Задачи 6 курс. 6 курс Задачи. Клинические экзаменационные задачи по госпитальной терапии (6 курс) Задачи 1

• Название: Клинические экзаменационные задачи по госпитальной терапии (6 курс) Задачи 1
• Анкор: Задачи 6 курс
• Дата: 10.06.2022
• Размер: 160 Kb.
• Имя файла: 6 курс Задачи .doc
• Тип: Анализ; #584540
• страница: 2 из 3

Задачи № 15

Больная 40 лет, бухгалтер, страдает бронхиальной астмой 15 лет. Лечилась ₂-агонистами. Неоднократно принимала глюкокортикоиды короткими курсами перорально. Заметное ухудшение состояния в течение последней недели, когда участились приступы удушья, которые плохо купировались ингаляцией сальбутамола. В день поступления в стационар с 8 часов утра возник приступ удушья, который не купировался в течение 6 часов неоднократным применением ингаляций сальбутамола. А ингаляции беротека вызывали усиление удушья. В течение всего времени мокрота не отходит.

При объективном исследовании состояние больной тяжелое, занимает вынужденное положение (сидит в постели) из-за выраженной одышки экспираторного характера. Кожные покровы бледно – серого цвета. Дыхание поверхностное 30 в минуту. Во время дыхания втяжение межреберных промежутков, набухание шейных вен, пульс 120 в мин., нитевидный. Тоны сердца глухие, аритмичные, АД 100/60 мм. рт. ст.

Над легкими перкуторно коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, прослушивается только по передней поверхности в верхних отделах. Над остальной поверхностью дыхание не проводится, хрипы не прослушиваются. Живот мягкий, печень на 4см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации.

1. 
   Сформулируйте окончательный диагноз.
   
2. 
   Назовите меры неотложной помощи.
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз при бронхообструктивном синдроме.
   

Задачи № 16

Больной К., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови, одышку при движении, повышение температуры до 37,6⁰.

Из анамнеза известно, что в 40 лет перенес пневмонию в нижней доле справа, лечился амбулаторно антибиотиками. В последние годы отмечает ежегодные пневмонии в той же доле, принимает антибиотики. Очередное ухудшение в течение 2 недель, когда появились выше перечисленные жалобы.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Над нижней долей правого легкого укорочение перкуторного звука. Над остальной поверхностью коробочный звук. Дыхание жесткое, в местах укорочения перкуторного звука - ослабленное, крепитация. Пульс 96 в мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный.

В анализе крови: Эр 4х 10¹² /л, Нв 130г/л, ЦП. 0,9, лейкоциты 7,5х 10⁹/л, Э - 4%, П – 1%, С – 53%, Л – 32%, М – 10%, СОЭ 40мм в час.

В мокроте лейкоциты густо покрывают все поле зрения, много эритроцитов. При посеве мокроты получен гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину.

На рентгенограммах правый корень расширен, не структурен, нижняя доля уменьшена в размерах, неравномерно инфильтрирована. На томограммах (срез 11 см.) равномерное сужение всего правого нижнедолевого бронха, выявляется «сотовый» рисунок в нижней доле правого легкого.

При бронхоскопии деформация устья нижнедолевого бронха, из устьев сегментарных бронхов поступает гнойное содержимое, в биоптате слизистой оболочки нижнедолевого бронха атипичные клетки не выявлены.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования показаны больному?
   
4. 
   План лечения.
   

Задачи № 17

У больной, 26 лет, впервые в жизни возник приступ сердцебиения. В прошлом считала себя практически здоровой.

При осмотре: кожные покровы обычные, без отеков, без цианоза. Пульс 180 в 1 мин., ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Границы сердца не изменены, I-й тон ослаблен на верхушке, шумов нет. Со стороны других органов без отклонений от нормы.

Анализы крови и мочи в норме. ЭКГ: «Р» не дифференцируется, ORS – 0,10 сек, частота сердечных сокращений регулярная – 180 в мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

1. 
   Предположительный диагноз.
   
2. 
   Методы исследования необходимые для его уточне­ния.
   
3. 
   Лечение.
   

Задачи № 18

Больная 46 лет, предъявляет жалобы на боли и ограничение движений в суставах кистей, а также в лучезапястных, локтевых и коленных. Боли в суставах беспокоят больше в первой половине дня, когда так же наблюдается «скованность», которая обычно проходит к обеденному времени. Кроме того отмечает слабость, быструю утомляемость, непостоянный субфебрилитет, отеки на лице по утрам, отечность голеней.

Болеет 15 лет. В начале заболевания отмечала поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. В дальнейшем появилось постепенное прогрессирующее поражение других суставов. Постоянно получала нестероидные противовоспалительные препараты, делагил, последний год – Д-пеницилламин.

Ухудшение в течение нескольких месяцев.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, пастозность лица. Тоны сердца ясные, ритмичные. Левая граница сердца в пятом межреберье по среднеключичной линии. ЧСС – 92 в 1 мин, АД – 110/80 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени и селезенки не увеличены. Периферические л/узлы не пальпируются.

Имеются клинические признаки воспаления обоих лучезапястных и коленных суставов: выраженная болезненность при их пальпации, активном и пассивном движении, отечность. Имеется так же ограничение разгибания обоих локтевых суставов, в области левого локтевого сустава пальпируется три узелка, около 0,5-0,8 см в диаметре, плотные, безболезненные. Выраженная ульнарная девиация кистей, атрофия межкостных мышц кистей.

При обследовании больной выявлена протеинурия до 2,4 г/сут. СОЭ – 48 мм/час.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие необходимо провести дополнительные обследования для верификации диагноза и выбора тактики лечения.
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз суставного синдрома.
   
4. 
   Составьте программу лечения больной.
   

Задачи № 19

Больной С., 66 лет, поступил в стационар по направлению скорой помощи с некупирующимся пароксизмом аритмии, развившимся впервые в жизни. До госпитализации считал себя практически здоровым, хотя длительное время уже имел повышение артериального давления.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 140 ударов в минуту, аритмичный. АД 160/100мм рт.ст. Границы сердца: левая на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см от правого края грудины. Аускультация сердца – I тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание жесткое, незвучные хрипы в нижних отделах. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, отеков нет.

Клинический анализ крови: эр. 4,4х10¹²/л, Гемоглобин 139 г/л, ЦП - 0,87, лейкоциты 5,5х10⁹/л, п.-4%, с.-75%, э.-1%,б.-0%, лимф.-16%, мон.-4%, СОЭ-14 мм час.

Биохим.ан.крови: мочевина-5,9 ммоль/л, креатинин-0.09 ммоль/л, билирубин-18 мкмол/л (п.-4, н-14), К-4,85 ммоль/л, Na-145,5 ммоль/л, КФК – 140 Е/л, холестерин - 5,1 ммоль/л, СРБ – отр.

Анализ мочи – без патологии

ЭКГ – фибрилляция предсердий с ЧСС 140 в мин., частичная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка.

1. 
   Ваш диагноз.
   
2. 
   Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза и тактики лечения?
   
3. 
   Какую следует назначить терапию больному?
   

Задачи № 20

Больной Ф., 36 лет, поступил в стационар по направлению скорой помощи по поводу нарастающей одышки инспираторного характера. В анамнезе частые ангины.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, эластичные, сухие. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца: левая по среднеключичной линии, правая – на 2,0 см от правого края грудины, верхняя – нижний край 1 ребра. Аускультация сердца – I тон усилен, протодиастолический шум на верхушке с пресистолическим усилением, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание в нижних отделах с влажными незвучными мелкопузырчатыми хрипами. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, отеков нет.

Клинический анализ крови эр. 4,2х10¹²/л, Гемоглобин 139 г/л, ЦП - 0,97, лейкоциты 7,5х10⁹/л, п.-4%, с.-75%, э.-1%,б.-0%, лимф.-16%, мон.-4%, СОЭ-34 мм час. Биохим.ан.крови: мочевина- 6,9 ммоль/л, креатинин-0,09 ммоль/л, билирубин-18 мкмол/л ( п.-4, н-14), К-4,85 ммоль/л, Na-145,5 ммоль/л, КФК – 88 Е/л, холестерин - 5,1 ммоль/л, СРБ – отр.

Анализ мочи - соломенно-желтая, кислая, уд. вес 1021, белок - 0, сахар - 0, лейк. 0-1 вп/зр.,эпит.пл.-0-1 в п/зр, эритр.- нет

ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС 96 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого предсердия и правого желудочка.

Рентгенограмма грудной клетки – в легких без очаговых и инфильтративных изменений, синусы свободны, корни структурны, признаки венозного застоя, сердце с увеличением правого желудочка и левого предсердия, выбухает дуга легочной артерии.

1. 
   Предварительный диагноз.
   
2. 
   Врачебная тактика.
   
3. 
   Дифференциальный диагноз при диастолических шумах в сердце.
   

Задачи № 21

Мужчина, 53 лет, строительный рабочий. Жалуется на ощущение приступов «нехватки воздуха», возникающие у него в течение последних 2-х месяцев при нагрузке - подъеме по лестнице на 2-й этаж или при сильном ветре во время работы на открытом воздухе. При возникновении приступа останавливается – самочувствие улучшается. Так же стали беспокоить ощущения перебоев в работе сердца. Курит 1 пачку сигарет в день.

При осмотре – состояние удовлетворительное, повышенного питания. Умеренное расширение грудной клетки в переднезаднем размере.

Частота сердечных сокращений в покое - 78 в мин, 1 экстрасистола за 30 сек., АД - 160/90 мм рт.ст., число дыханий в покое 18 в мин.

Границы сердца увеличены влево до среднеключичной линии. Аускультативно: тоны приглушены, единичные экстрасистолы. Над легкими перкуторно коробочный тон, дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, печень у края реберной дуги.

На ЭКГ - синусовый ритм, 76 в 1 мин, единичные желудочковые экстрасистолы, «Р» - без особенностей, отклонение эл. оси влево, S_v1 + R_v5 = 39 мм (при вольтаже 1 mv = 10 мм). Других изменений на ЭКГ нет.

1. 
   Ваш предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие еще исследования необходимо провести для верификации диагноза?
   
3. 
   Какие рекомендации Вы дадите больному?
   
4. 
   Какие методы лечения Вы можете предложить больному?
   

Задачи № 22

Больная О., 66 лет поступила в стационар по направлению участкового врача с проявлениями сердечной недостаточности 4 функционального класса. При поступлении отмечалась одышка в покое и при незначительной физической нагрузке. Пульс 140 в мин., аритмичный, дефицит пульса 20-25 в мин. Наличие нерегулярного сердцебиения не ощущает. Артериальное давление 150/90 мм рт.ст. Тоны приглушены, I тон ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание везикулярное, в нижних отделах – влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажен, не обложен. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень + 5 см. из-под края реберной дуги. Отеки нижних конечностей. Из анамнеза: длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами артериального давления 200/110 мм рт.ст. Постоянно принимает нолипрел-форте (пренидоприл 4 мг + индапамин 1,25 мг) и при проведении фармакологической терапии АД колеблется в пределах 130/80-140/90 мм рт.ст. ЭКГ - ФП с частотой ритма желудочков 140 в мин., гипертрофия левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушения реполяризации в отведениях V₄-V₆. На ЭКГ, зарегистрированных за 2 года до настоящей госпитализации, аритмия не регистрировалась.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз
   
2. 
   Какова причина развития у больной фибрилляции предсердий?
   
3. 
   Составьте программу дополнительного исследования больной.
   
4. 
   Определите принципы лекарственной терапии больной с учетом характера ФП, имеющейся у неё.
   

Задачи № 23

Больной Б., 72 года поступил в стационар по направлению врача скорой помощи. При поступлении отмечалась одышка в покое, бледность кожных покровов. Пульс 170 в мин., аритмичный, дефицит пульса 30-35 в мин. Артериальное давление 80/40 мм рт.ст. Тоны приглушены, I тон ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажен, не обложен. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень на 1-2 см. ниже края реберной дуги. Отеков нет. Из анамнеза известно, что длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 170/100 мм рт.ст. Постоянно принимает эналаприл 10 мг в сутки, и на фоне терапии АД колеблется в пределах 130/80-140/90 мм рт.ст.

Внезапно, впервые в жизни в день поступления в стационар отметил развитие сердцебиения, сопровождавшегося слабостью, одышкой инспираторного характера. Больной принял, по совету родственников, валидол, метопролол в дозе 50 мг сублингвально, без эффекта. Через 14 часов состояние пациента ухудшилось: усилилась слабость, одышка инспираторного характера. Через 16 часов от начала приступа сердцебиения вызвал врача скорой помощи. ЭКГ - ФП с частотой ритма желудочков 140 в мин., гипертрофия левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, патологический зубец QS в отведениях V₃-V₄ и элевация сегмента ST в отведениях V₂-V₅. тропонин Т – 6 нг/л, креатинфосфокиназа – 1200 Е/л, МВ-фракция кретинфосфокиназы – 86 мкмоль/л.

Ранее на ЭКГ регистрировался синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз
   
2. 
   Проведение каких неотложных лечебных мероприятий показано больному?
   
3. 
   Так же сформулируйте программу планового лечения больного после его стабилизации.
   

Задачи № 24

Больной А., 56 лет поступил в стационар по направлению скорой помощи. Вчера внезапно впервые в жизни возник приступ удушья инспираторного характера, продолжавшийся около 30 мин. Сегодня беспокоит слабость, потливость, кашель, при нагрузке ощущение нехватки воздуха. В прошлом к врачам не обращался, считал себя практически здоровым.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. Левая граница сердца +1см от среднеключичной линии. Аускультация сердца – I тон приглушен, систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание жесткое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, отеков нет.

Клинический анализ крови: эр. 4,4х10¹²/л, Гемоглобин 139 г/л, ЦП - 0,87, лейкоциты 10,5х10⁹/л, п.-4%, с.-75%, э.-1%,б.-0%, лимф.-16%, мон.-4%, СОЭ-34 мм час.

Биохим.ан.крови: АлАТ-27мкмоль/л, АсАТ-30мкмоль/л, мочевина-5,9 ммоль/л, креатинин-0.09 ммоль/л, билирубин-18 ммоль/л, К-4,85 ммоль/л, Na-145,5 ммоль/л, КФК – 240 Е/л,.

Анализ мочи - соломенно-желтая, кислая, уд. вес 1021, белок - 0, сахар - 0, лейк. 0-1вп/зр.,эпит.пл.-0-1 в п/зр, эритр.- нет

ЭКГ – полувертикальная электрическая позиция сердца, синусовый ритм с ЧСС 100 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентген грудной клетки – клиновидная тень в средних отделах правого легкого, синусы свободны, корни структурны. Усиление прикорневого сосудистого рисунка.

1. 
   Ваш предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
   
3. 
   Какую терапию следует назначить больному?
   

Задачи № 25

Больная 44 лет, библиотекарь. Жалуется на слабость, головокружение на фоне умеренного повышения АД в течение последнего года (максимально до 150/100 мм рт.ст.) Известно, что в возрасте около 25 лет больная обратила внимание на мягкие, желтого цвета образования на веках, которые постепенно увеличивались в размерах. Неоднократно обращалась к косметологу, образования на веках удалялись, однако, через некоторое время появлялись вновь. С 35-летнего возраста стали появляться уплотнения сухожилий на кистях рук и в области ахилловых сухожилий (затрудняющие ношение обуви). В возрасте 42 лет впервые был измерен уровень холестерина крови, который оказался повышенным. Других заболеваний в анамнезе нет, менструальный цикл сохранен. Отец и брат больной умерли внезапно в возрасте 45 и 51 лет, соответственно.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ксантелазмы век, липоидные дуги роговицы, сухожильные ксантомы кистей рук и ахилловых сухожилий. Пульс ритмичный, симметричный, 72 в мин.. АД 140/90 мм.рт.ст., систолический шум над сонными артериями с обеих сторон, пульсация на артериях стоп ослаблена. ЭКГ в покое без изменений, при велоэргометрии выявлена безболевая депрессия сегмента ST. Уровень общего холестерина крови 12,6 ммоль/л.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные исследования необходимо сделать?
   
3. 
   Какова тактика ведения больной?
   
4. 
   Какие способы лечения существуют?
   

Задачи № 26

Больная М.,32 лет, обратилась на консультативный прием в клинику по поводу тяжело протекающей АГ.

Болеет около 3-х лет. Дважды госпитализировалась в областную больницу, где повторно была исключена патология почек и почечных сосудов.

В течение последнего года отметила резкое ухудшение самочувствия: от 1 до 5-6 раз в сутки возникают приступы резкой головной боли, слабости, тошноты и рвоты, судорог на фоне повышения АД до 250/140 мм рт.ст. при исходном уровне около 180/120 мм рт.ст.

Отмечает резкое ухудшение зрения и похудание на 10 кг в течение последнего года. Эффекта от лекарственной терапии практически не отмечает.

Объективно: состояние средней тяжести, адинамична, пониженного питания. ЧСС–100 уд/мин. АД- 190/120 мм рт.ст. Расширение границ сердца влево.

На ЭКГ – синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка. На глазном дне определяется тяжелая степень ретинопатии. При приступе АД повышается до 250/140 мм рт.ст. с увеличением частоты сердечных сокращений до 120 в мин.

Сахар крови натощак – 6,2 ммоль/л., креатинин – 98 ммоль/л, холестерин – 4,1 ммоль/л. Анализ мочи: гипоизостенурия (относительная плотность мочи 1003 – 1013), протеинурия 0,165 г/л.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Сформулируйте план дифференциально-диагностического обследования больной.
   
3. 
   Лечение.