Клинические рекомендации гемодиализ. Клинич.-рекоменд._гемодиализ18.03.16_-последняя-версия. Клинические рекомендации Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (хбп 5)
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Введение. Программный гемодиализ с момента его внедрения в 1960 году остается основным методом заместительной почечной терапии. Почти 80% пациентов с терминальной почечной недостаточностью находятся на программном гемодиализном лечении; в России этот показатель за последние годы составляет около 72% [1]. Согласно данным Регистра Общества трансплантологов в России за последние годы производилось до 7,3 пересадок донорской почки на 1 миллион населения в год [2]. Этот показатель существенно уступает величине годового прироста количества пациентов на заместительной терапии (около 40 на миллион населения), поэтому диализные методы лечения и, в первую очередь, программный гемодиализ в обозримой перспективе останутся основными методами заместительной почечной терапии. Диализная популяция в Российской Федерации растет на 9% в год, что требует постоянного открытия новых диализных центров, развития нефрологической службы, подготовки квалифицированных специалистов. В подобной ситуации необходимость формирования клинических рекомендаций, касающихся основных вопросов программного гемодиализа, представляется вполне обоснованной. Данные рекомендации основаны прежде всего на общемировом опыте, поскольку в России обширных доказательных исследований до сих пор не проводилось. Они касаются исключительно программного гемодиализа (гемодиафильтрации), вопросы лечения хронической болезни почек на додиализных стадиях, выбора метода лечения, коррекции осложнений – анемии, костно-минеральных нарушений и др. – рассматриваются в соответствующих документах. Кроме этого, расширение применения диализной терапии потребляет значительную часть бюджетных средств. В этих условиях оценка качества терапии методами диализа приобретает важнейшее значение как с морально-этических, медицинских позиций, так и с точки зрения контроля расходования средств в условиях растущей конкуренции между диализными отделениями, центрами, и появления возможности для больных самим выбирать место своего лечения. 1. Начало диализного лечения. 1.1. Принятие решения о начале диализного лечения пациенту с ХБП должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом время начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей совокупности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и, тем более, при сочетании следующих симптомов: − признаки уремии: серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд; − невозможность консервативными методами контролировать статус гидратации и/или артериальное давление; − прогрессивное снижение статуса питания, рефрактерное к диетическому вмешательству; − энцефалопатия и когнитивные нарушения, выявленные при снижении остаточной функции почек или прогрессирующие по мере ее снижения. 1.2. Такие симптомы часто, хотя не во всех случаях наблюдаются при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 5-10 мл/мин/1.73 м 2 1.3. Начало диализного лечения при уровне СКФ ниже 5 мл/мин/1.73 м 2 может быть отложено в исключительных случаях. Например, когда преимущества отложенного начала лечения представляются очевидными: у пациентов с отсутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио- венозной фистулы или пожилым пациентам, при отсутствии выраженной симптоматики уремии (см. п.1.1.), а также при условии соблюдения пациентом жесткой диеты и наличии возможности проводить весь ему комплекс соответствующей консервативной медикаментозной терапии под наблюдением врача-нефролога (2 В). 1.4. Выполнение рекомендации 1.1 требует постоянного наблюдения пациентов в амбулаторном нефрологическом учреждении не реже 3 - 4 раз в год. Пациенты высокого риска, пациенты с сахарным диабетом, а также пациенты с быстрым (более 4 - 5 мл/мин за год) падением СКФ и выраженной альбуминурией требуют более частой оценки (таблица 1). В определенных клинических ситуациях, при СКФ менее 15-12 мл/мин может потребоваться еще более частый мониторинг клинико-лабораторных данных пациента (1 раз в 30-45 дней). 1.5. Для оценки СКФ рекомендуется применять формулу на основе показателя сывороточного креатинина CKD-EPI [3] (таблица 2). Результаты не требуют приведения к стандартной площади поверхности тела. 1.6. Для вычисления величины СКФ по плазменной концентрации креатинина в 4 – 5 стадиях ХБП не рекомендуются формулы Кокрофта – Голта и ввиду их меньшей информативности по сравнению с CKD-EPI 1.7. В ряде случаев, в частности, в следующих ситуациях: − старческий возраст; − нестандартные антропометрические данные; − выраженное ожирение или кахексия; − заболевания скелетных мышц; − обездвиженность в связи с пара- или тетраплегией; − строгая вегетарианская диета; − быстро изменяющаяся почечная функция; − необходимость точной дозировки токсичных лекарственных препаратов, выделяемых почками расчет СКФ по формулам может быть неточен, в этих случаях рекоменуется прямое измерение СКФ по клиренсу цистатина С. Таблица 1. Частота наблюдения нефрологом на предиализных стадиях ХБП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации и уровня альбуминурии (адаптировано из [4]). Уровень альбуминурии (или отношение к сывороточному креатинину) Стадия ХБП СКФ (мл/мин) < 30 мг/сутки (мг/ммоль) 30-300 мг/сутки (мг/ммоль) > 300 мг/сутки (мг/ммоль) 4 стадия 15 - 29 3 раза в год 3 раза в год 4 и более раз в год 5 стадия менее 15 4 и более раз в год 4 и более раз в год 4 и более раз в год Таблица 2. Формулы CKD-EPI для вычисления клубочковой фильтрации по сывороточной концентрации креатинина в зависимости от этнической принадлежности и пола пациента. Этнос Пол SCr мг/ дл Формула Белые и остальные Женский ≤0,7 144 × (0,993)Возраст × (SCr/0,7)−0,328 Белые и остальные Женский >0,7 144 × (0,993)Возраст × (SCr/0,7)−1,210 Белые и остальные Мужской ≤0,9 141 × (0,993)Возраст × (SCr/0,9)−0,412 Белые и остальные Мужской >0,9 141 × (0,993)Возраст × (SCr/0,9)−1,210 Чернокожие Женский ≤0,7 167 × (0,993)Возраст × (SCr/0,7)−0,328 Чернокожие Женский >0,7 167 × (0,993)Возраст × (SCr/0,7)−1,210 Чернокожие Мужской ≤0,9 164 × (0,993)Возраст × (SCr/0,9)−0,412 Чернокожие Мужской >0,9 164 × (0,993)Возраст × (SCr/0,9)−1,210 Азиаты Женский ≤0,7 151 × (0,993)Возраст × (SCr/0,7)−0,328 Азиаты Женский >0,7 151 × (0,993)Возраст × (SCr/0,7)−1,210 Азиаты Мужской ≤0,9 149 × (0,993)Возраст × (SCr/0,9)−0,412 Азиаты Мужской >0,9 149 × (0,993)Возраст × (SCr/0,9)−1,210 Испаноамериканцы и индейцы Женский ≤0,7 145 × (0,993)Возраст × (SCr/0,7)−0,328 Испаноамериканцы и индейцы Женский >0,7 145 × (0,993)Возраст × (SCr/0,7)−1,210 Испаноамериканцы и индейцы Мужской ≤0,9 143 × (0,993)Возраст × (SCr/0,9)−0,412 Испаноамериканцы и индейцы Мужской >0,9 143 × (0,993)Возраст × (SCr/0,9)−1,210 SCr – концентрация креатинина в сыворотке крови. SCr, мг/100 мл = (SCr, мкмоль/л)×0,0113. Комментарии. Многочисленные исследования, в которых оценивались результаты раннего начала заместительной терапии, не выявили преимуществ такой стратегии. Клиническая симптоматика – основополагающий критерий начала заместительной терапии, в существенной степени определяется не только выраженностью уремии, но и успешностью коррекции ее осложнений мультидисциплинарной командой клиницистов, принимающих участие в наблюдении больных с хронической болезнью почек. Принимая решение о начале диализной терапии, необходимо рассматривать также вероятность определенного снижения качества жизни у пациента без явных показаний к такому лечению. Кроме того, у пациентов с ХБП и СКФ <20 мл/мин, в качестве альтернативе диализной терапии необходимо рассматривать возможность выполнение превентивной трансплантации почки от живого родственного донора. При использовании расчетных методик для оценки остаточной функции почек в 5 стадии ХБП рекомендуется использовать формулу CKD- EPI. Расчет СКФ по формуле MDRD (CКФ = 170 × креатинин (мг/дл) - 0,999 × возраст - 0,176 × мочевина (мг/дл) -0,17 × альбумин (г/л) 0,318; поправочными коэффициентами для женщин × 0,762, для чернокожих × 1,18) дает результат, меньше коррелирующей с показателем СКФ, определенным лабораторным методом [4]. 2. Программа диализного лечения. 2.1. Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю, и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю, за исключением случаев значительной остаточной почечной функции. Двухразовый в неделю диализ неприемлем (1 А). 2.2. При необходимости, например, при невозможности достичь требуемой эффективности за 4 часа или при выраженной гемодинамической нестабильности в ходе сеанса гемодиализа, при неконтролируемой фосфатемии, выраженном нарушении статуса питания число и/или продолжительность сеансов лечения могут быть увеличены (1 А). 2.3. Вариантом выбора сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа должна считаться нативная артерио-венозная фистула. При невозможности формирования нативной артерио-венозной фистулы используется артерио-венозный протез. Применение двухпросветного «перманентного» туннельного катетера следует в основном рассматривать как временный доступ, предоставляющий время для формирования артерио- венозной фистулы или протеза. «Перманентный» туннельный катетер может рассматриваться как постоянный доступ при невозможности формирования фистулы или протеза или при планировании гемодиализа на недлительный период. Применение двухпросветного «острого, временного» нетуннельного катетера нежелательно, допустимо при острой необходимости срочного формирования доступа и невозможности иных вариантов. Такой катетер насколько возможно быстро должен быть заменен на артерио-венозную фистулу, протез или туннельный катетер (1 А). Комментарии. Имеются различные программы гемодиализа – от трехразового в неделю до ежедневного (еженощного). При этом минимальной частотой является проведение лечения трижды в неделю. Не менее значимым критерием качества программы гемодиализа является продолжительность лечения – как отдельного сеанса, так и суммарная за неделю. Представлены доказательства того, что выживаемость больных достоверно выше, если длительность процедуры диализа составляет не менее 240 мин при трехкратном в неделю проведении [5,6,7], т.е. 720 мин в неделю при другом, более частом режиме. При этом диализное время – это самостоятельный, независимый фактор, оказывающий влияние на результаты лечения, неизменный даже при достижении других целей, например дозы диализа. Данные положения приняты в основных рекомендациях [5,6]. Следует подчеркнуть различие между понятиями «диализное время» и «эффективное диализное время»: первое фиксирует начало и конец процедуры, второе – период активного лечения, исключая начало и окончание с низким кровотоком, остановки или замедления процедуры, связанные с осложнениями и т.п. Современная аппаратура позволяет фиксировать эффективное время диализа, в ином случае это должен делать персонал, соответственно добавляя время диализа до предписанного. Надежно функционирующий сосудистый доступ остается ключевым, фундаментальным компонентом адекватного гемодиализа. Идеальный сосудистый доступ должен обеспечить безопасную и эффективную терапию, достаточный кровоток, быть простым и надежным в использовании, неся минимальный риск для пациента, получающего диализ. Золотым стандартом является высококачественная нативная артериовенозная фистула (АВФ), которая доступна для большинства пациентов. АВФ долговечна, отличается самым низким уровнем осложнений, не требует значимых дополнительных вмешательств, экономична [8]. Артериовенозные имплантаты, выполненные из синтетического или биологического материала, применяются при невозможности формирования АВФ. Использование катетеров на программном диализе в настоящее время не приветствуется, тем не менее, доля пациентов, использующих их как жизненно важную опцию, по-прежнему растет, что связано со старением диализной популяции. Центральные венозные катетеры (как туннелированные так и стандартные) устанавливаются у пациентов без постоянного доступа при потребности в экстренном гемодиализе при позднем направление на лечение, на время формирования или коррекции АВФ. Однако этот доступ может быть единственно доступным у пациентов, у которых создание или реконструкция фистулы или сосудистого имплантата представляется технически сложным, рискованным или невозможным, у лиц более старшего возраста, с сердечно- сосудистыми заболеваниями и/или с сахарным диабетом. 3. Количественные характеристики эффективности лечения. 3.1. Выведение веществ с низкой молекулярной массой. Маркером в данном ранге веществ является мочевина (1 А). 3.1.1. Доза диализа должна выражаться коэффициентом очищения Kt/V по мочевине, представленного в виде эквилибрированного показателя (eKt/V) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом (1 А). 3.1.2. В рутинной практике эквилибрированный показатель рассчитывается по величине spKt/V – показателя, рассчитанного по формуле, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом, с учетом ожидаемого влияния перераспределения мочевины (1 А). Формула для расчета эквилибрированного показателя eKt/V по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины [5]. eKt/V = spKt/V (0,6 × spKt/V/t) + 0,03 (для артерио-венозного доступа), eKt/V = spKt/V (0,47 × spKt/V/t) + 0,02 (для вено-венозного доступа), где spKt/V – показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с изменяемым объемом. Для определения spKt/V в клинической практике используется формула с натуральным логарифмом, основанная на однокамерной модели с изменяемым объемом распределения мочевины: spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × Ct/Co) × 0,55 dBW/V или, принимая, что V = 0,55 BW: spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × Ct/Co) × dBW/BW где К – клиренс диализатора в конкретных условиях; t – продолжительность диализа в минутах; V – объем распределения пациента; Co – исходная концентрация вещества (мочевины); Ct – концентрация вещества в данный момент времени (при определении Kt/V за процедуру – концентрация по окончании сеанса лечения); BW – вес пациента; dBW – изменение веса пациента в ходе процедуры, что приблизительно равно объему ультрафильтрации. Формула для расчета стандартизованного недельного Kt/V (stdKt/V) где 10080 – число минут в неделе, e – число e, t – средняя продолжительность сеанса за месяц в минутах, N – число сеансов за неделю. 3.1.3. При определении Kt/V по концентрации мочевины ошибки в заборе проб крови могут приводить к существенным отклонениям величины показателя. Для того, чтобы избежать искажения реального показателя, необходимо при заборе проб крови придерживаться следующих правил. Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине. • Начальная проба должна забираться из артериального отсека сосудистого доступа, при этом надо избегать возможности разведения крови гепарином или другими растворами, в связи с чем Kt/V может недооцениваться. • Конечная проба должна забираться так, чтобы избежать влияния рециркуляции в доступе, в связи с которой может определяться заниженная концентрация мочевины и переоцениваться Kt/V. В конце диализа применяется следующая процедура. − Установить скорость ультрафильтрации = 0. − Снизить скорость кровотока до 100 мл/мин на 15 секунд. Это оптимальный промежуток времени, необходимый для того, чтобы новая, нерециркулирующая кровь попала в магистраль и артериальный порт. − Точно через 15 секунд забрать пробу крови из артериального порта, ближайшего к пациенту. В этом случае сохраняется воздействие сердечно-легочной рециркуляции, для вычисления eKt/V должно использоваться первое из двух уравнений, предназначенное для артерио-венозного доступа. • Конечная проба может забираться через 1-2 минуты после снижения скорости кровотока, когда артерио-венозный градиент мочевины, связанный с сердечно- легочной рециркуляцией, исчезнет. Этот метод отличается преимуществом, так как позволяет исключить вариабельность воздействия сердечно-легочной рециркуляции, однако здесь имеется опасность недооценки Kt/V из-за очень раннего перераспределения мочевины. • Принципиально возможно определения эквилибрированного показателя по концентрации мочевины, определенной через 30 минут после окончания сеанса гемодиализа, когда происходит выравнивание концентраций в различных секторах организма. Эквилибрированная проба должна забираться из артериального доступа после тщательного промывания кровью пациента. Вычисление Kt/V проводится по формуле однопуловой модели с изменяемым объемом (формуле расчета spKt/V с натуральным логарифмом). В клинической практике такой способ определения эквилибрированного показателя неудобен и мало применим. 3.1.4. При трехразовом в неделю проведении гемодиализа/ гемодиафильтрации минимальная доза одного сеанса должна составлять по эквилибрированному показателю eKt/V – 1,2; что соответствует spKt/V – 1,4. Стандартизованный недельный показатель Kt/V (по Gotch) должен быть ≥ 2.2 (1 А). 3.1.5. Показатель Kt/V по пробам крови должен определяться ежемесячно (1 А), если не производится постоянный мониторинг Kt/V в течение каждого сеанса диализа валидизированными аппаратными методами (ионный диализанс, фотометрическое исследовании, уреазный метод и др.) с расчетом средней величины за месяц (1 В). 3.1.6. При использовании аппаратных методов определения Kt/V должна быть достигнута доза диализа, соответствующая однопуловому показателю (spKt/V, не менее 1,4). 3.1.7. При оценке эффективности гемодиализа у пациентов с остаточной функцией почек может учитываться величина СКФ (2 В). Однако для пациентов, получающих лечение ГД (ГДФ) рекомендуется в клинической практике ориентироваться на необходимые величины показателя Kt/V вне зависимости от наличия остаточной функции почек (2 В). 3.1.8. Для учета остаточной функции почек у пациентов на гемодиализе при оценке суммарной дозы очищения необходимо проводить ее лабораторное определение со сбором мочи за весь междиализный интервал и исследованием клиренсов мочевины и креатинина. Среднее арифметическое значение данных клиренсов может быть приплюсовано к эффективности гемодиализного лечения. Для пересчета СКФ в эквивалент Kt/V используется метод Касино – Лопеса. Поскольку на фоне диализной терапии отмечается прогрессивная утрата остаточной функции почек, при оценке суммарной дозы очищения должны использоваться актуальные величины СКФ с давностью не более 2 месяцев (2 В). 3.1.9. Продолжительность каждого сеанса при трехразовом в неделю лечении должна быть |