Клиническая задача 1
 Скачать 47.05 Kb.
|
|
Клиническая задача 1. Больная Л., 58 лет, обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на боли за грудиной давящего характера без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние до 800 м, при выполнении интенсивных физических нагрузок, эмоциональных нагрузках, стихающие после отдыха. Анамнез заболевания: В течение последних трех месяцев отмечает боли давящего характера за грудиной, которые, как правило, возникают чаще при эмоциональном перенапряжении, быстрой ходьбе (около 800 м по ровной местности), проходящие самостоятельно в состоянии покоя. Status praesens communis: При обследовании: больная повышенного питания, ИМТ = 31,6 кг/м2. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. ОТ 103 см. ОТ/ОБ 1,1. При сравнительной перкуссии над легкими ясный легочный звук, при топографической перкуссии отмечается уменьшение подвижности нижних краев обоих легких. Частота дыхания — 17 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая определяется по правому краю грудины, левая – по среднеключичной линии, верхняя — в III межреберье. Тоны приглушены, ритмичные. Пульс — 80 уд/мин, ритмичный, напряжен. АД — 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, округлой формы. При поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову — 12 х 10 x 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные. Клинический анализ крови: НЬ — 140 г/л, лейкоциты — 6,8 х 109, СОЭ— 13 мм/ч. В биохимическом анализе крови: холестерин — 6,5 г/л, β-липопротеиды — 9,80 г/л, АЛТ — 0,5 мкмоль/ч.мл, ACT — 0,31 мкмоль/ч.мл, сахар — 6,2 ммоль/л. На ЭКГ — синусовый ритм 80 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Уплощение зубца Т во всех грудных отведениях. Вопросы к задаче. 1. Предварительный диагноз? ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса. Оценка по шкале SCORE 3% (умеренный суммарный коронарный риск). Диагноз поставлен на основании: Жалоб: На боли за грудиной давящего характера без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние до 800 м, при выполнении интенсивных физических нагрузок, эмоциональных нагрузках, стихающие после отдыха. Анамнеза: В течение последних трех месяцев отмечает боли давящего характера за грудиной, которые, как правило, возникают чаще при эмоциональном перенапряжении, быстрой ходьбе (около 800 м по ровной местности), проходящие самостоятельно в состоянии покоя. Осмотра: Больная повышенного питания, ИМТ = 31,6 кг/м2. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. ОТ 103 см. ОТ/ОБ 1,1. Перкуссии: При сравнительной перкуссии над легкими ясный легочный звук, при топографической перкуссии отмечается уменьшение подвижности нижних краев обоих легких. Частота дыхания — 17 в мин. Аускультации: Тоны приглушены, ритмичные. Пульс — 80 уд/мин, ритмичный, напряжен. АД — 130/80 мм рт. ст. ОАК: НЬ — 140 г/л, лейкоциты — 6,8 х 109, СОЭ— 13 мм/ч. В биохимическом анализе крови: холестерин — 6,5 г/л, β-липопротеиды — 9,80 г/л, АЛТ — 0,5 мкмоль/ч.мл, ACT — 0,31 мкмоль/ч.мл, сахар — 6,2 ммоль/л. ЭКГ: Синусовый ритм 80 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Уплощение зубца Т во всех грудных отведениях. 2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? ЭхоКГ, коронароангиография, МРТ сердца, Ультразвуковое исследование сонных артерий, БАК, ОАМ. 3. Какие лечебные мероприятия следует рекомендовать больной. Лечение преследует две главные цели: улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни, а также уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента. Немедикаментозное лечение: 1. Информирование и обучение пациентов. 2. Отказ больных от курения. 3. Физическая реабилитация. 4. Рекомендации по питанию. 5. Лечение сочетанных заболеваний и состояний (коррекция артериального давления, гликемии, холестеринемии). Фармакологическое лечение: Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией: 1. Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики «обострений» ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки. В основе «обострений» ИБС и возникновения нестабильной стенокардии (НС) или ИМ лежит разрыв атеросклеротической бляшки в КА с формированием на ее поверхности вначале тромбоцитарного («белого»), а затем фибринного («красного») пристеночного тромба. Начальный этап этого процесса, связанный с адгезией и агрегацией тромбоцитовацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин. АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Клопидогрел является альтернативой аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин. 2. Гиполипидемические средства. Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы –статины (симвастатин 10-40 мг/сут, ловастатин 10-40 мг/сут, аторвастатин 10-80 мг/сут, розувастатин 10-40 мг/сут и т.д.) Механизм их действия: - снижают уровни ХС и ХС ЛНП - снижают риск атеросклеротических ССО в условиях первичной и вторичной профилактики - безопасны при длительном применении и хорошо переносятся - возможность стабилизации и обратного развития бляшки ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л длительно - назначаю независимо от исходного уровня ХС всем больным ИБС 3. β-адреноблокаторы (пропранолол 20-80 мг*4 р/сут, метопролол 50-200 мг* 1-2/сут, атенолол 50-200 мг* 1-2 р/сут, бисопролол 5-10 мг/сут, бетаксолол 10-20 мг/сут, небиволол 2,5-5 мг/сут, карведилол 25-50 мг* 2 р/сут) существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. - Необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. - Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы. - Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным β-АБ, т. к. их прием обычно больные лучше переносят. - Эффект достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 уд/мин. 4. Ингибиторы АПФ (рамиприл 2,5-10 мг/сут, периндоприл 2,5-10 мг/сут) показаны при наличии АГ, ХСН, дисфункции ЛЖ, перенесенного ИМ с дисфункцией ЛЖ или СД. В этих случаях ингибиторы АПФ прежде всего оказывают влияние на гемодинамику. Они способствуют нормализации (или оптимизации) АД, уменьшают преднагрузку и постнагрузку, в известной степени устраняют констрикцию коронарных сосудов, повышают экскрецию натрия и воды, уменьшая продукцию альдостерона, устраняют прямое токсическое действие ангиотензина II и катехоламинов на миокард. Помимо этого, ингибиторы АПФ ограничивают влияние ангиотензина II на процесс атерогенеза, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, гиперплазию сосудистой интимы и улучшают функцию эндотелия, повышая продукцию оксида азота и других вазодилатирующих субстанций. Ингибиторы АПФ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты возникновения острого коронарного синдрома 4. Методы профилактики данного заболевания. Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки. При непереносимости АСК для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в сутки. Различают первичную и вторичную профилактику ИБС. Первичная профилактика ИБС состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса). Вторичная профилактика ИБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений. Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении ЛС. Изменение образа жизни: • Прекращение курения. • Соблюдение диеты. • Уменьшение потребления животных жиров до 30% от суточной энергетической ценности пищи. • Уменьшение потребления насыщенных жиров до 1/3 от общего количества жиров. • Потребление холестерина не более 300 мг/сут. • Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения. • Увеличение потребления овощей и фруктов, круп. • Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела. • Уменьшение потребления соли и алкоголя. • Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60-70% от максимальной для данного возраста. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин: 5-10 мин разминка, 20-30 мин аэробная фаза, 5-10 мин заключительная фаза. Регулярность 3-5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях - 2-3 раза в неделю). Воздействие на факторы риска: • При индексе массы тела более 25 кг/м2 желательно снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению чувствительности к инсулину. • При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Желательным считают АД менее 140/90 мм рт.ст. • При гиперхолестеринемии или комбинированной форме дислипидемии необходимо снижение уровня общего холестерина ниже 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС). У больных с ИБС или с её эквивалентами (сахарный диабет 2 типа, атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма аорты), а также у здоровых лиц с высоким риском ИБС [10-летний фатальный риск по SCORE (см. ниже) более 5%] уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л и 2,6 ммоль/л соответственно. Применение ЛС: • Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг). • β-Адреноблокаторы необходимы больным после инфаркта миокарда (особенно при осложнениях во время инфаркта миокарда в виде аритмий) даже при отсутствии стенокардии. • Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка. • Антикоагулянты показаны больным после инфаркта миокарда при повышенном риске тромбоэмболии. Первичная профилактика В мероприятиях по первичной профилактике ИБС важна оценка степени риска. Для этой цели разработано несколько рискометров. В одном из них (Фремингемском) рассчитывается вероятность ИБС (смертельных и несмертельных коронарных событий) в ближайшие 6 лет. Для этого необходимо учесть возраст, пол, привычку курения, систолическое АД и концентрацию общего холестерина крови. Выделяются группы высокого риска (риск более 20%) и среднего и умеренного (риск менее 20%). В последние годы предложена новая, европейская модель рискометрии, разработанная по проекту SCORE. Риск менее 5% При абсолютном риске менее 5% и концентрации общего холестерина более 5 ммоль/л (190 мг%) рекомендованы меры по изменению образа жизни для снижения содержания холестерина до уровня 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) с последующим контролем каждые 5 лет. Риск более 5% При наличии абсолютного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний более 5% необходимо определить концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП, триглицеридов и подсчитать уровень холестерина ЛПНП. Далее в течение 3 мес рекомендованы меры по изменению образа жизни и повторное определение содержания в крови липидов. При концентрации общего холестерина более 5 ммоль/л (190 мг%) и/или содержании холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) необходимо начать лечение с помощью антигиперлипидемических средств при сохранении немедикаментозных мер (рис. 3-3). При концентрации общего холестерина менее 5 ммоль/л (190 мг%) и содержании холестерина ЛПНП менее 3 ммоль/л (115 мг%) нужно продолжить меры по изменению образа жизни с контролем уровня липидов 1 раз в год Клиническая задача 2. Больной В., машинист электровоза, 50 лет, некурящий, обратился с жалобами на появление кратковременных сжимающих загрудинных болей при подъеме на 3 этаж и быстрой ходьбе, проходящих после небольшого отдыха. Анамнез заболевания: Работает машинистом в течение 25 лет, часты повышенные эмоциональные нагрузки. Курит 30 лет по 1 пачке сигарет в сутки. Около 3-х недель назад стал отмечать возникновение болей за грудиной сжимающего характера при подъеме на 3 этажа и ходьбе в быстром темпе, проходящих после отдыха. Анамнез жизни: Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ. Наблюдается у терапевта по поводу хронического необструктивного бронхита, хронического гастрита. Наследственность: мать больного 73 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, отец больного умер в возрасте 57 лет от рака легких. Status praesens communis: Состояние больного средней степени тяжести. Температура тела — 36,4 °С. Больной нормостенического телосложения, рост — 178 см, вес — 74 кг, ИМТ = 23,3 кг/м2. ОТ – 86 см. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность кожи сохранена. Отеков нет. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Лимфатические узлы при осмотре не увеличены. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются. Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу не обнаруживается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (как самостоятельных, так и при поколачивании) не отмечается. Грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка в дыхании участвует симметрично, подвижность ее снижена. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Брюшной тип дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание ощущается симметрично с обеих сторон. ЧД — 16 уд/мин. При сравнительной перкуссии перкуторный звук легочный. Высота стояния верхушек спереди — 3 см выше уровня ключицы, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Кренига: справа — 5 см, слева — 5,5 см. Нижние границы легких: по окологрудинной линии V межребербье справа, по среднеключичной линии VI ребро справа, по передней подмышечной линии VII ребро с обеих сторон, по средней подмышечной линии VIII ребро с обеих сторон, по задней подмышечной линии IX ребро с обеих сторон, по лопаточной линии X ребро с обеих сторон, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка с обеих сторон. Подвижность нижних краев легких по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарно 4 см; по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарно б см с обеих сторон; по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарно 4 см с обеих сторон. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины в IV межреберье; левая — по левой среднеключичной линии в V межреберье; верхняя — на уровне III ребра. Ширина сосудистого пучка б см. При аускультации тоны сердца приглушены. ЧСС — 70 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный, аритмичный с частотой 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Пульс на тыльной артерии стопы определяется. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. АД — 120/70 мм рт. ст. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый. Живот симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюм-берга) отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 11 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластичной консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотно-эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, подвижная, урчащая при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. При осмотре области печени выбухания, пульсации в области проекции печени, правого подреберья, эпигастральной области не отмечается. Кожные венозные коллатерали, подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки, асцит отсутствуют. Размеры печеночной тупости по Курлову — 9 х 8 х 7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭКГ покоя: в пределах нормы. Вопросы к задаче. 1. Предполагаемый диагноз. ИБС: стабильна стенокардия напряжения II функционального класса. Сопутствующие: хронический необструктивный бронхит, хронический гастрит. ИК=30 пачко\лет. Оценка по шкале SCORE 2,3,4% (?) (? суммарный коронарный риск) – необходим уровень ОХС. Диагноз поставлен на основании: Жалоб: На появление кратковременных сжимающих загрудинных болей при подъеме на 3 этаж и быстрой ходьбе, проходящих после небольшого отдыха. Анамнеза: Работает машинистом в течение 25 лет, часты повышенные эмоциональные нагрузки. Курит 30 лет по 1 пачке сигарет в сутки. Около 3-х недель назад стал отмечать возникновение болей за грудиной сжимающего характера при подъеме на 3 этажа и ходьбе в быстром темпе, проходящих после отдыха. Наблюдается у терапевта по поводу хронического необструктивного бронхита, хронического гастрита. Наследственность: мать больного 73 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, отец больного умер в возрасте 57 лет от рака легких. Осмотра: Состояние больного средней степени тяжести. Температура тела — 36,4 °С. Больной нормостенического телосложения, рост — 178 см, вес — 74 кг, ИМТ = 23,3 кг/м2. ОТ – 86 см. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность кожи сохранена. Отеков нет. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Лимфатические узлы при осмотре не увеличены. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются. Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу не обнаруживается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (как самостоятельных, так и при поколачивании) не отмечается. Грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка в дыхании участвует симметрично, подвижность ее снижена. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Брюшной тип дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание ощущается симметрично с обеих сторон. ЧД — 16 уд/мин. Перкуссии: При сравнительной перкуссии перкуторный звук легочный. Аускультации: При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушены. ЧСС — 70 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный, аритмичный с частотой 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Пульс на тыльной артерии стопы определяется. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. АД — 120/70 мм рт. ст. 2. Назовите золотой стандарт диагностики данного заболевания. Коронароангиография - рентгеноконтрастный метод исследования, с помощью которого оценивается состояние артерий сердца. Коронарография наиболее точный и достоверный способ диагностики ишемической болезни сердца, который позволяет решить вопрос о тактике лечения пациента в каждой конкретной ситуации, например о возможности продолжения лечения медикаментами, необходимости проведения таких лечебных процедур, как ангиопластика и стентирование или аортокоронарного шунтирования. Данная процедура является инвазивной, что подразумевает введение специального катетера в условиях операционной и может выполняться как для диагностических целей, так и для контроля состояния сосудов после уже проведенных операций. Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование. 3. Какие дополнительные исследования требуются? ЭКГ, ЭхоКГ, коронароангиография, МРТ сердца, Ультразвуковое исследование сонных артерий, ОАК, БАК, ОАМ. 4. Предположите дальнейшую тактику ведения больного? Лечение преследует две главные цели: улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни, а также уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента. Немедикаментозное лечение: 1. Информирование и обучение пациентов. 2. Отказ больных от курения. 3. Физическая реабилитация. 4. Рекомендации по питанию. 5. Лечение сочетанных заболеваний и состояний (коррекция артериального давления, гликемии, холестеринемии). Фармакологическое лечение: Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией: 1. Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики «обострений» ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки. В основе «обострений» ИБС и возникновения нестабильной стенокардии (НС) или ИМ лежит разрыв атеросклеротической бляшки в КА с формированием на ее поверхности вначале тромбоцитарного («белого»), а затем фибринного («красного») пристеночного тромба. Начальный этап этого процесса, связанный с адгезией и агрегацией тромбоцитовацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин. АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Клопидогрел является альтернативой аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин. 2. Гиполипидемические средства. Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы –статины (симвастатин 10-40 мг/сут, ловастатин 10-40 мг/сут, аторвастатин 10-80 мг/сут, розувастатин 10-40 мг/сут и т.д.) Механизм их действия: - снижают уровни ХС и ХС ЛНП - снижают риск атеросклеротических ССО в условиях первичной и вторичной профилактики - безопасны при длительном применении и хорошо переносятся - возможность стабилизации и обратного развития бляшки ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л длительно - назначаю независимо от исходного уровня ХС всем больным ИБС 3. β-адреноблокаторы (пропранолол 20-80 мг*4 р/сут, метопролол 50-200 мг* 1-2/сут, атенолол 50-200 мг* 1-2 р/сут, бисопролол 5-10 мг/сут, бетаксолол 10-20 мг/сут, небиволол 2,5-5 мг/сут, карведилол 25-50 мг* 2 р/сут) существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. - Необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. - Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы. - Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным β-АБ, т. к. их прием обычно больные лучше переносят. - Эффект достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 уд/мин. 4. Ингибиторы АПФ (рамиприл 2,5-10 мг/сут, периндоприл 2,5-10 мг/сут) показаны при наличии АГ, ХСН, дисфункции ЛЖ, перенесенного ИМ с дисфункцией ЛЖ или СД. В этих случаях ингибиторы АПФ прежде всего оказывают влияние на гемодинамику. Они способствуют нормализации (или оптимизации) АД, уменьшают преднагрузку и постнагрузку, в известной степени устраняют констрикцию коронарных сосудов, повышают экскрецию натрия и воды, уменьшая продукцию альдостерона, устраняют прямое токсическое действие ангиотензина II и катехоламинов на миокард. Помимо этого, ингибиторы АПФ ограничивают влияние ангиотензина II на процесс атерогенеза, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, гиперплазию сосудистой интимы и улучшают функцию эндотелия, повышая продукцию оксида азота и других вазодилатирующих субстанций. Ингибиторы АПФ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты возникновения острого коронарного синдрома. Клиническая задача 3. Больной С., 69 лет, поступил с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе по ровной местности на расстояние до 100 м и подъеме по лестнице на один лестничный пролет, купирующиеся приемом нитроглицерина в течение 5 мин.; на утомляемость, ощущение сердцебиения и одышку инспираторного характера при повседневных нагрузках; на повышение артериального давления максимально до 200/110 мм рт.ст., сопровождающееся слабостью, сонливостью, болями за грудиной и в области сердца. Из анамнеза заболевания известно, что больной в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью с подъемами АД до 200/110 мм рт. ст. Ангинозные приступы впервые появились около 10 лет назад, возникали при значительной физической нагрузке. В течение последних 2 лет состояние больного прогрессивно ухудшалось: приступы стенокардии участились несмотря на прием пролонгированных нитратов, β-блокаторов в максимальных терапевтических дозах, аспирина. Боли стали возникать при ходьбе на расстояние до 100 м по ровной местности и подъеме по лестнице на 1 пролет. Анамнез жизни: Рос и развивался нормально. Больной курит 20 сигарет в день в течение более 40 лет, алкоголем не злоупотребляет. Отец больного страдал ИБС, умер от повторного инфаркта миокарда в возрасте 58 лет, мать больного страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 72 лет от ОНМК. Status praesens communis: Состояние средней степени тяжести. При осмотре больной нормостенического телосложения. ИМТ=32 кг/м2. ОТ – 110 см. Кожные покровы бледно-розовые, умеренный акроцианоз. Грудная клетка нормостеническая, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии в 9-ти парных точках определяется ясный легочной звук, при аускультации - жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. При осмотре области сердца видимой пульсации не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому карюю грудины в 4-м межреберье, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье. Тоны сердца приглушены, тихий систолический шум на верхушке. ЧСС — 56 уд/мин, АД — 130/75 мм рт. ст. Живот при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см, не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. ОАК: СОЭ – 5 мм/ч (норма 2,0 – 15,0). Лейкоциты – 5,5 х 103 мл (норма 3,50 – 8,50). Эритроциты – 4,71 х 106 мл (3,50 – 5,50). Концентрация гемоглобина – 14,4 г/дл (норма 12,0-15,0 г/дл). Гематокрит – 45,3 % (норма 36,0 – 50,0). Тромбоциты - 205 x 103ml (норма 170 – 350). Лимфоциты – 35,3% (20,0 - 40,0). Клетки среднего размера (баз., эоз., мон.) – 14,8% (1,00-13,00). Нейтрофилы – 49,9% (46,00-70,00). Э-2. П-1. С-53. Л-35. М-9%. ОАМ: желтая, прозрачная, относительная плотность – 1020, реакция – кислая, белок – 0,015 г/л, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителиальные клетки плоские – 1-2 в поле зрения, слизь +. Б/Х крови. Билирубин – 10,8 мкмоль/л. В-липопротеиды – 4,0 г/л. Сахар – 5,4 ммоль/л. Мочевина крови – 5,2 ммоль/л. Креатинин – 0,077 ммоль/л. Калий – 4,4 ммоль/л. Натрий – 140 ммоль/л. ПТИ – 89 %. Фибриноген – 3,10 г/л. Общий белок – 69,8 г/л. АсАТ – 0,31 мкмоль/л (норма 0,1-0,5). АлАТ – 0,31 мкмоль/л (норма 0,1-0,7). Липидограмма. Триглицериды – 1,56 ммоль/л (норма 0,45-1,9). Общий ХС – 6,49ммоль/л (3,5-5,7). ХС ЛПВП – 0,65 ммоль/л (0,78-2,2). ХС ЛПНП – 4,09 ммоль/л (до 3,9). ХС ЛПОНП – 0,9 ммоль/л (0,18-0,87). Инд. атер. 4,5 ед. (до 3,0). Рентгенография органов грудной клетки. В легких очаговых и инфильтративных теней нет. Корни уплотнены. Плевральные синусы свободны. Сердце – гипертрофия левого желудочка. Тест с 6-имнутной ходьбой: 274 м. Вопросы к задаче. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. ИБС: стабильная стенокардия напряжения III функционального класса. ГБ IIIст., 3 ст. АГ, риск 4 SCORE 33% (очень высокий: пол, возраст (>55лет), курение (ИК=40 пачко/лет), семейный анамнез ранних ССЗ, дислипидемия, ожирение I ст. по абдоминальному типу, ГЛЖ, ХСН) ХСН IIa ст., IIIФК. Целевой уровень АД: 130/80 мм.рт.ст. Диагноз поставлен на основании: Жалоб: На давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе по ровной местности на расстояние до 100 м и подъеме по лестнице на один лестничный пролет, купирующиеся приемом нитроглицерина в течение 5 мин.; на утомляемость, ощущение сердцебиения и одышку инспираторного характера при повседневных нагрузках; на повышение артериального давления максимально до 200/110 мм рт.ст., сопровождающееся слабостью, сонливостью, болями за грудиной и в области сердца. Анамнеза: Больной в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью с подъемами АД до 200/110 мм рт. ст. Ангинозные приступы впервые появились около 10 лет назад, возникали при значительной физической нагрузке. В течение последних 2 лет состояние больного прогрессивно ухудшалось: приступы стенокардии участились несмотря на прием пролонгированных нитратов, β-блокаторов в максимальных терапевтических дозах, аспирина. Боли стали возникать при ходьбе на расстояние до 100 м по ровной местности и подъеме по лестнице на 1 пролет. Больной курит 20 сигарет в день в течение более 40 лет, алкоголем не злоупотребляет. Отец больного страдал ИБС, умер от повторного инфаркта миокарда в возрасте 58 лет, мать больного страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 72 лет от ОНМК Осмотра: Состояние средней степени тяжести. При осмотре больной нормостенического телосложения. ИМТ=32 кг/м2. ОТ – 110 см. Кожные покровы бледно-розовые, умеренный акроцианоз. Грудная клетка нормостеническая, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуссии: При сравнительной перкуссии в 9-ти парных точках определяется ясный легочной звук, при аускультации - жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Аускультации: Тоны сердца приглушены, тихий систолический шум на верхушке. ЧСС — 56 уд/мин, АД — 130/75 мм рт. ст. ОАК: СОЭ – 5 мм/ч (норма 2,0 – 15,0). Лейкоциты – 5,5 х 103 мл (норма 3,50 – 8,50). Эритроциты – 4,71 х 106 мл (3,50 – 5,50). Концентрация гемоглобина – 14,4 г/дл (норма 12,0-15,0 г/дл). Гематокрит – 45,3 % (норма 36,0 – 50,0). Тромбоциты - 205 x 103ml (норма 170 – 350). Лимфоциты – 35,3% (20,0 - 40,0). Клетки среднего размера (баз., эоз., мон.) – 14,8% (1,00-13,00). Нейтрофилы – 49,9% (46,00-70,00). Э-2. П-1. С-53. Л-35. М-9%. ОАМ: желтая, прозрачная, относительная плотность – 1020, реакция – кислая, белок – 0,015 г/л, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителиальные клетки плоские – 1-2 в поле зрения, слизь БАК: Билирубин – 10,8 мкмоль/л. В-липопротеиды – 4,0 г/л. Сахар – 5,4 ммоль/л. Мочевина крови – 5,2 ммоль/л. Креатинин – 0,077 ммоль/л. Калий – 4,4 ммоль/л. Натрий – 140 ммоль/л. ПТИ – 89 %. Фибриноген – 3,10 г/л. Общий белок – 69,8 г/л. АсАТ – 0,31 мкмоль/л (норма 0,1-0,5). АлАТ – 0,31 мкмоль/л (норма 0,1-0,7). Липидограмма: Триглицериды – 1,56 ммоль/л (норма 0,45-1,9). Общий ХС – 6,49ммоль/л (3,5-5,7). ХС ЛПВП – 0,65 ммоль/л (0,78-2,2). ХС ЛПНП – 4,09 ммоль/л (до 3,9). ХС ЛПОНП – 0,9 ммоль/л (0,18-0,87). Инд. атер. 4,5 ед. (до 3,0). 2. Какие факторы риска ИБС имеются у больного? Факторы риска: - дислипидемия, - артериальная гипертония, - табакокурение, - низкая физическая активность, - избыточная масса тела, - мужской пол, - возраст: мужчины старше 55 лет - наследственная предрасположенность. 3. Предложите дальнейшую тактику ведения пациента. Лечение преследует две главные цели: улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни, а также уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента. Немедикаментозное леч 1. Информирование и обучение пациентов. 2. Отказ больных от курения. 3. Физическая реабилитация. 4. Рекомендации по питанию. 5. Лечение сочетанных заболеваний и состояний (коррекция артериального давления, гликемии, холестеринемии). Фармакологическое лечение: Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией: 1. Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики «обострений» ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки. В основе «обострений» ИБС и возникновения нестабильной стенокардии (НС) или ИМ лежит разрыв атеросклеротической бляшки в КА с формированием на ее поверхности вначале тромбоцитарного («белого»), а затем фибринного («красного») пристеночного тромба. Начальный этап этого процесса, связанный с адгезией и агрегацией тромбоцитовацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин. АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Клопидогрел является альтернативой аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин. 2. Гиполипидемические средства. Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы –статины (симвастатин 10-40 мг/сут, ловастатин 10-40 мг/сут, аторвастатин 10-80 мг/сут, розувастатин 10-40 мг/сут и т.д.) Механизм их действия: - снижают уровни ХС и ХС ЛНП - снижают риск атеросклеротических ССО в условиях первичной и вторичной профилактики - безопасны при длительном применении и хорошо переносятся - возможность стабилизации и обратного развития бляшки ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л длительно - назначаю независимо от исходного уровня ХС всем больным ИБС 3. β-адреноблокаторы (пропранолол 20-80 мг*4 р/сут, метопролол 50-200 мг* 1-2/сут, атенолол 50-200 мг* 1-2 р/сут, бисопролол 5-10 мг/сут, бетаксолол 10-20 мг/сут, небиволол 2,5-5 мг/сут, карведилол 25-50 мг* 2 р/сут) существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. - Необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. - Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы. - Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным β-АБ, т. к. их прием обычно больные лучше переносят. - Эффект достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 уд/мин. 4. Ингибиторы АПФ (рамиприл 2,5-10 мг/сут, периндоприл 2,5-10 мг/сут) показаны при наличии АГ, ХСН, дисфункции ЛЖ, перенесенного ИМ с дисфункцией ЛЖ или СД. В этих случаях ингибиторы АПФ прежде всего оказывают влияние на гемодинамику. Они способствуют нормализации (или оптимизации) АД, уменьшают преднагрузку и постнагрузку, в известной степени устраняют констрикцию коронарных сосудов, повышают экскрецию натрия и воды, уменьшая продукцию альдостерона, устраняют прямое токсическое действие ангиотензина II и катехоламинов на миокард. Помимо этого, ингибиторы АПФ ограничивают влияние ангиотензина II на процесс атерогенеза, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, гиперплазию сосудистой интимы и улучшают функцию эндотелия, повышая продукцию оксида азота и других вазодилатирующих субстанций. Ингибиторы АПФ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты возникновения острого коронарного синдрома. 4. Методы профилактики данного заболевания. Целевые значения АД, ЧСС, ОТ, ИМТ, ОХС и ХС ЛПНП для данного пациента. Различают первичную и вторичную профилактику ИБС. Первичная профилактика ИБС состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса). Вторичная профилактика ИБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений. Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении ЛС. Изменение образа жизни: • Прекращение курения. • Соблюдение диеты. • Уменьшение потребления животных жиров до 30% от суточной энергетической ценности пищи. • Уменьшение потребления насыщенных жиров до 1/3 от общего количества жиров. • Потребление холестерина не более 300 мг/сут. • Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения. • Увеличение потребления овощей и фруктов, круп. • Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела. • Уменьшение потребления соли и алкоголя. • Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60-70% от максимальной для данного возраста. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин: 5-10 мин разминка, 20-30 мин аэробная фаза, 5-10 мин заключительная фаза. Регулярность 3-5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях - 2-3 раза в неделю). Воздействие на факторы риска: • При индексе массы тела более 25 кг/м2 желательно снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению чувствительности к инсулину. • При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Желательным считают АД менее 140/90 мм рт.ст. • При гиперхолестеринемии или комбинированной форме дислипидемии необходимо снижение уровня общего холестерина ниже 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС). У больных с ИБС или с её эквивалентами (сахарный диабет 2 типа, атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма аорты), а также у здоровых лиц с высоким риском ИБС [10-летний фатальный риск по SCORE (см. ниже) более 5%] уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л и 2,6 ммоль/л соответственно. Применение ЛС: • Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг). • β-Адреноблокаторы необходимы больным после инфаркта миокарда (особенно при осложнениях во время инфаркта миокарда в виде аритмий) даже при отсутствии стенокардии. • Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка. • Антикоагулянты показаны больным после инфаркта миокарда при повышенном риске тромбоэмболии. Первичная профилактика В мероприятиях по первичной профилактике ИБС важна оценка степени риска. Для этой цели разработано несколько рискометров. В одном из них (Фремингемском) рассчитывается вероятность ИБС (смертельных и несмертельных коронарных событий) в ближайшие 6 лет. Для этого необходимо учесть возраст, пол, привычку курения, систолическое АД и концентрацию общего холестерина крови. Выделяются группы высокого риска (риск более 20%) и среднего и умеренного (риск менее 20%). В последние годы предложена новая, европейская модель рискометрии, разработанная по проекту SCORE. Риск менее 5% При абсолютном риске менее 5% и концентрации общего холестерина более 5 ммоль/л (190 мг%) рекомендованы меры по изменению образа жизни для снижения содержания холестерина до уровня 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) с последующим контролем каждые 5 лет. Риск более 5% При наличии абсолютного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний более 5% необходимо определить концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП, триглицеридов и подсчитать уровень холестерина ЛПНП. Далее в течение 3 мес рекомендованы меры по изменению образа жизни и повторное определение содержания в крови липидов. При концентрации общего холестерина более 5 ммоль/л (190 мг%) и/или содержании холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) необходимо начать лечение с помощью антигиперлипидемических средств при сохранении немедикаментозных мер (рис. 3-3). При концентрации общего холестерина менее 5 ммоль/л (190 мг%) и содержании холестерина ЛПНП менее 3 ммоль/л (115 мг%) нужно продолжить меры по изменению образа жизни с контролем уровня липидов 1 раз в год АД – 130\80 мм.рт.ст. ЧСС <84 ОТ <94см ИМТ <25 ОХС <4,0 ХС ЛПНП <1,4 |