии метотрексатом, затем через день после начала терапии, далее через каждые 3-5 дней для контроля изменений на фоне проводимой терапии, после 4-го месяца лечения – раз в три недели, поскольку метатрексат в качестве побочных эффектов имеет лейкопению, тромбоцитопению, панцитопению, анемия, гипогаммаглобулинемию.) 2) Биохимический анализ крови (контроль АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина – оценка функции печени и почек, для коррекции терапии. Схема проведения обследования та же. С-реактивный белок – для оценки динамики воспаления.) 3) Общий анализ мочи (оценка функции почек). 4) Гистологическое исследование биоптата пораженной кожи. Морфологические изменения характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов. 2.Инструментальные методы 1) УЗИ органов брюшной полости и почек (оценка состояния органов, изменения могут повлиять на выбор терапии) 2) ФГДС (оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие изменений повлияют на выбор терапии) 3) Рентгенография суставов и позвоночника (учитывая длительность течения заболевания, необходимо исключить вероятность псориатического артрита, несмотря на то, что пациентка не предъявляет жалоб, данное исследование позволит выявить ранние изменения и корригировать терапию). ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА: Режим III Диета № 10 Медикаментозная терапия Т.к. на приеме метотрексата наблюдалась хорошая положительная динамика, а настоящее ухудшение связано с самостоятельной отменой препарата, то возобновление терапии этим препаратом с проведением детоксицирующих мероприятий вполне оправдано, а подбор лечения малыми молекулами не имеет под собой веских оснований. 1) Детоксицирующие средства - раствор Реамберина Внутривенно капельно 500 мл, 5 дней. 2) Иммунодепрессанты (антиметаболиты) – Метотрексат («Метотрексат Тева») Sol. Metotrexati Teva – 20 mg. Подкожно. 1 р/нед. После стабилизации состояния – 15 мг. 1 р/нед. 3) Препарат фолиевой кислоты – таблетки Фолиевой кислоты. Внутрь в дозе 5 мг через 24 часа после введения Метотрексата. 1 р/нед. 4) Топические глюкокортикостероидные средства – Бетаметазона дипропионат в виде крема. (выражен экссудативный компонент) Ежедневные аппликации 1–2 раза в день в течение 3–4 нед. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения. 5) Рекомендовать после выхода из прогрессирующей стадии: топические глюкокортикостероидные средства – Клобетазол пропионат в виде шампуня 0, 05% Ежедневное нанесение на сухую кожу волосистой части головы при экспозиции 15 минут и последующим споласкиванием. |