Клинические рекомендации гемодиализ. Клинич.-рекоменд._гемодиализ18.03.16_-последняя-версия. Клинические рекомендации Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (хбп 5)
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
не менее 4 часов, вне зависимости от формального достижения эффективности процедуры по показателю Kt/V на более ранних ее стадиях (1 А). Комментарии. Несмотря на то, что мочевина является спорным уремическим токсином, методики оценки дозы диализа, основанные именно на ее выведении, превалируют в нефрологической практике. Это связано с тем, что мочевина – основной продукт азотистого обмена, накапливающийся в организме в больших количествах; распределяющийся в объеме, сопоставимом с общим объемом воды в организме; концентрация которого может быть легко, недорого и воспроизводимо измерена; который легко проникает через все мембраны, применяющиеся для диализа. Немаловажным является также и то, что с использованием кинетики мочевины у диализных больных к настоящему времени накоплен огромный статистический материал, позволяющий делать достоверные выводы. Многочисленные исследования показали минимальный предел дозы диализа за сеанс при трехкратном в неделю диализе – при расчете однопулового spKt/V – не менее 1,4; что соответствует сбалансированному eKt/V – не менее 1,2 [5,6,7]. При проведении более частых процедур доза за один сеанс может быть меньше, в связи с этим удобнее пользоваться расчетом недельного Kt/V по Gotch – не менее 2,2. Как уже отмечалось, продолжительность сеансов лечения является независимым фактором, определяющим результаты лечения. Поэтому недопустимо сокращение времени лечения на том основании, что формальная эффективность сеанса по показателю Kt/V достигнута раньше, чем за 4 часа. Снижение диализного времени допускается при сохраненной остаточной функции почек, при скорости клубочковой фильтрации более 2 мл/мин, но при этом определение остаточной почечной функции должно проводиться лабораторным (не расчетным по формуле) методом не реже 1 раза в 2 мес. Поскольку такое определение чрезвычайно трудоемко и затратно, учитывать остаточную функцию почек при оценке эффективности диализа рекомендуется лишь в отдельных случаях, а в общей практике ориентироваться на приведенные величины продолжительности диализа и показателя Kt/V. Определение дозы диализа по концентрации мочевины производится, как правило, не чаще 1 раза в месяц. Поскольку эффективность лечения может меняться от процедуры к процедуре вследствие рециркуляции в доступе, ограничений скорости кровотока, возникновения интрадиализных осложнений, имеется вероятность проведения отдельных процедур, недостаточных по дозе диализа. Поэтому считается целесообразным определение Kt/V on-line в ходе каждого сеанса, если это позволяет осуществлять имеющаяся гемодиализная аппаратура. В случае проведения не менее 2/3 процедур в месяц с определением дозы on-line, можно рассчитывать средний показатель Kt/V дозу за месяц, в иных случаях следует пользоваться лабораторно-расчетным методом. 3.2. Выведение веществ средней молекулярной массы. 3.2.1. Оценка выведения среднемолекулярных веществ может осуществляться по додиализному уровню β 2 -микроглобулина. (2 В). 3.2.2. Применение высокопоточных синтетических мембран, улучшающих выведение β 2 -микроглобулина, показано у пациентов высокого риска. 3.2.3. Специальные показания к применению высокопоточных синтетических мембран включают: − диагноз сахарного диабета (Уровень доказательности А); − признаки нарушения питания (Уровень доказательности А); − снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательности В); − снижение повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений (Уровень доказательности D). 3.2.4. Для увеличения выведения средне- и высокомолекулярных веществ наиболее эффективны конвективные методики (гемодиафильтрация), осуществляемые на высокопоточных диализаторах – гемодиафильтрах (коэффициент ультрафильтрации более 20 мл/час/мм рт. ст., коэффициент просеивания для β 2 - микроглобулина свыше 0,6). (1 А). 3.2.5. При использовании гемодиафильтраци on-line критерием эффективности конвективного переноса является объем замещения за процедуру (1 А). Высокообъемной считается процедура с конвекционным объемом свыше 24 литров (2 В). 3.2.6. В качестве специальных показаний для проведения высокообъемной гемодиафильтрации on-line могут рассматриваться: − профилактика и снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательности В); − снижение повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений (Уровень доказательности В); − гемодинамическая нестабильность во время сеанса диализа, резистентная к иным вариантам профилактики (Уровень доказательности С); − клинически значимое асептическое воспаление, резистентное к иным вариантам лечения (Уровень доказательности С); − гиперфосфатемия, резистентная к терапии (Уровень доказательности С); − анемия, сопровождающаяся резистентностью к эритропоэз-стимулирующим препаратам (Уровень доказательности С). 3.2.7. Наиболее частым методом замещения конвекционного объема при гемодиафильтрации on-line является постдилюция. Показаниями к предилюции или смешанной дилюции являются трудности достижения целевого конвекционного объема или опасность "тромбирования" диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации или по другим причинам. При предилюционном способе (компоненте) замещения объем ультрафильтрации должен рассчитываться с учетом разведения крови в экстракорпоральном контуре (1 А). Комментарии. Несмотря на многочисленные эпидемиологические когортные исследования, установившие связь применения диализаторов с высокопоточными синтетическими мембранами с лучшей выживаемостью больных, преимущества таких диализаторов были доказаны только после проведения многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования MPO, доказавшего повышение выживаемости больных с сахарным диабетом и с нарушениями питания при лечении их с применением диализаторов с высокопоточными синтетическими мембранами [9]. До последних лет эффект ГДФ на выживаемость больных выявлялся скорее на ассоциативном уровне, на основании эпидемиологических данных. В последние годы опубликованы данные трех многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, в двух из них: CONTRAST [10] и Turkish Study [11] – в результате последующего вторичного анализа в подгруппах показан положительный эффект высокопоточной гемодиафильтрации on-line на выживаемость больных. В исследовании анализа ESHOL [12] этот эффект был продемонстрирован при первичном анализе. Однако при интерпретации результатов этого исследования следует учитывать определенные методологические ограничения, касающиеся исходной клинико-демографической характеристики больных. А именно, две исследуемые группы имели некоторый дисбаланс по основным прогностическим параметрам: в группе ГДФ больные были несколько моложе и с меньшим индексом коморбидности (с исключением балла, соответствующего СД), чуть меньше было пациентов с сахарным диабетом, практически вдвое меньше была доля пациентов с катетерами, используемыми в качестве сосудистого доступа. Кроме того, 39% пациентов были исключены из исследования по разным причинам. Тем не менее, до настоящего времени нельзя считать абсолютно доказанными преимущества ГДФ перед ГД. Важно отметить, что в исследовании ESHOL было показано, что гемодиафильтрация on line статистически достоверно позволяет улучшить показатель выживаемости при конвекционном объеме за одну процедуру свыше 23,1 литра. В то же время, обеспечение столь высокого конвективного объема требует напряженных режимов экстракорпорального кровотока, и в ряде случаев, особенно у пациентов с высоким гемоглобином, достижение данного показателя бывает невозможным без привлечения современных автоматических устройств, оптимизирующих конвекционный трансмембранный перенос, или без увеличения продолжительности процедуры. Применение предилюционного способа (компонента) введения замещающего раствора при ГДФ практически устраняет подобные ограничения, однако при этом может существенно снижаться активность диффузионного масс-переноса малых молекул, так как в гемодиализатордиализатор поступает разведенная кровь с более низкими концентрациями веществ. Оценивая конвективный объем при предилюционной ГДФ или ГДФ со смешанной дилюцией, необходимо учитывать, что фильтрат в определенной пропорции состоит из только что введенного в кровь чистого замещающего раствора, и эта часть не должна учитываться в общем объеме замещения за процедуру [13]. 4. Биосовместимость и экстракорпоральный контур. 4.1. Следует избегать использования диализных мембран, в значительной степени активирующих систему комплемента и клеточные элементы крови (1 В). 4.2. Оптимальным способом стерилизации диализаторов следует считать паровую стерилизацию (чистый маркетинг!). Лучевая стерилизация может вызывать деградацию некоторых материалов диализатора. Следует избегать использования диализаторов и других компонентов экстракорпорального контура, стерилизованных окисью этилена (1 В). 4.3. При подготовке экстракорпорального контура необходимо обеспечивать заявленный производителем объем промывки. При отсутствии информации минимальным объемом являются 2 литра раствора (1 В). 4.4. Многократное использование компонентов системы экстракорпорального контура настоятельно не рекомендуется (1 В). 4.5. При использовании мембран, выполненных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил), не показано назначение ингибиторов ангиотензинконвертазы (1 А). 4.6. Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку (1 А) (таблица 3), а также скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже - 200 мм рт. ст. Таблица 3. Рекомендуемый размер игл в зависимости от предписанной скорости кровотока. Скорость кровотока (мл/мин) Размер игл Внутренний диаметр (мм) ≤ 200 17G 1,5 200 - 280 16G 1,6 280 - 400 15G 1,8 ≥ 400 14G 2,0 4.7. Для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре в ходе сеансов лечения должны использоваться антикоагулянты или антитромботические агенты (1 А). Наиболее распространенным антикоагулянтом является нефракционированный гепарин, который должен использоваться в виде постоянной инфузии с нагрузочной дозой в начале диализа. Примерные схемы проведения антикоагуляции нефракционированным гепарином представлены в таблице 4. Таблица 4. Схемы дозирования нефракционированного гепарина [14]. Стандартная доза Исходная: 25 МЕ/кг Поддерживающая: 1000 МЕ/час, остановить за 30- 60 минут до окончания При повышенной кровоточивости или тромбообразовании изменить дозу соответственно на 500 МЕ/час Низкая доза Исходная: 10 МЕ/кг Поддерживающая: 10 МЕ/кг/час, остановить за 30-60 минут до окончания При повышенной кровоточивости исключить нагрузочную дозу При персистирующей кровоточивости или тромбообразовании изменить дозу инфузии соответственно на 500 МЕ/час 4.8. При дозировании антикоагулянтов должны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности процедуры и индивидуальные особенности пациента (1 В). 4.9. При наличии рисков применения нефракционированного гепарина, таких как − кровоточивость, инсульт − гепарин-индуцированная тромбоцитопения − анафилактические реакции целесообразно применение препаратов фракционированного (низкомолекулярного) гепарина (таблица 5). Таблица 5. Схемы применения препаратов фракционированного (низкомолекулярного) гепарина [15]. Далтепарин Низкий риск кровотечения 85 анти-Ха-МЕ/кг как болюс (ГД до 5 час) или исходный болюс 30-35 МЕ/кг, поддерживающая доза 10-15 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха 0.5 ≥ МЕ/мл Высокий риск кровотечения 85 анти-Ха-МЕ/кг как болюс (ГД до 5 час) или исходный болюс 30-35 МЕ/кг, поддерживающая доза 10-15 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха 0.5 ≥ МЕ/мл) Эноксапарин Низкий риск кровотечения 100 анти-Ха-МЕ/кг как болюс, при образовании сгустков повторить 50-100 анти-Ха-МЕ/кг Высокий риск кровотечения 50 анти-Ха-МЕ/кг при использовании двухпросветного катетера, 75 анти-Ха-МЕ/кг при использовании однопросветного катетера Надропарин Обычный риск кровотечения ГД до 4 час. Болюсно: при весе больного < 50 кг 2850 анти-Ха-МЕ, 50-69 кг – 3800 анти-Ха-МЕ, > 70 кг – 5700 анти-Ха-МЕ Тинзапарин 4500 анти-Ха-МЕ болюсно в артериальную линию, на следующем ГД: увеличить на 500 МЕ при видимых сгустках, уменьшить на 500 МЕ при длительном кровотечении из фистулы 4.10. При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную терапию (1 А). Возможно использование дозированной гепаринизации, безгепаринового диализа, в том числе – на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоагуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией протамином не рекомендуется ввиду опасности кровотечения после завершения сеанса лечения. 4.11. При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты, такие как прямые ингибиторы тромбина, гепариноиды или перевод пациента на лечение перитонеальным диализом (1 А). Комментарии. Большинство применяющихся на сегодняшний день синтетических мембран отличаются сопоставимым профилем биосовместимости. Однако, полностью интактных, не вызывающих в организме пациентов побочных реакций, материалов на сегодняшний день не существует. В ряде случаев клинически значимые аллергические реакции на компоненты системы экстракорпоральной циркуляции могут требовать замены расходных материалов. Разные типы мембран лишь умеренно влияют и на дозы антикоагулянтов. Дозы гепарина, необходимые для обеспечения надежной антикоагуляции и исключающие геморрагические осложнения, в оптимальном варианте могут отрабатываться на основании показателей времени активированного свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны увеличиваться на 50 – 80% от исходного уровня при отсутствии опасности кровотечения и не более, чем на 50% при наличии такого риска. Подобная дозированная гепаринизация в рутинной практике используется лишь в отдельных случаях. Общепринятой схемы применения гепарина в программном гемодиализе не имеется. Корректировка его дозирования в значительной степени основана на клинических признаках. Оценка коагуляции во время диализа осуществляется на основании − визуального контроля: − чрезмерно темная кровь − наличие сгустков в артериальном конце диализатора − темные участки (волокна) в диализаторе − маятникообразное движение крови в сегменте между диализатором и венозной ловушкой − образование пены с последующим формированием тромба в венозной ловушке − быстрое заполнение кровью линий датчиков давления − наблюдения за давлением в экстракорпоральном круге: нарастание трансмембранного давления, снижение давления в венозной ловушке − вида диализатора после процедуры − измерения объема диализатора. Избыточное введение гепарина непосредственно после завершения сеанса лечения может быть оценено по длительности кровотечения из мест пункции АВФ. Абсолютных показаний к применению в качестве антикоагулянта при гемодиализе фракционированных гепаринов не имеется, тем не менее, такие препараты в сравнении с нефракционированным гепарином могут рассматриваться как предпочтительные с точки зрения − безопасности, отличаясь меньшей частотой возникновения гепарин- индуцированной тромбоцитопении, гиперкалиемии и кровотечений; − удобства в использовании (возможность применения в виде болюсного однократного введения, более предсказуемый антикоагуляционный эффект); − улучшения липидного профиля [5]. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) I типа наблюдается при первичном или после долгого перерыва использовании гепарина и характеризуется снижением тромбоцитов в течение 5 дней после начала гепаринизации. Клинических последствий не имеет и отмены гепарина не требует. ГИT II типа – серьезное осложнение, обусловленное выработкой антител и характеризующееся выраженной тромбоцитопенией, высокой частотой тромбозов и кровотечений. Частота ГИT II типа у диализных пациентов невелика (1-3%), однако создает серьезные проблемы, поскольку требует полной отмены любых препаратов гепарина и применения альтернативных методов антикоагуляции. 5. Чистота диализных жидкостей. 5.1. При проведении сеансов лечения должна использоваться вода, по химической и бактериологической чистоте удовлетворяющая требованиям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556-2006) (1 А). 5.2. Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований. 5.3. При использовании высокопоточных диализных мембран необходимо использовать сверхчистую диализирующую жидкость (1 А). Для снижения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях (1 В). Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорированием дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата. Таблица 6. Требования к бактериологической чистоте диализирующей жидкости и сверхчистой диализирующей жидкости Параметр Диализирующая жидкость * Сверхчистая диализирующая жидкость ** Число колонии- формирующих единиц/мл менее 100 менее 0,1 Концентрация бактериального эндотоксина ЭЕ/мл менее 0,25 менее 0,03 * Российский и международный стандарты ** международный стандарт 5.4. При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата (гемодиафильтрации on-line) должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (1 А). 5.5. Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата (тепловая, химическая или комбинированная) должна проводиться после каждой процедуры лечения (1 А). 5.6. В качестве основного буфера диализирующей жидкости должен использоваться бикарбонат натрия (1А). Для исключения бактериального загрязнения концентрата диализирующей жидкости желательно использование бикарбоната в сухом виде (1 В). При использовании жидкого бикарбонатного концентрата открытая канистра должна использоваться в течение 1 дня (2 В). |