Задачи 6 курс. 6 курс Задачи. Клинические экзаменационные задачи по госпитальной терапии (6 курс) Задачи 1
 Скачать 160 Kb.
|
|
Клинические экзаменационные задачи по госпитальной терапии (6 курс) Задачи № 1 Больной 25 лет доставлен в ЛОР - клинику в связи с повторным сильным носовым кровотечением. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа бледная, с мелкоточечными геморрагическими высыпаниями. Пальпируются увеличенные эластичные лимфоузлы всех групп, безболезненные. Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Печень не увеличена. Селезенка на 1- 2см выступает из - под края реберной дуги. Анализ крови: Нв – 105 г/л, Эр. – 3,5х1012/л, лейкоциты – 28х109/л, в том числе недифференцированные клетки – 70%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные – 19%, лимфоциты – 10 %, тромбоциты – 20х109/л, СОЭ – 50 мм/час. Поставить предварительный диагноз. Назначить план обследования больного. Назвать лечебные мероприятия по поводу основного заболевания и в связи с носовым кровотечением. Задачи № 2 Больной М., 61 год, пенсионер, жалуется на слабость, потливость, увеличение лимфоузлов в области шеи, гнойничковые высыпания на коже. Увеличение лимфоузлов отметил год назад, но не придал этому значения. Самочувствие ухудшилось только в последнее время, когда появилась потливость и высыпания на коже. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные, на коже много гнойничковых элементов. Питание удовлетворительное. Лимфоузлы шейные, подмышечные, паховые размером 3-4см, мягкие, подвижные, безболезненные. Пульс 80 в мин., АД-140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Над легкими – коробочный Перкуторный тон, при аускультации – без особенностей. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотная. Анализ крови: Нв – 94 г/л, Эр. – 2,7х1012/л, тромбоциты. – 110х109/л, лейкоциты – 96х109/л, в том числе: нейтрофилов – 14%, лимфоцитов – 80%, пролимфоцитов – 3%, моноцитов – 3%, тени Боткина–Гумпрехта. Анализ мочи – без патологических изменений. О каком заболевании следует думать, исходя из этих данных? Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте план обследования больного. Какова тактика лечения больного – перечислите мероприятия и лекарственные средства, которые целесообразно использовать? Какие осложнения следует ожидать? Задачи № 3 Мужчина 73-х лет, обратился к кардиологу поликлиники с жалобами на частые головокружения, однократно – обморочное состояние при нагрузке, Много лет постоянно принимает эналаприл (2 раза в день по 5 мг), который был назначен в связи с гипертонической болезнью. Последний год уровень АД – не выше 115-120/80 мм рт.ст. При осмотре – состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Пульс – 60 в мин., ритмичный. Границы сердечной тупости: справа в 4 межреберье по краю грудины, сверху – край 2 ребра, слева – в 5 межреберье по среднеключичной линии, отчетливо определяется верхушечный толчок. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум над всеми точками аускультации, с эпицентром на аорте, проводится на сосуды шеи. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет. О какой патологии следует думать, какие обследования необходимо провести? Проведите дифференциальный диагноз при систолических шумах в сердце. Назначьте программу лечения. Задачи № 4 Больной 48 лет, обратился к врачу по поводу отеков нижних конечностей. Страдает хроническим кашлем с отхождением гнойно-слизистой мокроты в небольшом количестве в течение 20 лет., курит, работает трактористом в сельской местности. Объективно: состояние средней тяжести, адинамичен, выраженные симметричные отеки ног до коленных суставов. Границы сердца не изменены, тоны приглушенные, ритмичные. Соотношение тонов сохранено. Пульс 94 уд/мин. АД 140/80 мм рт.ст. Частота дыхания 24 в мин. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, больше – справа, распространенные сухие и влажные хрипы с обеих сторон. Живот мягкий, печень на 2см выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Клинический анализ крови без особенностей, кроме несколько повышенной СОЭ. Холестерин в крови 6,5 ммоль/л, общий белок 48,5 г/л., в т.ч. альбумины 28,5%, креатинин 180 мкмоль/л. Ан. мочи: уд. вес 1012, белок 2,9 г/л, л – 2-6 в п/зр; эр. – 0-2 в п/зр., цилиндры гиалиновые – 3-4 в п/зр. Анализ мочи по Зимницкому: уд. вес 1010-1013, дневной диурез – 340 мл, ночной – 600мл. Rg-gr грудной клетки: легочные поля эмфизематозные с усиленным легочным рисунком, в нижних легочных полях ячеисто-сетчатый рисунок. На основании имеющихся данных поставьте первичный клинический диагноз в развернутом виде (основной, сопутствующий, осложнения). Составьте план обследования и программу лечебных мероприятий. Определите прогноз в отношении выздоровления, жизни, трудоспособности. Задачи № 5 Юноша 17 лет обследуется по направлению военкомата. Предъявляет жалобы на чувство дискомфорта и тянущую боль в правой подвздошной и околопупочной областях живота, не связанную с приемом пищи, а так же на кашицеобразный стул 1–3 раза в день. Эти симптомы беспокоят больного около полугода, и их начало он связывает со стрессовой ситуацией. Клинический и биохимический анализы крови и данные УЗИ брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопии без отклонений от нормы. В анализе кала слабоположительная реакция на скрытую кровь, в остальном копрограмма без особенностей. При колоноскопии толстая кишка осмотрена до баугиниевой заслонки, патологических изменений не обнаружено. Был поставлен диагноз синдрома раздраженной кишки и назначено применение адсорбентов и анксиолитиков, но эффекта от терапии не наступило. Тем временем частота стула у больного увеличилась до 5–6 раз в сутки, появилась ночная диарея. При повторной колоноскопии из-за анатомических особенностей провести аппарат за баугиниеву заслонку не удалось. В повторном анализе крови отмечено появление анемии (Hb 116 г/л, MCV – 84 ft). При проведении капсульной энтероскопии выявлены стриктура повздошной кишки, язвы, покрытые фибрином и периульцерозное воспаление. Поставьте диагноз, выскажитесь по поводу его причины. Какие ещё клинические проявления этой патологии могут возникнуть у больного? Определите дальнейшую лечебную тактику ведения больного. Задачи № 6 Больной Н., 25 лет, механик. Жалуется на приступы периодической слабости, которые сопровождаются пожелтением кожи и склер, а также тяжестью и болями в животе. Преходящие эпизоды желтухи сопровождаются повышением температуры тела и изменением цвета мочи. В детстве был бледнее сверстников, учеба давалась трудно. Отцу 52 года, у него тоже бледная кожа и имеются язвы на голенях. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная с желтушным оттенком, склеры субиктеричны, геморрагий нет. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Имеется высокое нёбо. Тоны сердца приглушены, ритмичны, короткий систолический шум на верхушке. Пульс 88 уд/мин, ритмичный. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень перкуторно определяется на 1см ниже края реберной дуги, селезенка – на 2-3см ниже края реберной дуги. В крови: Hb – 90 г/л, Эр. – 2,8х1012/л, MCV – 95 ft, тромбоциты – 190х109/л, лейкоциты – 4,8х109/л, лейкоцитарная формула без изменений. ретикулоциты – 38‰, проба Кумбса отрицательная. Общий билирубин – 65 мкмоль/л., трансаминазы крови не изменены. Реакция мочи на уробилин слабо положительная, В костном мозге – раздражение эритроцитарного ростка. Сформулируйте диагноз. Сформулируйте программу лечебных мероприятий. Обоснуйте ответы. Задачи № 7 Больной 29 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды и ночью. Боли иррадиируют в поясничную область и проходят после приема альмагеля. Кроме того, отмечает изжогу, отрыжку кислым, тошноту, рвоту, после которой боль проходит. Болен 9 лет, во время службы в армии лечился в госпитале по поводу хронического гастродуоденита. Отмечает ежегодные обострения заболевания в течение последних 3 лет, обычно принимает самостоятельно альмагель. Госпитализирован в связи с ухудшение самочувствия. Наследственность не отягощена. Курит пачку сигарет в день, работа связана с командировками. Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, вздут, болезненный в эпигастрии на 2-3 см правее мечевидного отростка. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Со стороны других внутренних органов без патологических изменений. Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения. Задачи № 8 Больной С., 29 лет, поступил в отделение с жалобами на постоянные боли в правом подреберье ноющего характера, тошноту, нарушение стула, вздутие живота, изредка носовые кровотечения, боли в суставах, мышцах, зуд кожи. Отмечает слабость, быструю утомляемость, сонливость днем, бессонницу ночью. Ухудшение самочувствия в течение года. Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области плечевого пояса единичные телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Живот мягкий, при пальпации болезненный справа в подреберье. Печень увеличена, край заострен, умеренной плотности, селезенка увеличена. Периферических отеков нет. В анализе крови: лейкоциты -3,1х109/л, тромбоциты-150х109 /л ммоль/л, Нв- 98 г/л, эритроциты- 3,8х1012 /л. В биохимическом анализе крови – АЛТ- 98 ммоль/л, АСТ- 72 ммоль/л, билирубин-30мкмоль/л, общий белок – 60 г/л, ГГТП – 118 Е/л. Биопсия печени: воспалительная инфильтрация и фиброз, который захватывает как портальные, так и перипортальные поля, участки с внутридольковой дистрофией, очаговыми и мостовидными некрозами. Поставьте первичный диагноз. Назначьте необходимое дообследование, оцените активность процесса. Составьте программу лечения больного с данной патологией. Задачи № 9 Больная А., 20 лет, жалуется на головную боль, общую слабость, периодические головокружения. 3 месяца назад перенесла «грипп». В прошлом-здорова. При осмотре: состояние удовлетворительное. , t- 36,8С, кожа бледная. Пульс 96 уд. в мин., ритмичный, АД – 170/105 мм.рт.ст. Границы сердца увеличены влево. Систолический шум на верхушке и т. Боткина. Дыхание везикулярное. Органы брюшной полости без изменений. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Ан.крови: Нв – 95 г/л, Л – 4,6х109/л, СОЭ – 42 мм/ч. В б/х анализе крови – креатинин – 260 мкмоль/л. Ан. мочи: плотность 1006, слабокислая, белок – 0,66 г/л, л – 4-10 в п /з, эр – 10-18 в п/з , цилиндры зернистые 7-10 в п/ з. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования предлагаете? Врачебная тактика, лечение, прогноз. Задачи № 10 Мужчина 64 лет, в течение последнего полугода лечился по поводу пояснично-крестцового радикулита. Лечение индометацином, нимесулидом, витаминами В6 и В12 и физиотерапия,- без эффекта. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов дыхания и кровообращения без существенных отклонений от нормы. Печень, селезенка не увеличены. Ан.крови: Эр.- 3,4х1012/л, гемоглобин – 100 г/л, тромбоциты – 160х109/л, лейкоциты – 5,4х109/л, п-2%, с-68%, л-18%, м-6%, плазматические клетки - 6%, нормобласты - 2:100, СОЭ – 80 мм/час. Ан. мочи: уд. вес – 1005, белок – 1,7 г/л, измененные эритроциты – 2-4, цилиндры гиалиновые – 0-1, цилиндры восковидные – 2-4 в поле зрения. Сформулируйте предварительный диагноз. При каких заболеваниях могут возникнуть подобные изменения? Какие исследования позволяют уточнить диагноз? Предложите лечение больного. Задачи № 11 Женщина 54 лет, обратилась с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при ходьбе в течение последних 1,5 лет. При опросе отмечает снижение аппетита. В анамнезе хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. Потери веса не наблюдается. При обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные с лимонным оттенком, склеры субиктеричны, видимые слизистые бледные. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Нижний край печени на 3см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Ан.крови: Эр.-1,8х1012/л, гемоглобин – 70 г/л, ЦП – 1,2; макроцитоз, анизоцитоз (++), тельца Жолли в эритроцитах, нормобласты – 3:100; тромбоциты – 140х109/л, лейкоциты – 3,2х109/л, П – 6%, С – 54%, М – 5%,Л-30%, Э – 5%, СОЭ – 65 мм/час, билирубин – 26 мкмоль/л. Какие заболевания можно предполагать? Какие дополнительные вопросы Вы бы задали больной? Составьте план обследования. Предполагаемое лечение. Задачи № 12 Больная П., 24 лет, обратилась с жалобами на слабость, головокружение, постоянные ноющие боли за грудиной, одышку при ходьбе, перебои в работе сердца. Ухудшение состояния отмечает примерно в течение 20 дней. В анамнезе – частые ангины. Объективно: состояние удовлетворительное. ЧСС 56 в мин, пульс аритмичный, единичные экстрасистолы. АД 130/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Аускультативно: I тон над верхушкой ослаблен, систолический шум с проведением в аксиллярную область. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. В анализах крови выявлены гипергаммаглобулинемия, антистрептолизин О (в титре 1:1024 ), СОЭ 34мм/час. Ан. мочи - без патологии. На ЭКГ ритм синусовый, аv-блокада I степени; при суточном мониторировании ЭКГ: полиморфная желудочковая экстрасистолия, эпизоды сино-атриальной блокады с замещающим ритмом из аv-соединения. ЭХОКГ: ФВ ЛЖ - 48%, толщина задней стенки левого желудочка – 11мм. Митральная регургитация II ст. Размер левого предсердия – 42 мм. Поставьте диагноз. Наметьте план обследования. Проведите дифференциальный диагноз. Назначьте лечение. Задачи № 13 Мужчина 27 лет, жалуется на повторные приступы внезапно возникающей одышки, которая сопровождается болями в грудной клетке. Так же его беспокоят боли в области правого подреберья и небольшая отечность нижних конечностей. Болен три для, к врачу до сегодняшнего дня не обращался, последнюю ночь провел сидя. В анамнезе частые травмы конечностей, недавно перенес операцию на коленном суставе. При объективном обследовании: состояние тяжелое, цианоз губ, набухание шейных вен, одышка в покое, отеки нижних конечностей до уровня средней трети голеней. Пульс ритмичный 112 в мин, АД – 90/70 мм рт.ст., ЧД в покое сидя 24 -26 в мин. Границы сердца: слева в V межреберье по медиоклавикулярной линии, справа в IV межреберье на 2 см кнаружи от грудины. Тоны сердца глухие, шумов не слышно, акцент II тона над легочной артерией. В легких определяется притупление перкуторного тона справа в средних отделах по средней и задней аксиллярной линии, там же резкое ослабление дыхания. В остальных отделах дыхание жесткое. Живот вздут, пальпируется увеличенная болезненная печень, нижний край которой выступает на 3 см из-под края реберной дуги. На обеих ногах определяется варикозное расширение подкожных вен, болезненность при пальпации голени справа. Клинический анализ крови - без особенностей, в моче протеинурия 0,033 г/л. Глюкоза сыворотки, общий белок, креатинин, холестерин в пределах нормальных показателей. СРБ (++), других анализов нет. ЭКГ – синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, диффузные нарушения реполяризации в виде низких, изоэлектричных или слабо отрицательных Т. О какой патологии свидетельствует клиническая картина заболевания? Какие исследования необходимо еще провести? Врачебная тактика? Задачи № 14 Мужчина 43 лет, курит, регулярно употребляет алкоголь, работает дежурным электриком, поэтому проходит ежегодную медицинскую комиссию. Считал себя в прошлом здоровым. Месяц назад перенес ОРВИ, к врачу не обращался, работал. Жалуется на одышку при нагрузке, резкую слабость, сердцебиение, сухость во рту, жажду. появление отеков на ногах вечером. Объективно: состояние средней тяжести, бледен, легкая желтушность кожных покровов, набухание шейных вен, отеки нижних конечностей на уровне нижней трети голеней. Пульс - ритмичный 108 в мин, АД - 95/70 мм рт.ст., число дыханий - 24 в мин. Границы сердца перкуторно увеличены во все стороны, верхушечный толчок, как и сердечный, не определяются, тоны сердца резко ослаблены, шумов не слышно. Над легкими перкуторно и аускультативно без особенностей, дыхание справа внизу ослаблено. Живот мягкий, печень увеличена, плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, край ее острый и слегка болезненный. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание безболезненное. В анализе крови: относительный лимфоцитоз и увеличение СОЭ до 32 мм/час при отсутствии анемии и нормальном количестве лейкоцитов. В анализе мочи - небольшая протеинурия ( 0,033 г/л). ЭКГ - синусовая тахикардия, резкое снижение вольтажа, нарушение реполяризации в виде элевации сегмента «ST» во всех отведениях. Данных за гипертрофию левых или правых отделов сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости нет. Rg грудной клетки - легочные поля с усилением сосудистого рисунка. Расширены корни. Размеры сердечной тени увеличены в обе стороны. Сглажены дуги сердечной тени, которая широко лежит на диафрагме. О какой патологии свидетельствует клиническая картина заболевания? Какие исследования Вы назначите в первую очередь? Лечебная тактика - лекарственная терапия, другие лечебные мероприятия? |